骨科護(hù)理中疼痛管理的實(shí)踐案例與經(jīng)驗(yàn)探討——以一例股骨頸骨折術(shù)后患者為例一、案例背景患者張女士，55歲，因“摔倒致右髖部疼痛、活動(dòng)受限2小時(shí)”入院，診斷為右側(cè)股骨頸骨折。完善術(shù)前檢查后，患者接受人工股骨頭置換術(shù)。術(shù)后返回病房時(shí)，主訴右髖部疼痛劇烈，數(shù)字疼痛評(píng)分（NRS）達(dá)8分，伴明顯焦慮情緒，反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)一直疼”“能不能正常走路”，睡眠受嚴(yán)重影響（夜間覺醒≥3次）。二、疼痛評(píng)估過程（一）多維度評(píng)估框架1.疼痛強(qiáng)度：采用NRS評(píng)分（0-10分）量化，患者初始評(píng)分為8分；結(jié)合面部表情疼痛量表（FPS-R），患者表現(xiàn)為“痛苦皺眉、閉眼、呻吟”，對(duì)應(yīng)評(píng)分7分，兩者結(jié)果一致。2.疼痛性質(zhì)與誘因：疼痛為銳痛，集中于右髖部手術(shù)切口及周圍，翻身、患肢被動(dòng)移動(dòng)時(shí)疼痛加劇，靜息時(shí)仍有持續(xù)性隱痛。3.心理與功能影響：患者因疼痛出現(xiàn)焦慮（漢密爾頓焦慮量表評(píng)分18分，提示中度焦慮），拒絕早期翻身及踝泵運(yùn)動(dòng)，擔(dān)心“一動(dòng)就疼”影響骨折愈合。三、個(gè)性化疼痛干預(yù)措施（一）藥物鎮(zhèn)痛：多模式、分階段調(diào)整1.術(shù)后24小時(shí)內(nèi)：采用靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCA），藥物為芬太尼（阿片類）復(fù)合氟比洛芬酯（非甾體抗炎藥），設(shè)置參數(shù)：負(fù)荷劑量2mL、背景劑量1mL/h、自控劑量0.5mL/次（鎖定時(shí)間15分鐘）。每小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征（重點(diǎn)觀察呼吸頻率、血氧飽和度），未見呼吸抑制（呼吸頻率維持在18-22次/分），但患者訴惡心（輕度，未嘔吐），予口含姜片緩解。2.術(shù)后24-72小時(shí)：當(dāng)NRS評(píng)分≥4分時(shí)，加用口服塞來昔布（100mg，每日2次），并調(diào)整PCA參數(shù)（背景劑量減至0.5mL/h），減少阿片類藥物用量。此階段疼痛評(píng)分逐步降至5-6分，惡心癥狀緩解。3.術(shù)后72小時(shí)后：過渡為口服氨酚羥考酮（1片，每6小時(shí)1次）聯(lián)合塞來昔布，PCA停用。指導(dǎo)患者“按時(shí)服藥”而非“痛時(shí)服藥”，避免疼痛峰值出現(xiàn)。（二）非藥物鎮(zhèn)痛：多手段協(xié)同增效1.物理療法冷敷+熱敷：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，予右髖部間斷冷敷（冰袋外包毛巾，每次20分鐘，間隔2小時(shí)），減輕局部滲出與腫脹；48小時(shí)后改為熱敷（溫度40-45℃，濕熱毛巾，每次15分鐘，每日3次），促進(jìn)血液循環(huán)、緩解肌肉痙攣。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）：電極片置于右髖部周圍神經(jīng)分布區(qū)（髂腹下神經(jīng)、股神經(jīng)區(qū)域），頻率100Hz、強(qiáng)度以患者耐受的“麻刺感”為宜，每日2次、每次30分鐘?；颊叻答仭半姶碳ず筇弁茨軠p輕1-2分”。2.心理與行為干預(yù)認(rèn)知重構(gòu)：通過圖文手冊(cè)講解“術(shù)后疼痛是創(chuàng)傷修復(fù)的正常反應(yīng)”“有效鎮(zhèn)痛不影響骨折愈合”，緩解患者對(duì)疼痛的恐懼。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)性肌肉放松（平臥閉眼，從足部到頭部依次緊繃-放松肌群，配合深呼吸），每日3次、每次15分鐘?；颊呔毩?xí)后反饋“身體放松后，疼痛好像也輕了點(diǎn)”。同伴支持：邀請(qǐng)同病房康復(fù)良好的病友分享“疼痛管理+康復(fù)訓(xùn)練”經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者信心，其主動(dòng)配合度明顯提升。