糖尿病患者圍術(shù)期血糖管理中的個體化方案制定演講人01糖尿病患者圍術(shù)期血糖管理中的個體化方案制定02個體化方案制定的基礎(chǔ)：全面評估與風(fēng)險分層03個體化方案的核心：分層血糖目標與動態(tài)監(jiān)測04個體化方案的干預(yù)措施：階梯化治療與多學(xué)科協(xié)作05個體化方案的升華：從“經(jīng)驗醫(yī)學(xué)”到“精準醫(yī)學(xué)”的探索06總結(jié)與展望：個體化方案的核心是“以患者為中心”目錄01糖尿病患者圍術(shù)期血糖管理中的個體化方案制定糖尿病患者圍術(shù)期血糖管理中的個體化方案制定作為臨床一線工作者，我常在術(shù)前訪視中遇到這樣的場景：一位2型糖尿病患者因“膽囊結(jié)石”擬手術(shù)，家屬焦急地問：“醫(yī)生，他血糖高，手術(shù)能不能做？術(shù)后傷口會不會長不好？”而另一位1型糖尿病青年因“闌尾炎”急診入院，麻醉醫(yī)師會立刻關(guān)注：“胰島素怎么調(diào)整？術(shù)中會不會發(fā)生低血糖？”這些問題直指圍術(shù)期血糖管理的核心——沒有放之四海而皆準的方案，只有針對個體差異的精準調(diào)控。圍術(shù)期血糖控制不佳，輕則影響傷口愈合、增加感染風(fēng)險，重則誘發(fā)心腦血管事件、導(dǎo)致多器官功能衰竭，甚至危及生命。本文將從臨床實踐出發(fā)，系統(tǒng)闡述糖尿病患者圍術(shù)期個體化血糖管理方案的制定邏輯與實踐要點，旨在為同行提供可操作的思路與方法。02個體化方案制定的基礎(chǔ)：全面評估與風(fēng)險分層個體化方案制定的基礎(chǔ)：全面評估與風(fēng)險分層個體化方案的起點不是“血糖該降到多少”，而是“這個患者面臨哪些特殊問題”。正如建筑師施工前需勘察地質(zhì)結(jié)構(gòu)，圍術(shù)期血糖管理前必須對患者進行全面評估，明確糖尿病特征、手術(shù)風(fēng)險及患者自身狀況，這是后續(xù)所有干預(yù)措施的“導(dǎo)航圖”。1糖尿病特征的精準評估糖尿病的“異質(zhì)性”決定了管理方案必須“量體裁衣”。首要任務(wù)是明確糖尿病類型、病程、并發(fā)癥及當(dāng)前治療狀態(tài)，這些信息直接關(guān)系到藥物調(diào)整策略。1糖尿病特征的精準評估1.1糖尿病類型與病程長短-1型糖尿病（T1DM）：患者絕對缺乏胰島素，圍術(shù)期需完全依賴外源性胰島素，停用后極易發(fā)生酮癥酸中毒（DKA）。我曾遇到一位T1DM患者因“闌尾炎”急診手術(shù)，術(shù)前誤停胰島素，術(shù)中出現(xiàn)惡心、呼吸急促，急查血氣示pH6.98，血糖28mmol/L，立即補液、靜脈胰島素輸注后才轉(zhuǎn)危為安。這類患者的核心原則是“胰島素不能停，劑量需動態(tài)調(diào)整”。-2型糖尿病（T2DM）：患者存在胰島素抵抗和/或胰島素分泌不足，病程長短直接影響并發(fā)癥風(fēng)險。病程超過10年者，約50%存在糖尿病周圍神經(jīng)病變，20%-30%合并糖尿病腎病，術(shù)后傷口感染、跌倒風(fēng)險顯著增加。病程較短、無并發(fā)癥的T2DM患者，可能通過飲食和運動控制即可滿足圍術(shù)期需求，但多數(shù)仍需藥物調(diào)整。1糖尿病特征的精準評估1.1糖尿病類型與病程長短-特殊類型糖尿?。喝缛焉锲谔悄虿。℅DM）、胰腺源性糖尿?。ㄈ缫认傩g(shù)后）等，其病理生理機制獨特。妊娠期患者需兼顧胎兒安全，血糖控制更嚴格（空腹<5.3mmol/L，餐后1h<7.8mmol/L）；胰腺術(shù)后患者因外分泌功能不足，可能出現(xiàn)血糖波動劇烈，需密切關(guān)注消化功能恢復(fù)情況。1糖尿病特征的精準評估1.2并發(fā)癥的篩查與分級并發(fā)癥是圍術(shù)期風(fēng)險的“放大器”，需重點評估微血管和大血管病變：-微血管病變：糖尿病腎病（根據(jù)尿白蛋白/肌酐比值、eGFR分期）影響藥物排泄，如腎功能不全時需避免使用經(jīng)腎排泄的降糖藥（如格列奈類）；糖尿病視網(wǎng)膜病變（尤其是增殖期）可能因手術(shù)體位或眼壓波動加重，需與眼科協(xié)作；糖尿病周圍神經(jīng)病變患者易因術(shù)后制動、體位不當(dāng)壓迫神經(jīng)，需加強皮膚護理。