糖尿病腎病患者的鈣磷代謝紊亂糾正方案演講人04/DKD鈣磷代謝紊亂的臨床表現(xiàn)與危害03/DKD鈣磷代謝紊亂的病理生理機(jī)制02/引言：糖尿病腎病鈣磷代謝紊亂的臨床挑戰(zhàn)與干預(yù)意義01/糖尿病腎病患者的鈣磷代謝紊亂糾正方案06/監(jiān)測(cè)與隨訪：動(dòng)態(tài)評(píng)估與方案調(diào)整05/DKD鈣磷代謝紊亂的糾正方案07/總結(jié)與展望目錄01糖尿病腎病患者的鈣磷代謝紊亂糾正方案02引言：糖尿病腎病鈣磷代謝紊亂的臨床挑戰(zhàn)與干預(yù)意義引言：糖尿病腎病鈣磷代謝紊亂的臨床挑戰(zhàn)與干預(yù)意義在臨床工作中，糖尿病腎?。―iabeticKidneyDisease,DKD）的鈣磷代謝紊亂是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SecondaryHyperparathyroidism,SHPT）、腎性骨營養(yǎng)不良（RenalOsteodystrophy,ROD）及心血管鈣化等并發(fā)癥的核心驅(qū)動(dòng)因素，也是影響DKD患者預(yù)后與生活質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國DKD患者中，約65%合并鈣磷代謝異常，其中30%進(jìn)展至中重度SHPT，其心血管事件風(fēng)險(xiǎn)較普通人群增加3-5倍，全因死亡率升高2-4倍。這種代謝紊亂并非單一因素所致，而是涉及腎功能減退、激素調(diào)節(jié)失衡、骨-礦軸破壞等多重機(jī)制的復(fù)雜病理過程。因此，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定個(gè)體化、多靶點(diǎn)的糾正方案，對(duì)延緩DKD進(jìn)展、改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后具有不可替代的臨床價(jià)值。本文將從病理生理機(jī)制到臨床實(shí)踐，系統(tǒng)闡述DKD患者鈣磷代謝紊亂的糾正策略，以期為臨床工作者提供全面、規(guī)范的參考。03DKD鈣磷代謝紊亂的病理生理機(jī)制DKD鈣磷代謝紊亂的病理生理機(jī)制鈣磷代謝的穩(wěn)態(tài)依賴腎臟、骨骼、甲狀旁腺及腸道構(gòu)成的“骨-礦軸”精密調(diào)控。DKD狀態(tài)下，腎小球?yàn)V過率（GFR）進(jìn)行性下降導(dǎo)致這一調(diào)控網(wǎng)絡(luò)失衡，最終引發(fā)高磷血癥、低鈣血癥、SHPT及維生素D代謝障礙等一系列連鎖反應(yīng)。1腎小球?yàn)V過功能減退與磷排泄障礙磷是人體重要的生命元素，約85%的磷通過腎臟以“腎小球?yàn)V過-腎小管重吸收”的方式排泄。在DKD早期，殘余腎單位的適應(yīng)性代償可使磷排泄率維持在正常范圍，此時(shí)血磷水平多正常；但隨著GFR進(jìn)一步下降（當(dāng)eGFR＜60ml/min/1.73㎡時(shí)），代償機(jī)制逐漸耗竭，腎小管對(duì)磷的重吸收比例雖因“磷調(diào)節(jié)蛋白”（如NaPi-IIa/IIc）表達(dá)下調(diào)而有所降低，但仍不足以抵消濾過減少的影響，導(dǎo)致磷在體內(nèi)潴留，血磷水平逐漸升高。值得注意的是，DKD患者常合并胰島素抵抗和高胰島素血癥，而胰島素可促進(jìn)腎小管對(duì)磷的重吸收，這進(jìn)一步加劇了磷排泄障礙。2血鈣調(diào)節(jié)異常與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)血鈣水平的穩(wěn)定依賴于甲狀旁腺激素（PTH）、活性維生素D（1,25-(OH)2D3）及鈣敏感受體（CaSR）的協(xié)同調(diào)節(jié)。DKD患者鈣代謝異常的核心環(huán)節(jié)包括：-低鈣血癥：血磷升高可通過“磷-鈣沉淀”效應(yīng)導(dǎo)致血鈣離子濃度降低；同時(shí)，腎功能減退使1,25-(OH)2D3合成減少，腸道鈣吸收不足，進(jìn)一步加重低鈣血癥。