糖尿病腎病透析患者的血糖管理要點演講人01糖尿病腎病透析患者的血糖管理要點糖尿病腎病透析患者的血糖管理要點在臨床一線工作十余年，我接診過無數(shù)糖尿病腎?。╠iabeticnephropathy,DN）終末期透析患者。他們中有人因長期血糖控制不佳，從蛋白尿發(fā)展到腎衰竭，如今每周往返醫(yī)院透析；有人因透析中突發(fā)嚴(yán)重低血糖，險些危及生命；也有人通過精細化的血糖管理，透析十年仍保持較好的生活質(zhì)量。這些病例讓我深刻體會到：糖尿病腎病透析患者的血糖管理，絕非簡單的“降糖”，而是一場需要多學(xué)科協(xié)作、貫穿治療全程的“持久戰(zhàn)”。它既要控制高血糖對殘余腎功能的“二次打擊”，又要規(guī)避低血糖對心血管系統(tǒng)的致命風(fēng)險，還要平衡透析治療對糖代謝的復(fù)雜影響。本文將從臨床實踐出發(fā)，系統(tǒng)梳理這類患者的血糖管理核心要點，為同行提供可參考的思路與方法。02糖尿病腎病透析患者血糖管理的特殊性與挑戰(zhàn)糖尿病腎病透析患者血糖管理的特殊性與挑戰(zhàn)糖尿病腎病是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一，我國約20%-40%的糖尿病患者會進展至糖尿病腎病，其中部分患者最終需要依賴透析治療維持生命。與非糖尿病透析患者相比，糖尿病腎病透析患者的血糖管理面臨多重獨特挑戰(zhàn)，這些挑戰(zhàn)直接決定了管理策略的復(fù)雜性和個體化需求。1代謝紊亂的疊加效應(yīng)：糖尿病與尿毒癥的“雙重打擊”糖尿病本身以糖代謝紊亂為核心，而終末期腎?。‥SRD）會進一步加重代謝異常：一方面，腎臟對胰島素的滅活能力下降（約30%-40的胰島素由腎臟清除），導(dǎo)致胰島素半衰期延長，患者易出現(xiàn)“低血糖傾向”；另一方面，尿毒癥毒素（如尿素氮、肌酐等）會抑制胰島素分泌，降低外周組織對胰島素的敏感性，又可能誘發(fā)“高血糖狀態(tài)”。這種“高血糖與低血糖交替出現(xiàn)”的矛盾現(xiàn)象，如同在“冰與火之間走鋼絲”，對血糖管理的精準(zhǔn)性提出極高要求。2透析治療對血糖的動態(tài)影響：不可忽視的“干擾因素”無論是血液透析（HD）還是腹膜透析（PD），透析過程本身都會顯著影響血糖波動。血液透析中，透析液中的葡萄糖（常用濃度100-200mg/dL）可通過透析膜進入血液，導(dǎo)致透析中血糖短暫升高；而透析后，胰島素敏感性因尿毒癥毒素清除而改善，若未及時調(diào)整胰島素劑量，易發(fā)生透析后遲發(fā)性低血糖。腹膜透析則更為復(fù)雜：持續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD）患者每天通過腹膜吸收葡萄糖約100-200g，這些葡萄糖緩慢入血，可導(dǎo)致“持續(xù)性餐后高血糖”；而自動化腹膜透析（APD）夜間使用高濃度腹膜透析液時，夜間血糖可能升高，但清晨空腹血糖又因前一晚胰島素作用而偏低。此外，透析中進食、脫水、電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低磷）等，均可能通過影響胰島素分泌或作用，進一步加劇血糖波動。3并發(fā)癥多且重：低血糖的“隱形殺手”效應(yīng)糖尿病腎病透析患者常合并多種并發(fā)癥（如自主神經(jīng)病變、心血管疾病、認知功能障礙等），這些并發(fā)癥不僅增加治療難度，更會放大低血糖的危害。例如，自主神經(jīng)病變可掩蓋低血糖的典型癥狀（如心悸、出汗），導(dǎo)致患者出現(xiàn)“無癥狀性低血糖”，一旦發(fā)生，可能在未被察覺的情況下進展為嚴(yán)重低血糖（血糖<54mg/dL），誘發(fā)心律失常、心肌梗死甚至猝死。數(shù)據(jù)顯示，糖尿病透析患者低血糖發(fā)生率是非糖尿病患者的2-3倍，而嚴(yán)重低血糖的30天死亡率可高達10%以上。相比之下，長期高血糖雖會增加感染、血管通路并發(fā)癥等風(fēng)險，但其急性危害遠低于低血糖——因此，這類患者的血糖管理需遵循“寧高勿低”的基本原則，將安全置于首位。4治療依從性差：多因素交織的“管理瓶頸”糖尿病腎病透析患者往往需同時執(zhí)行飲食控制、降糖藥物、透析方案、血壓管理等多重治療計劃，加之疾病本身帶來的身心負擔(dān)（如焦慮、抑郁、經(jīng)濟壓力），極易導(dǎo)致治療依從性下降。我曾遇到一位老年患者，因記不清胰島素注射劑量和透析日飲食要求，多次發(fā)生嚴(yán)重低血糖，最終不得不調(diào)整治療方案為胰島素泵聯(lián)合動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）。