糖尿病足高危因素篩查與早期干預(yù)策略演講人糖尿病足高危因素篩查與早期干預(yù)策略01糖尿病足高危因素篩查：精準(zhǔn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)的第一道防線02引言：糖尿病足防控的臨床意義與挑戰(zhàn)03參考文獻(xiàn)04目錄01糖尿病足高危因素篩查與早期干預(yù)策略02引言：糖尿病足防控的臨床意義與挑戰(zhàn)引言：糖尿病足防控的臨床意義與挑戰(zhàn)糖尿病足作為糖尿病最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，是糖尿病患者非創(chuàng)傷性截肢的首要原因，其致殘率高、治療費(fèi)用大，嚴(yán)重威脅患者的生活質(zhì)量并給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球約19%-34%的糖尿病患者在病程中會(huì)罹患糖尿病足，而其中約20%-30%的患者可能需要截肢，截肢后5年內(nèi)死亡率高達(dá)40%-74%[1]。在我國(guó)，隨著糖尿病患病率的逐年攀升（2021年已達(dá)1.4億人），糖尿病足的患病人數(shù)也持續(xù)增加，已成為內(nèi)分泌科及血管外科臨床工作的重點(diǎn)與難點(diǎn)。在臨床工作中，我深刻體會(huì)到：糖尿病足的發(fā)生并非偶然，而是多種高危因素長(zhǎng)期作用的結(jié)果；其進(jìn)展也并非不可阻擋，早期篩查與科學(xué)干預(yù)可有效降低潰瘍發(fā)生率、減少截肢風(fēng)險(xiǎn)。然而，現(xiàn)實(shí)中許多患者因缺乏對(duì)高危因素的認(rèn)知、未能接受規(guī)范的足部檢查，往往在出現(xiàn)明顯癥狀后才就診，錯(cuò)過(guò)了最佳干預(yù)時(shí)機(jī)。引言：糖尿病足防控的臨床意義與挑戰(zhàn)因此，構(gòu)建系統(tǒng)化的糖尿病足高危因素篩查體系，并實(shí)施基于風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的早期干預(yù)策略，是實(shí)現(xiàn)糖尿病足“早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療”目標(biāo)的核心環(huán)節(jié)，也是改善患者預(yù)后、降低醫(yī)療成本的關(guān)鍵所在。本文將從高危因素篩查、早期干預(yù)策略兩大維度，結(jié)合臨床實(shí)踐與最新循證證據(jù)，為相關(guān)行業(yè)者提供一套全面、可操作的實(shí)踐框架。03糖尿病足高危因素篩查：精準(zhǔn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)的第一道防線糖尿病足高危因素篩查：精準(zhǔn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)的第一道防線糖尿病足的發(fā)生是神經(jīng)病變、血管病變、感染及足部畸形等多因素共同作用的結(jié)果。高危因素篩查的核心在于通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估工具，識(shí)別出具有高風(fēng)險(xiǎn)特征的患者，從而進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)。根據(jù)《中國(guó)糖尿病足防治指南（2021版）》，糖尿病足高危因素可分為患者自身因素、外部環(huán)境因素及疾病相關(guān)因素三大類，需結(jié)合病史采集、體格檢查及輔助檢查進(jìn)行綜合判斷?；颊咦陨硪蛩兀簝?nèi)在風(fēng)險(xiǎn)的核心驅(qū)動(dòng)糖尿病病程與血糖控制水平糖尿病病程是糖尿病足的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：病程超過(guò)10年的患者，足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍；病程超過(guò)20年者，風(fēng)險(xiǎn)可高達(dá)5倍以上[2]。其機(jī)制長(zhǎng)期高血糖可通過(guò)多元醇通路、晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）沉積、氧化應(yīng)激等途徑，損傷神經(jīng)細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞，加速神經(jīng)病變與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。血糖控制水平直接影響糖尿病足的進(jìn)展速度。