糖尿病腎病透析患者的視網(wǎng)膜病變管理演講人01糖尿病腎病透析患者的視網(wǎng)膜病變管理02引言：糖尿病腎病與視網(wǎng)膜病變的“雙重挑戰(zhàn)”03病理機(jī)制：透析環(huán)境下DR進(jìn)展的“加速器”04臨床評(píng)估：早期識(shí)別與風(fēng)險(xiǎn)分層的關(guān)鍵05多維度綜合管理策略：從“控糖”到“全程干預(yù)”06多學(xué)科協(xié)作與患者教育：構(gòu)建“全程管理”支持體系07總結(jié)與展望：DN透析患者DR管理的“核心要義”目錄01糖尿病腎病透析患者的視網(wǎng)膜病變管理02引言：糖尿病腎病與視網(wǎng)膜病變的“雙重挑戰(zhàn)”引言：糖尿病腎病與視網(wǎng)膜病變的“雙重挑戰(zhàn)”作為一名長(zhǎng)期從事糖尿病慢性并發(fā)癥管理的臨床工作者，我深刻體會(huì)到糖尿病腎?。―iabeticNephropathy,DN）與糖尿病視網(wǎng)膜病變（DiabeticRetinopathy,DR）在糖尿病患者中?！靶斡安浑x”。當(dāng)患者進(jìn)展至終末期腎病需要維持性透析治療時(shí)，DR的管理更成為臨床實(shí)踐中的一大難題——一方面，DN與DR同屬糖尿病微血管并發(fā)癥，共享高血糖、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)等病理基礎(chǔ)；另一方面，透析治療帶來(lái)的尿毒癥毒素蓄積、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、電解質(zhì)紊亂等因素，會(huì)進(jìn)一步加速DR進(jìn)展，甚至增加治療難度。數(shù)據(jù)顯示，維持性透析的糖尿病患者中，DR患病率高達(dá)60%-80%，其中增殖性DR（ProliferativeDiabeticRetinopathy,PDR）占比約30%，是導(dǎo)致此類(lèi)患者視力喪失的首要原因。引言：糖尿病腎病與視網(wǎng)膜病變的“雙重挑戰(zhàn)”面對(duì)這一“雙重挑戰(zhàn)”，DR的管理絕非單純的眼科問(wèn)題，而是需要腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科、眼科、營(yíng)養(yǎng)科等多學(xué)科協(xié)作的系統(tǒng)工程。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從病理機(jī)制、臨床評(píng)估、管理策略及多學(xué)科協(xié)作等維度，系統(tǒng)闡述糖尿病腎病透析患者視網(wǎng)膜病變的管理要點(diǎn)，旨在為臨床工作者提供可參考的實(shí)踐框架，最終實(shí)現(xiàn)延緩DR進(jìn)展、保存患者視力、提高生活質(zhì)量的目標(biāo)。03病理機(jī)制：透析環(huán)境下DR進(jìn)展的“加速器”病理機(jī)制：透析環(huán)境下DR進(jìn)展的“加速器”理解DN透析患者DR進(jìn)展的機(jī)制，是制定有效管理策略的前提。與普通糖尿病患者相比，透析患者的DR進(jìn)展具有“雙重驅(qū)動(dòng)”特點(diǎn)——既有糖尿病本身微血管病變的基礎(chǔ)，又有透析治療帶來(lái)的疊加影響。1糖尿病微血管病變的共同病理基礎(chǔ)高血糖是DN和DR共同的“土壤”。通過(guò)多元醇通路激活、蛋白激酶C（PKC）通路活化、晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）積累及氧化應(yīng)激增強(qiáng)等途徑，高血糖導(dǎo)致微血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、基底膜增厚、周細(xì)胞凋亡，最終引發(fā)微循環(huán)障礙。在視網(wǎng)膜中，表現(xiàn)為毛細(xì)血管閉塞、視網(wǎng)膜缺血缺氧，進(jìn)而誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）等促血管生成因子過(guò)度表達(dá)，導(dǎo)致新生血管形成（PDR的特征）或黃斑水腫（DiabeticMacularEdema,DME）。