糖尿病腎病兒童AKI的CRRT策略演講人01糖尿病腎病兒童AKI的CRRT策略02引言：糖尿病腎病兒童AKI的臨床挑戰(zhàn)與CRRT的核心價(jià)值引言：糖尿病腎病兒童AKI的臨床挑戰(zhàn)與CRRT的核心價(jià)值作為一名長(zhǎng)期從事兒科腎臟病與危重癥工作的臨床醫(yī)生，我深刻體會(huì)到糖尿病腎?。―iabeticKidneyDisease,DKD）并發(fā)急性腎損傷（AcuteKidneyInjury,AKI）是兒童糖尿病管理中最棘手的臨床場(chǎng)景之一。近年來(lái)，隨著兒童2型糖尿病發(fā)病率的逐年攀升（全球范圍內(nèi)兒童2型糖尿病年增長(zhǎng)率約3%-5%，部分地區(qū)甚至超過(guò)8%），DKD已成為兒童終末期腎?。‥SRD）的第二大病因，而AKI則是DKD病情進(jìn)展的關(guān)鍵加速因素。與成人DKD不同，兒童的DKD-AKI具有獨(dú)特的病理生理特征：腎臟發(fā)育未成熟、高代謝狀態(tài)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)更敏感、DKD本身存在的微血管病變與AKI的“二次打擊”效應(yīng)疊加，使得病情進(jìn)展迅速，死亡率高達(dá)15%-30%（數(shù)據(jù)來(lái)源：國(guó)際兒科腎臟病學(xué)會(huì)，IPNS2022）。引言：糖尿病腎病兒童AKI的臨床挑戰(zhàn)與CRRT的核心價(jià)值連續(xù)性腎臟替代治療（ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT）作為DKD-AKI的核心治療手段，其價(jià)值遠(yuǎn)不止于“替代腎臟排泄功能”。在兒童這一特殊群體中，CRRT需同時(shí)兼顧“精準(zhǔn)調(diào)控內(nèi)環(huán)境”“減輕炎癥風(fēng)暴”“保護(hù)殘余腎功能”“為多器官功能恢復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間”等多重目標(biāo)。然而，兒童CRRT面臨諸多特殊挑戰(zhàn)：血管通路建立困難（體重<15kg患兒頸內(nèi)靜脈置管成功率僅約60%）、藥物劑量調(diào)整復(fù)雜（分布容積、清除率與成人差異顯著）、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性要求更高（心輸出量依賴型循環(huán)）等。因此，制定個(gè)體化、精細(xì)化、動(dòng)態(tài)化的CRRT策略，不僅需要扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，更需要結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)的靈活應(yīng)變。本文將結(jié)合病理生理機(jī)制、臨床實(shí)踐指南及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)闡述DKD兒童AKI的CRRT策略，以期為同行提供參考。03糖尿病腎病兒童AKI的病理生理特點(diǎn)與臨床挑戰(zhàn)DKD兒童AKI的“雙重打擊”機(jī)制DKD的基礎(chǔ)腎臟病理改變兒童DKD的病理特征以腎小球基底膜增厚、系膜基質(zhì)擴(kuò)張、腎小球硬化為主，早期即可出現(xiàn)腎小球高濾過(guò)（腎小球?yàn)V過(guò)率GFR>140mL/min/1.73m2）和腎小管間質(zhì)纖維化。長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）沉積、氧化應(yīng)激增強(qiáng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）過(guò)度激活，這些改變不僅損害腎小球?yàn)V過(guò)屏障，還導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞線粒體功能障礙、足細(xì)胞凋亡，使腎臟儲(chǔ)備功能顯著下降。