有機磷農(nóng)藥中毒合并流涎個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者李桂英，女，52歲，農(nóng)民，于2024年5月12日14:30因“口服有機磷農(nóng)藥后意識模糊伴流涎2小時”急診入院。患者身高158cm，體重55kg，無吸煙、飲酒史，長期從事農(nóng)業(yè)勞動，否認疫區(qū)旅居史，家族無特殊遺傳病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者家屬代訴，患者于入院前2小時（5月12日12:30）因家庭矛盾口服氧化樂果（濃度40%）約150ml，服毒后10分鐘出現(xiàn)頭暈、惡心，嘔吐胃內(nèi)容物2次，量約300ml，為淡黃色胃內(nèi)容物，無咖啡樣物質(zhì)。隨后流涎明顯增多，呈白色泡沫樣，無法自主吞咽，伴視物模糊、肢體乏力，家屬發(fā)現(xiàn)后立即送至當?shù)匦l(wèi)生院。衛(wèi)生院給予清水洗胃（約5000ml，引出液仍有農(nóng)藥異味）、靜脈輸注生理鹽水500ml后，患者意識狀態(tài)無改善，流涎癥狀加重，遂轉(zhuǎn)至我院急診科。急診查血常規(guī)示白細胞12.5×10?/L，血膽堿酯酶活性280U/L，以“有機磷農(nóng)藥中毒（重度）”收入我科。（三）既往史與個人史既往否認高血壓、冠心病、糖尿病病史；有慢性胃炎病史5年，間斷口服奧美拉唑腸溶膠囊（20mg/次，每日1次）治療，無藥物過敏史。否認手術、外傷、輸血史。個人史：生于原籍，長期務農(nóng)，日常接觸農(nóng)藥（如氧化樂果、敵敵畏），農(nóng)藥存放于家中雜物間，無專人管理。（四）入院查體體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸24次/分，血壓135/85mmHg，SpO?95%（鼻導管吸氧3L/min）。意識模糊，GCS評分12分（睜眼4分，回答問題3分，遵囑活動5分），查體合作欠佳。全身皮膚黏膜濕潤，無黃染、皮疹及出血點，彈性可。雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，對光反射遲鈍。外耳道無異常分泌物，鼻道通暢?？谇火つす饣?，大量白色泡沫樣分泌物從口角溢出，無法自主閉合口唇。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，雙肺中下野可聞及散在濕性啰音，未聞及干性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音活躍（約10次/分）。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。生理反射（角膜反射、腹壁反射、膝反射）存在，病理反射（Babinski征、Chaddock征）未引出。（五）輔助檢查血常規(guī)（2024-05-1215:00）：白細胞12.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞百分比85.3%（參考值50%-70%），淋巴細胞百分比12.2%（參考值20%-40%），紅細胞4.8×1012/L（參考值3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白142g/L（參考值115-150g/L），血小板235×10?/L（參考值125-350×10?/L）。血膽堿酯酶活性（2024-05-1215:30）：280U/L（我院參考值4500-13200U/L）。