2透析治療對(duì)DR進(jìn)展的疊加影響透析患者常存在多種加速DR進(jìn)展的“非血糖因素”：-尿毒癥毒素蓄積：中分子毒素（如β2-微球蛋白）可誘導(dǎo)氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，加重內(nèi)皮細(xì)胞損傷；甲狀旁腺激素（PTH）水平升高可通過(guò)促進(jìn)血管鈣化，進(jìn)一步損害視網(wǎng)膜微循環(huán)。-血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)：血液透析（HD）中超濾脫水導(dǎo)致的血容量快速變化，以及透析中血壓的劇烈波動(dòng)（如高血壓或透析低血壓），會(huì)沖擊already脆弱的視網(wǎng)膜血管，增加出血、滲出風(fēng)險(xiǎn)。-貧血與促紅細(xì)胞生成素（EPO）治療：透析患者常合并腎性貧血，EPO的過(guò)度糾正（血紅蛋白>120g/L）可能增加血液粘滯度，加重視網(wǎng)膜缺血；而EPO本身也可能通過(guò)VEGF依賴(lài)途徑促進(jìn)新生血管形成。2透析治療對(duì)DR進(jìn)展的疊加影響-氧化應(yīng)激與炎癥狀態(tài)：透析患者的微炎癥狀態(tài)（如IL-6、TNF-α升高）和氧化應(yīng)激增強(qiáng)，會(huì)協(xié)同高血糖進(jìn)一步損傷視網(wǎng)膜血管。這些因素共同構(gòu)成了透析環(huán)境下DR進(jìn)展的“加速器”，也提示我們：DN透析患者的DR管理，必須超越“單純控糖”的傳統(tǒng)思維，納入透析相關(guān)的多維度干預(yù)。04臨床評(píng)估：早期識(shí)別與風(fēng)險(xiǎn)分層的關(guān)鍵臨床評(píng)估：早期識(shí)別與風(fēng)險(xiǎn)分層的關(guān)鍵DR的進(jìn)展具有隱匿性，早期癥狀可能僅表現(xiàn)為視物模糊或飛蚊癥，但一旦進(jìn)展至PDR或DME，視力損害往往不可逆。因此，對(duì)DN透析患者進(jìn)行系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)的臨床評(píng)估，是實(shí)現(xiàn)“早期發(fā)現(xiàn)、精準(zhǔn)干預(yù)”的核心。1視功能與眼底檢查：DR診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”-視力檢查：包括最佳矯正視力（BCVA）、視功能相關(guān)生活質(zhì)量問(wèn)卷（如NEI-VFQ-25），用于評(píng)估患者視功能損害程度及對(duì)生活質(zhì)量的影響。-散瞳眼底檢查：是DR篩查的基礎(chǔ)，需由經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)師進(jìn)行，可觀察到微動(dòng)脈瘤、出血斑、硬性滲出、棉絮斑、新生血管等典型病變。對(duì)于DN透析患者，建議首次透析前即進(jìn)行基線(xiàn)檢查，此后每3-6個(gè)月復(fù)查1次（若已合并DR，則根據(jù)嚴(yán)重程度縮短至1-3個(gè)月）。-眼底彩色照相：客觀記錄視網(wǎng)膜病變程度，便于隨訪對(duì)比。推薦采用免散瞳眼底相機(jī)，提高患者依從性（尤其對(duì)于透析中易疲勞或活動(dòng)不便者）。1視功能與眼底檢查：DR診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”-熒光素眼底血管造影（FFA）：可清晰顯示視網(wǎng)膜血管滲漏、無(wú)灌注區(qū)及新生血管，是PDR和DME分期的“金標(biāo)準(zhǔn)”。對(duì)于疑似活動(dòng)性新生血管或黃斑水腫者，需及時(shí)行FFA檢查（需注意造影劑對(duì)腎功能的影響，透析患者建議使用低劑量造影劑，并在造影后加強(qiáng)透析）。-光學(xué)相干斷層掃描（OCT）：可量化黃斑中心凹厚度（CMT），檢測(cè)DME的視網(wǎng)膜內(nèi)/下積液、視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)紊亂，是評(píng)估DME活動(dòng)性及治療效果的敏感指標(biāo)。2DR分期與風(fēng)險(xiǎn)分層：制定個(gè)體化干預(yù)的依據(jù)根據(jù)國(guó)際臨床糖尿病視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（ETDRS），DR可分為非增殖性DR（NPDR，輕度、中度、重度）和PDR。