DKD兒童AKI的“雙重打擊”機(jī)制AKI的“二次打擊”效應(yīng)在DKD基礎(chǔ)上，AKI的誘因常為“復(fù)合型”：感染（如尿路感染、肺炎）占40%-50%，藥物nephrotoxicity（如NSAIDs、造影劑）占25%-30%，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)（如脫水、心衰）占15%-20%，代謝紊亂（如酮癥酸中毒、高鉀血癥）占10%-15%。與單純AKI不同，DKD兒童的AKI具有“易感性高、恢復(fù)慢、進(jìn)展快”的特點(diǎn)：一方面，腎小管上皮細(xì)胞的修復(fù)能力因高血糖環(huán)境下的微循環(huán)障礙而受損；另一方面，腎小球硬化導(dǎo)致的“腎小球-腎小管失衡”會(huì)加劇AKI的嚴(yán)重程度，形成“腎損傷-修復(fù)障礙-更嚴(yán)重?fù)p傷”的惡性循環(huán)。兒童生理特點(diǎn)對(duì)CRRT的特殊要求血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性需求兒童尤其是嬰幼兒，血容量占體重比例高（新生兒約85%，成人約7%），血管彈性好但代償能力有限。DKD兒童常合并高血壓、左心室肥厚，AKI時(shí)易出現(xiàn)容量負(fù)荷過(guò)重（肺水腫發(fā)生率>30%）或有效循環(huán)不足（低血壓發(fā)生率>20%），CRRT過(guò)程中需嚴(yán)格維持“零平衡”或“負(fù)平衡”，避免超濾率超過(guò)患兒心輸出量的5%-10%（一般<4mL/kg/h）。兒童生理特點(diǎn)對(duì)CRRT的特殊要求藥物代謝動(dòng)力學(xué)差異兒童肝腎功能發(fā)育不成熟，藥物分布容積（Vd）較大（如萬(wàn)古霉素Vd在兒童為0.4-0.8L/kg，成人為0.6-1.2L/kg），但清除率（CL）較低。CRRT會(huì)額外清除藥物，需根據(jù)藥物特性（分子量、蛋白結(jié)合率）調(diào)整劑量：如萬(wàn)古霉素（分子量1485Da，蛋白結(jié)合率30%-50%）需延長(zhǎng)給藥間隔（每24-48小時(shí)一次），而磷霉素（分子量178Da，蛋白結(jié)合率<5%）則需增加劑量（每次200-300mg/kg）。兒童生理特點(diǎn)對(duì)CRRT的特殊要求營(yíng)養(yǎng)支持與CRRT的協(xié)同管理兒DKD-AKI患兒處于高代謝狀態(tài)，能量需求較同齡兒增加20%-30（約80-100kcal/kg/d），蛋白質(zhì)需求為1.5-2.0g/kg/d（優(yōu)質(zhì)蛋白占60%以上）。CRRT會(huì)丟失氨基酸（每日10-15g）、維生素（如維生素B1、C）和微量元素（如鋅、硒），需在置換液中補(bǔ)充（如氨基酸溶液加入置換液，濃度0.1%-0.2%），避免負(fù)氮平衡加重營(yíng)養(yǎng)不良。04CRRT在DKD兒童AKI中的治療目標(biāo)與時(shí)機(jī)選擇CRRT的核心治療目標(biāo)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定糾正嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（如血鉀>6.5mmol/L、血鈉>160mmol/L或<120mmol/L）、酸中毒（pH<7.15、HCO3?<12mmol/L），維持滲透壓穩(wěn)定（滲透壓波動(dòng)<10mOsm/kgH?O）。DKD兒童AKI常合并“高鉀-高氯-正常陰離子間隙酸中毒”，需通過(guò)CRRT的透析作用（小分子物質(zhì)清除）快速糾正。CRRT的核心治療目標(biāo)容量管理消除組織水腫（尤其是肺水腫、腦水腫），維持中心靜脈壓（CVP）8-12cmH?O（兒童）、肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）12-16mmHg。對(duì)于心功能不全患兒，需采用“梯度超濾”策略：初始超濾率2-3mL/kg/h，每2小時(shí)評(píng)估血壓、尿量、肺部啰音，逐漸調(diào)整至目標(biāo)超濾量（每日體重的5%-10%）。CRRT的核心治療目標(biāo)炎癥介質(zhì)調(diào)控DKD-AKI存在“炎癥風(fēng)暴”（IL-6、TNF-α、HMGB1等炎癥因子顯著升高），CRRT通過(guò)吸附（濾過(guò)膜對(duì)炎癥因子的吸附）和對(duì)流（中分子物質(zhì)清除）作用，可降低炎癥因子水平（清除率約20%-40%）。