重癥治療病房營養(yǎng)支持指南與案例分享重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者因疾病應(yīng)激、代謝紊亂及器官功能障礙，常伴隨嚴(yán)重的營養(yǎng)風(fēng)險與營養(yǎng)不良，合理的營養(yǎng)支持是改善患者預(yù)后、降低感染及器官功能衰竭等并發(fā)癥的核心措施之一。本文結(jié)合國內(nèi)外最新指南（如ASPEN、ESPEN重癥營養(yǎng)指南）及臨床實踐案例，系統(tǒng)闡述ICU營養(yǎng)支持的核心原則與實施要點，為臨床工作者提供兼具循證依據(jù)與實用價值的參考。一、重癥患者營養(yǎng)支持核心指南要點（一）營養(yǎng)風(fēng)險與需求評估：精準(zhǔn)識別是前提重癥患者的營養(yǎng)需求需動態(tài)評估，初始評估應(yīng)在入院24-48小時內(nèi)完成，推薦采用NRS-2002（營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具）或ASPEN重癥營養(yǎng)風(fēng)險評分（STAMP），結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病、體重變化（近1個月體重丟失＞5%需警惕）、進(jìn)食情況（禁食＞72小時風(fēng)險顯著升高）及代謝狀態(tài)（如高分解代謝、應(yīng)激性高血糖）綜合判斷。特殊人群評估需關(guān)注：嚴(yán)重創(chuàng)傷/感染患者：處于高代謝狀態(tài)，能量需求可增加30%-50%；肝腎功能障礙患者：需調(diào)整蛋白質(zhì)類型（如肝衰患者選用支鏈氨基酸為主的制劑，腎衰患者限制非必需氨基酸）；老年/衰弱患者：肌肉衰減風(fēng)險高，需強化蛋白質(zhì)補充（1.2-2.0g/kg/d）。（二）營養(yǎng)支持途徑選擇：腸內(nèi)優(yōu)先，適時聯(lián)合1.腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：維護(hù)腸屏障，降低感染風(fēng)險啟動時機：血流動力學(xué)穩(wěn)定（MAP≥65mmHg，無嚴(yán)重心律失常/休克）、無腸梗阻/腸缺血的患者，入院24-48小時內(nèi)啟動低劑量EN（10-20kcal/h），即使無法達(dá)到目標(biāo)量，早期微量喂養(yǎng)（＜500kcal/d）也可保護(hù)腸黏膜屏障。制劑選擇：常規(guī)患者：整蛋白型制劑（如能全力），消化吸收好；高代謝/高分解患者：高蛋白配方（蛋白質(zhì)占比18%-25%）；胃腸功能障礙（如腹瀉、不耐受）：短肽型/氨基酸型制劑，或添加益生菌（證據(jù)等級中等，需個體化）。2.腸外營養(yǎng)（PN）：補充腸內(nèi)不足，避免過度延遲若EN啟動72小時后仍無法達(dá)到目標(biāo)能量的60%（或患者存在腸內(nèi)禁忌，如完全性腸梗阻、嚴(yán)重腸缺血），應(yīng)聯(lián)合PN。PN配方需根據(jù)患者代謝狀態(tài)調(diào)整：能量來源：葡萄糖與脂肪乳劑比例1-2:1（高血糖患者適當(dāng)降低葡萄糖比例，可選用中長鏈脂肪乳）；蛋白質(zhì)補充：1.2-2.0g/kg/d（嚴(yán)重?zé)齻?多發(fā)傷患者可達(dá)2.0g/kg/d），優(yōu)先選擇含谷氨酰胺的制劑（保護(hù)腸黏膜、免疫調(diào)節(jié)）。（三）營養(yǎng)方案制定：個體化與動態(tài)調(diào)整1.能量目標(biāo)：“允許性低攝入”與逐步達(dá)標(biāo)重癥早期（1-3天）采用“允許性低能量攝入”（10-15kcal/kg/d），避免過度喂養(yǎng)加重代謝負(fù)擔(dān)；4-7天后逐步過渡至目標(biāo)能量（20-25kcal/kg/d）（實際體重計算，肥胖患者可采用理想體重或校正體重）。2.蛋白質(zhì)與微量營養(yǎng)素：強化補充，關(guān)注平衡蛋白質(zhì)：非肥胖患者按1.2-2.0g/kg/d（實際體重），肥胖患者按理想體重的1.5-2.0g/kg/d；微量營養(yǎng)素：補充維生素（如維生素C、D、B族）、礦物質(zhì)（鋅、硒等），尤其是感染/創(chuàng)傷患者，需增加抗氧化營養(yǎng)素劑量（如維生素C500-1000mg/d，鋅20-50mg/d）。