糖尿病患者圍手術(shù)期血糖管理策略演講人CONTENTS糖尿病患者圍手術(shù)期血糖管理策略術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備：奠定血糖管理的基礎(chǔ)術(shù)中血糖調(diào)控：平衡應(yīng)激與安全術(shù)后綜合管理：延續(xù)安全，促進(jìn)康復(fù)總結(jié)：以“患者為中心”的全程化血糖管理體系目錄01糖尿病患者圍手術(shù)期血糖管理策略糖尿病患者圍手術(shù)期血糖管理策略圍手術(shù)期血糖管理是外科與內(nèi)分泌科交叉領(lǐng)域的重要臨床課題，其質(zhì)量直接影響糖尿病患者的手術(shù)安全性、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及遠(yuǎn)期預(yù)后。作為長(zhǎng)期奮戰(zhàn)在臨床一線的醫(yī)生，我深刻體會(huì)到：糖尿病患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不僅源于手術(shù)本身，更與圍手術(shù)期血糖波動(dòng)密切相關(guān)——高血糖可削弱免疫功能、延遲傷口愈合、增加感染風(fēng)險(xiǎn)，而低血糖則可能導(dǎo)致心腦血管事件甚至危及生命。因此，構(gòu)建科學(xué)、系統(tǒng)、個(gè)體化的圍手術(shù)期血糖管理體系，是保障糖尿病患者手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本文將結(jié)合最新指南與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備、術(shù)中血糖調(diào)控、術(shù)后綜合管理三個(gè)維度，全面闡述糖尿病患者圍手術(shù)期血糖管理的核心策略，以期為臨床實(shí)踐提供參考。02術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備：奠定血糖管理的基礎(chǔ)術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備：奠定血糖管理的基礎(chǔ)術(shù)前階段是圍手術(shù)期血糖管理的“黃金窗口期”，充分的評(píng)估與準(zhǔn)備可有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，為術(shù)中及術(shù)后血糖平穩(wěn)控制創(chuàng)造條件。這一階段的核心目標(biāo)包括：全面評(píng)估患者血糖控制現(xiàn)狀與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、制定個(gè)體化血糖控制目標(biāo)、優(yōu)化降糖治療方案、加強(qiáng)患者教育與多學(xué)科協(xié)作。全面評(píng)估：識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，明確管理重點(diǎn)糖尿病類型與病程評(píng)估首需明確患者為1型糖尿?。═1DM）還是2型糖尿?。═2DM），兩者病理生理機(jī)制不同，圍手術(shù)期管理策略亦存在差異。T1DM患者胰島素絕對(duì)缺乏，術(shù)中更易發(fā)生酮癥酸中毒（DKA）及低血糖；T2DM患者多存在胰島素抵抗，合并肥胖、高血壓、血脂異常的比例更高，術(shù)后感染與傷口愈合不良風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。同時(shí)需評(píng)估糖尿病病程，病程超過10年者，微血管（如視網(wǎng)膜病變、腎?。┖痛笱懿l(fā)癥（如冠心病、腦血管?。┑陌l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，需重點(diǎn)篩查相關(guān)靶器官損害。全面評(píng)估：識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，明確管理重點(diǎn)血糖控制現(xiàn)狀評(píng)估糖化血紅蛋白（HbA1c）是反映近2-3個(gè)月血糖平均水平的“金標(biāo)準(zhǔn)”。