這類病例提示我們：血糖管理不能僅關(guān)注“數(shù)值”，還需深入理解患者的生活場景、心理狀態(tài)和社會支持，制定“個體化、可執(zhí)行”的方案。03血糖管理的核心目標(biāo)：從“數(shù)值達標(biāo)”到“安全獲益”血糖管理的核心目標(biāo)：從“數(shù)值達標(biāo)”到“安全獲益”明確血糖管理的目標(biāo)，是制定策略的前提。對于糖尿病腎病透析患者，血糖目標(biāo)并非“一刀切”，而是需結(jié)合年齡、透析方式、并發(fā)癥嚴(yán)重程度、殘余腎功能等因素綜合制定。其核心可概括為“三個兼顧”：兼顧短期安全（避免低血糖）與長期獲益（延緩并發(fā)癥）、兼顧血糖控制與殘余腎功能保護、兼顧治療方案的有效性與可執(zhí)行性。1血糖控制目標(biāo)分層：個體化是關(guān)鍵根據(jù)《中國糖尿病腎臟病防治指南（2021年版）》及KDIGO（腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議）指南建議，糖尿病腎病透析患者的血糖目標(biāo)應(yīng)遵循個體化原則：-一般成年患者：空腹血糖控制在90-140mg/dL（5.0-7.8mmol/L），糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在7.0%-8.0%（注：透析患者HbA1c檢測可能受貧血、促紅細胞生成素治療等影響，需結(jié)合血糖譜綜合判斷）。-老年、合并嚴(yán)重并發(fā)癥或低血糖高危患者：空腹血糖可放寬至100-180mg/dL（5.6-10.0mmol/L），HbA1c<8.5%，以避免低血糖風(fēng)險。-年輕、無嚴(yán)重并發(fā)癥、預(yù)期壽命較長者：在低血糖風(fēng)險可控的前提下，HbA1c可控制在<7.0%，以延緩微血管并發(fā)癥進展。1血糖控制目標(biāo)分層：個體化是關(guān)鍵需特別注意的是，HbA1c反映近2-3個月平均血糖水平，但對透析患者而言，其準(zhǔn)確性可能受紅細胞壽命縮短（尿毒癥貧血）、輸血等因素干擾。因此，HbA1c需結(jié)合連續(xù)血糖監(jiān)測（CGM）的血糖波動數(shù)據(jù)（如血糖標(biāo)準(zhǔn)差、時間在目標(biāo)范圍內(nèi)百分比TIR）共同評估，避免“單一看指標(biāo)”。2殘余腎功能保護：不容忽視的“加分項”部分透析患者（尤其是腹膜透析早期）可能保留一定的殘余腎功能（RRF，定義為腎小球濾過率>5mL/min/1.73m2）。殘余腎功能對血糖代謝具有重要作用：可部分清除胰島素（減少胰島素蓄積）、促進葡萄糖代謝（減少胰島素抵抗）。研究顯示，RRF每下降5mL/min/1.73m2，胰島素需求量增加10%-15%。因此，血糖管理中需避免過度使用強效降糖藥（如胰島素劑量過大），以保護殘余腎功能——畢竟，保留1mL/min的RRF，相當(dāng)于每周增加約4小時的透析時間，對患者生活質(zhì)量意義重大。3心血管風(fēng)險綜合管控：血糖管理的“延伸目標(biāo)”糖尿病腎病透析患者是心血管事件的高危人群，約50%的死因與心血管疾病相關(guān)。高血糖可通過促進氧化應(yīng)激、內(nèi)皮功能障礙、動脈粥樣硬化等機制加重心血管損傷，而低血糖可直接誘發(fā)心肌缺血、心律失常。因此，血糖管理需與血壓控制（目標(biāo)<130/80mmHg）、血脂管理（LDL-C<1.8mmol/L）、抗血小板治療等協(xié)同進行，實現(xiàn)“心血管事件風(fēng)險最小化”的終極目標(biāo)。04血糖監(jiān)測的精細化策略：為管理提供“導(dǎo)航圖”血糖監(jiān)測的精細化策略：為管理提供“導(dǎo)航圖”精準(zhǔn)的血糖監(jiān)測是制定和調(diào)整治療方案的基礎(chǔ)。對于糖尿病腎病透析患者，監(jiān)測需覆蓋“全時段、多場景”，不僅要關(guān)注空腹血糖，更要捕捉透析中、餐后、夜間等特殊時段的血糖波動，避免“盲人摸象”式的管理。1監(jiān)測頻率的個體化設(shè)定：“按需監(jiān)測”而非“一刀切”監(jiān)測頻率需根據(jù)患者病情、治療方案、血糖穩(wěn)定性動態(tài)調(diào)整：-初始調(diào)整期或治療方案改變后：需每日監(jiān)測7次血糖（空腹、三餐后2h、睡前、透析中每2小時、透析后2h），連續(xù)監(jiān)測3-7天，以評估血糖波動模式。