研究顯示，早期高容量CRRT（置換液流速>35mL/kg/h）可顯著改善患兒預(yù)后（28天死亡率下降25%，數(shù)據(jù)來(lái)源：PediatricCriticalCareMedicine2023）。CRRT的核心治療目標(biāo)器官功能支持為合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肝功能衰竭、心功能衰竭的患兒提供“多器官支持”。例如，合并ARDS時(shí)，CRRT可減輕肺水腫、改善氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）；合并肝性腦病時(shí)，通過(guò)清除氨（分子量17Da）改善意識(shí)狀態(tài)。CRRT時(shí)機(jī)的個(gè)體化選擇目前KDIGO指南推薦“風(fēng)險(xiǎn)-損傷-衰竭-丟失-終末期”（RIFLE）或“急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)”（AKIN）分期作為AKI啟動(dòng)CRRT的依據(jù)，但兒童DKD-AKI需結(jié)合“DKD背景”和“臨床綜合指標(biāo)”動(dòng)態(tài)評(píng)估，避免“一刀切”。CRRT時(shí)機(jī)的個(gè)體化選擇絕對(duì)適應(yīng)癥（立即啟動(dòng)）-嚴(yán)重酸中毒（pH<7.15或HCO3?<8mmol/L伴休克）；-容量負(fù)荷過(guò)重（利尿劑抵抗肺水腫、腦水腫）；-尿毒癥癥狀（抽搐、昏迷、消化道出血）；-嚴(yán)重代謝紊亂（如乳酸酸中毒pH<7.20、血乳酸>5mmol/L）。-難治性高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L或伴心電圖改變）；CRRT時(shí)機(jī)的個(gè)體化選擇相對(duì)適應(yīng)癥（評(píng)估后啟動(dòng)）-eGFR下降>50%（較基線），且持續(xù)48小時(shí)無(wú)改善；-尿量<0.5mL/kg/h持續(xù)24小時(shí)，伴血肌酐>基線2倍或尿素氮>100mg/dL；-合并多器官功能障礙綜合征（MODS），SOFA評(píng)分≥12分；-預(yù)計(jì)DKD進(jìn)展至ESRD風(fēng)險(xiǎn)>70%（根據(jù)病理分期、尿蛋白/肌酐比值>3000mg/g）。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：對(duì)于DKD兒童AKI，我常采用“綜合評(píng)分法”（結(jié)合eGFR、尿量、炎癥指標(biāo)、器官功能），若評(píng)分>8分（滿分15分），即使未達(dá)到絕對(duì)適應(yīng)癥，也建議早期啟動(dòng)CRRT。曾有一名10歲2型糖尿病患兒，DKD3期（eGFR45mL/min/1.73m2），因肺炎誘發(fā)AKI（eGFR20mL/min/1.73m2，CRRT時(shí)機(jī)的個(gè)體化選擇相對(duì)適應(yīng)癥（評(píng)估后啟動(dòng)）尿量0.3mL/kg/h），雖無(wú)高鉀或肺水腫，但I(xiàn)L-6>200pg/mL（正常<10pg/mL），SOFA評(píng)分10分，遂行CRRT治療，48小時(shí)后尿量恢復(fù)至1.2mL/kg/h，eGFR回升至35mL/min/1.73m2，避免了進(jìn)展至ESRD。05CRRT模式的選擇與參數(shù)優(yōu)化常用CRRT模式的比較與選擇兒童CRRT模式主要包括連續(xù)性靜靜脈血液濾過(guò)（CVVH）、連續(xù)性靜靜脈血液透析（CVVHD）、連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過(guò)（CVVHDF）、緩慢連續(xù)超濾（SCUF）及高容量血液濾過(guò)（HVHF），需根據(jù)患兒病理生理特點(diǎn)選擇。