糖尿病高滲狀態(tài)液體復(fù)蘇方案演講人01糖尿病高滲狀態(tài)液體復(fù)蘇方案02引言引言糖尿病高滲狀態(tài)（HyperosmolarHyperglycemicState,HHS）是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥之一，以嚴(yán)重高血糖（通?！?3.3mmol/L）、高血漿滲透壓（≥320mOsm/kg）及無(wú)明顯酮癥酸中毒為特征，常伴有顯著脫水、意識(shí)障礙甚至昏迷。盡管其發(fā)病率低于糖尿病酮癥酸中毒（DKA），但病死率卻高達(dá)10%-20%，遠(yuǎn)超DKA的1%-5%。在HHS的救治中，液體復(fù)蘇是貫穿始終的核心環(huán)節(jié)，也是改善預(yù)后的基石。作為一名長(zhǎng)期工作在臨床一線(xiàn)的內(nèi)分泌科醫(yī)生，我深刻體會(huì)到：液體復(fù)蘇的“第一槍”能否打準(zhǔn)——即能否快速恢復(fù)血容量、穩(wěn)定循環(huán)功能，同時(shí)緩慢、安全地降低血漿滲透壓——直接關(guān)系到患者的生死存亡。本文將從HHS的病理生理基礎(chǔ)出發(fā)，系統(tǒng)闡述液體復(fù)蘇的核心原則、具體方案、監(jiān)測(cè)策略及并發(fā)癥處理，并結(jié)合臨床案例分享實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，旨在為同行提供一份兼具理論深度與臨床實(shí)用性的液體復(fù)蘇“行動(dòng)指南”。03HHS的病理生理基礎(chǔ)與液體復(fù)蘇的必要性HHS的病理生理基礎(chǔ)與液體復(fù)蘇的必要性理解HHS的病理生理機(jī)制，是制定液體復(fù)蘇方案的邏輯起點(diǎn)。HHS的“高滲”本質(zhì)是胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足與升糖激素過(guò)多共同作用的結(jié)果，而“脫水”則是高血糖引發(fā)的連鎖反應(yīng)的終末表現(xiàn)。1高血糖與滲透性利尿：脫水的“始作俑者”胰島素不足導(dǎo)致外周組織對(duì)葡萄糖的利用障礙，同時(shí)肝糖輸出增加，引發(fā)血糖顯著升高。當(dāng)血糖超過(guò)腎糖閾（通常為10.0mmol/L）時(shí)，腎臟通過(guò)滲透性利尿作用排出過(guò)多葡萄糖，但這一過(guò)程并非“排糖不排水”，而是“排糖的同時(shí)帶走大量水分”。研究表明，血糖每升高5.6mmol/L，每日尿量可增加500-1000ml，且水分丟失量約為電解質(zhì)丟失量的2-3倍。此外，高血糖還會(huì)抑制抗利尿激素（ADH）的釋放，進(jìn)一步加重腎臟排水，形成“高血糖→滲透性利尿→脫水→高血糖”的惡性循環(huán)。2嚴(yán)重脫水與血容量不足：循環(huán)衰竭的“推手”HHS患者的脫水程度常達(dá)到體重的10%-15%，甚至更高。如此嚴(yán)重的脫水會(huì)導(dǎo)致血容量急劇下降，表現(xiàn)為血壓降低（尤其收縮壓）、心率增快、皮膚彈性減退、黏膜干燥等循環(huán)衰竭征象。血容量不足不僅會(huì)加重組織器官灌注障礙（如腎前性急性腎損傷），還會(huì)抑制胰島素的分泌與作用，使高血糖難以糾正——這便是“脫水→胰島素抵抗→高血糖→加重脫水”的另一個(gè)惡性循環(huán)。3細(xì)胞脫水與器官功能障礙：意識(shí)障礙的“元兇”血漿滲透壓升高（主要由高血糖、高尿素氮及輕度高鈉構(gòu)成）會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞外液滲透壓高于細(xì)胞內(nèi)液，水分從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，引發(fā)細(xì)胞內(nèi)脫水。