-血糖穩(wěn)定期：可簡化為每周監(jiān)測3天（含1個透析日和1個非透析日），重點監(jiān)測空腹、早餐后2h、睡前及透析中血糖。-低血糖高?；颊撸盒柙黾恿璩?點血糖監(jiān)測，篩查夜間無癥狀低血糖；懷疑自主神經(jīng)病變者，可進行72小時動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）。例如，對于新開始腹膜透析的患者，因腹膜葡萄糖吸收的影響，需在透析第1周內(nèi)每日監(jiān)測三餐后血糖及睡前血糖，觀察餐后血糖峰值是否超過180mg/dL，以便及時調(diào)整餐時胰島素劑量。1監(jiān)測頻率的個體化設(shè)定：“按需監(jiān)測”而非“一刀切”3.2連續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）：洞察“血糖波動”的“透視鏡”傳統(tǒng)指血血糖監(jiān)測僅能提供“點”的血糖值，無法反映“線”的血糖波動趨勢。CGM通過皮下傳感器實時監(jiān)測組織間液葡萄糖濃度，可生成連續(xù)血糖圖譜，提供TIR（目標(biāo)范圍內(nèi)時間，建議>70%）、TBR（低于目標(biāo)范圍時間，建議<1%）、TAR（高于目標(biāo)范圍時間，建議<25%）、血糖標(biāo)準(zhǔn)差（SD<1.4mmol/L）等指標(biāo)，對評估血糖波動價值顯著。我科曾對30例血液透析患者進行CGM監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)其中43%存在“隱性高血糖”（餐后血糖>180mg/dL但未被發(fā)現(xiàn)），27%存在“夜間無癥狀低血糖”（血糖<54mg/dL但無不適癥狀）?；贑GM數(shù)據(jù)，我們調(diào)整了胰島素方案（如增加餐時胰島素比例、減少基礎(chǔ)胰島素劑量），使患者TIR從58%提升至72%，低血糖發(fā)生率下降60%。1監(jiān)測頻率的個體化設(shè)定：“按需監(jiān)測”而非“一刀切”需注意的是，CGM在透析患者中應(yīng)用時需關(guān)注：①透析中脫水可能導(dǎo)致傳感器接觸不良，需固定于非穿刺側(cè)上臂；②尿毒癥可能影響組織間液與血液葡萄糖的平衡，建議以指血血糖校正CGM值；③腹膜透析患者腹透液中的葡萄糖可能干擾傳感器準(zhǔn)確性，需避免傳感器置于腹壁透析區(qū)域。3特殊場景下的血糖監(jiān)測強化：應(yīng)對“突發(fā)狀況”-透析中血糖監(jiān)測：血液透析患者需在透析開始時、透析2小時、透析結(jié)束時監(jiān)測血糖，尤其是使用低糖透析液（100mg/dL）時，警惕透析中因胰島素敏感性改善導(dǎo)致的低血糖；若透析前血糖<100mg/dL，可暫停胰島素注射，予口服10-15g碳水化合物（如半杯果汁）。-感染或應(yīng)激狀態(tài)：感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)可升高血糖（應(yīng)激性高血糖），需每2-4小時監(jiān)測血糖，直至血糖穩(wěn)定。此時胰島素需求量可能增加50%-100%，需靜脈輸注胰島素（短效或速效），避免皮下吸收延遲。-圍透析期飲食改變：若透析日進食減少（如因惡心、食欲不振），需相應(yīng)減少胰島素或口服降糖藥劑量，并在進食后1小時監(jiān)測血糖，避免低血糖。05透析方案對血糖的影響及應(yīng)對策略：“協(xié)同管理”是核心透析方案對血糖的影響及應(yīng)對策略：“協(xié)同管理”是核心透析方式（血液透析vs腹膜透析）和透析參數(shù)（透析液葡萄糖濃度、透析頻率等）直接影響血糖波動，需將其納入血糖管理整體考量，實現(xiàn)“透析-血糖”協(xié)同優(yōu)化。1血液透析患者的血糖管理：“動態(tài)調(diào)整”是關(guān)鍵血液透析對血糖的影響呈“雙相性”：透析早期（0-2小時），透析液葡萄糖彌散入血，血糖升高；透析后期（2-4小時），胰島素敏感性改善，血糖下降。針對這一特點，管理策略需聚焦：-透析液葡萄糖濃度的個體化選擇：-透析前血糖<100mg/dL：選用低糖透析液（100mg/dL），避免血糖進一步升高；-透析前血糖100-180mg/dL：選用無糖透析液（0mg/dL），減少外源性葡萄糖攝入；-透析前血糖>180mg/dL：可選用高糖透析液（200mg/dL），但需密切監(jiān)測血糖，避免血糖過高。