-大血管病變：心腦血管疾?。ü谛牟　⒛X卒中病史）患者，圍術(shù)期血糖波動可能誘發(fā)心肌缺血、腦梗死；外周動脈病變（如足背動脈搏動減弱）患者，術(shù)后下肢供血不足會增加傷口壞死風(fēng)險。我的一位T2DM患者，因“股骨頸骨折”擬手術(shù)，術(shù)前心電圖提示陳舊性心梗，心功能評級III級，我們與心內(nèi)科協(xié)作調(diào)整心功能，同時將術(shù)前血糖目標控制在7-8mmol/L（較常規(guī)略寬松），最終安全度過手術(shù)期。1糖尿病特征的精準評估1.3當(dāng)前治療方案與血糖譜-口服降糖藥：需區(qū)分藥物作用機制與代謝途徑。如二甲雙胍（雙胍類）術(shù)前48小時需停用（除非腎功能正常），因其可能誘發(fā)術(shù)中乳酸酸中毒；磺脲類（如格列美脲）易導(dǎo)致低血糖，術(shù)前需減量或停用；α-糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖）不影響血糖，但可能影響腸道吸收，術(shù)后進食后可恢復(fù)使用。-胰島素治療：對于已使用胰島素的患者，需明確是基礎(chǔ)+餐時方案（如門冬胰島素+甘精胰島素），還是預(yù)混胰島素（如門冬胰島素30）?；A(chǔ)胰島素（甘精胰島素、地特胰島素）可術(shù)前繼續(xù)使用，劑量調(diào)整為術(shù)日劑量的80%-100%；餐時胰島素則需根據(jù)進食時間調(diào)整，若術(shù)后禁食，需停用餐時胰島素，僅保留基礎(chǔ)胰島素，并監(jiān)測血糖補充葡萄糖+胰島素混合液（避免單純輸注葡萄糖導(dǎo)致高血糖）。1糖尿病特征的精準評估1.3當(dāng)前治療方案與血糖譜-血糖譜特點：通過患者近3個月血糖記錄（空腹、三餐后、睡前）了解血糖波動模式。如“黎明現(xiàn)象”明顯的患者，凌晨3-5點血糖易升高，術(shù)前需加強夜間監(jiān)測；“餐后高血糖+餐前低血糖”的患者，可能需調(diào)整胰島素注射時間（如餐前30分鐘改為餐時）或加用α-糖苷酶抑制劑。2手術(shù)類型的風(fēng)險分層手術(shù)的“侵襲性”與“應(yīng)激強度”直接影響血糖波動程度，需根據(jù)手術(shù)大小、緊急程度制定分層管理策略。2手術(shù)類型的風(fēng)險分層2.1擇期手術(shù)vs急診手術(shù)-擇期手術(shù)：有充足時間進行術(shù)前準備，目標是將血糖控制在理想范圍后再手術(shù)。如甲狀腺、乳腺等小手術(shù)，空腹血糖<8.0mmol/L即可；而器官移植、大型骨科手術(shù)等大手術(shù)，需空腹血糖7.0-10.0mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）<7.0%（若病程長、并發(fā)癥多可放寬至<8.0%）。我曾為一位T2DM合并糖尿病足的患者擬行“下肢血管重建術(shù)”，術(shù)前通過胰島素泵強化治療2周，將空腹血糖從12.1mmol/L降至6.8mmol/L，HbA1c從9.3%降至7.1%，術(shù)后傷口愈合明顯優(yōu)于預(yù)期。-急診手術(shù)：如闌尾炎、腸梗阻、外傷等，需立即手術(shù)，無法充分術(shù)前準備。此時核心是“快速控制高血糖，預(yù)防低血糖”，目標可適當(dāng)放寬（空腹血糖<12.0mmol/L，隨機血糖<15.0mmol/L），避免因血糖過高導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂，但需警惕低血糖風(fēng)險（如未進食仍使用降糖藥）。2手術(shù)類型的風(fēng)險分層2.2手術(shù)大小與持續(xù)時間-小手術(shù)（<1小時，如體表腫物切除、白內(nèi)障手術(shù)）：應(yīng)激反應(yīng)輕，血糖波動小，可維持原治療方案，術(shù)前監(jiān)測血糖，術(shù)中每小時監(jiān)測1次，術(shù)后根據(jù)進食情況調(diào)整口服藥或胰島素劑量。