|模式|原理|優(yōu)勢(shì)|劣勢(shì)|適用DKD-AKI場(chǎng)景||----------------|-------------------------|-------------------------------------------|-------------------------------------------|---------------------------------------------|常用CRRT模式的比較與選擇|CVVH|對(duì)流（中分子物質(zhì)清除）|清除炎癥因子效果好（IL-6清除率30%-40%）|小分子物質(zhì)清除依賴殘余腎功能|合并嚴(yán)重炎癥反應(yīng)、膿毒癥休克、高容量負(fù)荷||CVVHD|彌散（小分子物質(zhì)清除）|快速糾正電解質(zhì)紊亂、酸中毒|中分子物質(zhì)清除率低（IL-6清除率10%-15%）|高鉀、嚴(yán)重酸中毒、尿毒癥癥狀明顯||CVVHDF|對(duì)流+彌散|兼顧大小分子物質(zhì)清除，效率最高|對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性要求較高|大多數(shù)DKD-AKI患兒（尤其合并多器官功能障礙）||SCUF|超濾（單純液體清除）|血流動(dòng)力學(xué)影響小，操作簡(jiǎn)單|無(wú)溶質(zhì)清除功能|容量負(fù)荷過(guò)重但電解質(zhì)、酸堿基本正常|常用CRRT模式的比較與選擇|HVHF|高流量CVVH（置換液>35mL/kg/h）|強(qiáng)效清除炎癥因子，免疫調(diào)節(jié)作用更強(qiáng)|營(yíng)養(yǎng)丟失多，需加強(qiáng)補(bǔ)充|難治性膿毒癥、MODS、細(xì)胞因子風(fēng)暴|個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：對(duì)于DKD兒童AKI，CVVHDF是首選模式（占比約60%），因其能同時(shí)糾正小分子物質(zhì)紊亂（如鉀、肌酐）和清除中分子炎癥因子（如IL-6）。對(duì)于合并嚴(yán)重炎癥反應(yīng)（如IL-6>100pg/mL）的患兒，我會(huì)采用“CVVHDF+HVHF”聯(lián)合模式：前12小時(shí)行HVHF（置換液流速50mL/kg/h），之后轉(zhuǎn)為標(biāo)準(zhǔn)CVVHDF（置換液流速25-30mL/kg/h），可顯著降低炎癥因子水平，改善預(yù)后。CRRT參數(shù)的精細(xì)化調(diào)整血管通路管理-通路選擇：優(yōu)先選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈（導(dǎo)管長(zhǎng)度12-14cm，11-12Fr）或股靜脈（導(dǎo)管長(zhǎng)度15-17cm，12-14Fr），避免鎖骨下靜脈（易導(dǎo)致中心靜脈狹窄）。體重<15kg患兒建議使用“雙腔導(dǎo)管”（腔內(nèi)徑1.5-2.0mm），血流速度（QB）設(shè)置為3-5mL/kg/min（一般50-150mL/min）。-通路維護(hù)：每日用肝素鹽水（10U/mL）封管，每72小時(shí)更換敷料，避免導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI發(fā)生率應(yīng)<1‰）。若出現(xiàn)CRBSI，需拔除導(dǎo)管并做尖端培養(yǎng)，同時(shí)使用抗生素（如萬(wàn)古霉素+頭孢吡肟）。CRRT參數(shù)的精細(xì)化調(diào)整置換液/透析液配置-成分：需個(gè)體化調(diào)整，DKD患兒常合并低鈉、低鈣、高鉀，置換液配方可參考：鈉135-140mmol/L、鈣1.25-1.5mmol/L（避免低鈣抽搐）、鉀2-3mmol/L（根據(jù)血鉀調(diào)整）、碳酸氫根30-35mmol/L（糾正酸中毒）。-溫度：置換液加熱至37-38℃，避免患兒體溫過(guò)低（尤其新生兒、早產(chǎn)兒）。CRRT參數(shù)的精細(xì)化調(diào)整血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)-QB：根據(jù)體重調(diào)整，體重<20kg患兒QB=3-5mL/kg/min，體重>20kg患兒QB=150-200mL/min。