以糖化血紅蛋白（HbA1c）為核心指標(biāo)，HbA1c＞7%的患者，足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)較HbA1c＜7%者增加2.5倍[3]。值得注意的是，血糖波動(dòng)（如餐后高血糖、反復(fù)低血糖）的危害可能甚于持續(xù)高血糖，其可通過(guò)誘導(dǎo)氧化應(yīng)激加劇血管內(nèi)皮損傷，增加潰瘍風(fēng)險(xiǎn)。因此，篩查時(shí)需詳細(xì)詢問(wèn)患者病程、近3個(gè)月血糖監(jiān)測(cè)情況（包括空腹血糖、餐后血糖及HbA1c），評(píng)估血糖控制穩(wěn)定性?；颊咦陨硪蛩兀簝?nèi)在風(fēng)險(xiǎn)的核心驅(qū)動(dòng)周圍神經(jīng)病變：糖尿病足的“隱形推手”周圍神經(jīng)病變是糖尿病足最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，約50%的糖尿病患者存在不同程度的神經(jīng)病變[4]。其臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性感覺(jué)減退（尤其以足部遠(yuǎn)端“手套-襪子”分布為主）、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變（導(dǎo)致足部肌肉萎縮、爪形趾畸形）及自主神經(jīng)病變（引起皮膚干燥、出汗減少、胼胝形成）。神經(jīng)病變的篩查需結(jié)合臨床癥狀與客觀檢查：-10g尼龍絲壓力覺(jué)檢查：國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）推薦的標(biāo)準(zhǔn)化篩查工具，用10g尼龍絲輕觸足部第1、3、5趾跖面及足底第1、3、5跖骨頭、足跟等10個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，患者無(wú)法感知或感知模糊提示保護(hù)性感覺(jué)喪失（LOPS），是潰瘍發(fā)生的強(qiáng)烈預(yù)測(cè)因子[5]?；颊咦陨硪蛩兀簝?nèi)在風(fēng)險(xiǎn)的核心驅(qū)動(dòng)周圍神經(jīng)病變：糖尿病足的“隱形推手”-128Hz音叉震動(dòng)覺(jué)檢查：將音叉置于患者內(nèi)踝骨突處，詢問(wèn)其是否感受到震動(dòng)，若感知時(shí)間＜10秒，提示中度神經(jīng)病變；＜5秒提示重度神經(jīng)病變。-腱反射檢查：跟腱反射、膝腱反射減弱或消失提示周圍神經(jīng)病變。我曾接診一位62歲女性患者，2型糖尿病病史12年，HbA1c9.2%，因“右足第3趾潰爛1月”就診。追問(wèn)病史，患者自述“近兩年腳總是發(fā)麻，走路像踩棉花”，但未重視。檢查發(fā)現(xiàn)其10g尼龍絲足底5個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)無(wú)法感知，震動(dòng)覺(jué)消失，診斷為重度神經(jīng)病變合并足潰瘍（Wagner2級(jí)）。這一病例充分說(shuō)明：神經(jīng)病變?cè)缙诎Y狀隱匿，但通過(guò)簡(jiǎn)單、低成本的篩查工具可有效識(shí)別高危人群?；颊咦陨硪蛩兀簝?nèi)在風(fēng)險(xiǎn)的核心驅(qū)動(dòng)周圍動(dòng)脈疾?。≒AD）：足部血供的“致命威脅”糖尿病周圍動(dòng)脈疾病以膝下動(dòng)脈（脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈）受累為主，表現(xiàn)為下肢缺血（間歇性跛行、靜息痛）、皮膚溫度降低、足背動(dòng)脈/脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，嚴(yán)重者可導(dǎo)致足部壞疽。糖尿病患者PAD的患病率是非糖尿病人的2-4倍，且病變更為彌漫、進(jìn)展更快[6]。PAD的篩查需結(jié)合臨床表現(xiàn)與無(wú)創(chuàng)檢查：-踝肱指數(shù)（ABI）：是診斷PAD的首選方法，患者取仰臥位，測(cè)量雙側(cè)踝動(dòng)脈收縮壓與雙側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓的高值，比值＜0.9提示存在PAD；0.5-0.9為輕度缺血；0.3-0.5為中度缺血；＜0.3為重度缺血[7]。需注意，糖尿病患者常合并中膜鈣化，可能導(dǎo)致假性正常ABI（＞1.3），此時(shí)需結(jié)合趾肱指數(shù)（TBI，＜0.7提示缺血）或經(jīng)皮氧分壓（TcPO2，＜30mmHg提示嚴(yán)重缺血）進(jìn)一步評(píng)估?；颊咦陨硪蛩兀簝?nèi)在風(fēng)險(xiǎn)的核心驅(qū)動(dòng)周圍動(dòng)脈疾?。