其中，腦細(xì)胞對(duì)滲透壓變化最為敏感，顯著脫水可導(dǎo)致腦細(xì)胞功能障礙，表現(xiàn)為意識(shí)模糊、嗜睡、昏迷，嚴(yán)重者可出現(xiàn)顱內(nèi)出血、腦橋中央髓鞘溶解等不可逆損傷。因此，快速降低血漿滲透壓是逆轉(zhuǎn)意識(shí)障礙的關(guān)鍵，而這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，必須以充分的液體復(fù)蘇為基礎(chǔ)。小結(jié)：HHS的病理生理核心是“高血糖-脫水-高滲”的惡性循環(huán)，液體復(fù)蘇的必要性在于：①快速恢復(fù)血容量，穩(wěn)定循環(huán)功能；②通過(guò)稀釋作用降低血漿滲透壓，糾正細(xì)胞脫水；③改善組織灌注，為后續(xù)胰島素治療及并發(fā)癥管理創(chuàng)造條件。04液體復(fù)蘇的核心原則與評(píng)估液體復(fù)蘇的核心原則與評(píng)估液體復(fù)蘇并非“越多越快”，而是需要遵循明確的“個(gè)體化”原則。在制定方案前，必須對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，明確脫水程度、血容量狀態(tài)及電解質(zhì)紊亂情況，為后續(xù)液體選擇、速度及總量設(shè)定提供依據(jù)。3.1核心原則：“快慢結(jié)合、鹽糖有序、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、個(gè)體至上”-快慢結(jié)合：初始階段需快速補(bǔ)充血容量（前1-2小時(shí)），糾正循環(huán)衰竭；之后需控制補(bǔ)液速度，緩慢降低滲透壓（避免腦水腫）。-鹽糖有序：先鹽（晶體液）后糖（葡萄糖液）：初期以含鈉晶體液快速擴(kuò)容，當(dāng)血糖降至13.9-16.7mmol/L時(shí)，需補(bǔ)充葡萄糖液防止低血糖，同時(shí)聯(lián)合胰島素持續(xù)輸注。液體復(fù)蘇的核心原則與評(píng)估-見(jiàn)尿補(bǔ)鉀：HHS患者常伴鉀丟失（總量可達(dá)300-1000mmol），但早期因脫水、酸中毒可表現(xiàn)為“假性高鉀”。需在確保尿量>30-50ml/h后開(kāi)始補(bǔ)鉀，避免致命性低鉀血癥。-個(gè)體至上：根據(jù)年齡、心功能、腎功能、脫水程度調(diào)整方案——老年人、心功能不全者需減慢速度，合并急性腎損傷者需限制液體總量。2患者評(píng)估：明確“脫多少、缺什么、怎么補(bǔ)”2.1脫水程度評(píng)估-輕度脫水：體重丟失3%-5%，表現(xiàn)為口渴、尿少、皮膚彈性稍差；-中度脫水：體重丟失5%-10%，表現(xiàn)為明顯口渴、眼窩凹陷、皮膚彈性差、心率增快（>100次/分）；-重度脫水：體重丟失>10%，表現(xiàn)為血壓降低（收縮壓<90mmHg）、心率顯著增快（>120次/分）、皮膚彈性極差、黏膜干燥、意識(shí)障礙。臨床技巧：HHS患者因高血糖常出現(xiàn)“高滲性脫水”，即使血壓尚可，也可能存在嚴(yán)重血容量不足（如年輕患者血壓正常，但CVP降低）。因此，不能僅憑血壓判斷脫水程度，需結(jié)合皮膚彈性、尿量、意識(shí)狀態(tài)等綜合評(píng)估。2患者評(píng)估：明確“脫多少、缺什么、怎么補(bǔ)”2.2血容量狀態(tài)評(píng)估-臨床表現(xiàn)：心率>100次/分、四肢濕冷、頸靜脈塌陷提示血容量不足；頸靜脈怒張、肺部濕啰音提示容量負(fù)荷過(guò)重（需警惕心衰）。-監(jiān)測(cè)指標(biāo)：有條件者可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP，正常值5-12cmH?O）、脈壓差（減小提示血容量不足）、乳酸（>2mmol/L提示組織灌注不足）。2患者評(píng)估：明確“脫多少、缺什么、怎么補(bǔ)”2.3電解質(zhì)與滲透壓評(píng)估-必查項(xiàng)目：血糖、血鈉、血鉀、血氯、血尿素氮（BUN）、肌酐、血?dú)夥治觯ㄔu(píng)估酸堿平衡）。