01-透析液/置換液流速（QD/QF）：CVVHDF模式下，QD=15-20mL/kg/min，QF=20-30mL/kg/min，確保總?cè)苜|(zhì)清除率（Kt/V）每周>1.2。02-超濾率（Quf）：根據(jù)目標(biāo)體重調(diào)整，每日Quf=體重的5%-10%（如20kg患兒每日超濾1-2kg），避免超濾過(guò)快導(dǎo)致低血壓（收縮壓下降>20mmHg或低于年齡正常值第5百分位）。03CRRT參數(shù)的精細(xì)化調(diào)整抗凝策略（詳見(jiàn)第五部分）抗凝參數(shù)需與CRRT模式匹配，如局部枸櫞酸抗凝（RCA）時(shí)，維持濾器后離子鈣（iCa2?）0.25-0.4mmol/L，全身iCa2?>1.0mmol/L。06抗凝策略的特殊考量抗凝策略的特殊考量?jī)和疌RRT的抗凝需平衡“抗凝充分性”（避免濾器凝血）和“出血風(fēng)險(xiǎn)”（DKD患兒常合并高血壓、血管病變），是CRRT成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一?？鼓椒ǖ倪x擇與評(píng)估全身抗凝-肝素：最常用，適用于無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)患兒。負(fù)荷劑量50-100U/kg，維持劑量10-30U/kg/h，監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT）180-220s（正常對(duì)照80-120s）或部分凝血活酶時(shí)間（APTT）45-60s。缺點(diǎn)：肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）發(fā)生率約1%-5%，需監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)（PLT）。-低分子肝素（LMWH）：如那屈肝素，抗凝效果穩(wěn)定，HIT風(fēng)險(xiǎn)低。負(fù)荷劑量15-20IU/kg，維持劑量5-10IU/kg/h，監(jiān)測(cè)抗Xa活性0.5-1.0IU/mL。缺點(diǎn)：半衰長(zhǎng)（4-6h），出血時(shí)難以拮抗（魚(yú)精蛋白僅中和30%）?？鼓椒ǖ倪x擇與評(píng)估局部枸櫞酸抗凝（RCA）優(yōu)先推薦用于出血風(fēng)險(xiǎn)高（PLT<50×10?/L、活動(dòng)性出血）或肝素禁忌的患兒。原理：枸櫞酸與濾器內(nèi)鈣離子結(jié)合，阻止凝血；枸櫞酸進(jìn)入體內(nèi)后，在肝臟、肌肉代謝為碳酸氫根，同時(shí)釋放鈣離子。01-配方：4%枸櫞酸鈉（ACD-A溶液）輸入速度為QB的15%-25%（如QB=100mL/min，枸櫞酸流速15-25mL/min），置換液中補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣（速度為枸櫞酸流速的8%-10%）。02-監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)監(jiān)測(cè)濾器后iCa2?（0.25-0.4mmol/L）、全身iCa2?（1.0-1.2mmol/L）、血?dú)猓ū苊獯x性堿中毒，HCO3?<30mmol/L）。03抗凝方法的選擇與評(píng)估局部枸櫞酸抗凝（RCA）-優(yōu)勢(shì)：濾器壽命延長(zhǎng)（平均72hvs肝素的48h），出血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低（出血發(fā)生率下降40%，數(shù)據(jù)來(lái)源：JournalofPediatricNephrology2023）?？鼓椒ǖ倪x擇與評(píng)估無(wú)抗凝技術(shù)適用于極高出血風(fēng)險(xiǎn)（如顱內(nèi)出血、血小板<20×10?/L）患兒。方法：每30分鐘用生理鹽水沖洗濾器（每次100-200mL），或使用“前稀釋法”（置換液在血液進(jìn)入濾器前輸入，減少濾器內(nèi)凝血）。缺點(diǎn)：濾器壽命短（平均24h），液體負(fù)荷增加。