（四）監(jiān)測與調(diào)整：基于反饋優(yōu)化方案1.胃腸耐受性監(jiān)測每4小時評估胃殘余量（GRV）：GRV＜500ml且無腹脹/嘔吐時，可維持EN速度；若GRV200-500ml，減慢速度并加用胃腸動力藥（如莫沙必利、紅霉素）；腹瀉管理：區(qū)分EN相關(guān)性（如配方滲透壓高、速度快）或感染性，調(diào)整配方（如改為短肽型）、減慢速度，必要時聯(lián)合益生菌/止瀉藥。2.代謝指標(biāo)監(jiān)測血糖：目標(biāo)7.8-10.0mmol/L，避免低血糖（＜3.9mmol/L）；血脂：PN患者每周監(jiān)測甘油三酯，＞4.5mmol/L時暫停脂肪乳劑；電解質(zhì)：尤其是鉀、鎂、磷（“再喂養(yǎng)綜合征”高?；颊咝桀A(yù)防性補充）。3.營養(yǎng)結(jié)局監(jiān)測每周評估體重、上臂圍、握力（肌肉量變化）；血清蛋白（前白蛋白更敏感）、淋巴細(xì)胞計數(shù)（免疫指標(biāo)），結(jié)合臨床結(jié)局（感染率、機械通氣時間、ICU住院日）調(diào)整方案。二、臨床案例分享：重癥胰腺炎患者的營養(yǎng)支持實踐（一）病例概況患者男性，45歲，因“上腹痛伴惡心嘔吐12小時”入院，診斷為重癥急性胰腺炎（SAP，APACHEⅡ評分18分，BISAP評分3分），合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），予氣管插管機械通氣，入院時腸鳴音消失，腹部CT提示胰腺壞死伴胰周積液。（二）營養(yǎng)支持實施過程1.初始評估與途徑選擇營養(yǎng)風(fēng)險：NRS-2002評分5分（高風(fēng)險），因腸鳴音消失、腸麻痹，暫無法啟動EN，予PN支持（葡萄糖+中長鏈脂肪乳+氨基酸，能量12kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.5g/kg/d），同時放置鼻空腸管（床旁盲插+X線確認(rèn)，抵達(dá)Treitz韌帶以下）。2.早期微量腸內(nèi)營養(yǎng)啟動入院第3天，腸鳴音恢復(fù)（2次/分），予鼻空腸管輸注短肽型EN制劑，初始速度10ml/h（能量約20kcal/h），密切監(jiān)測胃殘余量（＜100ml）、腹脹及腹瀉情況。第4天逐步增加至30ml/h，同時減少PN劑量（能量補充比例EN:PN=3:7）。3.方案調(diào)整與并發(fā)癥管理腹瀉問題：第5天出現(xiàn)腹瀉（4次/日，稀便），考慮EN速度過快+腸道菌群紊亂，調(diào)整EN速度至20ml/h，加用布拉氏酵母菌（250mgbid），2天后腹瀉緩解；血糖管理：PN期間血糖波動在10-13mmol/L，予胰島素泵入（目標(biāo)8-10mmol/L），EN增加后逐步過渡為皮下胰島素；能量達(dá)標(biāo)：第7天EN速度達(dá)60ml/h（能量約1200kcal/d），PN完全停用，總能量達(dá)25kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.8g/kg/d。（三）結(jié)局與啟示患者住院21天，成功脫離呼吸機，轉(zhuǎn)出ICU時前白蛋白從150mg/L升至250mg/L，淋巴細(xì)胞計數(shù)從0.8×10?/L升至1.5×10?/L，無導(dǎo)管相關(guān)感染及嚴(yán)重代謝并發(fā)癥。啟示：SAP患者早期腸麻痹時，PN是必要補充，但需盡早（腸鳴音恢復(fù)/腸功能啟動信號）啟動EN（即使微量）；鼻空腸管可規(guī)避胃潴留風(fēng)險，短肽型制劑適合胃腸功能不全者；腹瀉等并發(fā)癥需結(jié)合病因（配方、速度、菌群）個體化處理。三、總結(jié)與實踐建議重癥營養(yǎng)支持需遵循“評估-途徑-方案-監(jiān)測”的閉環(huán)管理：1.評估先行：動態(tài)結(jié)合工具（NRS-2002、STAMP）與臨床特征（代謝狀態(tài)、器官功能）；2.腸內(nèi)優(yōu)先，適時聯(lián)合：24-48小時啟動低劑量EN，72小時未達(dá)標(biāo)則聯(lián)合PN；3.個體化方案：能量“早期低、后期足”，蛋白質(zhì)強化補充，關(guān)注微量營養(yǎng)素；4.監(jiān)測驅(qū)動調(diào)整：胃腸耐受、代謝指標(biāo)、營養(yǎng)結(jié)局三維度反饋，靈活優(yōu)化方案。