HbA1c＜7%提示血糖控制良好，擇期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低；HbA1c＞8%提示血糖控制不佳，術(shù)后并發(fā)癥（尤其是感染）風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍；若HbA1c＞9%或伴高血糖癥狀（如多飲、多尿、體重下降），建議推遲擇期手術(shù)，優(yōu)先強(qiáng)化降糖治療。對(duì)于急診手術(shù)，即使HbA1c顯著升高，也需在術(shù)前即刻啟動(dòng)血糖管理，避免因等待而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。除HbA1c外，需監(jiān)測(cè)術(shù)前3-7天內(nèi)的空腹血糖（FBG）、三餐后2小時(shí)血糖（2hPG）及睡前血糖，了解血糖波動(dòng)模式。部分患者“HbA1c正常但血糖波動(dòng)大”（如黎明現(xiàn)象、餐后高血糖），需動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）評(píng)估日內(nèi)血糖變異性（GV），GV增大與術(shù)后不良預(yù)后獨(dú)立相關(guān)。全面評(píng)估：識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，明確管理重點(diǎn)并發(fā)癥與合并癥篩查-微血管并發(fā)癥：通過尿微量白蛋白/肌酐比（UACR）、估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）評(píng)估糖尿病腎?。谎鄣讬z查或眼底照相篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變（尤其需行眼科手術(shù)或全身麻醉者）；神經(jīng)肌電圖檢查評(píng)估糖尿病周圍神經(jīng)病變（術(shù)后需重點(diǎn)關(guān)注足部保護(hù)）。-大血管并發(fā)癥：常規(guī)心電圖、心臟超聲（必要時(shí)）排查冠心病；頸動(dòng)脈超聲、經(jīng)顱多普勒評(píng)估腦血管病變；踝肱指數(shù)（ABI）檢查篩查下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（術(shù)后傷口愈合不良的高危因素）。-其他合并癥：評(píng)估肝功能（影響藥物代謝）、甲狀腺功能（甲狀腺功能異?？杉又匮遣▌?dòng)）、營(yíng)養(yǎng)狀況（白蛋白＜30g/L提示營(yíng)養(yǎng)不良，增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)）。全面評(píng)估：識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，明確管理重點(diǎn)手術(shù)類型與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手術(shù)創(chuàng)傷大小、持續(xù)時(shí)間及應(yīng)激程度直接影響血糖波動(dòng)。根據(jù)ESICM（歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)）指南，手術(shù)可分為：-小型手術(shù)：操作時(shí)間＜1小時(shí)，局部麻醉（如體表腫物切除、白內(nèi)障手術(shù)），應(yīng)激反應(yīng)輕，血糖控制目標(biāo)相對(duì)寬松（空腹血糖6-10mmol/L，餐后血糖＜12mmol/L）。-中型手術(shù)：操作時(shí)間1-3小時(shí)，椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉（如疝修補(bǔ)術(shù)、膽囊切除術(shù)），應(yīng)激反應(yīng)中等，需嚴(yán)格控制血糖（空腹血糖5-7mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L）。