-滲透壓計(jì)算：血漿滲透壓（mOsm/kg）=2×[Na?]+[葡萄糖]+[BUN]（單位mmol/L）。HHS患者滲透壓通?！?20mOsm/kg，部分患者可達(dá)400mOsm/kg以上。注意：HHS患者的血鈉水平可能與實(shí)際脫水程度不符——若血鈉正常，提示“隱性脫水”（實(shí)際脫水量比血鈉提示的更嚴(yán)重）；若血鈉升高，提示“顯性脫水”。這是因?yàn)楦哐强上♂屟c，而脫水會(huì)濃縮血鈉，兩者相互抵消。05液體復(fù)蘇的具體方案：從“擴(kuò)容”到“糾滲”的全程管理液體復(fù)蘇的具體方案：從“擴(kuò)容”到“糾滲”的全程管理液體復(fù)蘇是HHS治療的“主線(xiàn)”，需根據(jù)患者病情進(jìn)展分階段實(shí)施。以下是具體的液體選擇、速度設(shè)定及總量控制策略。1液體類(lèi)型的選擇：“缺什么、補(bǔ)什么”4.1.1初始擴(kuò)容階段（0-2小時(shí)）：0.9%氯化鈉（生理鹽水）——首選“快速擴(kuò)容劑”-適用人群：所有HHS患者，尤其是血容量不足（血壓低、心率快）者。-作用機(jī)制：0.9%氯化鈉的滲透壓（308mOsm/kg）接近血漿，能快速補(bǔ)充細(xì)胞外液容量，同時(shí)提供鈉離子（糾正低鈉）和氯離子（糾正代謝性堿中毒或高氯性酸中毒）。-用量：第1小時(shí)輸入1000-1500ml（成人），重度脫水者可增至1500-2000ml。若患者合并心功能不全，可減至500-1000ml/小時(shí)，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肺部啰音、CVP等指標(biāo)。4.1.2高鈉血癥的糾正階段（2-12小時(shí)）：0.45%氯化鈉（半鹽）——“滲1液體類(lèi)型的選擇：“缺什么、補(bǔ)什么”透壓調(diào)節(jié)劑”-適用人群：血鈉>155mmol/L且血壓穩(wěn)定者（收縮壓>90mmHg）。-作用機(jī)制：0.45%氯化鈉為低滲溶液（154mOsm/kg），能在補(bǔ)充容量的同時(shí)緩慢降低血鈉和血漿滲透壓，避免滲透壓下降過(guò)快導(dǎo)致腦水腫。-用量：250-500ml/小時(shí)，輸注過(guò)程中需每2-4小時(shí)監(jiān)測(cè)血鈉和滲透壓，若滲透壓下降速度>10mOsm/kg/h，應(yīng)暫?；驕p慢輸注。-禁忌：血鈉≤155mmol/L或血壓不穩(wěn)定者禁用，否則可能誘發(fā)低血壓或加重腦水腫。4.1.3血糖管理階段（血糖降至13.9-16.7mmol/L后）：5%葡萄糖1液體類(lèi)型的選擇：“缺什么、補(bǔ)什么”+胰島素——“防低血糖、促降糖”-適用人群：血糖≤16.7mmol/L且循環(huán)穩(wěn)定者。-作用機(jī)制：此時(shí)需聯(lián)合胰島素治療以繼續(xù)降低血糖，但單純輸注胰島素可能導(dǎo)致血糖過(guò)快下降（甚至低血糖），因此需補(bǔ)充葡萄糖液（5%葡萄糖，含糖量50g/L），既能提供能量，又能防止血糖驟降。-用法：5%葡萄糖500ml+胰島素4-6U（按胰島素:葡萄糖=1:4-1:5比例），持續(xù)靜脈輸注，速度一般為250-500ml/小時(shí)，同時(shí)每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整胰島素用量（目標(biāo)血糖下降速度為3-6mmol/h）。2補(bǔ)液速度與總量的設(shè)定：“量體裁衣”2.1補(bǔ)液速度：根據(jù)“脫水程度+循環(huán)狀態(tài)”動(dòng)態(tài)調(diào)整-快速擴(kuò)容期（0-2h）：15-20ml/kg/小時(shí)（成人約1000-1500ml/小時(shí)），重度脫水者可至20-30ml/kg/小時(shí)。