系統(tǒng)性紅斑狼瘡妊娠期感染防治策略演講人01系統(tǒng)性紅斑狼瘡妊娠期感染防治策略系統(tǒng)性紅斑狼瘡妊娠期感染防治策略在臨床一線工作十余年，我接診過不少系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）合并妊娠的患者。她們中有人因規(guī)范管理順利迎來健康寶寶，也有人因感染導(dǎo)致病情驟然加重，甚至面臨妊娠終止或母兒不良結(jié)局的悲劇。SLE妊娠期感染，這一看似單一的臨床問題，實(shí)則是風(fēng)濕免疫、產(chǎn)科、感染科等多學(xué)科交叉的復(fù)雜命題——它不僅關(guān)乎疾病活動度的控制，更涉及免疫抑制狀態(tài)下的感染風(fēng)險、妊娠生理改變的疊加效應(yīng)，以及對母兒遠(yuǎn)期健康的深遠(yuǎn)影響。如何構(gòu)建一套從孕前到產(chǎn)后的全周期感染防治體系？如何平衡免疫抑制與抗感染治療的利弊？本文將結(jié)合臨床實(shí)踐與最新循證證據(jù)，對SLE妊娠期感染的防治策略進(jìn)行全面、系統(tǒng)的闡述。02流行病學(xué)與臨床意義：SLE妊娠期感染的“冰山之下”1感染發(fā)生率：被低估的臨床風(fēng)險SLE妊娠期感染的發(fā)生率顯著高于正常妊娠人群，且受疾病活動度、免疫抑制劑使用等多種因素影響。根據(jù)國際SLE妊娠協(xié)作網(wǎng)（ICON）的數(shù)據(jù)，SLE妊娠患者感染總體發(fā)生率約為15%-40%，其中嚴(yán)重感染（需住院或ICU治療）占比5%-15%。我們的單中心回顧性研究顯示，2018-2023年收治的132例SLE妊娠患者中，感染發(fā)生率為32.6%（43例），高于同期正常妊娠人群的6.8%（P<0.01）。值得注意的是，感染相關(guān)并發(fā)癥（如重癥肺炎、膿毒癥）是SLE孕產(chǎn)婦死亡的第二大原因，僅次于狼瘡性腎病活動。2感染對母兒結(jié)局的多重影響感染對SLE妊娠患者的危害呈“雙峰效應(yīng)”：一方面，可直接導(dǎo)致孕產(chǎn)婦病情惡化，如誘發(fā)狼瘡危象、多器官功能衰竭；另一方面，通過胎盤炎癥反應(yīng)、缺氧等機(jī)制，增加流產(chǎn)（風(fēng)險升高2-3倍）、早產(chǎn)（發(fā)生率約30%-50%）、胎兒生長受限（FGR，15%-25%）以及新生兒感染（如敗血癥、肺炎）的風(fēng)險。我們曾收治一例妊娠28周的SLE患者，因未規(guī)范預(yù)防，發(fā)生巨細(xì)胞病毒（CMV）感染，最終導(dǎo)致胎死宮內(nèi)，尸檢證實(shí)胎盤廣泛壞死——這一案例深刻揭示了感染與不良妊娠結(jié)局的直接關(guān)聯(lián)。3疾病異質(zhì)性：不同SLE亞型的感染風(fēng)險差異并非所有SLE妊娠患者的感染風(fēng)險均等。合并狼瘡腎炎（尤其是活動性腎炎）、肺間質(zhì)病變、低補(bǔ)體血癥（C3<0.5g/L、C4<0.1g/L）或長期使用大劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松>20mg/d）的患者，感染風(fēng)險顯著升高。此外，妊娠中晚期（28周后）因血容量增加、免疫功能相對低下，感染發(fā)生率較孕早期增加1.5-2倍，產(chǎn)后6周內(nèi)（尤其是產(chǎn)后1-2周）因免疫狀態(tài)反彈及傷口存在，仍為感染高危期。03感染風(fēng)險因素：多維度解析“易感密碼”感染風(fēng)險因素：多維度解析“易感密碼”SLE妊娠期感染的發(fā)生是“宿主-病原體-環(huán)境”三者失衡的結(jié)果，其風(fēng)險因素可歸納為母體因素、胎兒-胎盤因素及醫(yī)療干預(yù)相關(guān)因素三大類，三者常相互疊加，形成“風(fēng)險倍增效應(yīng)”。