肝腎功能（2024-05-1216:00）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L（參考值5-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶58U/L（參考值8-40U/L），總膽紅素18.5μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），直接膽紅素6.2μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），血肌酐78μmol/L（參考值44-115μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值2.8-8.2mmol/L），白蛋白35g/L（參考值35-50g/L）。電解質(zhì)（2024-05-1216:00）：血鉀3.8mmol/L（參考值3.5-5.3mmol/L），血鈉135mmol/L（參考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（參考值99-110mmol/L），血鈣2.2mmol/L（參考值2.1-2.6mmol/L）。動脈血氣分析（2024-05-1215:40，吸氧3L/min）：pH7.38（參考值7.35-7.45），PaO?85mmHg（參考值80-100mmHg），PaCO?38mmHg（參考值35-45mmHg），BE-1.2mmol/L（參考值-3-+3mmol/L），SaO?96%（參考值95%-100%）。心電圖（2024-05-1215:20）：竇性心律，心率92次/分，P-R間期0.16s，QRS波群時限0.08s，T波無異常，未見ST-T改變。（六）病情評估與診斷診斷：（1）有機磷農(nóng)藥中毒（重度，氧化樂果）；（2）慢性胃炎。病情評估：患者處于重度有機磷中毒急性期，乙酰膽堿蓄積導致膽堿能危象（流涎、瞳孔縮小、腸鳴音活躍），存在肺水腫、呼吸衰竭、腦水腫等并發(fā)癥風險；意識障礙增加誤吸、墜床風險；持續(xù)流涎易致皮膚損傷；嘔吐與意識障礙可能引發(fā)體液不足與營養(yǎng)失調(diào)，需緊急解毒治療及全面護理干預。二、護理問題與診斷（一）氣體交換受損與有機磷農(nóng)藥抑制膽堿酯酶活性，乙酰膽堿蓄積導致支氣管腺體分泌增多（口腔及支氣管泡沫樣分泌物）、雙肺濕啰音有關。依據(jù)：呼吸頻率24次/分，雙肺中下野聞及濕啰音，口腔大量泡沫分泌物，PaO?85mmHg（正常下限）。（二）有皮膚完整性受損的風險與持續(xù)流涎導致口腔周圍、頸部皮膚長期潮濕，唾液中消化酶刺激皮膚，及意識障礙翻身不及時有關。依據(jù)：口角持續(xù)溢出泡沫分泌物，皮膚黏膜濕潤，GCS評分12分，無法自主調(diào)整體位。（三）意識障礙與有機磷農(nóng)藥通過血腦屏障抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，中樞神經(jīng)功能紊亂有關。依據(jù)：意識模糊，GCS評分12分，對周圍環(huán)境反應遲鈍，回答問題不切題。（四）有體液不足的風險與嘔吐（入院前嘔吐2次，量約300ml）、皮膚出汗增多（膽堿能興奮），及意識障礙無法自主攝入液體有關。依據(jù)：血鈉135mmol/L、血氯98mmol/L輕度偏低，口唇略干燥。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與意識障礙不能自主進食、中毒后機體應激代謝率增高有關。依據(jù)：血清白蛋白35g/L（正常下限），意識模糊無法經(jīng)口進食，需依賴腸內(nèi)營養(yǎng)。（六）焦慮（家屬）與患者病情危急（重度中毒）、治療復雜、預后不確定有關。依據(jù)：家屬入院時情緒緊張，反復詢問“患者是否有生命危險”，語速加快，表情焦慮。（七）知識缺乏（患者及家屬）與缺乏有機磷農(nóng)藥中毒急救知識、治療期護理配合要點及康復期注意事項有關。依據(jù)：家屬自述患者誤服后僅自行催吐，未及時送醫(yī)；對阿托品化表現(xiàn)、鼻飼護理方法不了解。