-大型手術(shù)：操作時(shí)間＞3小時(shí)，或涉及重要臟器（如心臟搭橋、胰十二指腸切除術(shù)），應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，需強(qiáng)化血糖管理（空腹血糖4.4-7mmol/L，隨機(jī)血糖＜10mmol/L），并警惕DKA與高滲性高血糖狀態(tài)（HHS）風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)體化血糖控制目標(biāo)：平衡安全性與可行性血糖控制目標(biāo)并非“越低越好”，需根據(jù)患者年齡、并發(fā)癥、手術(shù)類型等因素制定“個(gè)體化目標(biāo)”。2022ADA（美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)）指南推薦：-年輕、無嚴(yán)重并發(fā)癥、接受大型手術(shù)者：空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后血糖＜10.0mmol/L，HbA1c＜7.0%。-老年、合并輕中度并發(fā)癥或中型手術(shù)者：空腹血糖5.0-8.0mmol/L，餐后血糖＜11.1mmol/L，HbA1c＜7.5%-8.0%。-晚期腫瘤、預(yù)期壽命有限或合并嚴(yán)重并發(fā)癥者：空腹血糖6.0-10.0mmol/L，以避免低血糖為首要原則，HbA1c目標(biāo)可適當(dāng)放寬。需特別注意，老年患者（＞65歲）對(duì)低血糖的感知能力下降，且常合并心腦血管疾病，血糖控制目標(biāo)宜寬松，空腹血糖可放寬至7-9mmol/L，餐后血糖＜12mmol/L，以“安全第一”為原則。32145降糖治療方案優(yōu)化：從“口服藥到胰島素”的平穩(wěn)過渡圍手術(shù)期降糖方案調(diào)整的核心原則是“避免口服藥導(dǎo)致的低血糖風(fēng)險(xiǎn)、確保胰島素持續(xù)有效覆蓋”。具體策略如下：降糖治療方案優(yōu)化：從“口服藥到胰島素”的平穩(wěn)過渡口服降糖藥（OADs）的術(shù)前調(diào)整-雙胍類（如二甲雙胍）：腎功能不全（eGFR＜45ml/min/1.73m2）或需使用含碘造影劑者，術(shù)前24-48小時(shí)停用，以避免乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)；腎功能正常者，小手術(shù)可繼續(xù)使用，大型手術(shù)建議改為胰島素。-磺脲類/格列奈類：此類藥物促進(jìn)胰島素分泌，術(shù)中禁食期間易致低血糖，術(shù)前1-3天需停用（如格列齊特術(shù)前24小時(shí)停，瑞格列奈術(shù)前12小時(shí)停）。-α-糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖）：主要抑制腸道碳水吸收，術(shù)前可繼續(xù)使用，但需注意術(shù)后腸道功能恢復(fù)前需停用，以免腹脹。-DPP-4抑制劑（如西格列?。?、SGLT-2抑制劑（如達(dá)格列凈）：前者術(shù)前無需調(diào)整，后者需術(shù)前24小時(shí)停用（因可能導(dǎo)致尿糖排泄增加，影響血糖監(jiān)測(cè)，且存在酮癥酸中毒風(fēng)險(xiǎn)）。降糖治療方案優(yōu)化：從“口服藥到胰島素”的平穩(wěn)過渡胰島素治療的術(shù)前優(yōu)化-基礎(chǔ)胰島素方案：對(duì)于長(zhǎng)期使用胰島素的患者（尤其是T1DM或口服藥血糖控制不佳的T2DM），術(shù)前需繼續(xù)使用基礎(chǔ)胰島素（如甘精胰島素、地特胰島素），劑量調(diào)整為術(shù)前劑量的80%-100%，避免因停用導(dǎo)致高血糖。-餐時(shí)胰島素方案：術(shù)前禁食期間，停用餐時(shí)胰島素；若術(shù)前有少量進(jìn)食，可給予餐時(shí)胰島素劑量的50%（根據(jù)碳水化合物攝入量調(diào)整）。-預(yù)混胰島素方案：預(yù)混胰島素（如門冬胰島素30）需調(diào)整為“基礎(chǔ)+餐時(shí)”的分離方案，術(shù)前停用預(yù)混胰島素，改用基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時(shí)胰島素，便于術(shù)中靈活調(diào)整。