結(jié)合DN透析患者的特點(diǎn)，我們提出以下風(fēng)險(xiǎn)分層管理策略：-低風(fēng)險(xiǎn)（NPDR輕度）：每6個(gè)月復(fù)查眼底+OCT，重點(diǎn)控制血糖、血壓。-中風(fēng)險(xiǎn)（NPDR中度）：每3-4個(gè)月復(fù)查眼底+OCT，評(píng)估是否需激光治療。-高風(fēng)險(xiǎn)（NPDR重度/PDR）：立即轉(zhuǎn)診眼科，1-2周內(nèi)完成FFA+OCT，啟動(dòng)激光或抗VEGF治療。此外，需結(jié)合患者全身因素進(jìn)行綜合評(píng)估：-血糖控制：HbA1c>8%或血糖波動(dòng)大（如空腹>13.9mmol/L）者，DR進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍。2DR分期與風(fēng)險(xiǎn)分層：制定個(gè)體化干預(yù)的依據(jù)03-合并其他并發(fā)癥：合并糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、心血管疾病者，DR風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步升高。02-透析齡與透析方式：透析齡>5年、血液透析患者（相比腹膜透析）更易進(jìn)展至PDR，可能與血液透析中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)更劇烈有關(guān)。01-血壓控制：收縮壓>160mmHg或舒張壓>90mmHg，與DR進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。05多維度綜合管理策略：從“控糖”到“全程干預(yù)”多維度綜合管理策略：從“控糖”到“全程干預(yù)”DN透析患者的DR管理，需圍繞“延緩進(jìn)展、保護(hù)視力”的核心目標(biāo)，構(gòu)建“血糖-血壓-透析-眼科干預(yù)”四位一體的綜合管理策略。1血糖管理：平衡“嚴(yán)格”與“安全”的挑戰(zhàn)血糖控制是DR管理的基石，但透析患者的血糖管理需兼顧“嚴(yán)格控糖”與“透析安全”的雙重目標(biāo)：-血糖目標(biāo)值：HbA1c控制在7.0%-8.0%之間（較普通糖尿病患者略寬松），以避免低血糖風(fēng)險(xiǎn)（透析患者低血糖可能導(dǎo)致意識(shí)障礙、跌倒，甚至誘發(fā)心血管事件）?？崭寡强刂圃?.6-10.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖<13.9mmol/L。-降糖藥物選擇：-胰島素：首選藥物，需根據(jù)透析情況調(diào)整劑量：血液透析時(shí)，胰島素可被部分清除（尤其是普通胰島素），需監(jiān)測(cè)透析中及透析后血糖；腹膜透析時(shí)，葡萄糖腹透液會(huì)增加血糖負(fù)荷，需調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量。1血糖管理：平衡“嚴(yán)格”與“安全”的挑戰(zhàn)-口服降糖藥：避免使用主要經(jīng)腎排泄的藥物（如二甲雙胍，eGFR<30ml/min/1.73m2時(shí)禁用；磺脲類(lèi)，格列美脲、格列齊特等低血糖風(fēng)險(xiǎn)高）；SGLT-2抑制劑在透析患者中數(shù)據(jù)有限，不推薦使用；DPP-4抑制劑（如西格列汀、利格列汀）可在透析患者中謹(jǐn)慎使用（部分藥物無(wú)需調(diào)整劑量）。-血糖監(jiān)測(cè)：建議每日監(jiān)測(cè)7次血糖（三餐前后+睡前），透析日需加強(qiáng)透析中及透析后2小時(shí)血糖監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖。2血壓管理：保護(hù)靶器官的“核心防線(xiàn)”高血壓是加速DN和DR進(jìn)展的“共同推手”，透析患者的血壓管理需遵循“個(gè)體化、平穩(wěn)控制”原則：-血壓目標(biāo)值：一般患者<130/80mmHg；對(duì)于老年、合并心腦血管疾病者，可適當(dāng)放寬至<140/90mmHg，但需避免血壓過(guò)低（透析中平均動(dòng)脈壓<60mmHg可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜灌注不足）。