-緩慢糾滲期（2-12h）：5-10ml/kg/小時(shí)（成人約250-500ml/小時(shí)），滲透壓目標(biāo)下降速度為3-5mOsm/kg/h。-維持平衡期（12h后）：2-5ml/kg/小時(shí)（成人約100-250ml/小時(shí)），根據(jù)尿量、電解質(zhì)調(diào)整。3212補(bǔ)液速度與總量的設(shè)定：“量體裁衣”2.2總補(bǔ)液量：按“體重丟失量+生理需要量”計(jì)算-脫水補(bǔ)液量：體重丟失量（kg）×體重百分比（輕度脫水3%-5%，中度5%-10%，重度>10%）。例如，70kg中度脫水患者，脫水量=70×7.5%=5.25kg，即需補(bǔ)液5250ml（但需分階段給予，避免一次性輸入過(guò)多）。-生理需要量：基礎(chǔ)狀態(tài)下成人需水2000-2500ml/日（約80-100ml/kg/日），可通過(guò)口服或靜脈補(bǔ)充。-總量估算公式：前24小時(shí)總補(bǔ)液量=脫水補(bǔ)液量+生理需要量（約體重的8%-10%，即70kg患者約5600-7000ml）。特殊人群調(diào)整：-老年人（>65歲）：心腎功能減退，總補(bǔ)液量減至體重的6%-8%，速度減至3-5ml/kg/小時(shí)，優(yōu)先監(jiān)測(cè)CVP。2補(bǔ)液速度與總量的設(shè)定：“量體裁衣”2.2總補(bǔ)液量：按“體重丟失量+生理需要量”計(jì)算-合并心衰/腎衰者：在“出入量平衡”原則下補(bǔ)液（出量=入量+500ml），可使用襻利尿劑（如呋塞米）輔助排鈉，但需避免過(guò)度利尿加重脫水。3液體復(fù)蘇的階段劃分與實(shí)施要點(diǎn)3.1第一階段（0-2小時(shí)）：快速擴(kuò)容，穩(wěn)定循環(huán)-目標(biāo)：恢復(fù)有效循環(huán)血容量，糾正低血壓、心率增快，組織器官灌注改善（尿量>30ml/h，乳酸下降）。-操作：建立2條靜脈通路（一條快速擴(kuò)容，一條備用），輸注0.9%氯化鈉1000-1500ml，每15分鐘監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸頻率，觀(guān)察尿量（留置尿管）。-關(guān)鍵點(diǎn)：若患者血壓仍低（收縮壓<90mmHg），可加用膠體液（如羥乙基淀粉）500ml，但需警惕過(guò)敏反應(yīng)；若出現(xiàn)肺部濕啰音、咳粉紅色泡沫痰，立即停止補(bǔ)液，給予利尿劑、嗎啡等心衰處理。3液體復(fù)蘇的階段劃分與實(shí)施要點(diǎn)3.1第一階段（0-2小時(shí)）：快速擴(kuò)容，穩(wěn)定循環(huán)4.3.2第二階段（2-12小時(shí)）：緩慢降滲，糾正電解質(zhì)-目標(biāo)：血漿滲透壓降至320mOsm/kg以下，血鈉接近正常（135-145mmol/L），電解質(zhì)紊亂（尤其低鉀）得到糾正。-操作：根據(jù)血鈉和滲透壓選擇液體（血鈉>155mmol/L用0.45%氯化鈉，≤155mmol/L繼續(xù)用0.9%氯化鈉），速度減至250-500ml/小時(shí)；同時(shí)開(kāi)始補(bǔ)鉀（見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，血鉀<3.3mmol/L時(shí)，每小時(shí)補(bǔ)鉀20-40mmol；血鉀3.3-5.2mmol/L時(shí)，每小時(shí)補(bǔ)鉀10-20mmol；血鉀>5.2mmol/L暫不補(bǔ)，監(jiān)測(cè)后調(diào)整）。-關(guān)鍵點(diǎn)：滲透壓下降速度>10mOsm/kg/h時(shí)，暫停低滲液體，改輸?shù)葷B液體；若血鉀<3.0mmol/L，需暫停胰島素（胰島素會(huì)促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞），優(yōu)先補(bǔ)鉀至3.0mmol/L以上。