1血液透析患者的血糖管理：“動態(tài)調(diào)整”是關(guān)鍵-胰島素使用方案的調(diào)整：血液透析會清除部分胰島素（約20%-30%），且透析后胰島素敏感性改善，因此透析日胰島素劑量需較非透析日減少20%-30%。具體調(diào)整方法：①基礎(chǔ)胰島素（如甘精胰島素）劑量不變，餐時胰島素（如門冬胰島素）減少30%；②透析中暫停皮下胰島素，若血糖>200mg/dL，予小劑量胰島素靜脈泵入（1-2U/h）；③透析后2小時監(jiān)測血糖，若血糖<70mg/dL，立即予15g碳水化合物口服，并調(diào)整次日胰島素劑量。-透析中低血糖的預(yù)防：1血液透析患者的血糖管理：“動態(tài)調(diào)整”是關(guān)鍵透析中低血糖多發(fā)生在透析后期，常見原因為胰島素蓄積（透析前胰島素劑量過大）或脫水導(dǎo)致血容量不足。預(yù)防措施包括：①避免透析前空腹；②透析前1小時少量進食（如2-3片餅干）；③透析中每小時監(jiān)測血糖，若血糖<90mg/dL，予10g碳水化合物口服（如含糖飲料）。2腹膜透析患者的血糖管理：“平衡吸收”是重點腹膜透析通過腹膜持續(xù)吸收葡萄糖（CAPD每日吸收約100-200g，APD夜間吸收約50-100g），是導(dǎo)致高血糖的主要原因。因此，腹膜透析患者的血糖管理需圍繞“減少腹膜葡萄糖吸收”與“合理使用降糖藥物”展開：-腹膜透析液的選擇與優(yōu)化：-優(yōu)先使用低葡萄糖濃度透析液（如1.5%、2.25%），僅在血糖過低時臨時使用高濃度（4.25%）透析液；-對于CAPD患者，白天可換用艾考糊精透析液（不含葡萄糖，通過滲透壓超濾），減少葡萄糖吸收；-APD患者可減少夜間高濃度透析液的使用次數(shù)，改為白天短時間低濃度透析液交換。-降糖藥物的選擇與劑量調(diào)整：2腹膜透析患者的血糖管理：“平衡吸收”是重點-口服降糖藥：需根據(jù)腎功能調(diào)整劑量（見表1）。二甲雙胍在eGFR<30mL/min/1.73m2時禁用（避免乳酸酸中毒）；SGLT-2抑制劑（如達格列凈、恩格列凈）在透析患者中缺乏長期安全性數(shù)據(jù)，不推薦使用；DPP-4抑制劑（如西格列汀、利格列汀）主要經(jīng)肝腎代謝，在eGFR<30mL/min/1.73m2時需減量（如西格列汀50mgqd→25mgqd）。-胰島素：腹膜透析患者胰島素需求量較非透析患者增加20%-40%（因腹膜葡萄糖吸收），需采用“基礎(chǔ)+餐時”方案?；A(chǔ)胰島素（甘精胰島素/地特胰島素）睡前皮下注射，餐時胰島素（門冬胰島素/賴脯胰島素）于餐前注射，并根據(jù)餐后血糖調(diào)整劑量（血糖每升高50mg/dL，增加1-2U餐時胰島素）。需特別注意，腹膜透析患者易出現(xiàn)“黃昏現(xiàn)象”（下午至夜間血糖升高），可在晚餐前加用一次餐時胰島素（2-4U）。2腹膜透析患者的血糖管理：“平衡吸收”是重點-腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥對血糖的影響：腹膜炎是腹膜透析的常見并發(fā)癥，感染應(yīng)激可導(dǎo)致血糖升高（應(yīng)激性高血糖），此時胰島素需求量增加50%-100%，需臨時調(diào)整胰島素劑量（如餐時胰島素增加2-4U），并積極治療腹膜炎（抗生素、更換透析液）。3殘余腎功能對透析方案與血糖管理的協(xié)同影響保留殘余腎功能的患者（RRF>5mL/min/1.73m2），其胰島素清除能力增強，對透析液葡萄糖的耐受性更好。因此，在制定透析方案時，應(yīng)優(yōu)先選擇對RRF保護更好的方式（如腹膜透析），并避免使用高糖透析液。血糖管理中，需根據(jù)RRF動態(tài)調(diào)整胰島素劑量（RRF每下降5mL/min/1.73m2，胰島素劑量增加10%-15%），避免因胰島素蓄積導(dǎo)致低血糖。06藥物治療的個體化調(diào)整：“精準(zhǔn)選擇”與“動態(tài)劑量”藥物治療的個體化調(diào)整：“精準(zhǔn)選擇”與“動態(tài)劑量”降糖藥物是血糖管理的核心工具，但糖尿病腎病透析患者的藥物選擇需兼顧“有效性”與“安全性”，避免加重腎臟損傷或誘發(fā)不良反應(yīng)。以下結(jié)合藥物代謝特點，梳理各類降糖藥在透析患者中的應(yīng)用要點。1口服降糖藥：在“禁忌”與“慎用”中尋找平衡口服降糖藥在透析患者中的應(yīng)用需嚴(yán)格遵循“腎功能優(yōu)先”原則，具體推薦如下：-α-糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖、伏格列波糖）：作用機制：抑制腸道α-葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物吸收，降低餐后血糖。