-CaSR下調(diào)：甲狀旁腺細(xì)胞上的CaSR是血鈣濃度的“感知器”，當(dāng)血鈣降低時(shí)，CaSR敏感性下降，PTH分泌閾值上調(diào)，即使正常低值的血鈣也會(huì)刺激PTH過度分泌。-SHPT的惡性循環(huán)：長期低鈣血癥、高磷血癥及1,25-(OH)2D3缺乏共同刺激甲狀旁腺增生，PTH合成與分泌增加。PTH雖可通過促進(jìn)骨鈣釋放入血暫時(shí)糾正低鈣血癥，但長期高PTH水平不僅加速骨吸收，還通過“磷-PTH軸”進(jìn)一步加重高磷血癥，形成“高磷-低鈣-高PTH-高磷”的惡性循環(huán)。3維生素D代謝障礙與骨-礦軸失衡1,25-(OH)2D3是維生素D的活性形式，其合成需經(jīng)“肝臟（25-羥化酶）→腎臟（1α-羥化酶）”兩步羥化。DKD患者1α-羥化酶活性顯著降低，原因包括：-腎功能減退導(dǎo)致腎臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞數(shù)量減少；-炎癥因子（如IL-6、TNF-α）和晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）直接抑制1α-羥化酶表達(dá)；-高磷血癥、高PTH水平進(jìn)一步抑制其活性。1,25-(OH)2D3缺乏不僅導(dǎo)致腸道鈣吸收減少（加重低鈣血癥），還直接削弱其對(duì)PTH分泌的負(fù)反饋調(diào)節(jié)，使SHPT難以控制。此外，維生素D缺乏還通過影響成骨細(xì)胞分化與功能，導(dǎo)致骨形成障礙，參與腎性骨營養(yǎng)不良的發(fā)生。4成纖維細(xì)胞生長因子23（FGF23）的代償與失效FGF23主要由骨細(xì)胞分泌，是磷-維生素D代謝的關(guān)鍵調(diào)節(jié)激素，其作用包括：促進(jìn)腎臟排磷、抑制1α-羥化酶活性、減少1,25-(OH)2D3合成。在DKD早期，為代償磷潴留，F(xiàn)GF23水平即開始升高；隨著GFR下降，F(xiàn)GF3進(jìn)一步升高以試圖增強(qiáng)磷排泄。然而，當(dāng)eGFR＜30ml/min/1.73㎡時(shí)，腎臟對(duì)FGF23的反應(yīng)性下降（如Klotho蛋白表達(dá)減少，F(xiàn)GF23受體功能障礙），導(dǎo)致FGF23“代償失效”——血磷持續(xù)升高，而FGF3水平卻異常增高，這種“高FGF23血癥”與心血管事件、死亡風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)。04DKD鈣磷代謝紊亂的臨床表現(xiàn)與危害DKD鈣磷代謝紊亂的臨床表現(xiàn)與危害鈣磷代謝紊亂的臨床表現(xiàn)隱匿且多樣，早期可無癥狀，常通過實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)；隨著進(jìn)展，可累及骨骼、心血管、軟組織等多個(gè)系統(tǒng)，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。1骨骼系統(tǒng)：腎性骨營養(yǎng)不良（ROD）ROD是DKD鈣磷代謝紊亂最直接的靶器官損害，病理類型包括：-高轉(zhuǎn)運(yùn)骨?。阂訮TH水平顯著升高、骨轉(zhuǎn)換加速為特征，表現(xiàn)為骨纖維化、囊性變，患者可出現(xiàn)骨痛、病理性骨折（如肋骨、椎體骨折）、身高縮短及肌無力。-低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病：包括骨軟化癥和無力性骨病，前者因1,25-(OH)2D3缺乏、鋁中毒（含磷結(jié)合劑濫用）導(dǎo)致骨礦化障礙，后者與PTH過度抑制、成骨細(xì)胞功能低下有關(guān)，患者易發(fā)生骨量減少和骨質(zhì)疏松。-混合性骨?。杭婢吒咿D(zhuǎn)運(yùn)和低轉(zhuǎn)運(yùn)特征，是DKD晚期最常見的類型。