≒AD）：足部血供的“致命威脅”-足背動(dòng)脈與脛后動(dòng)脈觸診：常規(guī)檢查足背動(dòng)脈（足背第1、2跖骨間）及脛后動(dòng)脈（內(nèi)踝與跟腱之間）搏動(dòng)，搏動(dòng)減弱或消失提示可能存在PAD?；颊咦陨硪蛩兀簝?nèi)在風(fēng)險(xiǎn)的核心驅(qū)動(dòng)足部解剖結(jié)構(gòu)異常：機(jī)械壓力的“局部聚焦”足部畸形（如爪形趾、槌狀趾、高足弓、Charcot關(guān)節(jié)）可導(dǎo)致足底壓力分布異常，局部壓力集中（如跖骨頭、趾間關(guān)節(jié)），胼胝形成，在輕微外力或摩擦下即可誘發(fā)潰瘍。數(shù)據(jù)顯示，合并足部畸形的糖尿病患者，潰瘍風(fēng)險(xiǎn)增加3-6倍[8]。常見(jiàn)足部畸形包括：-爪形趾：趾間關(guān)節(jié)過(guò)伸，跖趾關(guān)節(jié)屈曲，趾尖著地，易引起趾尖潰瘍；-槌狀趾：近端趾間關(guān)節(jié)屈曲，遠(yuǎn)端趾間關(guān)節(jié)過(guò)伸，易引起趾背側(cè)摩擦潰瘍；-高足弓：足底跖骨頭突出，形成“高足弓-高壓力”模式，易在跖骨頭處發(fā)生胼胝及潰瘍；-Charcot神經(jīng)關(guān)節(jié)?。阂驀?yán)重神經(jīng)病變導(dǎo)致足部骨與關(guān)節(jié)破壞、畸形，表現(xiàn)為足部腫脹、皮溫升高、畸形（如“舟狀足”“高足弓”），是糖尿病足最嚴(yán)重的畸形類型，潰瘍風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)50%[9]?；颊咦陨硪蛩兀簝?nèi)在風(fēng)險(xiǎn)的核心驅(qū)動(dòng)既往足部潰瘍或截肢史：再潰瘍的“高危信號(hào)”既往有足部潰瘍或截肢史的患者，再潰瘍風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)潰瘍史者的7倍以上[10]。其機(jī)制與潰瘍部位持續(xù)存在的機(jī)械壓力、神經(jīng)病變及血管病變未得到有效控制有關(guān)。因此，在篩查時(shí)需詳細(xì)詢問(wèn)患者既往有無(wú)足部潰破、住院治療史及截肢情況（截肢平面、原因），此類患者應(yīng)劃分為“極高危人群”，需加強(qiáng)隨訪與管理?；颊咦陨硪蛩兀簝?nèi)在風(fēng)險(xiǎn)的核心驅(qū)動(dòng)合并癥與伴隨疾?。憾嘞到y(tǒng)損傷的“協(xié)同效應(yīng)”01-糖尿病腎病：微量白蛋白尿或大量蛋白尿患者，微血管病變與動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)增加，足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)較腎功能正常者增加2.3倍[11]；02-糖尿病視網(wǎng)膜病變：視網(wǎng)膜病變患者常合并微血管病變，足部神經(jīng)與血管損傷風(fēng)險(xiǎn)增加，且因視力下降，足部自我護(hù)理能力受限；03-肥胖：體重指數(shù)（BMI）＞28kg/m2的患者，足部承受壓力增大，機(jī)械性損傷風(fēng)險(xiǎn)增加；04-吸煙：吸煙是PAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，吸煙者PAD患病率是不吸煙者的2-4倍，且潰瘍愈合延遲[12]。外部環(huán)境與行為因素：可控風(fēng)險(xiǎn)的“干預(yù)靶點(diǎn)”不當(dāng)?shù)淖悴孔o(hù)理行為213-錯(cuò)誤修剪趾甲：修剪過(guò)短、剪傷甲溝、撕扯倒刺，可導(dǎo)致甲溝炎、皮膚破損；-熱水泡腳或使用熱水袋：因神經(jīng)病變導(dǎo)致感覺(jué)減退，患者對(duì)水溫不敏感，易導(dǎo)致?tīng)C傷；-赤足行走：足部直接接觸地面，易被異物刺傷、摩擦傷；4-忽視足部皮膚問(wèn)題：足癬、甲溝炎、胼胝未及時(shí)處理，可繼發(fā)細(xì)菌感染。外部環(huán)境與行為因素：可控風(fēng)險(xiǎn)的“干預(yù)靶點(diǎn)”不合適的鞋襪選擇01-過(guò)緊鞋襪：導(dǎo)致足部血液循環(huán)障礙、局部壓力集中；02-過(guò)硬鞋底：缺乏緩沖作用，增加足底壓力；03-鞋內(nèi)異物：如砂石、縫線殘留，摩擦皮膚形成破損；04-不透氣材質(zhì)：足部潮濕，增加真菌感染風(fēng)險(xiǎn)。外部環(huán)境與行為因素：可控風(fēng)險(xiǎn)的“干預(yù)靶點(diǎn)”缺乏足部保護(hù)意識(shí)與自我管理能力部分患者因文化程度、經(jīng)濟(jì)條件或?qū)膊≌J(rèn)知不足，未接受規(guī)范的糖尿病足健康教育，缺乏每日足部檢查、正確穿鞋襪等自我管理技能。此外，老年患者因視力下降、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，足部護(hù)理能力顯著降低，需家屬協(xié)助完成。