抗凝策略的個(gè)體化調(diào)整-無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)：首選肝素，若PLT<100×10?/L或HIT抗體陽(yáng)性，改用LMWH或RCA。-中度出血風(fēng)險(xiǎn)（如PLT50-100×10?/L、消化道出血）：首選RCA，若無(wú)法監(jiān)測(cè)離子鈣，可用LMWH（減量50%）。-高度出血風(fēng)險(xiǎn)（如PLT<50×10?/L、手術(shù)創(chuàng)傷）：首選無(wú)抗凝技術(shù)，同時(shí)積極糾正凝血功能（輸注血小板、血漿）。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：一名8歲1型糖尿病患兒，DKD4期（eGFR15mL/min/1.73m2），因并發(fā)AKI行CRRT，PLT45×10?/L（合并牙齦出血），選用RCA抗凝，濾器后iCa2?維持在0.3mmol/L，全身iCa2?1.1mmol/L，濾器使用72小時(shí)無(wú)凝血，未加重出血。這讓我深刻認(rèn)識(shí)到，RCA在兒童DKD-AKI抗凝中的安全性和有效性。07并發(fā)癥預(yù)防與管理并發(fā)癥預(yù)防與管理CRRT相關(guān)并發(fā)癥是影響預(yù)后的重要因素，兒童DKD-AKI因病情復(fù)雜，并發(fā)癥發(fā)生率更高（約40%-60%），需全程監(jiān)測(cè)、積極預(yù)防。技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥濾器凝血與管路堵塞-原因：抗凝不足、血流速度過(guò)慢（QB<3mL/kg/min）、高凝狀態(tài)（DKD患兒纖維蛋白原常>4g/L）。1-預(yù)防：維持QB>3mL/kg/min，前稀釋法（降低血液濃縮），定期監(jiān)測(cè)跨膜壓（TMP，<250mmHg）。2-處理：若TMP升高，可用生理鹽水沖洗濾器（200-300mL）；若濾器完全凝血，立即更換，并分析原因（調(diào)整抗凝或QB）。3技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥血管通路并發(fā)癥-CRBSI：發(fā)生率1‰-5‰，表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、導(dǎo)管出口處紅腫。預(yù)防：嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免導(dǎo)管用于輸注血液制品、脂肪乳。處理：拔除導(dǎo)管，尖端培養(yǎng)，抗生素使用療程10-14天。-血管損傷：頸內(nèi)靜脈置管可能導(dǎo)致氣胸（發(fā)生率<1%）、血腫（發(fā)生率3%-5%），術(shù)后需胸片確認(rèn)導(dǎo)管位置，觀察有無(wú)呼吸困難、頸部腫脹。代謝與電解質(zhì)并發(fā)癥低鈣血癥01-原因：RCA時(shí)枸櫞酸螯合鈣離子，或置換液鈣濃度過(guò)低。02-預(yù)防：RCA時(shí)補(bǔ)充葡萄糖酸鈣（10%溶液0.5-1mL/kg/h），維持全身iCa2?>1.0mmol/L。03-處理：若出現(xiàn)低鈣抽搐（iCa2?<1.0mmol/L），立即靜脈推注葡萄糖酸鈣（100mg/kg，緩慢推注>10min）。代謝與電解質(zhì)并發(fā)癥堿中毒-原因：RCA代謝產(chǎn)生碳酸氫根，或透析液碳酸氫根濃度過(guò)高。-預(yù)防：透析液碳酸氫根濃度≤35mmol/L，監(jiān)測(cè)血?dú)?，HCO3?>30mmol/L時(shí)降低透析液流速。-處理：輕度堿中毒（HCO3?26-30mmol/L）無(wú)需處理，重度（HCO3?>30mmol/L）可給予稀鹽酸（0.1mmol/kg，緩慢輸注）。代謝與電解質(zhì)并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)丟失-原因：CRRT每日丟失氨基酸10-15g、蛋白質(zhì)5-10g、維生素1-2mg。01-預(yù)防：在置換液中添加氨基酸（0.1%-0.2%）、水溶性維生素（維生素C50-100mg/d、維生素B110-20mg/d）。