-中大型手術(shù)（>1小時，如開腹手術(shù)、心臟手術(shù)、關(guān)節(jié)置換）：手術(shù)創(chuàng)傷大、應(yīng)激激素（皮質(zhì)醇、胰高血糖素）分泌增多，胰島素抵抗顯著，需術(shù)中持續(xù)靜脈輸注胰島素（CVII），根據(jù)血糖調(diào)整輸注速率（如血糖>10mmol/L，胰島素1-2U/h；血糖<4.4mmol/L，暫停胰島素并予葡萄糖10g）。我的一位“冠心病合并糖尿病”患者行“冠狀動脈搭橋術(shù)”，術(shù)中通過CVII將血糖控制在7-9mmol/L，術(shù)后未發(fā)生切口感染，心功能恢復(fù)良好。2手術(shù)類型的風(fēng)險分層2.3器官移植與特殊手術(shù)-器官移植（如腎移植、肝移植）：術(shù)后需使用大劑量糖皮質(zhì)激素（抗排斥反應(yīng)），后者可顯著升高血糖（血糖較基礎(chǔ)升高30%-50%），且移植后早期腎功能不穩(wěn)定，影響降糖藥排泄。這類患者需密切監(jiān)測血糖，采用“基礎(chǔ)+餐時”胰島素方案，根據(jù)免疫抑制劑方案調(diào)整胰島素劑量（如甲潑尼龍沖擊治療時，需臨時增加餐時胰島素劑量）。-神經(jīng)外科手術(shù)：患者可能存在意識障礙、無法正常進食，需鼻飼或腸外營養(yǎng)，此時需根據(jù)營養(yǎng)液中的碳水化合物含量計算胰島素劑量（一般葡萄糖:胰島素=4-6g:1U），并每2小時監(jiān)測血糖，避免高血糖或低血糖。3患者自身狀況的綜合考量除了疾病和手術(shù)因素，患者的年齡、肝腎功能、認知功能、依從性等“非疾病因素”同樣影響方案制定，甚至可能成為“決定性因素”。3患者自身狀況的綜合考量3.1年齡與生理功能-老年患者：常合并多種基礎(chǔ)疾病（高血壓、慢性腎病），肝腎功能減退，降糖藥易蓄積；認知功能下降可能導(dǎo)致胰島素注射劑量錯誤、進食不規(guī)律；低血糖風(fēng)險高（如無癥狀性低血糖）。我曾管理過一位82歲T2DM患者，合并eGFR35ml/min（3期腎?。颉扒傲邢僭錾睌M手術(shù)?？紤]到腎功能不全，我們停用了格列喹酮（經(jīng)腎排泄），改用利格列汀（肝代謝，無需調(diào)整劑量）；同時將術(shù)前血糖目標放寬至空腹8-10mmol/L，術(shù)后采用“基礎(chǔ)胰島素+極化液”（葡萄糖+胰島素+氯化鉀）維持，未發(fā)生低血糖，術(shù)后3天順利出院。-青少年患者：T1DM多見，生長發(fā)育階段需保證充足能量，血糖控制不宜過嚴（HbA1c可<7.5%），避免影響生長發(fā)育；同時需關(guān)注心理因素，部分青少年因害怕注射胰島素而隱瞞血糖，需加強溝通和健康教育。3患者自身狀況的綜合考量3.2肝腎功能與藥物代謝肝腎功能是藥物清除的“主要通道”，功能不全時需調(diào)整降糖藥劑量或避免使用：-肝功能不全：如肝硬化患者，肝糖原儲備減少，易發(fā)生低血糖；同時肝臟對胰島素滅活能力下降，胰島素需減量（如門冬胰島素劑量減少20%-30%）。避免使用主要經(jīng)肝排泄的藥物（如格列酮類）。-腎功能不全：根據(jù)eGFR調(diào)整藥物：eGFR30-60ml/min（3期），格列美脲、格列吡嗪需減量；eGFR<30ml/min（4-5期），停用磺脲類、格列奈類，改用胰島素或利格列汀、達格列凈（SGLT-2抑制劑，需根據(jù)eGFR調(diào)整）；eGFR<15ml/min（5期）或透析患者，胰島素需減量（基礎(chǔ)劑量減少50%，餐時劑量根據(jù)血糖調(diào)整）。3患者自身狀況的綜合考量3.3認知功能與治療依從性-認知障礙：如老年癡呆、精神疾病患者，可能無法正確執(zhí)行胰島素注射、血糖監(jiān)測，需家屬協(xié)助或改用簡單方案（如預(yù)混胰島素每日2次，避免復(fù)雜的基礎(chǔ)+餐時方案）。-依從性差：部分患者因擔(dān)心“成癮”“副作用”而擅自停藥，或因經(jīng)濟原因不愿使用胰島素。此時需加強溝通，解釋降糖藥的必要性（如二甲雙胍不“傷腎”，胰島素是“替代治療”而非“依賴”），并選擇性價比高的藥物（如人胰島素、甘精胰島素類似物）。03個體化方案的核心：分層血糖目標與動態(tài)監(jiān)測個體化方案的核心：分層血糖目標與動態(tài)監(jiān)測全面評估后，需設(shè)定“個體化血糖目標”并制定“動態(tài)監(jiān)測策略”，這是圍術(shù)期血糖管理的“操作手冊”。目標不是“越低越好”，而是“安全范圍內(nèi)最小化波動”；監(jiān)測不是“越多越好”，而是“針對性聚焦關(guān)鍵節(jié)點”。