2心血管系統(tǒng)：血管鈣化與心血管事件血管鈣化（VascularCalcification,VC）是DKD患者心血管事件（心肌梗死、心力衰竭、卒中）的主要病理基礎(chǔ)，其發(fā)生與“鈣磷乘積（Ca×P）升高”直接相關(guān)：-內(nèi)膜鈣化：與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)，表現(xiàn)為血管壁斑塊形成，導(dǎo)致管腔狹窄；-中膜鈣化：與M?nckeberg's硬化相關(guān)，血管彈性下降，收縮壓升高，脈壓增大。高磷血癥可通過誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞（VSMCs）向成骨細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化（激活Runx2、BMP-2等成骨基因）、促進(jìn)鈣磷沉積于血管壁，而PTH升高則通過增加骨鈣釋放間接加重鈣負(fù)荷。研究顯示，DKD患者中Ca×P＞55mg2/dl時(shí)，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2.8倍。3軟組織鈣化與全身并發(fā)癥-皮膚鈣化：表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)、皮膚硬化，常見于關(guān)節(jié)周圍，可引起局部疼痛和功能障礙；1-眼鈣化：角膜鈣化（“帶狀角膜病變”）、結(jié)膜鈣化，影響視力；2-關(guān)節(jié)鈣化：肩、膝等大關(guān)節(jié)周圍鈣化，導(dǎo)致活動(dòng)受限；3-肌病與神經(jīng)系統(tǒng)損害：高磷血癥誘導(dǎo)肌肉內(nèi)鈣沉積，引起近端肌無力；嚴(yán)重低鈣血癥可誘發(fā)癲癇、意識(shí)障礙等神經(jīng)精神癥狀。44實(shí)驗(yàn)室檢查與評(píng)估-血鈣：校正血鈣（校正鈣=總鈣+0.8×(4-白蛋白)）更準(zhǔn)確，目標(biāo)范圍2.10-2.37mmol/L（DKD3-5期非透析），2.10-2.50mmol/L（透析期）；-血磷：目標(biāo)范圍0.81-1.45mmol/L（非透析），0.81-1.78mmol/L（透析）；-PTH：目標(biāo)范圍維持正常高限的2-9倍（KDIGO指南），具體需結(jié)合GFR分期（如eGFR30-59ml/min/1.73㎡:PTH70-110pg/ml;eGFR＜30ml/min/1.73㎡:PTH150-300pg/ml）；4實(shí)驗(yàn)室檢查與評(píng)估-堿性磷酸酶（ALP）：骨特異性ALP（BALP）是骨轉(zhuǎn)換的敏感指標(biāo)，升高提示高轉(zhuǎn)運(yùn)骨?。?-25-羥維生素D（25(OH)D）：目標(biāo)＞30ng/ml（75nmol/L），＜15ng/ml為缺乏；2-骨密度（BMD）：雙能X線吸收法（DXA）評(píng)估骨量，T值＜-2.5SD提示骨質(zhì)疏松；3-影像學(xué)檢查：腹部側(cè)位片、心臟CT評(píng)估血管鈣化（Agatston評(píng)分＞400提示重度鈣化）。405DKD鈣磷代謝紊亂的糾正方案DKD鈣磷代謝紊亂的糾正方案糾正DKD鈣磷代謝紊亂需遵循“綜合管理、個(gè)體化干預(yù)、多靶點(diǎn)糾正”的原則，涵蓋飲食控制、藥物治療、腎臟替代治療及并發(fā)癥防治等多個(gè)環(huán)節(jié)。1基礎(chǔ)治療：飲食與生活方式干預(yù)飲食管理是糾正鈣磷紊亂的基石，需兼顧磷、鈣、蛋白質(zhì)的攝入平衡，避免過度限制營養(yǎng)導(dǎo)致營養(yǎng)不良。1基礎(chǔ)治療：飲食與生活方式干預(yù)1.1磷攝入控制-限制磷來源：避免高磷食物（如加工食品、碳酸飲料、乳制品、堅(jiān)果、動(dòng)物內(nèi)臟），每日磷攝入控制在800-1000mg（非透析期），600-800mg（透析期）。-識(shí)別“隱形磷”：食品添加劑（如磷酸鹽、聚磷酸鹽）是磷的重要來源，常見于加工肉類、方便面、調(diào)味品等，需詳細(xì)閱讀食品標(biāo)簽。