適用人群：適用于以碳水化合物餐后升高為主的透析患者，尤其適合合并肥胖、胰島素抵抗者。劑量調(diào)整：阿卡波糖在eGFR<25mL/min/1.73m2時減量至50mgtid，伏格列波糖在eGFR<30mL/min/1.73m2時減量至0.2mgtid。注意事項：常見不良反應(yīng)為腹脹、排氣增多，從小劑量起始可減少不適；需注意與透析液中的葡萄糖可能相互作用，建議在透析結(jié)束2小時后服用。1口服降糖藥：在“禁忌”與“慎用”中尋找平衡-DPP-4抑制劑（如西格列汀、利格列汀、沙格列?。鹤饔脵C制：抑制DPP-4酶，延長GLP-1半衰期，促進葡萄糖依賴性胰島素分泌。適用人群：適用于2型糖尿病透析患者，低血糖風(fēng)險小，體重影響中性。劑量調(diào)整：西格列汀在eGFR<50mL/min/1.73m2時減量至50mgqd；利格列汀經(jīng)肝腎代謝，在透析患者中無需調(diào)整劑量（推薦5mgqd）；沙格列汀在eGFR<50mL/min/1.73m2時禁用。注意事項：少數(shù)患者可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、頭痛，癥狀輕微時可繼續(xù)用藥，嚴(yán)重時需停藥。-格列奈類（如瑞格列奈、那格列奈）：作用機制：促進胰島素快速分泌，降低餐后血糖，作用時間短（1-2小時）。適用人群：適用于餐后血糖升高為主、低血糖風(fēng)險較低的透析患者。1口服降糖藥：在“禁忌”與“慎用”中尋找平衡劑量調(diào)整：瑞格列奈在eGFR<30mL/min/1.73m2時減量至0.5mgtid；那格列奈在eGFR<30mL/min/1.73m2時減量至60mgtid。注意事項：需在餐前15分鐘內(nèi)服用，漏服不可補服；與磺脲類相比，低血糖風(fēng)險較低，但仍需警惕。-噻唑烷二酮類（如吡格列酮）：作用機制：增加外周組織胰島素敏感性，降低空腹血糖。適用人群：適用于胰島素抵抗明顯的透析患者，尤其適合合并非酒精性脂肪肝者。劑量調(diào)整：吡格列酮在透析患者中無需調(diào)整劑量（推薦15-30mgqd），但需注意水腫、心力衰竭風(fēng)險，有心功能不全者禁用。1口服降糖藥：在“禁忌”與“慎用”中尋找平衡-禁忌或慎用的口服降糖藥：-磺脲類（如格列美脲、格列齊特）：作用時間長，低血糖風(fēng)險高，透析患者禁用；注意事項：起效較慢（2-3周），需定期監(jiān)測肝功能。-雙胍類（二甲雙胍）：透析患者禁用（因乳酸酸中毒風(fēng)險）；-SGLT-2抑制劑（如達格列凈）：透析患者不推薦使用（因可能增加尿路感染、酮癥酸中毒風(fēng)險）。2胰島素治療：“基礎(chǔ)+餐時”方案是主流當(dāng)口服降糖藥無法控制血糖或存在禁忌時（如eGFR<15mL/min/1.73m2、嚴(yán)重感染、手術(shù)），胰島素是透析患者的主要降糖選擇。胰島素治療需遵循“個體化起始、動態(tài)調(diào)整”原則，重點解決“胰島素蓄積”與“血糖波動”的矛盾。-胰島素方案的制定：-基礎(chǔ)胰島素：用于控制空腹血糖，常用藥物為甘精胰島素（U-300，起始劑量0.1-0.2U/kg，睡前皮下注射）或地特胰島素（起始劑量0.1-0.2U/kg，睡前皮下注射）。甘精胰島素U-300作用平穩(wěn)、持續(xù)時間長（24小時以上），可減少低血糖風(fēng)險，適合透析患者。2胰島素治療：“基礎(chǔ)+餐時”方案是主流-餐時胰島素：用于控制餐后血糖，常用藥物為門冬胰島素（速效，起效10-20分鐘，作用4-6小時）或賴脯胰島素（速效，起效15-20分鐘，作用4-5小時）。餐時胰島素劑量需根據(jù)碳水化合物攝入量計算（起始劑量0.05-0.1U/g碳水化合物），并根據(jù)餐后2小時血糖調(diào)整（每升高50mg/dL，增加1-2U）。-“基礎(chǔ)+餐時”強化方案：適用于血糖波動大、HbA1c>8.5%的透析患者，需在每日三餐前注射餐時胰島素，睡前注射基礎(chǔ)胰島素，并密切監(jiān)測血糖（每日7次）。-胰島素劑量調(diào)整的特殊考量：-透析日劑量調(diào)整：血液透析日胰島素劑量較非透析日減少20%-30%（因透析清除部分胰島素，且透析后胰島素敏感性改善）；腹膜透析日因腹膜葡萄糖吸收，胰島素需求量較非透析日增加20%-40%。2胰島素治療：“基礎(chǔ)+餐時”方案是主流-低血糖風(fēng)險防控：透析患者胰島素治療需隨身攜帶葡萄糖片（15g/次），一旦出現(xiàn)心悸、出汗、手抖等低血糖癥狀，立即口服葡萄糖片，15分鐘后復(fù)測血糖；若血糖仍<70mg/dL，再服15g葡萄糖，直至血糖≥90mg/dL。