篩查流程與工具標(biāo)準(zhǔn)化：構(gòu)建“全程、動(dòng)態(tài)”評(píng)估體系糖尿病足高危因素篩查并非一次性評(píng)估，而應(yīng)貫穿于患者整個(gè)糖尿病管理過(guò)程中，建立“初篩-定期復(fù)查-動(dòng)態(tài)調(diào)整”的全程管理流程。篩查流程與工具標(biāo)準(zhǔn)化：構(gòu)建“全程、動(dòng)態(tài)”評(píng)估體系初篩時(shí)機(jī)與頻率-初篩：所有確診糖尿病的患者，應(yīng)在診斷時(shí)即進(jìn)行首次足部高危因素篩查；-定期復(fù)查：低風(fēng)險(xiǎn)患者（無(wú)神經(jīng)病變、血管病變、足部畸形）每年篩查1次；中風(fēng)險(xiǎn)患者（輕度神經(jīng)病變、ABI0.7-0.9、胼胝）每6個(gè)月篩查1次；高風(fēng)險(xiǎn)患者（中重度神經(jīng)病變、ABI0.5-0.7、足部畸形）每3個(gè)月篩查1次；極高?；颊撸韧鶟?截肢史、Charcot足、ABI＜0.5）每1-2個(gè)月篩查1次[13]。篩查流程與工具標(biāo)準(zhǔn)化：構(gòu)建“全程、動(dòng)態(tài)”評(píng)估體系標(biāo)準(zhǔn)化篩查工具包1建議臨床配備以下工具：2-10g尼龍絲：用于壓力覺(jué)檢查；3-128Hz音叉：用于震動(dòng)覺(jué)檢查；6-足底壓力檢測(cè)儀：定量分析足底壓力分布，識(shí)別高壓區(qū)域（尤其適用于足部畸形患者）。5-足部形態(tài)評(píng)估尺：用于測(cè)量足趾高度、足弓高度等，評(píng)估畸形；4-多普勒超聲儀：用于ABI測(cè)量；篩查流程與工具標(biāo)準(zhǔn)化：構(gòu)建“全程、動(dòng)態(tài)”評(píng)估體系風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理策略根據(jù)篩查結(jié)果，可將患者分為4個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，實(shí)施分級(jí)管理（表1）：|風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)|診斷標(biāo)準(zhǔn)|管理策略|1|----------|----------|----------|2|低風(fēng)險(xiǎn)|無(wú)神經(jīng)病變、PAD，無(wú)足部畸形，ABI0.9-1.3|常規(guī)糖尿病教育，每年足部檢查1次|3|中風(fēng)險(xiǎn)|輕度神經(jīng)病變（10g尼龍絲部分感知），ABI0.7-0.9，存在胼胝|強(qiáng)化足部護(hù)理教育，每6個(gè)月復(fù)查，胼胝專業(yè)修治|4|高風(fēng)險(xiǎn)|中重度神經(jīng)病變（10g尼龍絲無(wú)感知），ABI0.5-0.7，足部畸形|多學(xué)科會(huì)診，定制矯形鞋墊，每3個(gè)月復(fù)查，預(yù)防潰瘍|5|極高危|既往潰瘍/截肢史，Charcot足，ABI＜0.5|創(chuàng)傷預(yù)防教育，每日足部檢查，密切隨訪，必要時(shí)血管評(píng)估||風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)|診斷標(biāo)準(zhǔn)|管理策略|三、糖尿病足早期干預(yù)策略：從“風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別”到“有效阻斷”的全程管理糖尿病足早期干預(yù)的核心目標(biāo)是：通過(guò)控制危險(xiǎn)因素、糾正病理生理異常、減輕足部機(jī)械壓力，預(yù)防潰瘍發(fā)生；對(duì)于已發(fā)生潰瘍的患者，通過(guò)規(guī)范處理感染、改善血供、促進(jìn)愈合，避免進(jìn)展為壞疽或截肢。干預(yù)策略需基于風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，實(shí)施“一級(jí)預(yù)防（高危人群）、二級(jí)預(yù)防（早期病變）、三級(jí)預(yù)防（潰瘍形成）”的三級(jí)預(yù)防體系。一級(jí)預(yù)防：針對(duì)高危人群的“關(guān)口前移”干預(yù)一級(jí)預(yù)防的目標(biāo)是防止高危人群發(fā)生首次足潰瘍，重點(diǎn)在于危險(xiǎn)因素控制與患者自我管理能力提升。一級(jí)預(yù)防：針對(duì)高危人群的“關(guān)口前移”干預(yù)個(gè)體化糖尿病健康教育：改變認(rèn)知是第一步健康教育是所有干預(yù)措施的基礎(chǔ)，需強(qiáng)調(diào)“個(gè)體化、可操作性、重復(fù)性”。