-蛋白質(zhì)質(zhì)量控制：優(yōu)先選擇生物利用率高的優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、瘦肉、牛奶），避免植物蛋白（如豆類）過多（植物磷吸收率約50%，動(dòng)物磷約40%），蛋白質(zhì)攝入量需根據(jù)GFR調(diào)整（eGFR30-60ml/min/1.73㎡:0.8g/kg/d;eGFR＜30ml/min/1.73㎡:0.6-0.8g/kg/d）。1基礎(chǔ)治療：飲食與生活方式干預(yù)1.2鈣攝入管理-避免高鈣飲食：當(dāng)血鈣正?；蛏邥r(shí)，減少鈣攝入（＜1200mg/d），避免過量乳制品、鈣補(bǔ)充劑；-合理補(bǔ)充鈣劑：當(dāng)血鈣＜2.10mmol/L時(shí)，可補(bǔ)充碳酸鈣（含鈣40%）或醋酸鈣（含鈣25%），建議餐中服用（與食物中的磷結(jié)合），每日元素鈣攝入不超過2000mg。1基礎(chǔ)治療：飲食與生活方式干預(yù)1.3維生素D補(bǔ)充-25(OH)D缺乏的糾正：當(dāng)25(OH)D＜15ng/ml時(shí)，口服骨化三醇0.25-0.5μg/d或膽鈣化醇2000-4000IU/d，3個(gè)月后復(fù)查，維持目標(biāo)30-60ng/ml；-活性維生素D的使用：當(dāng)合并SHPT（PTH升高）時(shí)，可使用活性維生素D類似物（如帕立骨化醇、度骨化醇），起始劑量0.25μg/d，根據(jù)PTH和血鈣調(diào)整。1基礎(chǔ)治療：飲食與生活方式干預(yù)1.4生活方式調(diào)整-戒煙限酒：吸煙加重胰島素抵抗，促進(jìn)血管鈣化；酒精干擾維生素D代謝，需嚴(yán)格限制；-適度運(yùn)動(dòng)：如散步、太極，避免負(fù)重運(yùn)動(dòng)（骨質(zhì)疏松患者），每周150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)；-控制血糖與血壓：HbA1c目標(biāo)7%-9%（個(gè)體化），血壓＜130/80mmHg（優(yōu)先RAAS抑制劑，注意監(jiān)測(cè)血鉀）。2藥物治療：針對(duì)高磷血癥、SHPT及低鈣血癥的精準(zhǔn)干預(yù)2.1磷結(jié)合劑：高磷血癥的核心治療磷結(jié)合劑通過在腸道與磷結(jié)合形成不溶性復(fù)合物，減少磷吸收，選擇需結(jié)合患者鈣水平、腎功能及合并癥：|類型|代表藥物|特點(diǎn)|適應(yīng)癥|注意事項(xiàng)||------------------|--------------------|--------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------|----------------------------------------------|2藥物治療：針對(duì)高磷血癥、SHPT及低鈣血癥的精準(zhǔn)干預(yù)2.1磷結(jié)合劑：高磷血癥的核心治療|含鈣磷結(jié)合劑|碳酸鈣、醋酸鈣|價(jià)格低廉，含鈣量高（碳酸鈣40%，醋酸鈣25%）|血鈣正常或偏低（＜2.37mmol/L）|避免高鈣血癥（＜2.50mmol/L），每日鈣攝入≤2000mg||非鈣非鋁磷結(jié)合劑|司維拉姆（樹脂類）|不含鈣鋁，可降低LDL-C，適合高鈣血癥、冠心病患者|血鈣＞2.37mmol/L，合并高脂血癥|胃腸道反應(yīng)（便秘、腹脹），需大劑量（每日2.4-4.3g）|||碳酸鑭|結(jié)合磷能力強(qiáng)，鋁中毒風(fēng)險(xiǎn)低，適合長期使用|透析患者，對(duì)其他磷結(jié)合劑不耐受|價(jià)格較高，需監(jiān)測(cè)肝腎功能|||鐵劑（如蔗糖鐵）|通過鐵與磷結(jié)合，適合合并缺鐵性貧血的DKD患者|鐵蛋白＜500ng/ml，TSAT＜30%|靜脈鐵需緩慢輸注，避免過敏反應(yīng)|2藥物治療：針對(duì)高磷血癥、SHPT及低鈣血癥的精準(zhǔn)干預(yù)2.1磷結(jié)合劑：高磷血癥的核心治療用藥原則：-餐中服用，與食物同服可提高磷結(jié)合率；-從小劑量起始，根據(jù)血磷水平調(diào)整（目標(biāo)：非透析期0.81-1.45mmol/L，透析期0.81-1.78mmol/L）；-避免聯(lián)合使用多種含鈣磷結(jié)合劑，減少高鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)。