非計(jì)劃性拔管醫(yī)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施指南非計(jì)劃性拔管（UnplannedExtubation，UEX）指患者在未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員評(píng)估、未遵醫(yī)囑的情況下，自行拔除導(dǎo)管，或因護(hù)理操作不當(dāng)、固定失效等導(dǎo)致導(dǎo)管意外脫落的不良事件。UEX可能引發(fā)感染、出血、氣道梗阻、臟器損傷甚至死亡，顯著增加患者痛苦與醫(yī)療成本。為降低UEX風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合臨床實(shí)踐與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制定本預(yù)防措施指南。一、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群與場(chǎng)景（一）患者因素評(píng)估意識(shí)與行為狀態(tài)：重點(diǎn)關(guān)注譫妄、煩躁、昏迷躁動(dòng)、認(rèn)知障礙患者，此類人群自控能力差，拔管風(fēng)險(xiǎn)顯著升高?？刹捎肦ASS鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分、CAM-ICU譫妄評(píng)估量表動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。年齡特征：兒童因認(rèn)知不足、活動(dòng)度高易拔管；老年患者常因感覺減退、配合度低增加風(fēng)險(xiǎn)?；A(chǔ)疾?。捍嬖诰窦膊　⒕凭鋽?、疼痛控制不佳的患者，易因不適主動(dòng)拔管。（二）導(dǎo)管因素評(píng)估導(dǎo)管類型：氣管插管、氣管切開導(dǎo)管、鼻胃管、深靜脈導(dǎo)管、胸腔閉式引流管等，因直接影響呼吸、循環(huán)或營(yíng)養(yǎng)支持，UEX危害更嚴(yán)重。留置時(shí)間：導(dǎo)管留置超過72小時(shí)，患者不適感知增強(qiáng)，拔管意愿上升；固定材料老化（如膠布粘性下降）也會(huì)增加脫落風(fēng)險(xiǎn)。固定方式：傳統(tǒng)膠布固定易受汗液、分泌物影響，需評(píng)估新型固定裝置（如氣管插管固定器、防牽拉敷貼）的適用性。（三）環(huán)境與管理因素約束使用：未合理使用約束帶（如約束過松、患者自行松解），或約束時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致患者反抗，均會(huì)增加拔管風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理人力：夜班、節(jié)假日等人力不足時(shí)段，巡視間隔延長(zhǎng)，UEX發(fā)生率可能升高。操作規(guī)范性：吸痰、翻身等操作時(shí)若未妥善保護(hù)導(dǎo)管，易因牽拉導(dǎo)致意外脫落。二、導(dǎo)管固定與維護(hù)：從細(xì)節(jié)降低脫落風(fēng)險(xiǎn)（一）個(gè)性化固定方案氣管插管/氣切導(dǎo)管：采用“牙墊+彈力膠布+固定帶”三重固定，牙墊選擇與患者牙弓匹配的型號(hào)，固定帶松緊以能插入一指為宜，避免壓迫面部皮膚。對(duì)于煩躁患者，可使用防抓撓手套或約束帶（需每2小時(shí)放松，評(píng)估皮膚）。鼻胃管/鼻腸管：使用“鼻貼+彈力膠布”交叉固定于鼻翼，再沿面頰延伸至耳垂下方，減少導(dǎo)管在鼻腔內(nèi)的活動(dòng)。胃管外露部分可使用別針固定于患者衣物，避免下垂?fàn)坷?。深靜脈導(dǎo)管：采用無菌透明敷貼覆蓋穿刺點(diǎn)，外加彈力繃帶環(huán)繞固定（如PICC導(dǎo)管），外露導(dǎo)管呈“S”形彎曲，減少肢體活動(dòng)時(shí)的牽拉張力。（二）維護(hù)與交接要點(diǎn)班班交接：每班護(hù)士需檢查導(dǎo)管刻度、固定狀態(tài)、通暢性，記錄于護(hù)理單；若發(fā)現(xiàn)固定材料松動(dòng)、污染，立即更換。防牽拉管理：呼吸機(jī)管道懸掛于患者肩部水平，引流管低于穿刺點(diǎn)20cm，輸液管預(yù)留足夠長(zhǎng)度（患者平臥時(shí)能抬手至頭部），避免患者翻身、坐起時(shí)牽拉導(dǎo)管。特殊場(chǎng)景防護(hù)：患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查時(shí)，由專人托扶導(dǎo)管，避免外力牽拉；躁動(dòng)患者進(jìn)行吸痰、口腔護(hù)理時(shí)，需雙人配合固定導(dǎo)管。