-胰島素泵治療：對于血糖波動極大、反復(fù)低血糖的透析患者，可考慮胰島素泵治療（持續(xù)皮下胰島素輸注，CSII）。胰島素泵可模擬生理性胰島素分泌，提供持續(xù)基礎(chǔ)胰島素輸注，餐前給予大劑量胰島素，減少血糖波動。我科曾對5例難治性血糖波動透析患者使用胰島素泵，其TIR從55%提升至78%，低血糖發(fā)生率下降80%。3新型降糖藥物在透析患者中的應(yīng)用前景：探索與展望隨著糖尿病治療領(lǐng)域的發(fā)展，部分新型降糖藥物在透析患者中顯示出應(yīng)用潛力，但仍需更多臨床證據(jù)支持：-GLP-1受體激動劑（如司美格魯肽、度拉糖肽）：GLP-1受體激動劑具有降血糖、減重、心血管保護等多重作用，但主要經(jīng)腎臟代謝，在透析患者中清除率降低，易蓄積導(dǎo)致不良反應(yīng)（如惡心、胰腺炎）。目前研究顯示，司美格魯肽在透析患者中的安全性和有效性尚不明確，不推薦常規(guī)使用。-胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）和葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）雙受體激動劑（如替爾泊肽）：其降糖效果更強，但同樣存在腎臟代謝問題，需等待透析患者專用劑型的研究數(shù)據(jù)。-胰島素周制劑（如icodec胰島素）：作為每周注射一次的基礎(chǔ)胰島素，可提高患者依從性，但其在透析患者中的藥代動力學(xué)和藥效學(xué)數(shù)據(jù)有限，需進一步研究。07營養(yǎng)支持與血糖協(xié)同管理：“吃對”才能“控好”營養(yǎng)支持與血糖協(xié)同管理：“吃對”才能“控好”營養(yǎng)治療是糖尿病腎病透析患者血糖管理的重要基石，但“控糖”與“營養(yǎng)”常存在矛盾：既要控制碳水化合物攝入以避免血糖升高，又要保證足夠能量和蛋白質(zhì)以預(yù)防營養(yǎng)不良。因此，營養(yǎng)支持需遵循“個體化、精準(zhǔn)化”原則，實現(xiàn)“血糖-營養(yǎng)-腎功能”的三重平衡。1總能量與營養(yǎng)素分配：“平衡”是核心原則-總能量攝入：根據(jù)患者年齡、體重、活動量、透析方式計算，一般推薦25-30kcal/kg/d（理想體重）。老年、活動量少者取下限（25kcal/kg/d），年輕、活動量大者取上限（30kcal/kg/d）。例如，一位60歲男性，理想體重65kg，非透析日能量需求為65×25=1625kcal/d，血液透析日因丟失少量蛋白質(zhì)，可增加至65×30=1950kcal/d。-蛋白質(zhì)攝入：透析患者因大量蛋白質(zhì)丟失（血液透析每次丟失5-10g蛋白質(zhì)，腹膜透析每日丟失10-15g蛋白質(zhì)），需增加蛋白質(zhì)攝入以預(yù)防營養(yǎng)不良，推薦1.2-1.3g/kg/d（理想體重），其中50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉）。需注意，過量蛋白質(zhì)攝入會增加腎臟負擔(dān)，但透析患者已無殘余腎功能，因此無需嚴(yán)格限制（殘余腎功能>5mL/min/1.73m2者，可限制在0.8g/kg/d）。1總能量與營養(yǎng)素分配：“平衡”是核心原則-碳水化合物攝入：碳水化合物是主要能量來源，需占總能量的50%-55%，但需選擇低升糖指數(shù)（GI）食物（如燕麥、糙米、全麥面包），避免精制糖（如蔗糖、果糖）和高GI食物（如白米飯、白面包）。碳水化合物攝入量需固定（如非透析日200-250g/d，透析日250-300g/d），避免隨意增減，以便胰島素劑量調(diào)整。-脂肪攝入：脂肪占總能量的20%-30%，以不飽和脂肪為主（如橄欖油、魚油、堅果），限制飽和脂肪（如動物脂肪、黃油）和反式脂肪（如油炸食品、糕點）。對于高甘油三酯血癥患者（TG>5.6mmol/L），可增加ω-3脂肪酸攝入（如深海魚，每周2-3次）。2餐次安排與食物選擇：“少食多餐”與“低鹽低脂”-餐次安排：采用“少食多餐”模式，每日3主餐+2-3加餐，避免一次大量進食導(dǎo)致餐后血糖急劇升高。例如，早餐（7:00）占20%，加餐（10:00）占5%，午餐（12:00）占30%，加餐（15:00）占5%，晚餐（18:00）占30%，睡前加餐（21:00）占5%。加餐可選擇低糖、高蛋白食物（如1個雞蛋、10g堅果、200g酸奶），避免睡前血糖過低。