4.2.2活性維生素D及其類似物：SHPT的關(guān)鍵干預(yù)活性維生素D通過抑制PTH基因轉(zhuǎn)錄、刺激鈣敏感受體表達(dá)，降低PTH水平，使用需嚴(yán)格把握時(shí)機(jī)與劑量：-啟動(dòng)時(shí)機(jī)：DKD3-5期非透析患者，當(dāng)PTH＞正常上限2倍且血鈣≤2.37mmol/L時(shí)啟動(dòng)；透析患者，PTH＞目標(biāo)范圍（150-300pg/ml）時(shí)啟動(dòng)。2藥物治療：針對(duì)高磷血癥、SHPT及低鈣血癥的精準(zhǔn)干預(yù)2.1磷結(jié)合劑：高磷血癥的核心治療-藥物選擇：-骨化三醇（經(jīng)典活性維生素D）：0.25μg/d，起始劑量小，需監(jiān)測(cè)血鈣磷；-帕立骨化醇（選擇性維生素D受體激動(dòng)劑）：對(duì)PTH抑制作用強(qiáng)，對(duì)血鈣磷影響小，起始劑量0.25μg/d；-度骨化醇（雙羥化維生素D）：需經(jīng)1α-羥化酶活化，腎功能減退時(shí)效果減弱，0.25μg/d起始。-劑量調(diào)整：每2-4周監(jiān)測(cè)血鈣、磷、PTH，若PTH降低≥30%且血鈣≤2.37mmol/L，可維持原劑量；若PTH無下降或血鈣＞2.50mmol/L，需減量或停用，糾正低鈣血癥后再重新啟用。2藥物治療：針對(duì)高磷血癥、SHPT及低鈣血癥的精準(zhǔn)干預(yù)2.1磷結(jié)合劑：高磷血癥的核心治療01當(dāng)活性維生素D聯(lián)合磷結(jié)合劑治療3-6個(gè)月后，PTH仍＞目標(biāo)范圍，或出現(xiàn)高鈣血癥、高磷血癥難以控制時(shí)，可加用Cinacalcet：02-作用機(jī)制：直接激活甲狀旁腺CaSR，抑制PTH分泌，降低血鈣磷水平；03-用法用量：起始劑量25mg/d，睡前口服，每2-4周調(diào)整劑量（最大劑量180mg/d）；04-不良反應(yīng)：惡心、嘔吐（常見），需餐中服用；嚴(yán)重低鈣血癥（發(fā)生率約5%），需監(jiān)測(cè)血鈣并補(bǔ)充鈣劑；05-禁忌癥：嚴(yán)重肝功能不全（Child-PughC級(jí)），妊娠期婦女。4.2.3鈣敏感受體激動(dòng)劑（Cinacalcet）：難治性SHPT的二線治療2藥物治療：針對(duì)高磷血癥、SHPT及低鈣血癥的精準(zhǔn)干預(yù)2.4低鈣血癥的糾正-輕度低鈣血癥（校正鈣2.10-2.37mmol/L）：優(yōu)先補(bǔ)充鈣劑（碳酸鈣500mg，每日2-3次）及活性維生素D；-重度低鈣血癥（校正鈣＜2.10mmol/L）或伴有手足抽搐：立即靜脈補(bǔ)鈣（10%葡萄糖酸鈣10-20ml，緩慢靜注），隨后持續(xù)靜脈泵入（葡萄糖酸鈣1-2g/24h），同時(shí)口服鈣劑與活性維生素D維持。3腎臟替代治療：終末期DKD患者鈣磷紊亂的終極手段當(dāng)DKD進(jìn)展至5期（eGFR＜15ml/min/1.73㎡）或出現(xiàn)尿毒癥癥狀時(shí)，腎臟替代治療（RRT）是糾正鈣磷代謝紊亂、延長生存期的必要措施。3腎臟替代治療：終末期DKD患者鈣磷紊亂的終極手段3.1血液透析（HD）03-延長透析時(shí)間與頻率：對(duì)難治性高磷血癥，可延長每次透析時(shí)間至6小時(shí)（長時(shí)透析）或增加透析頻率（每日短時(shí)透析），提高磷清除效率；02-透析液鈣濃度調(diào)整：根據(jù)患者血鈣水平選擇，低鈣血癥者用1.5mmol/L透析液，高鈣血癥者用1.25mmol/L；01-磷清除效率：常規(guī)血液透析（每周3次，每次4小時(shí)）磷清除率約30-40%，但“反彈現(xiàn)象”明顯（透析后2-4小時(shí)血磷回升30%-50%）；04-血液透析濾過（HDF）：通過對(duì)流作用增加中分子物質(zhì)（如FGF23）清除，對(duì)改善SHPT優(yōu)于常規(guī)HD。