1分層血糖目標的科學(xué)設(shè)定血糖目標的“分層”需基于手術(shù)風(fēng)險、并發(fā)癥狀態(tài)、患者年齡等因素，遵循“個體化、動態(tài)化”原則，避免“一刀切”。1分層血糖目標的科學(xué)設(shè)定1.1擇期手術(shù)的血糖目標-低風(fēng)險患者（T2DM病程短、無并發(fā)癥、小手術(shù)）：空腹血糖6.1-8.0mmol/L，餐后2h血糖<10.0mmol/L，HbA1c<7.0%。這類患者可通過術(shù)前3-5天口服藥調(diào)整或胰島素短期強化治療達到目標。-中高風(fēng)險患者（T1DM、病程長、有并發(fā)癥、中大型手術(shù)）：空腹血糖7.0-10.0mmol/L，餐后2h血糖<12.0mmol/L，HbA1c<8.0%（老年或終末期患者可放寬至<9.0%）。核心是避免低血糖，同時減少高血糖導(dǎo)致的感染風(fēng)險。如一位T2DM合并糖尿病腎?。╡GFR45ml/min）的患者行“膽囊切除術(shù)”，我們將術(shù)前空腹血糖控制在8-9mmol/L，術(shù)后未發(fā)生切口感染，腎功能穩(wěn)定。1分層血糖目標的科學(xué)設(shè)定1.2急診手術(shù)的血糖目標急診手術(shù)需平衡“手術(shù)緊急性”與“血糖安全性”，目標可適當(dāng)放寬：-空腹血糖：10.0-12.0mmol/L（若>15.0mmol/L，需先靜脈補液+胰島素降糖，待血糖<15.0mmol/L再手術(shù)）；-隨機血糖：13.9-16.7mmol/L（避免>20.0mmol/L，以防高滲狀態(tài)）；-警惕低血糖：急診患者常因未進食、應(yīng)激狀態(tài)下胰島素分泌減少而出現(xiàn)低血糖，需術(shù)前常規(guī)檢測血糖，<4.4mmol/L時予10%葡萄糖20ml靜推。1分層血糖目標的科學(xué)設(shè)定1.3特殊人群的血糖目標-老年患者（≥65歲）：空腹血糖7.0-10.0mmol/L，餐后2h<12.0mmol/L，HbA1c<7.5%（合并多種并發(fā)癥者<8.0%），避免低血糖（如無癥狀性低血糖，血糖<5.6mmol/L即需處理）。-妊娠合并糖尿?。簾o論是術(shù)前、術(shù)中還是術(shù)后，需嚴格控制在空腹<5.3mmol/L，餐后1h<7.8mmol/L，餐后2h<6.7mmol/L，以減少胎兒畸形、巨大兒風(fēng)險。-重癥患者（如ICU）：采用“寬松目標”（血糖7.8-10.0mmol/L），避免低血糖（<6.1mmol/L）和高血糖（>12.0mmol/L）的波動，研究顯示重癥患者嚴格控糖（4.4-6.1mmol/L）反而增加死亡率。2動態(tài)監(jiān)測策略的精準實施血糖監(jiān)測是“調(diào)整方案的眼睛”，需根據(jù)手術(shù)階段、患者風(fēng)險選擇監(jiān)測頻率、工具和時機，確?！凹皶r發(fā)現(xiàn)異常、及時調(diào)整干預(yù)”。2動態(tài)監(jiān)測策略的精準實施2.1術(shù)前監(jiān)測：從“靜態(tài)評估”到“動態(tài)調(diào)整”-術(shù)前1-3天：每日監(jiān)測4-7次血糖（空腹、三餐后2h、睡前），對于血糖波動大（如餐后>13.9mmol/L或餐前<3.9mmol/L）的患者，需增加夜間血糖監(jiān)測（凌晨3點），明確是否存在“夜間低血糖”或“黎明現(xiàn)象”。-術(shù)前1晚：監(jiān)測睡前血糖（>7.0mmol/L可加餐，如半杯牛奶；<5.6mmol/L需睡前加餐，如2片面包+1杯酸奶），避免術(shù)前夜間低血糖。-術(shù)日晨：監(jiān)測空腹血糖（若<6.1mmol/L，可減少基礎(chǔ)胰島素劑量50%；若>10.0mmol/L，可予短效胰島素4-6U皮下注射，或靜脈輸注胰島素0.1U/kg），禁食患者需持續(xù)監(jiān)測血糖（每30-60分鐘1次）。1232動態(tài)監(jiān)測策略的精準實施2.2術(shù)中監(jiān)測：從“點狀監(jiān)測”到“連續(xù)追蹤”-監(jiān)測頻率：中大型手術(shù)或使用CVII者，每30-60分鐘監(jiān)測1次血糖；小手術(shù)或使用皮下胰島素者，每1-2小時監(jiān)測1次；急診大手術(shù)（如創(chuàng)傷、大出血），每15-30分鐘監(jiān)測1次。