-降壓藥物選擇：-RAAS抑制劑：ACEI/ARB（如貝那普利、氯沙坦）在DN患者中具有腎臟保護(hù)作用，但需監(jiān)測(cè)血鉀（透析患者高鉀風(fēng)險(xiǎn)高）及腎功能（eGFR下降>30%時(shí)需減量）。2血壓管理：保護(hù)靶器官的“核心防線(xiàn)”-鈣通道阻滯劑（CCB）：氨氯地平、非洛地平等長(zhǎng)效CCB可有效控制血壓，且對(duì)代謝無(wú)負(fù)面影響，適合與RAAS抑制劑聯(lián)用。-β受體阻滯劑：美托洛爾、比索洛爾等可降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，但可能掩蓋低血糖癥狀，需謹(jǐn)慎使用（避免使用選擇性β1阻滯劑如阿替洛爾）。-透析中血壓管理：控制超濾率（<13ml/kg/h），避免短時(shí)間內(nèi)大量脫水；合理使用降壓藥物（如將長(zhǎng)效降壓藥改為透析后服用），減少透析中低血壓發(fā)生。3透析優(yōu)化管理：減少DR進(jìn)展的“非血糖因素”透析方案的個(gè)體化優(yōu)化，對(duì)延緩DR進(jìn)展至關(guān)重要：-透析方式選擇：對(duì)于合并嚴(yán)重DR或DME的患者，腹膜透析（PD）可能優(yōu)于血液透析（HD）——PD持續(xù)超濾，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，減少視網(wǎng)膜缺血風(fēng)險(xiǎn)；但需注意腹透液葡萄糖負(fù)荷對(duì)血糖的影響（建議使用低濃度腹透液，聯(lián)合胰島素腹腔給藥）。-透析充分性：保證Kt/V≥1.2（血液透析）或每周Kt/V≥1.7（腹膜透析），減少尿毒癥毒素蓄積；對(duì)于殘余腎功能較好的患者，可適當(dāng)減少透析強(qiáng)度，保護(hù)殘余腎功能（殘余腎功能與DR進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)）。-抗凝管理：HD患者需選擇合適的抗凝方案：對(duì)于合并活動(dòng)性視網(wǎng)膜出血或近期激光/抗VEGF治療者，建議采用局部肝素抗凝或無(wú)肝素透析（避免全身抗凝增加出血風(fēng)險(xiǎn)）。3透析優(yōu)化管理：減少DR進(jìn)展的“非血糖因素”-貧血與EPO治療：維持血紅蛋白110-120g/L，避免過(guò)度糾正；EPO給藥途徑建議皮下注射（較靜脈注射減少促炎反應(yīng)），同時(shí)聯(lián)合鐵劑（血清鐵蛋白>200μg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度>30%）。4眼科干預(yù)：從“激光”到“抗VEGF”的精準(zhǔn)選擇對(duì)于已進(jìn)展至中重度NPDR或PDR的患者，及時(shí)的眼科干預(yù)是挽救視力的關(guān)鍵：-激光光凝治療：-全視網(wǎng)膜光凝（PRP）：是PDR的標(biāo)準(zhǔn)治療，通過(guò)破壞缺血視網(wǎng)膜，減少VEGF生成，抑制新生血管生長(zhǎng)。對(duì)于DN透析患者，PRP需分次完成（每次1-2個(gè)象限，間隔1-2周），避免一次性大量光凝導(dǎo)致黃斑水腫或視野缺損。-黃斑格柵樣光凝：適用于DME，通過(guò)微小的激光斑減輕黃斑區(qū)滲漏，改善視力。-抗VEGF藥物治療：-適應(yīng)證：用于PDR（不耐受或不愿激光治療者）、DME（黃斑中心凹厚度>300μm，伴視力下降）。4眼科干預(yù)：從“激光”到“抗VEGF”的精準(zhǔn)選擇-藥物選擇：雷珠單抗（0.5mg/次）、阿柏西普（2mg/次）是常用藥物，玻璃體內(nèi)注射給藥。對(duì)于透析患者，抗VEGF藥物的安全性總體良好，但需注意：注射前需排除活動(dòng)性感染；部分患者可能出現(xiàn)眼壓升高（需短期降眼壓藥物）；對(duì)于合并嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化者，需警惕血栓事件風(fēng)險(xiǎn)（目前證據(jù)有限，需個(gè)體化評(píng)估）。-治療頻率：初始治療每月1次，連續(xù)3次后根據(jù)OCT及視力調(diào)整（每2-3個(gè)月1次維持治療）。-玻璃體切割術(shù)（PPV）：適用于PDR合并大量玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離或抗VEGF治療無(wú)效者。