降糖治療方案優(yōu)化：從“口服藥到胰島素”的平穩(wěn)過渡“胰島素泵”患者的術(shù)前管理對(duì)于持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）的T1DM患者，術(shù)前需檢查泵功能（如儲(chǔ)藥余量、管路通暢性），建議將基礎(chǔ)輸注率（B）降低10%-20%（對(duì)應(yīng)激性高血糖的預(yù)防），并準(zhǔn)備皮下注射胰島素作為備用方案（以防術(shù)中泵故障）。患者教育與多學(xué)科協(xié)作：提升管理依從性患者教育：從“被動(dòng)接受”到“主動(dòng)參與”術(shù)前教育是血糖管理的重要環(huán)節(jié)。需向患者及家屬解釋：-術(shù)前血糖控制對(duì)手術(shù)安全的重要性（如“高血糖就像給細(xì)菌‘提供養(yǎng)料’，術(shù)后傷口更容易感染”）；-術(shù)后血糖監(jiān)測(cè)的基本方法（指血糖監(jiān)測(cè)頻率、記錄要求）；-低血糖的識(shí)別與處理（如心慌、出汗、手抖時(shí)立即口服15g碳水化合物，如半杯果汁）；-術(shù)后飲食、運(yùn)動(dòng)的基本原則（如早期下床活動(dòng)促進(jìn)胰島素敏感性）。0304050102患者教育與多學(xué)科協(xié)作：提升管理依從性多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作：構(gòu)建“全鏈條”管理STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1圍手術(shù)期血糖管理需外科、內(nèi)分泌科、麻醉科、營(yíng)養(yǎng)科、護(hù)理團(tuán)隊(duì)共同參與。術(shù)前應(yīng)召開MDT討論會(huì)，明確：-內(nèi)分泌科：制定個(gè)體化降糖方案，調(diào)整胰島素劑量；-麻醉科：選擇合適的麻醉方式（如椎管內(nèi)麻醉對(duì)血糖波動(dòng)影響小于全身麻醉），術(shù)中根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整輸注液體；-營(yíng)養(yǎng)科：評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，制定術(shù)前術(shù)后飲食計(jì)劃（如糖尿病患者術(shù)前需高碳水化合物、低脂飲食，避免術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食導(dǎo)致低血糖）；-護(hù)理團(tuán)隊(duì)：指導(dǎo)患者自我血糖監(jiān)測(cè)，協(xié)助胰島素注射，觀察術(shù)后并發(fā)癥。03術(shù)中血糖調(diào)控：平衡應(yīng)激與安全術(shù)中血糖調(diào)控：平衡應(yīng)激與安全手術(shù)期間，創(chuàng)傷、麻醉、疼痛等應(yīng)激因素導(dǎo)致兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高血糖素等升糖激素分泌增加，同時(shí)胰島素敏感性下降，極易出現(xiàn)“應(yīng)激性高血糖”。術(shù)中血糖管理的核心目標(biāo)是：在避免低血糖的前提下，將血糖控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，減少血糖波動(dòng)，降低手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。血糖監(jiān)測(cè)：實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)調(diào)整監(jiān)測(cè)頻率與方法-監(jiān)測(cè)頻率：小型手術(shù)術(shù)中監(jiān)測(cè)1次（手術(shù)開始時(shí)）；中型手術(shù)每30-60分鐘監(jiān)測(cè)1次；大型手術(shù)或危重患者每15-30分鐘監(jiān)測(cè)1次，直至血糖平穩(wěn)。-監(jiān)測(cè)方法：首選便攜式血糖儀（POCT），采血部位可選擇指尖（快速）或中心靜脈（大型手術(shù)中，需注意靜脈血血糖值較指尖血低10%-15%，需校正）。