3液體復(fù)蘇的階段劃分與實(shí)施要點(diǎn)3.3第三階段（12小時(shí)后）：維持平衡，預(yù)防復(fù)發(fā)-目標(biāo)：維持水電解質(zhì)穩(wěn)定，血糖控制在7.8-10.0mmol/L，過(guò)渡到皮下胰島素或口服降糖藥。-操作：補(bǔ)液速度減至100-250ml/小時(shí)，液體類(lèi)型以5%葡萄糖+胰島素為主，同時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)（鉀、鎂、磷）；鼓勵(lì)患者口服補(bǔ)液（如溫開(kāi)水、淡鹽水），減少靜脈補(bǔ)液量。-關(guān)鍵點(diǎn)：糾正誘因（如感染、停藥、腦卒中等），監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)、滲透壓（每6-12小時(shí)一次），直至病情穩(wěn)定。06復(fù)蘇過(guò)程中的監(jiān)測(cè)指標(biāo)與動(dòng)態(tài)調(diào)整復(fù)蘇過(guò)程中的監(jiān)測(cè)指標(biāo)與動(dòng)態(tài)調(diào)整液體復(fù)蘇是一個(gè)“動(dòng)態(tài)平衡”的過(guò)程，需通過(guò)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并調(diào)整方案，避免“矯枉過(guò)正”。1生命體征與容量的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)-血壓、心率、呼吸頻率：每15-30分鐘監(jiān)測(cè)一次，血壓回升（收縮壓>90mmHg）、心率下降（<100次/分）提示血容量改善；若血壓再次下降，需警惕脫水糾正不足或心衰。-尿量：留置尿管，每小時(shí)監(jiān)測(cè)尿量（目標(biāo)>0.5ml/kg/h，即成人>30ml/h），尿量增加是腎灌注改善的直接標(biāo)志。-CVP（有條件者）：中心靜脈壓是評(píng)估血容量的“金標(biāo)準(zhǔn)”，正常值5-12cmH?O；CVP<5cmH?O提示血容量不足，需加快補(bǔ)液；CVP>15cmH?O提示容量負(fù)荷過(guò)重，需減慢速度或利尿。2血糖與滲透壓的動(dòng)態(tài)評(píng)估-血糖：每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，初始目標(biāo)下降速度為3-6mmol/h；若血糖下降過(guò)快（>6mmol/h），需減少胰島素用量；若下降過(guò)慢（<3mmol/h），需加快補(bǔ)液或增加胰島素劑量（但需注意胰島素在低灌注狀態(tài)下效果不佳）。-滲透壓：每2-4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，目標(biāo)下降速度為3-5mOsm/kg/h；若滲透壓下降過(guò)快，可暫停低滲液體，改輸0.9%氯化鈉或含糖液體；若下降過(guò)慢，需加快補(bǔ)液速度（排除心衰、腎衰等因素）。3電解質(zhì)與酸堿平衡的精細(xì)管理-血鉀：每2-4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，HHS患者補(bǔ)鉀后血鉀可能快速下降，需維持血鉀在3.5-5.0mmol/L（低鉀會(huì)誘發(fā)心律失常、呼吸肌麻痹）。-血鈉、血氯、碳酸氫根：每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，糾正低鈉時(shí)需注意“糾正速度”（每小時(shí)<0.5mmol/L，避免腦水腫）；若合并代謝性酸中毒（HCO??<15mmol/L），需警惕乳酸性酸中毒（HHS患者因組織灌注不足易發(fā)生），必要時(shí)給予小劑量碳酸氫鈉（但需避免過(guò)快糾正）。