-監(jiān)測工具：首選指尖血糖（快速、便捷），對于ICU患者或血糖波動劇烈者，建議聯(lián)合使用持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM），可實時顯示血糖趨勢（如快速下降或上升），提前15-30分鐘預(yù)警低血糖或高血糖。我的一位“肝移植”患者術(shù)中使用CGM，顯示血糖在輸注濃縮紅細胞后快速從8.0mmol/L降至4.2mmol/L，立即暫停胰島素并予葡萄糖10g，避免了低血糖導(dǎo)致的心血管事件。2動態(tài)監(jiān)測策略的精準實施2.2術(shù)中監(jiān)測：從“點狀監(jiān)測”到“連續(xù)追蹤”-目標范圍：術(shù)中血糖控制在7.10-10.0mmol/L，避免<6.1mmol/L（低血糖）和>12.0mmol/L（高滲狀態(tài)）。若血糖<3.9mmol/L，立即予10%葡萄糖20ml靜推，每15分鐘復(fù)測，直至血糖≥5.0mmol/L；若血糖>13.9mmol/L，CVII速率增加1-2U/h，同時補充生理鹽水。2動態(tài)監(jiān)測策略的精準實施2.3術(shù)后監(jiān)測：從“短期控制”到“長期過渡”-術(shù)后24-48小時（禁食期）：繼續(xù)CVII或“基礎(chǔ)胰島素+極化液”，每2-4小時監(jiān)測1次血糖，目標7.0-10.0mmol/L。此時患者處于“高分解代謝”狀態(tài)，胰島素需求量較大（較術(shù)前增加30%-50%），需根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量（如血糖升高1mmol/L，CVII速率增加0.5U/h）。-術(shù)后48小時-進食（過渡期）：開始腸內(nèi)營養(yǎng)（鼻飼）或腸外營養(yǎng)時，需根據(jù)營養(yǎng)液中碳水化合物含量計算胰島素劑量（一般葡萄糖:胰島素=4-6g:1U），每4小時監(jiān)測1次血糖，逐步過渡到皮下胰島素。-進食后（穩(wěn)定期）：改為皮下胰島素（基礎(chǔ)+餐時或預(yù)混），每日監(jiān)測4次（空腹、三餐后2h），根據(jù)血糖調(diào)整劑量（如餐后2h>12.0mmol/L，餐時胰島素增加2U；空腹>7.0mmol/L，基礎(chǔ)胰島素增加2U）。對于口服降糖藥的患者，術(shù)后24-48小時可恢復(fù)使用（二甲雙胍需腎功能正常，磺脲類需監(jiān)測低血糖）。04個體化方案的干預(yù)措施：階梯化治療與多學(xué)科協(xié)作個體化方案的干預(yù)措施：階梯化治療與多學(xué)科協(xié)作明確目標和監(jiān)測策略后，需制定具體的干預(yù)措施，包括術(shù)前準備、術(shù)中管理和術(shù)后調(diào)整，核心是“階梯化用藥”（從口服藥到胰島素，從皮下到靜脈）和“多學(xué)科協(xié)作”（內(nèi)分泌、外科、麻醉、營養(yǎng)、護理），確保方案落地生根。1術(shù)前階梯化準備：從“優(yōu)化基線”到“耐受手術(shù)”術(shù)前準備是圍術(shù)期血糖管理的“黃金窗口”，通過階梯化治療使患者達到“可耐受手術(shù)的血糖狀態(tài)”，同時避免低血糖和藥物不良反應(yīng)。1術(shù)前階梯化準備：從“優(yōu)化基線”到“耐受手術(shù)”1.1飲食與運動的個體化調(diào)整-飲食方案：術(shù)前1-3天需控制碳水化合物總量（每日200-250g，占50%-55%熱量），避免高糖食物（如甜湯、果汁），采用“少量多餐”（每日3餐+3次加餐，加餐熱量占總熱10%-15%），預(yù)防餐后高血糖和餐前低血糖。對于禁食患者，需靜脈輸注5%葡萄糖+胰島素（按葡萄糖:胰島素=4-6g:1U），同時補充電解質(zhì)（鉀、鎂），避免“低鉀性堿中毒”。-運動方案：術(shù)前鼓勵患者進行“輕度有氧運動”（如散步、太極拳），每日30分鐘，可提高胰島素敏感性，降低餐后血糖。但需避免劇烈運動（如跑步、舉重），防止運動后低血糖（尤其使用胰島素或磺脲類者）。