對(duì)于復(fù)雜手術(shù)（如心臟手術(shù)、器官移植），建議聯(lián)合CGM，實(shí)時(shí)評(píng)估血糖趨勢(shì)。血糖監(jiān)測(cè)：實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)調(diào)整監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)關(guān)鍵監(jiān)測(cè)節(jié)點(diǎn)包括：麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)開始后30分鐘、每小時(shí)、手術(shù)結(jié)束前30分鐘、麻醉蘇醒時(shí)。這些時(shí)間點(diǎn)血糖波動(dòng)最顯著，需及時(shí)調(diào)整胰島素輸注速度。血糖控制目標(biāo)：分層管理，避免波動(dòng)術(shù)中血糖控制目標(biāo)需根據(jù)手術(shù)類型、患者年齡及并發(fā)癥分層制定：-小型手術(shù)：血糖控制在6-12mmol/L，避免低血糖（血糖＜3.9mmol/L）。-中型手術(shù)：血糖控制在5-10mmol/L，餐后血糖（術(shù)中輸注含糖液體時(shí)）＜10mmol/L。-大型手術(shù)/危重患者：血糖控制在4.4-8.0mmol/L，嚴(yán)格避免低血糖（尤其合并心腦血管疾病者，血糖＜5.6mmol/L時(shí)需警惕心肌缺血）。需特別注意“血糖變異性”（GV）的管理，GV過大（如1小時(shí)內(nèi)血糖波動(dòng)＞4mmol/L）與術(shù)后器官功能損傷獨(dú)立相關(guān)?？赏ㄟ^“持續(xù)胰島素輸注+葡萄糖輸注”的閉環(huán)管理（如人工胰腺）降低GV，但目前臨床仍以“胰島素靜脈泵+葡萄糖輸注”為主。胰島素與葡萄糖輸注方案：“雙管齊下”胰島素輸注方案-靜脈胰島素輸注：術(shù)中首選持續(xù)靜脈輸注（RII），起效快（5-10分鐘）、作用時(shí)間短（30-60分鐘），便于調(diào)整。初始劑量根據(jù)血糖水平設(shè)定：-血糖＜10mmol/L：無需輸注胰島素，僅輸注5%葡萄糖（100-125ml/h）；-血糖10-14mmol/L：胰島素輸注速率0.05-0.1U/kg/h；-血糖14-20mmol/L：胰島素輸注速率0.1-0.15U/kg/h；-血糖＞20mmol/L：胰島素輸注速率0.15-0.2U/kg/h，并加用負(fù)荷劑量（0.1U/kg靜脈推注）。調(diào)整原則：每30-60分鐘監(jiān)測(cè)血糖，若血糖下降速度＞3mmol/L，提示胰島素過量，需減量50%；若血糖未達(dá)標(biāo)，每次增加0.05U/kg/h。胰島素與葡萄糖輸注方案：“雙管齊下”胰島素輸注方案-皮下胰島素輸注：對(duì)于手術(shù)時(shí)間＜2小時(shí)的小型手術(shù)，可繼續(xù)使用術(shù)前皮下胰島素方案，但需術(shù)中監(jiān)測(cè)血糖，必要時(shí)皮下追加速效胰島素（如門冬胰島素0.1U/kg）。胰島素與葡萄糖輸注方案：“雙管齊下”葡萄糖輸注方案為避免胰島素導(dǎo)致的低血糖，術(shù)中需同步輸注葡萄糖，維持血糖穩(wěn)定。推薦方案：-5%葡萄糖注射液：100-125ml/h，含糖量5-6g/h，可滿足基礎(chǔ)能量需求，同時(shí)減少脂肪分解（降低酮癥風(fēng)險(xiǎn)）；-10%葡萄糖注射液：用于血糖偏低（4.4-6.1mmol/L）或需更高糖負(fù)荷者（如術(shù)前口服降糖藥未完全代謝）；-葡萄糖-胰島素-鉀溶液（GIK液）：對(duì)于大型手術(shù)或高血糖風(fēng)險(xiǎn)患者，可使用GIK液（5%葡萄糖500ml+胰島素8U+10%氯化鉀10ml），促進(jìn)葡萄糖利用，穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜。胰島素與葡萄糖輸注方案：“雙管齊下”特殊情況處理-低血糖（血糖＜3.9mmol/L）：立即停止胰島素輸注，靜脈推注50%葡萄糖20-40ml，隨后10%葡萄糖500ml靜滴維持，每15分鐘監(jiān)測(cè)血糖直至＞5.6mmol/L。