-透析日飲食調(diào)整：血液透析患者在透析前2小時可少量進食（如2片面包+1個雞蛋），避免透析中低血糖；透析后2小時內(nèi)補充優(yōu)質(zhì)蛋白（如200g瘦肉、250mL牛奶），促進蛋白質(zhì)合成。腹膜透析患者需控制腹膜透析液中的葡萄糖攝入（每日<200g），避免因腹膜吸收過多葡萄糖導(dǎo)致高血糖。2餐次安排與食物選擇：“少食多餐”與“低鹽低脂”-低鹽低脂飲食：每日鹽攝入量<5g（約1啤酒瓶蓋），避免腌制食品、加工肉制品（如香腸、臘肉）；每日脂肪攝入量<50g，烹飪方式以蒸、煮、燉為主，避免油炸、煎炸。6.3營養(yǎng)不良-炎癥綜合征（MICS）的預(yù)防：“營養(yǎng)支持”與“血糖控制”并重糖尿病腎病透析患者易合并營養(yǎng)不良-炎癥綜合征（MICS），表現(xiàn)為低白蛋白血癥、炎癥因子升高、免疫功能下降，其發(fā)生與高血糖、蛋白質(zhì)攝入不足、透析中丟失等因素相關(guān)。MICS不僅增加感染和心血管事件風(fēng)險，還會加重胰島素抵抗，形成“營養(yǎng)不良-高血糖-營養(yǎng)不良”的惡性循環(huán)。2餐次安排與食物選擇：“少食多餐”與“低鹽低脂”預(yù)防MICS的關(guān)鍵措施包括：①保證足夠蛋白質(zhì)和能量攝入（如前述）；②定期監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)（每月1次白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白）；③必要時補充營養(yǎng)制劑（如口服營養(yǎng)補充ONS、腸內(nèi)營養(yǎng)EN），對于無法經(jīng)口進食者，可考慮腸外營養(yǎng)（PN），但需注意控制葡萄糖輸注速度（一般<4mg/kg/min），避免血糖過高。08并發(fā)癥的預(yù)防與綜合干預(yù)：“防患于未然”并發(fā)癥的預(yù)防與綜合干預(yù)：“防患于未然”糖尿病腎病透析患者常合并多種并發(fā)癥，這些并發(fā)癥不僅影響患者生活質(zhì)量，還會增加血糖管理的難度。因此，需在血糖控制的基礎(chǔ)上，加強對并發(fā)癥的監(jiān)測與干預(yù)，實現(xiàn)“全面管理”。1低血糖的識別與處理：“時間就是生命”低血糖是糖尿病透析患者最常見且最危險的急性并發(fā)癥，需重點防范：-高危人群識別：老年、病程長、合并自主神經(jīng)病變、使用胰島素或磺脲類藥物、透析日進食減少者，均為低血糖高危人群，需加強血糖監(jiān)測（每日至少4次）。-低血糖的分級處理：-輕度低血糖（血糖<70mg/dL，但意識清醒）：立即口服15g碳水化合物（如半杯果汁、3-4片葡萄糖片），15分鐘后復(fù)測血糖，若仍<70mg/dL，再服15g碳水化合物，直至血糖≥90mg/dL。-中度低血糖（血糖<54mg/dL，伴有意識模糊、嗜睡）：無法口服者，予50%葡萄糖注射液40-60mL靜脈注射，隨后5%-10%葡萄糖注射液靜脈滴注（維持血糖>90mg/dL），直至意識清醒。1低血糖的識別與處理：“時間就是生命”-重度低血糖（血糖<40mg/dL，伴有昏迷、抽搐）：立即呼叫急救，同時予50%葡萄糖注射液60mL靜脈注射，隨后10%葡萄糖注射液靜脈滴注，監(jiān)測血糖每30分鐘1次，直至血糖穩(wěn)定>90mg/dL。-預(yù)防措施：①規(guī)律進食，避免空腹透析；②胰島素劑量個體化，避免過大；③透析前減少胰島素用量（20%-30%）；④隨身攜帶急救卡（注明糖尿病、透析史、低血糖處理方法）。2高血糖與感染風(fēng)險：“控糖”是“防感染”的關(guān)鍵長期高血糖可抑制中性粒細胞功能、降低機體免疫力，增加感染風(fēng)險（如肺部感染、尿路感染、腹膜炎、血管通路感染）。數(shù)據(jù)顯示，糖尿病透析患者感染發(fā)生率是非糖尿病患者的2-3倍，是導(dǎo)致住院和死亡的主要原因之一。12-感染后的血糖管理：感染應(yīng)激會導(dǎo)致血糖升高（應(yīng)激性高血糖），此時胰島素需求量增加50%-100%，需靜脈輸注胰島素（短效或速效），將血糖控制在140-180mg/dL（避免過高或過低），同時積極抗感染治療（根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素）。3-感染預(yù)防措施：①嚴(yán)格控制血糖（HbA1c<8.0%）；②保持個人衛(wèi)生（尤其是口腔、皮膚、透析導(dǎo)管護理）；③避免不必要的侵入性操作；④接種疫苗（如流感疫苗、肺炎球菌疫苗、乙肝疫苗）。