三、患者與家屬管理：建立主動(dòng)配合機(jī)制（一）分層健康教育清醒患者：用通俗易懂的語言說明導(dǎo)管作用（如“這根管子幫您呼吸/吃飯/輸液，拔掉會(huì)有危險(xiǎn)”），演示正確的活動(dòng)方式（如翻身時(shí)用手扶住導(dǎo)管），告知不適時(shí)及時(shí)呼叫醫(yī)護(hù)，避免自行拔管。認(rèn)知障礙患者：采用圖片、視頻等可視化方式反復(fù)宣教，家屬陪伴時(shí)同步講解，強(qiáng)化記憶。（二）心理與癥狀管理不適緩解：煩躁患者優(yōu)先排查疼痛、尿潴留、導(dǎo)管刺激等誘因，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物（如右美托咪定），而非單純依賴約束。情緒安撫：對(duì)焦慮患者，增加陪伴溝通，播放舒緩音樂，使用遮光簾、耳塞營(yíng)造安靜環(huán)境，減少譫妄誘發(fā)因素。（三）家屬協(xié)同管理責(zé)任告知：明確家屬需協(xié)助觀察患者行為（如抓撓導(dǎo)管），禁止擅自松解約束或給患者傳遞銳器（如剪刀、牙簽）。知情同意：簽署“導(dǎo)管維護(hù)知情同意書”，告知UEX風(fēng)險(xiǎn)及后果，提升家屬重視程度。四、醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)：提升風(fēng)險(xiǎn)防控能力（一）理論培訓(xùn)定期開展UEX專題培訓(xùn)，內(nèi)容包括：UEX的危害、風(fēng)險(xiǎn)因素（如患者因素、導(dǎo)管因素、系統(tǒng)因素）、循證預(yù)防措施（如鎮(zhèn)靜評(píng)估、約束規(guī)范）。結(jié)合典型案例分析（如“某患者自行拔管后窒息”），強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。（二）操作技能培訓(xùn)固定技術(shù)：演示不同導(dǎo)管的規(guī)范固定方法，如氣管插管固定器的安裝、鼻胃管交叉固定技巧，確保全員掌握。鎮(zhèn)靜與約束：培訓(xùn)RASS評(píng)分、約束帶使用指征（如“僅在其他措施無效時(shí)使用約束”）、約束后的皮膚護(hù)理與心理支持。（三）應(yīng)急演練模擬“患者突然拔管”場(chǎng)景，演練團(tuán)隊(duì)協(xié)作流程：護(hù)士立即評(píng)估生命體征、通知醫(yī)生、準(zhǔn)備搶救物品（如簡(jiǎn)易呼吸器、重新置管器械），提升應(yīng)急反應(yīng)速度。五、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：構(gòu)建閉環(huán)管理體系（一）UEX上報(bào)與分析建立非懲罰性上報(bào)制度，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)上報(bào)UEX事件（包括未遂事件），填寫“UEX根本原因分析表”，從“人、機(jī)、料、法、環(huán)”五方面分析原因（如“固定帶過松”屬于“法”的問題，“夜間人力不足”屬于“環(huán)”的問題）。（二）數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)與反饋統(tǒng)計(jì)每月UEX發(fā)生率、導(dǎo)管類型分布、原因構(gòu)成比，繪制趨勢(shì)圖，在科室晨會(huì)上反饋，針對(duì)高發(fā)問題（如“氣管插管UEX占比高”）制定專項(xiàng)改進(jìn)措施。（三）多學(xué)科協(xié)作優(yōu)化聯(lián)合呼吸治療師、藥師、營(yíng)養(yǎng)師等，優(yōu)化高風(fēng)險(xiǎn)患者管理方案：如藥師評(píng)估鎮(zhèn)靜藥物合理性，營(yíng)養(yǎng)師調(diào)整鼻飼方案減少患者不適，呼吸治療師指導(dǎo)呼吸機(jī)參數(shù)優(yōu)化降低人機(jī)對(duì)抗。六、特殊場(chǎng)景應(yīng)對(duì)：高風(fēng)險(xiǎn)人群的精準(zhǔn)防控（一）譫妄/煩躁患者采用“鎮(zhèn)靜-約束-環(huán)境干預(yù)”階梯式管理：先嘗試非藥物措施（如播放家屬錄音、使用安撫玩偶），無效時(shí)遵醫(yī)囑鎮(zhèn)靜（避免過度鎮(zhèn)靜），仍躁動(dòng)者短時(shí)間使用約束（每小時(shí)評(píng)估必要性）。（二）兒童患者采用游戲化宣教（如“導(dǎo)管是小超人，幫你打敗病菌”），使用卡通貼紙裝飾導(dǎo)管固定帶，分散注意力；家屬全程陪伴，使用護(hù)欄防止墜床時(shí)牽拉導(dǎo)管。（三）緊急拔管后的處理立即評(píng)估：氣管插管患者若拔管，迅速清除口腔分泌物，給予面罩吸氧，評(píng)估血氧飽和度、自主呼吸能力；分級(jí)處理：若患者自主呼吸良好、血氧穩(wěn)定，遵醫(yī)囑觀察；若呼吸抑制，立即準(zhǔn)備重新置管，通知麻醉科/耳鼻喉科協(xié)