-高血糖（血糖＞16.7mmol/L）：增加胰島素輸注速率（每次增加0.05U/kg/h），同時(shí)檢查是否存在感染、液體不足等誘因，警惕DKA或HHS（若血酮體＞3mmol/L，需補(bǔ)液、補(bǔ)鉀、小劑量胰島素靜滴糾正酮癥）。麻醉方式與術(shù)中應(yīng)激管理麻醉方式選擇對(duì)術(shù)中血糖波動(dòng)有顯著影響：-椎管內(nèi)麻醉（如硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉）：可阻斷交感神經(jīng)興奮，減少應(yīng)激激素釋放，對(duì)血糖影響較小，是糖尿病患者的首選麻醉方式（尤其下肢、下腹部手術(shù)）。-全身麻醉：需使用氣管插管、機(jī)械通氣，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，易導(dǎo)致高血糖，需聯(lián)合“麻醉深度監(jiān)測(cè)（如BIS指數(shù)）”，減少麻醉藥物用量，降低應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)中應(yīng)避免使用升高血糖的藥物（如糖皮質(zhì)激素，若必須使用，需加用胰島素并監(jiān)測(cè)血糖）；同時(shí)控制疼痛（使用多模式鎮(zhèn)痛，如局部麻醉藥+非甾體抗炎藥），疼痛本身可刺激交感神經(jīng)導(dǎo)致血糖升高。04術(shù)后綜合管理：延續(xù)安全，促進(jìn)康復(fù)術(shù)后綜合管理：延續(xù)安全，促進(jìn)康復(fù)術(shù)后階段是圍手術(shù)期血糖管理的“鞏固期”，此階段患者面臨手術(shù)創(chuàng)傷、感染風(fēng)險(xiǎn)、飲食恢復(fù)等多重挑戰(zhàn)，血糖管理需兼顧“控制高血糖”與“預(yù)防低血糖”，同時(shí)關(guān)注傷口愈合、感染預(yù)防及遠(yuǎn)期康復(fù)。血糖監(jiān)測(cè)：從“頻繁”到“個(gè)體化”監(jiān)測(cè)頻率21-術(shù)后24小時(shí)內(nèi)：每2-4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血糖（包括空腹、餐前、餐后2h、睡前），尤其對(duì)于使用胰島素或大手術(shù)患者；-術(shù)后3-7天：恢復(fù)進(jìn)食后，監(jiān)測(cè)三餐前、三餐后2h及睡前血糖，直至降糖方案穩(wěn)定。-術(shù)后24-72小時(shí)：根據(jù)血糖穩(wěn)定性調(diào)整，血糖平穩(wěn)者可每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)1次；3血糖監(jiān)測(cè)：從“頻繁”到“個(gè)體化”監(jiān)測(cè)目標(biāo)-進(jìn)食正常者：空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2h＜10.0mmol/L；-禁食或進(jìn)食少者：隨機(jī)血糖＜12.0mmol/L，避免低血糖（血糖＜5.6mmol/L時(shí)需警惕）。降糖方案調(diào)整：從“靜脈到皮下”的平穩(wěn)過渡術(shù)后降糖方案需根據(jù)患者進(jìn)食情況、血糖水平及并發(fā)癥逐步調(diào)整，核心是“避免方案切換期間的血糖波動(dòng)”。降糖方案調(diào)整：從“靜脈到皮下”的平穩(wěn)過渡禁食或進(jìn)食不足者-持續(xù)靜脈胰島素輸注（RII）：適用于術(shù)后胃腸功能未恢復(fù)、需長(zhǎng)期禁食者。胰島素輸注速率根據(jù)血糖調(diào)整（同術(shù)中方案），待血糖穩(wěn)定（連續(xù)3次監(jiān)測(cè)在目標(biāo)范圍內(nèi)）、開始進(jìn)食后，過渡至皮下胰島素。-“基礎(chǔ)+餐時(shí)”胰島素方案：對(duì)于進(jìn)食不足但有少量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者，可使用基礎(chǔ)胰島素（甘精胰島素0.1-0.2U/kg/晚）聯(lián)合餐時(shí)胰島素（按碳水化合物計(jì)算：每10-15g碳水化合物給予1U餐時(shí)胰島素），并監(jiān)測(cè)餐后血糖調(diào)整劑量。