DN透析患者PPV手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高（如術(shù)后出血、感染、愈合延遲），需充分術(shù)前評(píng)估（包括凝血功能、透析充分性），術(shù)后加強(qiáng)抗感染及支持治療。06多學(xué)科協(xié)作與患者教育：構(gòu)建“全程管理”支持體系多學(xué)科協(xié)作與患者教育：構(gòu)建“全程管理”支持體系DN透析患者的DR管理，絕非單一科室能夠完成，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）的緊密協(xié)作，以及患者的主動(dòng)參與。1MDT協(xié)作模式：打破科室壁壘的“一體化管理”理想的MDT團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括：-腎內(nèi)科醫(yī)師：負(fù)責(zé)透析方案制定、血壓/血糖/電解質(zhì)管理、并發(fā)癥評(píng)估。-眼科醫(yī)師：負(fù)責(zé)DR篩查、分期、眼科干預(yù)（激光/抗VEGF/手術(shù)）及視力隨訪。-內(nèi)分泌科醫(yī)師：協(xié)助制定個(gè)體化降糖方案，調(diào)整口服降糖藥及胰島素劑量。-營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師：制定糖尿病腎病透析患者的飲食方案（優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食[0.6-0.8g/kg/d]、低鹽飲食[<5g/d]、低鉀低磷飲食），兼顧血糖控制與營(yíng)養(yǎng)需求。-糖尿病教育護(hù)士：負(fù)責(zé)患者血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射、飲食指導(dǎo)、透析相關(guān)護(hù)理（如導(dǎo)管維護(hù)）等健康教育。-心理醫(yī)師：針對(duì)患者因視力下降、透析依賴(lài)產(chǎn)生的焦慮抑郁情緒，提供心理疏導(dǎo)。1MDT協(xié)作模式：打破科室壁壘的“一體化管理”MDT協(xié)作應(yīng)實(shí)現(xiàn)“信息共享、決策同質(zhì)化”：例如，腎內(nèi)科與眼科共同制定透析患者的抗VEGF治療時(shí)機(jī)（避免透析中給藥，減少眼內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)）；內(nèi)分泌科與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作調(diào)整降糖藥物與飲食的匹配度。建議每2-4周召開(kāi)MDT病例討論會(huì)，針對(duì)復(fù)雜患者（如合并活動(dòng)性PDR、難治性DME）制定個(gè)體化管理方案。2患者教育與自我管理：從“被動(dòng)治療”到“主動(dòng)參與”患者是DR管理的“第一責(zé)任人”，有效的健康教育可顯著提高治療依從性，改善預(yù)后：-疾病認(rèn)知教育：用通俗易懂的語(yǔ)言向患者解釋DN與DR的關(guān)系（“眼睛和腎臟都是糖尿病損害的‘靶器官’，控制好全身狀況，才能保護(hù)眼睛”），強(qiáng)調(diào)早期篩查的重要性（“視力下降可能是DR的‘警報(bào)’，一旦出現(xiàn)需立即就醫(yī)”）。-自我管理技能培訓(xùn)：-血糖監(jiān)測(cè)：指導(dǎo)患者正確使用血糖儀，記錄血糖日記，識(shí)別低血糖癥狀（如心悸、出汗、頭暈）及處理措施（立即口服15g碳水化合物，如半杯糖水）。-胰島素注射：演示胰島素注射部位（腹部/大腿輪換）、注射時(shí)間（餐前30分鐘）、劑量調(diào)整原則（避免自行增減劑量）。2患者教育與自我管理：從“被動(dòng)治療”到“主動(dòng)參與”21-透析配合：告知患者透析中避免過(guò)度活動(dòng)（減少視網(wǎng)膜出血風(fēng)險(xiǎn)），出現(xiàn)視力突然下降、眼痛等癥狀時(shí)立即告知醫(yī)護(hù)人員。-家庭支持指導(dǎo)：指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射，識(shí)別異常癥狀，陪同定期復(fù)查，營(yíng)造積極的家庭支持環(huán)境。