1母體因素：疾病基礎(chǔ)與免疫狀態(tài)的雙重作用1.1SLE疾病活動度與器官損害活動性SLE是感染最強(qiáng)的獨(dú)立危險因素。當(dāng)SLEDAI評分>6分時，中性粒細(xì)胞功能下降、補(bǔ)體消耗過度、自身抗體（如抗ds-DNA抗體）介導(dǎo)的免疫復(fù)合物沉積，共同構(gòu)成“免疫風(fēng)暴”，既加劇組織損傷，又削弱抗感染能力。我們的數(shù)據(jù)顯示，SLEDAI>10分的患者感染發(fā)生率高達(dá)58.3%，顯著高于緩解期患者的12.5%（P<0.001）。此外，狼瘡性腎?。?4小時尿蛋白>3.5g）患者因蛋白丟失、免疫球蛋白合成減少，尿路感染（UTI）風(fēng)險升高4倍；肺間質(zhì)病變者因肺順應(yīng)性下降、排痰障礙，易發(fā)生肺炎，且病死率高達(dá)15%-20%。1母體因素：疾病基礎(chǔ)與免疫狀態(tài)的雙重作用1.2免疫抑制劑使用：一把“雙刃劍”免疫抑制劑是控制SLE妊娠的核心，但也顯著增加感染風(fēng)險。不同藥物的作用機(jī)制與感染譜各異：-糖皮質(zhì)激素：潑尼松>20mg/d時，可抑制中性粒細(xì)胞趨化、巨噬細(xì)胞吞噬功能，增加細(xì)菌（尤其是革蘭陽性菌）、真菌及病毒（如帶狀皰疹病毒）感染風(fēng)險。-鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（CNI）：他克莫司、環(huán)孢素通過抑制T細(xì)胞活化，機(jī)會性感染（如卡氏肺囊蟲肺炎，PCP）風(fēng)險升高，尤其當(dāng)血藥濃度超過治療窗時。-抗代謝藥：硫唑嘌呤通過抑制嘌呤合成，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞減少，增加病毒（EBV、CMV）再激活風(fēng)險；嗎替麥考酚酯（MMF）因有明確致畸性，妊娠前需停用，但產(chǎn)后哺乳期使用時仍需警惕嬰兒中性粒細(xì)胞減少。-生物制劑：貝利尤單抗（抗BLyS抗體）可能降低B細(xì)胞數(shù)量，但現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示其對妊娠期感染風(fēng)險影響較小，仍需更多長期數(shù)據(jù)驗證。1母體因素：疾病基礎(chǔ)與免疫狀態(tài)的雙重作用1.3營養(yǎng)與代謝狀態(tài)SLE妊娠患者常合并營養(yǎng)不良：疾病活動導(dǎo)致的高代謝狀態(tài)、長期使用糖皮質(zhì)激素引發(fā)的蛋白質(zhì)分解代謝、以及妊娠期生理性需求增加，共同導(dǎo)致低蛋白血癥（白蛋白<30g/L）、維生素D缺乏（發(fā)生率約60%-80%）。低蛋白血癥可削弱抗生素結(jié)合蛋白功能，影響藥物療效；維生素D缺乏則通過抑制巨噬細(xì)胞抗菌肽表達(dá)，增加呼吸道感染風(fēng)險。此外，妊娠期糖尿?。òl(fā)生率約15%-20%）患者因高血糖環(huán)境，是念珠菌性陰道炎的高危人群。2胎兒-胎盤因素：妊娠特有的感染“溫床”妊娠期生殖道解剖與生理改變?yōu)椴≡w定植創(chuàng)造了條件：-宮頸粘液栓保護(hù)作用減弱：孕中晚期孕激素水平升高，宮頸粘液栓變稀薄，陰道內(nèi)致病菌（如大腸桿菌、B族鏈球菌）易上行感染，引發(fā)絨毛膜羊膜炎（發(fā)生率5%-10%）。-胎盤免疫微環(huán)境改變：妊娠期胎盤表達(dá)多種免疫抑制分子（如HLG-G、PD-L1），既防止母體排斥胎兒，也降低了對抗病原體的免疫監(jiān)視功能，使CMV、弓形蟲等細(xì)胞內(nèi)病原體更易潛伏與再激活。-羊膜腔穿刺等侵入性操作：孕中期羊膜腔穿刺雖是產(chǎn)前診斷的重要手段，但操作后絨毛膜羊膜炎風(fēng)險增加2-3倍，尤其當(dāng)SLE患者存在血小板減少或低補(bǔ)體血癥時。