降糖方案調(diào)整：從“靜脈到皮下”的平穩(wěn)過渡恢復(fù)進(jìn)食者-基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素：術(shù)后進(jìn)食恢復(fù)后，首選此方案（最符合生理狀態(tài)）?；A(chǔ)胰島素劑量為術(shù)前劑量的80%-100%，餐時(shí)胰島素根據(jù)碳水化合物攝入量（CHO）計(jì)算：“法則1”：每10-15gCHO給予1U餐時(shí)胰島素（如午餐CHO=60g，則餐時(shí)胰島素=4-6U）；根據(jù)餐后血糖調(diào)整，若餐后2h血糖＞10mmol/L，下次餐時(shí)胰島素增加1-2U，若＜5.6mmol/L，減少1-2U。-預(yù)混胰島素：適用于三餐規(guī)律、血糖波動(dòng)小的患者，如門冬胰島素30（預(yù)混門冬胰島素），劑量為術(shù)前劑量的80%-100%，分2-3次皮下注射（早餐、晚餐前），根據(jù)空腹及餐后血糖調(diào)整。-口服降糖藥重啟：對(duì)于術(shù)前使用OADs且血糖控制良好、術(shù)后無并發(fā)癥者，可在恢復(fù)進(jìn)食后重啟OADs（如二甲雙胍，需確認(rèn)腎功能正常；DPP-4抑制劑，無禁忌證即可使用），但需與胰島素重疊1-2天，避免血糖波動(dòng)。降糖方案調(diào)整：從“靜脈到皮下”的平穩(wěn)過渡特殊情況處理-感染或膿毒癥：感染可顯著升高血糖，需增加胰島素劑量（基礎(chǔ)胰島素增加20%-30%，餐時(shí)胰島素增加1-2U/餐），同時(shí)積極抗感染治療。-糖皮質(zhì)激素使用：術(shù)后使用糖皮質(zhì)激素（如地塞米松）可導(dǎo)致高血糖，需“激素劑量加倍，胰島素劑量加倍”，并根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)調(diào)整（激素減量時(shí)，胰島素需同步減量）。營(yíng)養(yǎng)支持：為血糖穩(wěn)定與傷口愈合“供能”術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持是血糖管理的重要組成部分，需遵循“早期、個(gè)體化、兼顧血糖與營(yíng)養(yǎng)”的原則。營(yíng)養(yǎng)支持：為血糖穩(wěn)定與傷口愈合“供能”營(yíng)養(yǎng)需求評(píng)估-能量需求：根據(jù)Harris-Benedict公式計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗（BEE），再根據(jù)應(yīng)激程度調(diào)整（術(shù)后輕應(yīng)激：BEE×1.2，中應(yīng)激：BEE×1.3，大應(yīng)激：BEE×1.5）。-碳水化合物（CHO）：占總能量的50%-60%，以復(fù)合碳水化合物為主（如全麥面包、燕麥），避免單糖（如果糖、蔗糖），避免CHO攝入過少（＜100g/d）導(dǎo)致脂肪分解增加、酮癥風(fēng)險(xiǎn)。-蛋白質(zhì)：占總能量的15%-20%，優(yōu)質(zhì)蛋白（如魚、蛋、瘦肉）占50%以上，促進(jìn)傷口愈合（尤其糖尿病患者蛋白質(zhì)合成障礙，需增加蛋白質(zhì)攝入1.2-1.5g/kg/d）。-脂肪：占總能量的20%-30%，以不飽和脂肪為主（如橄欖油、魚油），避免飽和脂肪（如動(dòng)物脂肪）和反式脂肪。營(yíng)養(yǎng)支持：為血糖穩(wěn)定與傷口愈合“供能”營(yíng)養(yǎng)支持途徑-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：首選途徑（符合生理、保護(hù)腸道黏膜），適用于術(shù)后24-48小時(shí)腸功能恢復(fù)者。選擇“糖尿病專用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑”（如安素益力佳、瑞代），其特點(diǎn)為低GI、高膳食纖維、添加ω-3脂肪酸，可延緩葡萄糖吸收、改善胰島素敏感性。輸注方式從“緩慢輸注（20-30ml/h）”開始，逐漸加速至目標(biāo)速率（80-100ml/h），避免腹瀉。-腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）：適用于EN禁忌（如腸梗阻、腸瘺）或EN不足者。