內(nèi)容包括：-疾病認(rèn)知教育：向患者及家屬解釋糖尿病足的病因、危害及早期篩查的重要性，糾正“腳麻沒(méi)關(guān)系”“小潰瘍自己能好”等錯(cuò)誤認(rèn)知；-足部護(hù)理技能培訓(xùn)：指導(dǎo)患者每日進(jìn)行足部檢查（重點(diǎn)查看皮膚顏色、溫度、有無(wú)破損、胼胝、趾甲異常），使用鏡子查看足底；正確修剪趾甲（平剪，不剪甲溝，避免剪得太短）；溫水洗腳（水溫＜37℃，用手試溫，避免燙傷），用柔軟毛巾輕輕擦干（尤其趾縫）；選擇合適的鞋襪（鞋頭寬松、鞋底軟厚、透氣性好，襪子以棉質(zhì)、無(wú)縫為宜）；-危險(xiǎn)行為警示：嚴(yán)禁赤足行走，避免使用熱水袋、電熱毯，不自行處理胼胝或甲溝炎（需由專業(yè)人員操作）。一級(jí)預(yù)防：針對(duì)高危人群的“關(guān)口前移”干預(yù)個(gè)體化糖尿病健康教育：改變認(rèn)知是第一步我曾在病房開(kāi)展“糖尿病足自我管理工作坊”，通過(guò)模型演示、情景模擬（如“如何選擇合適的鞋襪”“發(fā)現(xiàn)足部小破口怎么辦”），讓患者親自實(shí)踐。一位70歲男性患者反饋：“以前總覺(jué)得穿布鞋舒服，學(xué)了才知道我的腳趾變形，應(yīng)該選圓頭軟底鞋，現(xiàn)在每天檢查腳成了習(xí)慣，比吃藥還上心?！边@種互動(dòng)式教育顯著提升了患者的依從性。一級(jí)預(yù)防：針對(duì)高危人群的“關(guān)口前移”干預(yù)血糖代謝綜合管理：糾正“高糖毒性”嚴(yán)格控制血糖是延緩神經(jīng)病變、血管病變進(jìn)展的基礎(chǔ)。目標(biāo)值為：HbA1c＜7%（老年、病程長(zhǎng)、合并癥患者可適當(dāng)放寬至＜8%），空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜10.0mmol/L[14]。12-生活方式干預(yù)：合理飲食（控制總熱量，增加膳食纖維），規(guī)律運(yùn)動(dòng)（以散步、游泳等不負(fù)重運(yùn)動(dòng)為主，避免長(zhǎng)時(shí)間站立），戒煙限酒（吸煙者需制定個(gè)性化戒煙方案，包括尼古丁替代療法、行為干預(yù)等）。3-藥物治療：優(yōu)先選擇具有神經(jīng)保護(hù)作用的降糖藥物（如依帕司他、α-硫辛酸），對(duì)于合并動(dòng)脈粥樣硬化的患者，推薦使用GLP-1受體激動(dòng)劑或SGLT-2抑制劑，其心血管獲益可間接降低PAD風(fēng)險(xiǎn)；一級(jí)預(yù)防：針對(duì)高危人群的“關(guān)口前移”干預(yù)足部減壓與矯形：減少機(jī)械性損傷對(duì)于合并足部畸形（如爪形趾、高足弓）或胼胝的患者，足部減壓是預(yù)防潰瘍的關(guān)鍵。-定制矯形鞋墊：通過(guò)足底壓力檢測(cè)，識(shí)別高壓區(qū)域，制作個(gè)性化鞋墊（如硅膠墊、泡沫墊），分散足底壓力，降低潰瘍風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，定制矯形鞋墊可使高?；颊邼儼l(fā)生率降低58%[15]；-矯形鞋：對(duì)于嚴(yán)重畸形（如Charcot足、爪形趾），需定制深度鞋、加寬鞋頭、內(nèi)置減壓裝置，避免足趾與鞋內(nèi)壁摩擦；-胼?修治：由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員或足病修治師使用修腳刀、砂紙等工具，去除胼胝，避免自行撕扯、切割。修治后需涂抹尿素軟膏滋潤(rùn)皮膚，每2-4周復(fù)查1次。一級(jí)預(yù)防：針對(duì)高危人群的“關(guān)口前移”干預(yù)多學(xué)科協(xié)作（MDT）管理：整合資源，提升效率對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議組建以內(nèi)分泌科為核心，聯(lián)合血管外科、骨科、創(chuàng)面修復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科及足病師的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT），共同制定個(gè)體化干預(yù)方案。例如，合并重度PAD的患者，可由血管外科評(píng)估是否需介入治療（球囊擴(kuò)張、支架植入）或血管旁路手術(shù)；合并Charcot足的患者，需骨科評(píng)估是否需矯形手術(shù)。二級(jí)預(yù)防：針對(duì)早期病變的“早期阻斷”干預(yù)二級(jí)預(yù)防的目標(biāo)是延緩或逆轉(zhuǎn)早期神經(jīng)病變、血管病變進(jìn)展，防止病變進(jìn)展為潰瘍。