臨床肝癌轉(zhuǎn)化治療后的手術(shù)決策評(píng)估轉(zhuǎn)化治療后手術(shù)的患者要求至少達(dá)到影像學(xué)部分緩解，完全緩解則可進(jìn)一步提高總生存率。肝癌轉(zhuǎn)化治療后手術(shù)指征需建立在多維度循證評(píng)估基礎(chǔ)上，整合腫瘤生物學(xué)行為、肝功能耐受性和解剖可行性三個(gè)核心維度，形成系統(tǒng)化決策框架，并注意手術(shù)時(shí)機(jī)的把握，且評(píng)估整體流程應(yīng)置于多學(xué)科框架下。（一）

轉(zhuǎn)化治療后手術(shù)評(píng)估體系1

、腫瘤生物學(xué)行為評(píng)估影像學(xué)評(píng)估：應(yīng)采用mRECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估腫瘤壞死程度，要求至少達(dá)到影像學(xué)部分緩解（rPR），即靶病灶動(dòng)脈期增強(qiáng)顯影最大徑總和減少≥30%。血清學(xué)評(píng)估：AFP、PIVKA-Ⅱ治療期間水平顯著下降（下降幅度常>50%），且持續(xù)維持在低水平。病理學(xué)評(píng)估（如有穿刺病理活檢）：達(dá)到主要病理學(xué)緩解（MPR），研究表明達(dá)到MPR的病人中位無(wú)復(fù)發(fā)生存期（RFS）顯著延長(zhǎng)，而MVI發(fā)生率降低、腫瘤分化程度改善、衛(wèi)星結(jié)節(jié)發(fā)生率降低也為轉(zhuǎn)化成功提供了有利的證據(jù)。

2、肝功能耐受性評(píng)估FLR達(dá)標(biāo)：對(duì)于合并肝硬化的病人，F(xiàn)LR需≥標(biāo)準(zhǔn)肝體積的40%；無(wú)肝硬化者需≥30%。對(duì)于臨界FLR病人，可采用門靜脈栓塞術(shù)（PVE）或聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（ALPPS）促進(jìn)保留側(cè)肝臟增生。Child-Pugh評(píng)分：必須維持在A級(jí)（5～6分）。吲哚菁綠15min滯留率（ICGR15）≤10%為安全閾值，臨界值病人（20%～30%）需個(gè)體化評(píng)估。肝功能動(dòng)態(tài)試驗(yàn)：如利多卡因代謝試驗(yàn)反映細(xì)胞色素P450功能。推薦閱讀：肝癌分期中PS評(píng)分和肝功能Child-Pugh分級(jí)，ICG-R15

值得注意的是，轉(zhuǎn)化治療期間需警惕治療相關(guān)性肝功能損害，包括免疫和靶向藥物所致肝炎。需在術(shù)前充分糾正，并預(yù)留充足的停藥時(shí)間。（根據(jù)已有的文獻(xiàn)報(bào)道，轉(zhuǎn)化成功后，術(shù)前分子靶向藥物應(yīng)停藥1~2周以上，貝伐珠單抗應(yīng)停藥4~6周以上）。點(diǎn)擊查看：靶向治療在肝癌不同治療階段的應(yīng)用

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、解剖可行性評(píng)估解剖可行性評(píng)估已進(jìn)入三維可視化精準(zhǔn)規(guī)劃時(shí)代。通過(guò)將CT/MRI數(shù)據(jù)導(dǎo)入三維重建系統(tǒng)，可實(shí)現(xiàn)：血管變異分析，精準(zhǔn)識(shí)別肝動(dòng)脈、門靜脈及肝靜脈變異；腫瘤與血管關(guān)系重構(gòu)——明確腫瘤與重要血管的空間關(guān)系；虛擬肝切除模擬——計(jì)算不同切除方案下的FLR及手術(shù)入路；（4）癌栓評(píng)估，包括三維重建所示門靜脈/肝靜脈/膽管癌栓退縮程度及癌栓活性評(píng)估［DWI-MRI顯示癌栓表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值升高，提示壞死充分］。（二）

手術(shù)窗口期的循證把握轉(zhuǎn)化治療后手術(shù)時(shí)機(jī)的把握需權(quán)衡腫瘤再增殖風(fēng)險(xiǎn)與治療毒性恢復(fù)。1

、理想時(shí)間窗。根據(jù)研究數(shù)據(jù)及筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)，從轉(zhuǎn)化治療開(kāi)始至手術(shù)的中位時(shí)間約3～4個(gè)月，或3～4個(gè)治療周期。傾向評(píng)分匹配研究顯示，從開(kāi)始轉(zhuǎn)化治療到手術(shù)的中位時(shí)間約為98d[2]。

2、

窗口關(guān)閉預(yù)警信號(hào)。出現(xiàn)疾病進(jìn)展（基于mRECIST）；AFP反彈>基線20%；肝功能損害達(dá)Child-PughB級(jí)且2周內(nèi)不可逆出現(xiàn)免疫治療相關(guān)重度毒性（如3級(jí)以上肝炎、心肌炎）。（三）

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multidisciplinaryteam，MDT）決策流程指南共識(shí)強(qiáng)調(diào)每6～8周需進(jìn)行結(jié)構(gòu)化MDT討論評(píng)估，一旦達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)積極擇期手術(shù)，避免過(guò)度治療導(dǎo)致的腫瘤進(jìn)展或安全性問(wèn)題。其標(biāo)準(zhǔn)流程包括：基線評(píng)估階段，明確CNLC分期、FLR、美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）狀態(tài)及分子特征（如若有穿刺活檢）；轉(zhuǎn)化治療選擇，功能性不足首選PVE/ALPPS，腫瘤學(xué)轉(zhuǎn)化優(yōu)選靶向、免疫聯(lián)合局部治療；中期評(píng)估（每2周期），采用RECIST