需“混合輸注”（葡萄糖+脂肪乳+氨基酸），避免單獨(dú)輸注葡萄糖導(dǎo)致血糖劇烈波動(dòng)。葡萄糖輸注速率≤4mg/kg/min（如70kg成人，葡萄糖輸注≤20g/h），同時(shí)按“葡萄糖：胰島素=3-4g:1U”給予胰島素，并根據(jù)血糖調(diào)整。營(yíng)養(yǎng)支持：為血糖穩(wěn)定與傷口愈合“供能”血糖與營(yíng)養(yǎng)的協(xié)同管理營(yíng)養(yǎng)支持期間需密切監(jiān)測(cè)血糖（每2-4小時(shí)1次），根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量。若EN期間血糖＞12mmol/L，需在EN中加用胰島素（如每500mlEN中加入4-6U正規(guī)胰島素）；若PN期間血糖波動(dòng)大，需改為“持續(xù)胰島素靜脈輸注+PN輸注”。并發(fā)癥預(yù)防與管理：從“被動(dòng)處理”到“主動(dòng)預(yù)防”糖尿病患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著高于非糖尿病患者，需重點(diǎn)預(yù)防感染、傷口愈合不良、心腦血管事件等。并發(fā)癥預(yù)防與管理：從“被動(dòng)處理”到“主動(dòng)預(yù)防”感染預(yù)防-無菌操作：術(shù)后換藥、導(dǎo)尿等操作需嚴(yán)格無菌，避免交叉感染；長(zhǎng)期臥者定時(shí)翻身（每2小時(shí)1次），預(yù)防壓瘡。-血糖控制：將血糖控制在7-10mmol/L（術(shù)后感染患者，血糖＞10mmol/L時(shí)中性粒細(xì)胞趨化能力下降，殺菌能力降低），是預(yù)防感染的核心措施。-抗生素使用：對(duì)于污染手術(shù)或手術(shù)時(shí)間＞3小時(shí)，預(yù)防性使用抗生素（如頭孢唑林），術(shù)后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。010203并發(fā)癥預(yù)防與管理：從“被動(dòng)處理”到“主動(dòng)預(yù)防”傷口愈合不良-局部護(hù)理：保持傷口清潔干燥，避免過度牽拉；使用含銀敷料（如銀離子敷料）或生長(zhǎng)因子（如重組人表皮生長(zhǎng)因子）促進(jìn)愈合。-改善循環(huán)：對(duì)于下肢手術(shù)或合并下肢動(dòng)脈病變者，使用改善微循環(huán)藥物（如前列地爾、貝前列腺素鈉）；戒煙（吸煙可收縮血管，影響傷口供血）。并發(fā)癥預(yù)防與管理：從“被動(dòng)處理”到“主動(dòng)預(yù)防”心腦血管事件預(yù)防-低血糖預(yù)防：術(shù)后低血糖（尤其夜間）可誘發(fā)心絞痛、腦梗死，需加強(qiáng)夜間血糖監(jiān)測(cè)（睡前、凌晨3點(diǎn)），必要時(shí)睡前加餐（如半杯牛奶+2片蘇打餅干）。-血栓預(yù)防：糖尿病患者術(shù)后血液高凝狀態(tài)，需使用低分子肝素（如依諾肝素4000U皮下注射，每日1次），鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)床邊活動(dòng)，術(shù)后3天室內(nèi)活動(dòng)）。出院計(jì)劃與長(zhǎng)期隨訪：從“住院管理”到“社區(qū)延續(xù)”出院并非圍手術(shù)期血糖管理的終點(diǎn)，而是長(zhǎng)期管理的起點(diǎn)。需制定個(gè)體化的出院計(jì)劃，確保血糖管理從醫(yī)院向社區(qū)平穩(wěn)過渡。出院計(jì)劃與長(zhǎng)期隨訪：從“住院管理”到“社區(qū)延續(xù)”出院前評(píng)估與教育-降糖方案確認(rèn)：明確出院后降糖藥物（胰島素或OADs）的種類、劑量、用法（如“甘精胰島素12U睡前皮下注射，三餐前門冬胰島素4-6U，根據(jù)餐后血糖調(diào)整”）；-自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：教會(huì)患者使用血糖儀，明確監(jiān)測(cè)頻率（如空腹、三餐后2h，每周3天）；-低血糖應(yīng)急處理：發(fā)放“低血糖急救卡”（含15g碳水化合物食物清單及聯(lián)系方式），確?；颊呒凹覍僬莆仗幚砹鞒?；-復(fù)診計(jì)劃：出院后1周、1個(gè)月、