4器官功能的保護(hù)性監(jiān)測(cè)-意識(shí)狀態(tài)：采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)估，若患者意識(shí)障礙加重（GCS評(píng)分下降2分以上），需警惕腦水腫（立即給予甘露醇125-250ml快速靜滴，抬高床頭30）。-腎功能：監(jiān)測(cè)肌酐、尿素氮、尿比重，若出現(xiàn)急性腎損傷（肌酐>176μmol/L），需限制液體總量（根據(jù)出入量調(diào)整），必要時(shí)行腎臟替代治療（CRRT）。-凝血功能：HHS患者因血液濃縮易形成血栓，需監(jiān)測(cè)血小板、D-二聚體，必要時(shí)給予低分子肝素（預(yù)防深靜脈血栓）。07液體復(fù)蘇相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防與處理液體復(fù)蘇相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防與處理液體復(fù)蘇是“雙刃劍”，操作不當(dāng)可引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。以下是常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理策略。1腦水腫：最危險(xiǎn)的并發(fā)癥及其防治-發(fā)生率：約1%，但病死率高達(dá)50%，是HHS患者死亡的主要原因之一。-高危因素：滲透壓下降過(guò)快（>10mOsm/kg/h）、年齡<20歲、首次使用胰島素、血鈉快速升高。-預(yù)防：嚴(yán)格控制滲透壓下降速度（3-5mOsm/kg/h），避免過(guò)早使用低滲液體（血鈉>155mmol/L時(shí)再用0.45%氯化鈉），慎用碳酸氫鈉。-處理：一旦出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、瞳孔不等大等腦水腫表現(xiàn)，立即給予甘露醇125-250ml（20%甘露醇0.5-1g/kg）快速靜滴，呋塞米20-40mg靜推（減輕腦水腫），抬高床頭30，必要時(shí)過(guò)度通氣（降低PaCO?，收縮腦血管）。2心力衰竭與肺水腫：容量管理的“雙刃劍”-高危人群：老年人、合并冠心病、高血壓、心肌病者。-預(yù)防：補(bǔ)液前評(píng)估心功能（心臟超聲、BNP），總補(bǔ)液量不超過(guò)體重的8%-10%，CVP控制在8-12cmH?O，避免快速大量輸注液體。-處理：立即停止補(bǔ)液，給予半坐臥位、吸氧（4-6L/min），嗎啡3-5mg靜推（減輕心臟負(fù)荷）、呋塞米20-40mg靜推、硝酸甘油舌下含服（擴(kuò)張靜脈），必要時(shí)氣管插管、機(jī)械通氣。3電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鈉的識(shí)別與糾正-低鉀血癥：HHS患者總鉀丟失量可達(dá)300-1000mmol，但早期因酸中毒、細(xì)胞破壞可表現(xiàn)為“假性高鉀”，需在尿量>30ml/h后補(bǔ)鉀（氯化鉀，濃度不超過(guò)0.3%，即500ml液體中加氯化鉀不超過(guò)15g）。-低鈉血癥：分為“稀釋性低鈉”（補(bǔ)液過(guò)多）和“缺鈉性低鈉”（真性低鈉）。前者需限制水分?jǐn)z入（每日<1000ml），后者需補(bǔ)充高滲鹽水（3%氯化鈉），糾正速度<0.5mmol/h。4低血糖與血栓形成：治療中的隱形風(fēng)險(xiǎn)-低血糖：多見(jiàn)于血糖降至13.9mmol/L后未及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖，或胰島素用量過(guò)大。預(yù)防措施：血糖≤16.7mmol/L即開(kāi)始補(bǔ)充葡萄糖液，胰島素用量個(gè)體化（初始劑量0.1U/kg/h），每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。