3腎臟替代治療：終末期DKD患者鈣磷紊亂的終極手段3.2腹膜透析（PD）-磷清除特點(diǎn)：持續(xù)低流量透析，磷清除較HD穩(wěn)定，但每日磷清除量較少（約300-400mg），需嚴(yán)格控制飲食磷攝入；01-透析液鈣濃度：多采用1.25mmol/L低鈣透析液，減少鈣負(fù)荷；02-腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能評(píng)估：高轉(zhuǎn)運(yùn)患者磷清除率高，易出現(xiàn)低鈣血癥；低轉(zhuǎn)運(yùn)患者需加強(qiáng)磷結(jié)合劑使用。033腎臟替代治療：終末期DKD患者鈣磷紊亂的終極手段3.3腎移植：鈣磷紊亂的“根治”方式-移植后早期：因急性期排斥反應(yīng)、免疫抑制劑（如糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑）使用，可出現(xiàn)高鈣血癥（激素促進(jìn)骨鈣吸收）、高磷血癥（移植腎功能延遲恢復(fù)）；腎移植是終末期DKD患者的首選治療，成功移植后腎功能恢復(fù)可使鈣磷代謝紊亂逐漸糾正：-移植后期：隨著腎功能穩(wěn)定，血鈣、磷、PTH逐漸恢復(fù)正常，但部分患者因慢性移植腎腎病仍需長期監(jiān)測(cè)。0102034特殊情況的處理4.1難治性高磷血癥-聯(lián)合多種磷結(jié)合劑：如司維拉姆+碳酸鑭，或鐵劑+含磷結(jié)合劑；-優(yōu)化透析方案：增加透析頻率（每日透析）、延長透析時(shí)間、采用HDF技術(shù)；-控制飲食磷“隱形來源”：嚴(yán)格限制食品添加劑，使用磷結(jié)合劑前服用（如餐中嚼服）。4特殊情況的處理4.2嚴(yán)重SHPT合并難治性高鈣血癥-Cinacalcet減量或停用：若血鈣持續(xù)＞2.75mmol/L，暫停Cinacalcet，充分透析脫水。-減少鈣負(fù)荷：停用含鈣磷結(jié)合劑，換用司維拉姆或碳酸鑭；-降低活性維生素D劑量：或改用帕立骨化醇（對(duì)血鈣影響?。?特殊情況的處理4.3甲狀旁腺切除術(shù)（PTX）的適應(yīng)癥當(dāng)符合以下條件時(shí)，可考慮PTX：-PTH＞800pg/ml（透析患者），且藥物治療無效；-嚴(yán)重高鈣血癥（＞2.75mmol/L）或高磷血癥（＞2.26mmol/L），伴皮膚瘙癢、骨痛、血管鈣化進(jìn)行性加重；-繼發(fā)性甲狀旁腺增生（甲狀旁腺超聲顯示＞1cm，血流豐富）。術(shù)式可分為次全切除術(shù)（保留部分甲狀旁腺組織）或全切加前臂自體移植（降低低鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)），術(shù)后需監(jiān)測(cè)“骨饑餓綜合征”（血鈣驟降，需靜脈補(bǔ)鈣）。06監(jiān)測(cè)與隨訪：動(dòng)態(tài)評(píng)估與方案調(diào)整監(jiān)測(cè)與隨訪：動(dòng)態(tài)評(píng)估與方案調(diào)整鈣磷代謝紊亂的糾正是一個(gè)長期、動(dòng)態(tài)的過程，需定期監(jiān)測(cè)指標(biāo)、評(píng)估療效，及時(shí)調(diào)整治療方案。1監(jiān)測(cè)頻率與指標(biāo)|分期|監(jiān)測(cè)頻率|核心指標(biāo)||------------------|--------------------|--------------------------------------------------------------------------||DKD3-4期|每3個(gè)月|血鈣、磷、PTH、25