二級(jí)預(yù)防：針對(duì)早期病變的“早期阻斷”干預(yù)神經(jīng)病變的早期干預(yù)：延緩神經(jīng)功能衰退-營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療：α-硫辛酸（600mg/d，靜脈滴注2-3周后改為口服600mg/d，Bid）可通過(guò)清除自由基、改善神經(jīng)細(xì)胞能量代謝，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度；甲鈷胺（500μg，Tid）可促進(jìn)神經(jīng)髓鞘形成，修復(fù)受損神經(jīng)；-改善微循環(huán)：前列地爾（10μg，Qd，靜脈滴注）或貝前列腺素鈉（20μg，Tid，口服）可擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集，改善神經(jīng)血液供應(yīng)；-抗氧化應(yīng)激：依帕司他（50mg，Tid，口服）通過(guò)抑制醛糖還原酶，減少山梨醇蓄積，延緩神經(jīng)病變進(jìn)展。二級(jí)預(yù)防：針對(duì)早期病變的“早期阻斷”干預(yù)血管病變的干預(yù)：改善足部血供對(duì)于ABI0.5-0.7（中度缺血）的患者，需積極改善下肢血供：-藥物治療：西洛他唑（50-100mg，Bid，口服）可抑制血小板聚集、擴(kuò)張血管，改善間歇性跛行；鹽酸沙格雷酯（100mg，Tid，口服）可通過(guò)抑制5-HT2受體，抑制血小板聚集及血管收縮；-運(yùn)動(dòng)康復(fù)：指導(dǎo)患者進(jìn)行“間歇性步行訓(xùn)練”（行走至出現(xiàn)跛行癥狀，休息至癥狀緩解后繼續(xù)，每日20-30分鐘，每周3-5次），可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，改善跛行距離[16]；-血運(yùn)重建：對(duì)于藥物治療無(wú)效、靜息痛或即將壞疽的患者，需評(píng)估血管條件，選擇經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）、支架植入或動(dòng)脈旁路移植術(shù)，重建下肢血流。二級(jí)預(yù)防：針對(duì)早期病變的“早期阻斷”干預(yù)足部皮膚與軟組織管理：預(yù)防感染前奏1-保濕護(hù)理：神經(jīng)病變導(dǎo)致足部皮膚出汗減少、干燥皸裂，可涂抹含尿素10%-20%或乳酸的保濕劑，每日2-3次，避免皮膚裂開(kāi)；2-真菌感染治療：足癬、甲癬可破壞皮膚屏障，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，外用抗真菌藥（如特比萘芬乳膏）或口服抗真菌藥（如特比萘芬250mg，Qd，療程12周）；3-甲溝炎處理：早期局部涂抹碘伏，口服抗生素（如頭孢氨芐）；若形成膿腫，需切開(kāi)引流，避免感染擴(kuò)散。三級(jí)預(yù)防：針對(duì)潰瘍形成的“綜合救治”干預(yù)三級(jí)預(yù)防的目標(biāo)是促進(jìn)潰瘍愈合，避免感染擴(kuò)散、截肢及死亡，是糖尿病足管理的“最后一道防線”。三級(jí)預(yù)防：針對(duì)潰瘍形成的“綜合救治”干預(yù)潰瘍?cè)u(píng)估與分級(jí)：明確病情嚴(yán)重程度潰瘍?cè)u(píng)估需結(jié)合“病因”與“病情”：-病因分型：神經(jīng)性潰瘍（感覺(jué)喪失、血供良好，多見(jiàn)于足底壓力集中部位）、缺血性潰瘍（皮溫低、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，多見(jiàn)于足趾、足跟）、混合性潰瘍（同時(shí)存在神經(jīng)病變與血管病變）；-病情分級(jí)：常用Wagner分級(jí)（表2）和Texas分級(jí)（表3），指導(dǎo)治療方案選擇。|Wagner分級(jí)|臨床表現(xiàn)||------------|----------||0級(jí)|有潰瘍風(fēng)險(xiǎn)，但無(wú)開(kāi)放性創(chuàng)面||1級(jí)|表面潰瘍，無(wú)感染|三級(jí)預(yù)防：針對(duì)潰瘍形成的“綜合救治”干預(yù)潰瘍?cè)u(píng)估與分級(jí)：明確病情嚴(yán)重程度|2級(jí)|深及肌腱、骨骼，無(wú)感染|1|4級(jí)|局部壞疽（趾、足跟或前足）|2|5級(jí)|全足壞疽|3|Texas分級(jí)|潰瘍深度|感染/缺血|4|------------|----------|------------|5|A|表面/深及肌腱|無(wú)感染/缺血|6|B|表面/深及肌腱|感染/缺血|7|C|深及骨骼/關(guān)節(jié)|無(wú)感染/缺血|8|D|深及骨骼/關(guān)節(jié)|感染/缺血|9|3級(jí)|深部感染，伴有膿腫或骨髓炎|10三級(jí)預(yù)防：針對(duì)潰瘍形成的“綜合救治”干預(yù)潰瘍創(chuàng)面的規(guī)范化處理：“TIME”原則與濕性愈合創(chuàng)面處理是潰瘍愈合的核心，遵循“TIME”原則（Tissue，組織壞死；Infection，感染；Moisture，濕度；Edge，邊緣）：-清創(chuàng)：清除壞死組織、膿液及炎性肉芽組織，方法包括外科清創(chuàng)（銳器切除）、自溶性清創(chuàng)（水凝膠敷料）、酶學(xué)清創(chuàng)（膠原酶），避免過(guò)度清創(chuàng)損傷健康組織；-感染控制：-病原學(xué)檢查：創(chuàng)面分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，指導(dǎo)抗生素使用；-局部抗感染：使用含銀敷料（如銀離子敷料）、藻酸鹽敷料，減少細(xì)菌負(fù)荷；-全身抗感染：根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素，輕中度感染口服（如頭孢呋辛、左氧氟沙星），重度感染靜脈用藥（如亞胺培南、萬(wàn)古霉素），療程需結(jié)合創(chuàng)面愈合情況（通常2-4周）[17]；三級(jí)預(yù)防：針對(duì)潰瘍形成的“綜合救治”干預(yù)潰瘍創(chuàng)面的規(guī)范化處理：“TIME”原則與濕性愈合-濕度管理：采用濕性愈合理念，使用保濕敷料（如水膠體敷料、泡沫敷料），保持創(chuàng)面適度濕潤(rùn)（避免浸漬），促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)；-邊緣處理：對(duì)于潰瘍邊緣內(nèi)卷、生長(zhǎng)停滯者，可使用生長(zhǎng)因子（如重組人表皮生長(zhǎng)因子）促進(jìn)上皮爬行。三級(jí)預(yù)防：針對(duì)潰瘍形成的“綜合救治”干預(yù)血管重建與保肢技術(shù)：挽救瀕危肢體對(duì)于合并嚴(yán)重缺血（ABI＜0.3、TcPO2＜20mmHg）的潰瘍患者，血運(yùn)重建是保肢的關(guān)鍵：-腔內(nèi)治療：首選PTA，對(duì)于長(zhǎng)段閉塞或鈣化病變，可植入藥物洗脫支架（DES），提高通暢率；-外科手術(shù)：對(duì)于膝下動(dòng)脈彌漫性閉塞、腔內(nèi)治療失敗者，可行動(dòng)脈旁路移植術(shù)（如股腘動(dòng)脈旁路、脛動(dòng)脈旁路），材料可選擇自體大隱靜脈或人工血管；-干細(xì)胞治療：對(duì)于無(wú)法行血運(yùn)重建的“重癥肢體缺血”（CLI）患者，可嘗試骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植，促進(jìn)血管新生，改善血供[18]。三級(jí)預(yù)防：針對(duì)潰瘍形成的“綜合救治”干預(yù)康復(fù)與心理支持：提升生活質(zhì)量潰瘍愈合后，需進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練與心理干預(yù)：-康復(fù)訓(xùn)練：在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行足部關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮；使用減壓鞋或矯形器，避免潰瘍復(fù)發(fā)；-心理支持：糖尿病足患者常因疼痛、活動(dòng)受限、擔(dān)心截肢產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，需通過(guò)心理咨詢、病友互助小組等方式，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。四、總結(jié)：構(gòu)建“篩查-干預(yù)-隨訪”全程管理體系，守護(hù)糖尿病患者“足”健康糖尿病足高危因素篩查與早期干預(yù)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，其核心在于“精準(zhǔn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)”與“全程管理干預(yù)”。通過(guò)對(duì)患者自身因素（病程、神經(jīng)病變、血管病變、足部畸形等）與外部環(huán)境因素（足部護(hù)理、鞋襪選擇等）的全面篩查，結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理，可實(shí)現(xiàn)高危人群的早期識(shí)別；基于“一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防、三級(jí)預(yù)防”的三級(jí)干預(yù)策略，通過(guò)患者教育、血糖控制、足部減壓、創(chuàng)面規(guī)范處理及多學(xué)科協(xié)作，可有效降低潰瘍發(fā)生率、減少截肢風(fēng)險(xiǎn)，改善患者生活質(zhì)量。