1術(shù)前階梯化準備：從“優(yōu)化基線”到“耐受手術(shù)”1.2口服藥的階梯化調(diào)整根據(jù)藥物作用機制和手術(shù)風(fēng)險，術(shù)前需“減量、停用或保留”：-可保留或減量：α-糖苷酶抑制劑（阿卡波糖）、DPP-4抑制劑（西格列汀、利格列?。GLT-2抑制劑（達格列凈，腎功能正常者），這些藥物不易引起低血糖，可繼續(xù)使用，劑量無需調(diào)整。-需停用：雙胍類（二甲雙胍）：術(shù)前48小時停用（除非eGFR>60ml/min），因其可能誘發(fā)乳酸酸中毒；磺脲類（格列美脲、格列齊特）：術(shù)前24小時停用，因其易導(dǎo)致術(shù)中低血糖；GLP-1受體激動劑（利拉魯肽、司美格魯肽）：術(shù)前1天停用，因其可能延緩胃排空，增加麻醉風(fēng)險（如誤吸）。-調(diào)整劑量：噻唑烷二酮類（吡格列酮）：術(shù)前減量50%（因其起效慢、作用時間長）；格列奈類（瑞格列奈）：術(shù)前減量30%（因其半衰期短，易導(dǎo)致餐后低血糖）。1術(shù)前階梯化準備：從“優(yōu)化基線”到“耐受手術(shù)”1.3胰島素的階梯化啟動對于口服藥控制不佳（HbA1c>8.0%）或已使用胰島素的患者，術(shù)前需啟動胰島素強化治療：-基礎(chǔ)胰島素：甘精胰島素、地特胰島素，睡前皮下注射，起始劑量0.1-0.2U/kg，根據(jù)空腹血糖調(diào)整（血糖每升高1mmol/L，劑量增加1-2U）。-基礎(chǔ)+餐時胰島素：對于餐后高血糖明顯者，可加用餐時胰島素（門冬胰島素、賴脯胰島素），起始劑量0.05-0.1U/kg/餐，根據(jù)餐后2h血糖調(diào)整（血糖每升高2mmol/L，劑量增加1U）。-胰島素泵：對于血糖波動大（如“脆性糖尿病”）或需精細控制者，可使用持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII），模擬生理胰島素分泌，更易達到血糖目標。我的一位T1DM患者因“卵巢囊腫”擬手術(shù)，使用CSII強化治療3天，將HbA1c從9.8%降至7.3%，術(shù)中血糖波動控制在7-9mmol/L，術(shù)后切口甲級愈合。2術(shù)中精細化調(diào)控：從“穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境”到“保障手術(shù)安全”術(shù)中血糖管理的核心是“對抗應(yīng)激性高血糖”和“預(yù)防低血糖”，需根據(jù)手術(shù)類型、麻醉方式選擇胰島素輸注方案，同時關(guān)注液體、電解質(zhì)平衡。2術(shù)中精細化調(diào)控：從“穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境”到“保障手術(shù)安全”2.1麻醉方式對血糖的影響-全身麻醉：麻醉藥（如丙泊酚、七氟烷）可抑制胰島素分泌，增加胰島素抵抗；手術(shù)應(yīng)激（如牽拉、出血）使皮質(zhì)醇、胰高血糖素分泌增多，血糖升高。需術(shù)中持續(xù)靜脈輸注胰島素（CVII），起始速率0.5-1U/h，根據(jù)血糖調(diào)整（血糖>10.0mmol/L，速率增加0.5U/h；血糖<6.1mmol/L，暫停胰島素并予葡萄糖）。-椎管內(nèi)麻醉（硬膜外、腰麻）：對胰島素分泌影響較小，血糖波動較輕。若手術(shù)<2小時，可維持術(shù)前胰島素劑量；若>2小時，需監(jiān)測血糖，必要時啟動CVII（起始速率0.3-0.5U/h）。-局部麻醉：對血糖影響最小，可維持原治療方案，僅需每1-2小時監(jiān)測血糖。2術(shù)中精細化調(diào)控：從“穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境”到“保障手術(shù)安全”2.2胰島素輸注方案的個體化選擇-持續(xù)靜脈胰島素輸注（CVII）：中大型手術(shù)首選，優(yōu)點是起效快（5-10分鐘）、作用時間短（30-60分鐘）、劑量調(diào)整靈活。標準化方案：“葡萄糖+胰島素+鉀”（GIK液），如5%葡萄糖500ml+胰島素8U+10%氯化鉀10ml，輸注速率1-2ml/kg/h（根據(jù)血糖調(diào)整）。