處理：意識(shí)清醒者口服葡萄糖20-30g，意識(shí)障礙者給予50%葡萄糖40ml靜推，隨后10%葡萄糖500ml靜滴維持。-血栓形成：HHS患者血液高凝狀態(tài)（脫水、高血糖、血小板功能亢進(jìn)），易形成深靜脈血栓、肺栓塞。預(yù)防措施：盡早使用低分子肝素（如依諾肝素4000U皮下注射，每12小時(shí)一次），鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)（下肢按摩、踝泵運(yùn)動(dòng)），必要時(shí)穿彈力襪。08特殊人群液體復(fù)蘇的考量特殊人群液體復(fù)蘇的考量HHS的臨床表現(xiàn)和治療反應(yīng)存在個(gè)體差異，需針對(duì)特殊人群制定“定制化”方案。1老年患者：“心衰”與“脫水”的平衡藝術(shù)-特點(diǎn)：心腎功能減退、脫水耐受性差、合并癥多（如高血壓、冠心?。?。-策略：-總補(bǔ)液量減至體重的6%-8%（70kg患者約4200-5600ml）；-補(bǔ)鉀濃度不宜過(guò)高（0.2%-0.3%），避免高鉀血癥。-速度減至3-5ml/kg/小時(shí)（約200-350ml/小時(shí)）；-優(yōu)先監(jiān)測(cè)CVP、BNP，避免容量負(fù)荷過(guò)重；2合并心血管疾病患者的液體管理-冠心病患者：補(bǔ)液速度不宜過(guò)快（避免增加心臟前負(fù)荷），可使用硝酸甘油擴(kuò)張靜脈，減輕心臟負(fù)擔(dān)；-心力衰竭患者：在“出入量負(fù)平衡”（出量比入量多500ml/日）原則下補(bǔ)液，襻利尿劑（呋塞米）靜脈注射，膠體液（如人血白蛋白）輔助擴(kuò)容。3急性腎損傷與CRRT患者的液體策略-急性腎損傷（AKI）患者：液體總量需根據(jù)尿量調(diào)整（尿量<400ml/日時(shí)，入量=前一日出量+500ml）；-連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）患者：CRRT可同時(shí)脫水、清除毒素、糾正電解質(zhì)紊亂，液體復(fù)蘇需結(jié)合CRRT的超濾量調(diào)整（目標(biāo)：凈超濾量=脫水量+生理需要量-攝入量）。09臨床案例分享：從實(shí)踐中提煉經(jīng)驗(yàn)臨床案例分享：從實(shí)踐中提煉經(jīng)驗(yàn)病例介紹：患者女，72歲，因“意識(shí)模糊3天，加重1天”入院。有2型糖尿病史5年，口服二甲雙胍治療（近1周因“食欲不振”自行停藥）。入院查體：T37.2℃，P120次/分，R22次/分，BP85/50mmHg，嗜睡，皮膚彈性極差，眼窩凹陷，尿量約400ml/24h。實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖56.9mmol/L，血鈉168mmol/L，血鉀3.1mmol/L，血氯112mmol/L，BUN28mmol/L，Cr156μmol/L，滲透壓382mOsm/kg，血?dú)夥治觯簆H7.30，HCO??15mmol/L，BE-8mmol/L。診斷：2型糖尿病，糖尿病高滲狀態(tài)，重度脫水，代謝性酸中毒，低鉀血癥。1治療過(guò)程與方案調(diào)整-第一階段（0-2h）：快速擴(kuò)容，輸注0.9%氯化鈉1500ml（速度750ml/h），血壓升至100/60mmHg，心率降至105次/分，尿量增至30ml/h。-第二階段（2-12h）：血鈉168mmol/L，改輸0.45%氯化鈉500ml（速度250ml/h），同時(shí)補(bǔ)鉀（氯化鉀15g加入0.9%氯化鈉1000ml中，速度125ml/h，含鉀20mmol/h）。4小時(shí)后復(fù)查：血糖28.6mmol/L，滲透壓350mOsm/kg（下降速度8mOsm/h，偏快），暫停0.45%氯化鈉，改輸0.9%氯化鈉+胰島素4U/