3.體位與功能鍛煉管理體位優(yōu)化：協(xié)助患者保持患肢外展中立位（梯形墊置于兩腿間，防止內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)）；翻身時(shí)采用“軸式翻身”（兩名護(hù)士同步轉(zhuǎn)動(dòng)軀干與患肢），減少骨折端刺激。早期功能鍛煉：在疼痛評(píng)分≤4分時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（每小時(shí)10次）、股四頭肌等長(zhǎng)收縮（每日3組、每組10次）。鍛煉前予“預(yù)鎮(zhèn)痛”（提前15分鐘服用鎮(zhèn)痛藥），避免因疼痛加重恐懼心理。四、效果評(píng)價(jià)（一）疼痛與功能改善術(shù)后第1天：NRS評(píng)分降至5分，患者可耐受軸式翻身；術(shù)后第3天：NRS評(píng)分穩(wěn)定在3分以下，可在助行器輔助下短距離行走（每次5-10米）；術(shù)后1周：NRS評(píng)分≤2分，睡眠質(zhì)量顯著改善（夜間覺醒≤1次），可獨(dú)立完成踝泵運(yùn)動(dòng)、坐位-站立轉(zhuǎn)移。（二）安全性與滿意度藥物不良反應(yīng)：僅術(shù)后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)輕度惡心，未發(fā)生呼吸抑制、便秘等嚴(yán)重不良反應(yīng)；患者滿意度：通過護(hù)理部“術(shù)后疼痛管理滿意度調(diào)查”，患者及家屬評(píng)分98分（滿分100分），反饋“護(hù)士不僅止痛，還教會(huì)我們?cè)趺醋约汗芾硖弁础薄Ｎ?、?jīng)驗(yàn)與啟示（一）疼痛評(píng)估：從“單一評(píng)分”到“全維度分析”需整合生理（疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)）、心理（焦慮/抑郁）、功能（活動(dòng)受限程度）三方面信息。本例中，若僅關(guān)注NRS評(píng)分而忽略心理焦慮，可能導(dǎo)致患者因恐懼拒絕康復(fù)，延誤恢復(fù)進(jìn)程。（二）鎮(zhèn)痛策略：“藥物+非藥物”的協(xié)同價(jià)值1.藥物選擇：根據(jù)疼痛階段調(diào)整方案（術(shù)后早期PCA快速控痛，后期過渡為口服藥），減少阿片類藥物依賴；2.非藥物補(bǔ)充：物理療法（冷敷/熱敷/TENS）、心理干預(yù)、功能鍛煉的聯(lián)合應(yīng)用，可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果、提升患者自我管理能力。（三）全程管理：動(dòng)態(tài)調(diào)整，關(guān)注“無痛康復(fù)”疼痛是動(dòng)態(tài)變化的（如術(shù)后3天可能因功能鍛煉出現(xiàn)疼痛波動(dòng)），需定時(shí)評(píng)估（每日至少2次NRS評(píng)分）、及時(shí)調(diào)整方案。本例中，術(shù)后72小時(shí)根據(jù)患者活動(dòng)需求，將鎮(zhèn)痛方案從“PCA+口服藥”過渡為“口服緩釋片”，既保證鎮(zhèn)痛效果，又為康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造條件。（四）多學(xué)科協(xié)作：護(hù)士的“橋梁”作用骨科疼痛管理需醫(yī)師（藥物方案）、護(hù)士（執(zhí)行與觀察）、康復(fù)師（功能訓(xùn)練）、心理師（情緒支持）協(xié)同。護(hù)士作為一線執(zhí)行者，需具備“評(píng)估-干預(yù)-反饋”的閉環(huán)思維：如本例中，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者惡心后，及時(shí)反饋醫(yī)師調(diào)整PCA參數(shù)，并采用非藥物措施（姜片含服）緩解癥狀，體現(xiàn)了“以患者為中心”的精細(xì)化護(hù)理。六、總結(jié)與展望該案例通過精準(zhǔn)評(píng)估、多模式鎮(zhèn)痛、全程管理，實(shí)現(xiàn)了“疼痛控制+功能康復(fù)”的雙重目標(biāo)。