需注意：血鉀>4.5mmol/L時不加鉀，避免高鉀血癥；血糖<3.9mmol/L時立即暫停CVII，予葡萄糖10g靜推，復(fù)測血糖≥5.0mmol/L后恢復(fù)CVII（速率減半）。-皮下胰島素過渡：對于小手術(shù)（<1小時），若術(shù)前血糖達標（7-10mmol/L），術(shù)中可不使用胰島素，僅每1-2小時監(jiān)測血糖；若血糖>10.0mmol/L，可予短效胰島素4-6U皮下注射，術(shù)后根據(jù)進食情況恢復(fù)皮下胰島素。2術(shù)中精細化調(diào)控：從“穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境”到“保障手術(shù)安全”2.3液體與電解質(zhì)的平衡管理術(shù)中禁食、出血、應(yīng)激可導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂，進而影響血糖：-補液：首選生理鹽水（若血糖>13.9mmol/L，可選用0.45%鹽水+胰島素），輸注速率10-15ml/kg/h，根據(jù)血壓、尿量調(diào)整（尿量>0.5ml/kg/h提示循環(huán)穩(wěn)定）。-電解質(zhì)：監(jiān)測血鉀（目標3.5-5.0mmol/L）、血鈉（目標135-145mmol/L），低鉀時予10%氯化鉀緩慢靜滴（濃度<0.3%，速率<10mmol/h），避免高鉀導(dǎo)致的心律失常。3術(shù)后階梯化過渡：從“靜脈調(diào)控”到“口服/皮下穩(wěn)定”術(shù)后血糖管理的核心是“平穩(wěn)過渡”，從靜脈胰島素逐步過渡到皮下胰島素或口服降糖藥，同時預(yù)防術(shù)后高血糖（感染、應(yīng)激）和低血糖（進食不足、胰島素過量）。3術(shù)后階梯化過渡：從“靜脈調(diào)控”到“口服/皮下穩(wěn)定”3.1從靜脈胰島素到皮下胰島素的過渡010203040506-過渡時機：術(shù)后患者恢復(fù)進食（腸內(nèi)營養(yǎng)>500ml/d或經(jīng)口進食）且血糖穩(wěn)定（7-10mmol/L持續(xù)4-6小時）。-過渡方案：采用“基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素”或“預(yù)混胰島素”：-基礎(chǔ)胰島素：甘精胰島素0.1-0.2U/kg，睡前皮下注射；-餐時胰島素：門冬胰島素0.05-0.1U/kg/餐，根據(jù)餐后2h血糖調(diào)整（每升高2mmol/L增加1U）；-預(yù)混胰島素（如門冬胰島素30）：起始劑量0.2-0.3U/kg，每日2次（早餐前2/3，晚餐前1/3），根據(jù)空腹和餐后血糖調(diào)整。-過渡期監(jiān)測：每4小時監(jiān)測1次血糖，避免過渡期血糖波動（如靜脈胰島素停用過早導(dǎo)致高血糖，或皮下胰島素過量導(dǎo)致低血糖）。3術(shù)后階梯化過渡：從“靜脈調(diào)控”到“口服/皮下穩(wěn)定”3.2口服藥的恢復(fù)時機與調(diào)整-恢復(fù)時機：術(shù)后24-48小時，患者能正常進食，血糖穩(wěn)定（空腹<8.0mmol/L，餐后<11.1mmol/L）。-藥物選擇：-二甲雙胍：腎功能正常（eGFR>60ml/min）且無禁忌（如脫水、心衰），可恢復(fù)使用，劑量為術(shù)前的50%，逐步增加至全量；-磺脲類：需減量50%（如格列美脲2mg→1mg），監(jiān)測餐前血糖（避免<4.4mmol/L）；-DPP-4抑制劑：西格列汀、利格列汀等可恢復(fù)全量，不受腎功能影響（利格列汀eGFR<30ml/min時無需調(diào)整）；-SGLT-2抑制劑：達格列凈、恩格列凈等，術(shù)后血容量恢復(fù)（無脫水、低血壓）后恢復(fù)，需監(jiān)測尿酮和腎功能。3術(shù)后階梯化過渡：從“靜脈調(diào)控”到“口服/皮下穩(wěn)定”3.3術(shù)后并發(fā)癥的血糖管理-感染：術(shù)后切口感染、肺部感染是常見并發(fā)癥，高血糖（>12.0mmol/L）顯著增加感染風(fēng)險。需加強血糖監(jiān)測（每2小時1次），使用CVII或皮下胰島素強化治療，目標空腹<7.0mmol/L，餐后<10.0mmol/L，同時使用抗生素控制感染。