三、護理計劃與目標（一）氣體交換受損的護理目標短期目標（入院24小時內(nèi)）：呼吸頻率維持18-24次/分，SpO?≥95%，雙肺濕啰音減少，無肺水腫。長期目標（入院72小時內(nèi)）：呼吸平穩(wěn)（12-20次/分），PaO?≥90mmHg，雙肺濕啰音消失，氣體交換正常。（二）有皮膚完整性受損風險的護理目標短期目標（入院12小時內(nèi)）：口腔周圍、頸部皮膚保持干燥，無發(fā)紅、破損。長期目標（住院期間）：全身皮膚完整，無壓瘡、皮膚感染。（三）意識障礙的護理目標短期目標（入院48小時內(nèi)）：GCS評分提高至14分以上，對呼喚有明確反應。長期目標（入院72小時內(nèi)）：意識完全清醒（GCS15分），能準確回答問題，配合護理。（四）有體液不足風險的護理目標短期目標（入院24小時內(nèi)）：口唇濕潤，血鈉、血氯恢復正常（血鈉137-147mmol/L，血氯99-110mmol/L）。長期目標（住院期間）：尿量30-50ml/h，無脫水，電解質(zhì)穩(wěn)定。（五）營養(yǎng)失調(diào)的護理目標短期目標（入院72小時內(nèi)）：血清白蛋白≥35g/L，無腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受（腹脹、腹瀉）。長期目標（出院前）：血清白蛋白≥38g/L，能過渡至經(jīng)口進食，體重穩(wěn)定。（六）家屬焦慮的護理目標短期目標（入院24小時內(nèi)）：家屬能平靜表達擔憂，主動詢問護理問題，焦慮緩解。長期目標（病情穩(wěn)定后）：家屬正確認識病情，積極配合護理，無明顯焦慮。（七）知識缺乏的護理目標短期目標（患者清醒后24小時內(nèi)）：家屬能說出中毒急救措施，患者能說出農(nóng)藥防護方法。長期目標（出院前）：家屬能描述阿托品化表現(xiàn)、鼻飼要點，患者能說出復查時間。四、護理過程與干預措施（一）氣體交換受損的干預措施體位管理：協(xié)助取平臥位，頭偏向一側、抬高床頭15-30°，減少誤吸；每2小時軸線翻身，記錄體位與呼吸情況，避免牽拉氣管。呼吸道通暢維護：分泌物清除：用一次性吸痰管清除口腔、咽喉分泌物，吸痰前高濃度吸氧（8-10L/min）2分鐘，負壓150-200mmHg，每次吸痰≤15秒，無菌操作。5月12日16:00吸痰量15ml（白色泡沫樣），5月13日8:00減少至5ml。氣道濕化：生理鹽水20ml+布地奈德1mg+異丙托溴銨0.5mg超聲霧化，每日3次，每次15-20分鐘，稀釋痰液。氧療與監(jiān)測：氧療：鼻導管吸氧，初始3L/min，根據(jù)SpO?調(diào)整（維持≥95%）。5月12日18:00SpO?降至92%，調(diào)至5L/min后回升至96%，每日更換鼻導管。監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)護心率、呼吸、SpO?，每30分鐘記錄；每4小時測體溫，5月12日20:00體溫37.2℃（應激反應），次日恢復36.7℃；入院1-3天復查血氣，5月13日血氣示PaO?92mmHg，氣體交換改善。解毒藥物護理：阿托品：初始2mg靜推，每15分鐘1次，5月12日16:30達阿托品化（瞳孔3mm、口干、皮膚干燥、濕啰音減少），調(diào)整為1mg每1小時1次，記錄給藥時間、劑量及反應，避免過量（煩躁、高熱）或不足（流涎加重）。解磷定：1.5g+生理鹽水250ml靜滴（40-60滴/分），每日2次，現(xiàn)配現(xiàn)用，觀察頭暈、惡心反應，5月12日滴注時輕微惡心，減慢速度后緩解。（二）有皮膚完整性受損風險的干預措施局部皮膚護理：唾液管理：用無菌紗布輕擦口角分泌物，避免摩擦；擦拭后涂凡士林（每日3-4次），頸部及枕部鋪護理墊，每2小時檢查更換，保持干燥。5月13日枕部護理墊潮濕，更換后皮膚無發(fā)紅?？