三級(jí)預(yù)防：針對(duì)潰瘍形成的“綜合救治”干預(yù)康復(fù)與心理支持：提升生活質(zhì)量在臨床實(shí)踐中，我深切體會(huì)到：糖尿病足防控的成功，不僅依賴醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)判斷與規(guī)范操作，更需要患者的主動(dòng)參與與長(zhǎng)期堅(jiān)持。每一位糖尿病患者的足部健康，都離不開(kāi)“醫(yī)患攜手、多學(xué)科協(xié)作”的共同努力。未來(lái)，隨著人工智能（如AI足底壓力分析）、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)（如智能鞋墊、足部影像遠(yuǎn)程傳輸）等新技術(shù)的發(fā)展，糖尿病足高危因素篩查與干預(yù)將更加精準(zhǔn)、便捷，為糖尿病患者筑起一道更堅(jiān)實(shí)的“足”健康防線。最終，我們的目標(biāo)是：讓每一位糖尿病患者都能“走得穩(wěn)、走得遠(yuǎn)”，遠(yuǎn)離糖尿病足的威脅，享受有質(zhì)量、有尊嚴(yán)的生活。這不僅是醫(yī)學(xué)的追求，更是我們對(duì)每一位患者的責(zé)任與承諾。04參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)[1]InternationalDiabetesFederation.IDFDiabetesAtlas10thedition[R].2021.[2]BoultonAJ,VileikyteL,Ragnarson-TennvallG,etal.Theglobalburdenofdiabeticfootdisease[J].Lancet,2005,366(9498):1719-1724.[3]ReiberGE,VileikyteL,BoykoEJ,etal.Causalpathwaysforincidentlowerextremityulcersinpatientswithdiabetesfromtwosettings[J].DiabetesCare,1999,22(8):134-140.參考文獻(xiàn)[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中華糖尿病雜志,2021,13(4):315-409.[5]BoultonAJ,ArmstrongDG,AlbertSF,etal.Comprehensivefootexaminationandriskassessment:areportofthetaskforceoftheAmericanDiabetesAssociation,asectionoftheAmericanAssociationofClinicalEndocrinologists,andtheAmericanPodiatricMedicalAssociation[J].DiabetesCare,2008,31(8):1679-1685.參考文獻(xiàn)[6]NorgrenL,HiattWR,DormandyJA,etal.Inter-societyconsensusforthemanagementofperipheralarterialdisease(TASCII)[J].EurJVascEndovascSurg,2007,33(Suppl1):S1-75.[7]AboyansV,RiccoJB,BartelinkMEL,etal.2017ESCguidelinesonthediagnosisandtreatmentofperipheralarterialdisease,incollaborationwiththeEuropeanSocietyforVascularSurgery(ESVS)[J].EurHeartJ,2018,39(9):763-816.參考文獻(xiàn)[8]ArmstrongDG,LaveryLA,HarklessLB.Whoisatriskfordiabeticfootulceration?[J].ClinPodiatrMedSurg,1998,15(3):11-19.[9]SaltzmanCL,NawoczenskiDA,BlumanEM.DiabeticankleCharcotneuroarthropathy:currentsurgicalmanagement[J].InstrCourseLect,2005,54:445-455.參考文獻(xiàn)[10]ReiberGE,PecoraroRE,KoepsellTD.Riskfactorsforamputationinpatientswithdiabetesmellitus.Acase-controlstudy[J].NEnglJMed,1992,326(2):760-764.[11]MaserRE,SteffesMW,EllisD,etal.Microalbuminuriaandcardiovasculardiseaseinpatientswithdiabetesmellitus:asystematicoverview[J].CardiovascDiabetol,2003,2(1):1-8.參考文獻(xiàn)[12]HirschAT,HaskalZJ,Hertzer