3心血管并發(fā)癥的綜合管理：“降糖”與“護心”并重糖尿病腎病透析患者是心血管事件的高危人群，需同時控制血糖、血壓、血脂，改善生活方式：-血壓控制：目標(biāo)<130/80mmHg，首選ACEI/ARB（如依那普利、纈沙坦），但需注意監(jiān)測血鉀（避免高鉀血癥）；血壓控制不佳者可聯(lián)合鈣通道阻滯劑（如氨氯地平）、利尿劑（如呋塞米）。-血脂管理：LDL-C目標(biāo)<1.8mmol/L，首選他汀類藥物（如阿托伐他鈣、瑞舒伐他鈣），注意監(jiān)測肝功能和肌酸激酶（避免肌病）。-生活方式干預(yù)：戒煙限酒（吸煙者心血管風(fēng)險增加2-4倍），每周進行150分鐘中等強度運動（如散步、太極拳，避免劇烈運動），保持理想體重（BMI18.5-23.9kg/m2）。4血管通路并發(fā)癥的預(yù)防：“通路”是“生命線”糖尿病透析患者常合并血管病變（如動脈粥樣硬化、血管鈣化），血管通路建立和維持難度大，易出現(xiàn)并發(fā)癥（如感染、血栓、狹窄）。高血糖可通過促進血管內(nèi)膜增生、增加血小板聚集，增加通路并發(fā)癥風(fēng)險。-通路建立前的評估：需進行血管超聲檢查，評估動靜脈內(nèi)徑、血流速度，優(yōu)先選擇非慣用側(cè)上肢（避免內(nèi)瘺側(cè)肢體測血壓、抽血）。-通路護理：①保持局部清潔干燥，避免感染；②避免內(nèi)瘺側(cè)肢體提重物、受壓；③每日觸摸內(nèi)瘺震顫（2-3次），如有減弱或消失，立即就診；④定期進行血管超聲檢查（每3-6個月1次），監(jiān)測內(nèi)瘺血流和狹窄情況。09患者教育與長期隨訪：“賦能患者”與“全程管理”患者教育與長期隨訪：“賦能患者”與“全程管理”糖尿病腎病透析患者的血糖管理不僅是醫(yī)護人員的責(zé)任，更需要患者及其家屬的積極參與?；颊呓逃烷L期隨訪是實現(xiàn)“自我管理”的關(guān)鍵，可顯著提高治療依從性和血糖達標(biāo)率。1患者教育的內(nèi)容與方式：“個體化”與“多元化”-教育內(nèi)容：-疾病知識：糖尿病腎病的發(fā)病機制、透析治療的必要性、血糖控制的重要性；-血糖監(jiān)測：血糖儀使用方法、監(jiān)測頻率、血糖記錄（建議使用血糖記錄本或手機APP）；-藥物使用：降糖藥物的作用機制、用法用量、不良反應(yīng)及處理（如胰島素注射技術(shù)、低血糖識別與處理）；-飲食控制：食物交換份法、碳水化合物計算方法、低鹽低脂飲食原則；-并發(fā)癥預(yù)防：低血糖、高血糖、感染的預(yù)防措施，血管通路護理要點；-心理調(diào)適：應(yīng)對疾病帶來的焦慮、抑郁情緒，保持積極心態(tài)。-教育方式：1患者教育的內(nèi)容與方式：“個體化”與“多元化”03-遠程教育：利用微信公眾號、短視頻平臺發(fā)布科普內(nèi)容，建立患者微信群，由醫(yī)護人員定期解答患者問題；02-小組教育：定期舉辦“糖尿病透析患者健康教育課堂”，邀請營養(yǎng)師、藥師等多學(xué)科專家參與，通過案例分析、互動問答提高患者參與度；01-個體化教育：由醫(yī)生或護士針對患者具體情況（如年齡、文化程度、治療方案）進行一對一指導(dǎo)，如胰島素注射技術(shù)需現(xiàn)場演示并讓患者練習(xí)；04-家屬參與：邀請家屬參加教育課程，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進行血糖監(jiān)測、胰島素注射、飲食控制等，提高家庭支持力度。2長期隨訪的頻率與內(nèi)容：“動態(tài)調(diào)整”與“全程追蹤”-隨訪頻率：-初始調(diào)整期：每周1次，連續(xù)4周，監(jiān)測血糖、血壓、體重，調(diào)整降糖藥物劑量；-血糖穩(wěn)定期：每2周1次，持續(xù)3個月，監(jiān)測血糖、HbA1c、腎功能、電解質(zhì)；-穩(wěn)定維持期：每月1次，監(jiān)測血糖、血壓、體重、營養(yǎng)指標(biāo)（白蛋白、前白蛋白），評估血管通路情況；-特殊情況：如出現(xiàn)感染、血糖波動、透析并發(fā)癥，需立即隨訪，必要時住院治療。-隨訪內(nèi)容：-血糖評估：查看血糖記錄本或APP數(shù)據(jù)，分析血糖波動模式（如餐后高血糖、夜間低血糖），調(diào)整降糖藥物；2長期隨訪的頻率與內(nèi)容：“動態(tài)調(diào)整”與“全程追蹤”-并發(fā)癥篩查：每年進行1次眼底檢查（篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變）、足部檢查（篩查糖尿病足）、頸動脈超聲（篩查動脈粥樣硬化）；01-生活質(zhì)量評估：采用SF-36