-應(yīng)激性高血糖：術(shù)后疼痛、焦慮、感染等應(yīng)激因素使血糖升高，需調(diào)整胰島素劑量（較術(shù)前增加30%-50%），同時處理應(yīng)激源（如止痛、抗感染）。-低血糖：術(shù)后進食不足、胰島素過量、腎功能不全（胰島素排泄減少）易導(dǎo)致低血糖。需常規(guī)備葡萄糖粉、胰高血糖素，對于低血糖（<3.9mmol/L），立即予15g碳水化合物（如4片葡萄糖片），15分鐘后復(fù)測，直至血糖≥5.0mmol/L。4多學(xué)科協(xié)作：構(gòu)建“以患者為中心”的管理網(wǎng)絡(luò)圍術(shù)期血糖管理不是“內(nèi)分泌科醫(yī)生的獨角戲”，而是多學(xué)科團隊的“協(xié)同作戰(zhàn)”。需建立內(nèi)分泌科、外科、麻醉科、營養(yǎng)科、護理團隊的協(xié)作機制，確保信息互通、方案統(tǒng)一。4多學(xué)科協(xié)作：構(gòu)建“以患者為中心”的管理網(wǎng)絡(luò)4.1多學(xué)科團隊（MDT）的職責(zé)分工-麻醉科醫(yī)師：負責(zé)術(shù)中血糖監(jiān)測和管理，選擇合適的麻醉方式，避免麻醉導(dǎo)致的血糖波動。C-外科醫(yī)師：負責(zé)評估手術(shù)風(fēng)險，明確手術(shù)類型和時機，告知患者術(shù)前準備要求，術(shù)后監(jiān)測傷口愈合情況。B-營養(yǎng)科：負責(zé)制定術(shù)前、術(shù)后飲食方案，計算碳水化合物總量，指導(dǎo)腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)的胰島素劑量調(diào)整。D-內(nèi)分泌科：負責(zé)制定個體化血糖管理方案，調(diào)整降糖藥和胰島素劑量，處理高血糖、低血糖等急性并發(fā)癥。A-護理團隊：負責(zé)執(zhí)行血糖監(jiān)測、胰島素注射、健康宣教，記錄血糖變化和患者反應(yīng)，及時向醫(yī)師反饋異常情況。E4多學(xué)科協(xié)作：構(gòu)建“以患者為中心”的管理網(wǎng)絡(luò)4.2MDT協(xié)作的實踐路徑1-術(shù)前會診：對于高風(fēng)險患者（如T1DM、病程>10年、合并嚴重并發(fā)癥），術(shù)前1天由MDT共同討論，明確血糖目標、藥物調(diào)整方案和應(yīng)急預(yù)案。2-術(shù)中實時溝通：術(shù)中麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、內(nèi)分泌醫(yī)師需保持溝通，及時反饋手術(shù)進展（如出血量、手術(shù)時間）和血糖變化，調(diào)整胰島素輸注速率。3-術(shù)后隨訪：術(shù)后3天內(nèi)，MDT每日查房，評估血糖控制情況、傷口愈合情況、患者進食狀態(tài)，調(diào)整治療方案；出院前制定出院后的血糖管理計劃（包括胰島素注射指導(dǎo)、飲食建議、復(fù)診時間）。05個體化方案的升華：從“經(jīng)驗醫(yī)學(xué)”到“精準醫(yī)學(xué)”的探索個體化方案的升華：從“經(jīng)驗醫(yī)學(xué)”到“精準醫(yī)學(xué)”的探索隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，圍術(shù)期血糖管理正從“經(jīng)驗導(dǎo)向”向“精準導(dǎo)向”轉(zhuǎn)變，新的監(jiān)測工具（CGM、閉環(huán)胰島素輸注系統(tǒng)）、新的治療理念（血糖波動管理、腸道菌群調(diào)控）為個體化方案提供了更多可能。作為臨床工作者，我們需在遵循指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者具體情況，不斷探索和優(yōu)化方案，實現(xiàn)“精準化、個性化、智能化”管理。1新型監(jiān)測工具的應(yīng)用：從“點狀數(shù)據(jù)”到“全景圖譜”-持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）：通過皮下傳感器實時監(jiān)測血糖變化，提供“血糖時間曲線”（TIR、TBR、TAR），反映血糖波動情況。如