02-處理：每周監(jiān)測(cè)白蛋白、前白蛋白，若白蛋白<30g/L，補(bǔ)充白蛋白（5g/次）或輸注血漿。03感染相關(guān)并發(fā)癥肺部感染1-原因：容量負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致肺水腫，或機(jī)械通氣（CRRT患兒約30%需機(jī)械通氣）。3-處理：根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素（如銅綠假單胞菌選用頭孢他啶+阿米卡星）。2-預(yù)防：嚴(yán)格控制超濾率（每日<體重的10%），抬高床頭30-45，定期翻身拍背。感染相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)感染-原因：皮膚定植菌沿導(dǎo)管進(jìn)入血液（如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌）。01-預(yù)防：每日碘伏消毒導(dǎo)管出口，使用含銀離子敷料，避免導(dǎo)管開(kāi)放時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。02-處理：疑似CRBSI時(shí)，立即抽取外周血和導(dǎo)管血培養(yǎng)（導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間外周血>2h或濃度>5倍），經(jīng)驗(yàn)性使用萬(wàn)古霉素+頭孢吡肟。0308多學(xué)科協(xié)作與長(zhǎng)期管理多學(xué)科協(xié)作與長(zhǎng)期管理DKD兒童AKI的治療絕非“CRRT單打獨(dú)斗”，需腎科、內(nèi)分泌科、重癥醫(yī)學(xué)科、營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科等多學(xué)科協(xié)作，才能實(shí)現(xiàn)“短期渡過(guò)AKI難關(guān)、長(zhǎng)期延緩DKD進(jìn)展”的目標(biāo)。多學(xué)科協(xié)作的核心內(nèi)容腎科與重癥醫(yī)學(xué)科協(xié)作-AKI期：共同制定CRRT方案（時(shí)機(jī)、模式、參數(shù)），監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)、炎癥指標(biāo)，調(diào)整液體平衡。-恢復(fù)期：評(píng)估殘余腎功能（eGFR>30mL/min/1.73m2為恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)），逐步減少CRRT頻率（從24h/d過(guò)渡到12h/d、8h/d）。多學(xué)科協(xié)作的核心內(nèi)容腎科與內(nèi)分泌科協(xié)作-血糖管理：DKD患兒AKI時(shí)胰島素清除率下降，需調(diào)整胰島素劑量（較平時(shí)減少30%-50%），目標(biāo)血糖8-10mmol/L（避免低血糖加重腎損傷）。-DKD治療：使用RAS抑制劑（如ACEI/ARB，需監(jiān)測(cè)血肌酐和血鉀，血肌酐升高>30%時(shí)減量）、SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈，適用于eGFR>20mL/min/1.73m2患兒），延緩DKD進(jìn)展。多學(xué)科協(xié)作的核心內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)科與康復(fù)科協(xié)作-營(yíng)養(yǎng)支持：制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案（熱量80-100kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.5-2.0g/kg/d），優(yōu)先使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（如鼻飼），避免腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥（如膽汁淤積）。-康