谇蛔o理：每日8:00、20:00用生理鹽水棉球擦口腔黏膜，動作輕柔，5月14日舌尖紅腫，涂西瓜霜后次日消退。體位與壓力管理：每2小時翻身，頸部兩側放軟枕（5cm高）減少壓力，骶尾部、足跟放氣墊圈，翻身時查皮膚，記錄顏色及壓紅情況。環(huán)境調(diào)整：病室溫濕度22-24℃、50%-60%，純棉床單平整干燥，避免摩擦皮膚。（三）意識障礙的干預措施意識評估：每1小時GCS評分，5月12日14:30評12分，18:30評13分（回答清晰），5月13日8:00評14分（遵囑抬臂），5月14日8:00評15分（意識清醒）。安全防護：防墜床：拉起床欄（兩側），包裹軟布，5月12日夜間輕微躁動未墜床。防誤吸：頭偏向一側，意識模糊時禁食水，清醒后試喂米湯。約束護理：5月12日22:00躁動明顯，約束雙上肢（松緊可伸一指），每2小時放松15分鐘，次日緩解后解除，約束部位無異常。意識促進：定時呼喚患者、講述家屬關心話語，溫水擦浴刺激皮膚；病室安靜，白天拉窗簾、夜間開地燈，建立晝夜節(jié)律。（四）有體液不足風險的干預措施病情觀察：查皮膚彈性（手背捏起1秒恢復）、口唇濕潤度（每日3-4次），記錄嘔吐（入院后無嘔吐）；留置導尿（5月12日15:00），每小時記尿量，5月12日16:00尿量25ml/h，加快補液后17:00增至35ml/h；1-2天復查電解質(zhì)，5月13日電解質(zhì)正常。液體補充：遵醫(yī)囑補液2500ml/d（生理鹽水1000ml、葡萄糖1000ml、糖鹽500ml+鉀3g），初始40滴/分，根據(jù)尿量調(diào)速度，避免心衰；每2小時用生理鹽水棉簽擦口唇，保持濕潤。（五）營養(yǎng)失調(diào)的干預措施營養(yǎng)支持：鼻胃管置入：5月12日17:00無菌操作下置管（50cm），聽氣過水聲、回抽胃液（pH4.5，淡黃色）確認位置，膠布固定。腸內(nèi)營養(yǎng)：能全力（1kcal/ml）初始500ml/d（20ml/h，營養(yǎng)泵控制），5月13日無不適增至1000ml/d（30ml/h），5月14日增至1500ml/d（50ml/h）。每次輸注前回抽胃液，>150ml暫停30分鐘，5月14日輕微腹脹，減速至40ml/h后緩解。評估調(diào)整：每周查白蛋白，5月15日36g/L，5月19日38g/L；5月15日試喂米湯（50ml/次，3次/日），無不適過渡至粥、軟飯，5月18日拔鼻胃管，完全經(jīng)口進食。（六）家屬焦慮的干預措施溝通支持：入院后用通俗語言講病情（“重度中毒需阿托品治療，及時治療多可恢復”）、方案及并發(fā)癥，避免恐慌語；每日10:00、16:00反饋病情（如“意識清醒、流涎減少”），解答疑問，每次15-20分鐘。心理支持：傾聽家屬擔憂，回應“理解擔心，中毒少留后遺癥，共同努力”；教深呼吸放松法，鼓勵家屬適當休息，避免勞累。社會支持：告知陪護制度（每日1小時），提供休息室，必要時聯(lián)系親友支持，減輕壓力。（七）知識缺乏的干預措施急救教育：患者清醒后講誤服急救（“催吐后盡快送醫(yī)，帶農(nóng)藥瓶”），提問確認掌握（“誤服后怎么做”）。治療期教育：講阿托品化表現(xiàn)（瞳孔大、口干、心率快），告知煩躁、高熱需告知醫(yī)護；演示鼻飼體位（抬高床頭），教固定胃管方法?？祻推诮逃撼鲈汉蟀⑼衅分饾u減量（1mg3次/日→0.5mg2次/日，共1周），講口干、心慌為正常反應，勿突然停藥；復查時間（1周、2周、1月查膽堿酯酶、肝腎功能），不適就醫(yī)；農(nóng)藥存兒童接觸不到處，務農(nóng)戴口罩手套。五、護理反思與改進（一）護理效果評價患者住院7天（5.12-5.19），經(jīng)護理后：意識從模糊（GCS12）轉(zhuǎn)清醒（GCS15）；流涎5月14日消失，皮膚完整；雙肺濕啰音5月13日消失，呼吸平穩(wěn)（18次/分，SpO?98%）；血膽堿酯酶280U/L→4200