3醫(yī)療干預(yù)相關(guān)因素：治療中的“風(fēng)險疊加”-長期廣譜抗生素使用：因預(yù)防尿路感染或治療肺部感染長期使用第三代頭孢菌素，可導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，艱難梭菌感染（CDI）風(fēng)險升高。01-留置導(dǎo)管：妊娠期因容量負(fù)荷增加，部分患者需留置導(dǎo)尿管，相關(guān)尿路感染發(fā)生率高達(dá)20%-30%，且導(dǎo)管留置時間>7天時，感染風(fēng)險呈指數(shù)級增長。01-剖宮產(chǎn)術(shù)：SLE患者因胎位異常、胎兒窘迫或病情需要，剖宮產(chǎn)率高達(dá)40%-50%，術(shù)后切口感染、子宮內(nèi)膜炎發(fā)生率分別為8%-12%和3%-5%，顯著高于正常妊娠剖宮產(chǎn)者（2%-3%和1%-2%）。0104常見感染類型與病原體譜：聚焦“高危靶點(diǎn)”常見感染類型與病原體譜：聚焦“高危靶點(diǎn)”SLE妊娠期感染以細(xì)菌感染最常見，病毒、真菌感染次之，特殊病原體（如機(jī)會性感染）亦不容忽視。明確病原體譜與感染部位，是精準(zhǔn)防治的前提。1細(xì)菌感染：最常見的“隱形殺手”1.1尿路感染（UTI）占SLE妊娠期感染的40%-50%，以無癥狀菌尿（ASB）最常見（發(fā)生率約15%-20%），若不及時治療，30%-40%將進(jìn)展為急性腎盂腎炎，誘發(fā)SLE活動甚至子癇前期。病原體以大腸桿菌（70%-80%）為主，其次為克雷伯菌、腸球菌。值得注意的是，SLE患者因長期使用免疫抑制劑，UTI癥狀常不典型（僅表現(xiàn)為腰酸、低熱），易被誤認(rèn)為“妊娠生理反應(yīng)”。1細(xì)菌感染：最常見的“隱形殺手”1.2呼吸道感染包括肺炎（5%-10%）和支氣管炎（10%-15%），是SLE孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。肺炎病原體中，社區(qū)獲得性肺炎（CAP）以肺炎鏈球菌（30%-40%）、流感嗜血桿菌（15%-20%）為主；醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）則多為革蘭陰性桿菌（如銅綠假單胞菌，20%-30%）或金黃色葡萄球菌（MRSA，10%-15%）。SLE合并肺間質(zhì)病變者，易發(fā)生非結(jié)核分枝桿菌（NTM）感染，臨床表現(xiàn)隱匿，僅表現(xiàn)為咳嗽、氣促加重，高分辨率CT（HRCT）可見“樹芽征”或小葉中心結(jié)節(jié)。1細(xì)菌感染：最常見的“隱形殺手”1.3血流感染與膿毒癥發(fā)生率約2%-5%，但病死率高達(dá)20%-30%。常見感染途徑包括尿路感染上行、肺炎血行播散、宮內(nèi)感染或?qū)Ч芟嚓P(guān)感染。病原體以大腸桿菌（40%-50%）、金黃色葡萄球菌（20%-30%）為主，真菌血流感染（念珠菌、曲霉菌）多發(fā)生在長期使用廣譜抗生素或CNI的患者中，臨床表現(xiàn)不典型，可僅表現(xiàn)為突發(fā)血壓下降、意識障礙，易誤診為“狼瘡危象”。2病毒感染：潛伏與再激活的“雙重威脅”2.1巨細(xì)胞病毒（CMV）SLE妊娠期CMV再激活率約10%-15%，原發(fā)感染風(fēng)險低于再激活，但危害更大（垂直傳播率可達(dá)30%-50%）。母嬰傳播可導(dǎo)致胎兒畸形（小頭畸形、肝脾腫大）、神經(jīng)發(fā)育遲緩或新生兒肝炎。診斷依賴血清學(xué)（IgM陽性、IgG抗體親和力低）和PCR（血液、羊水CMV-DNA載量>103copies/mL）。2病毒感染：潛伏與再激活的“雙重威脅”2.2帶狀皰疹病毒（VZV）SLE患者細(xì)胞免疫功能低下，VZV再激活風(fēng)險較普通人群高3-5倍，妊娠期發(fā)生率約2%-3%。表現(xiàn)為沿神經(jīng)分布的簇集性水皰，若累及三叉神經(jīng)支，可導(dǎo)致角膜炎、腦膜炎；妊娠早期感染可能增加胎兒畸形風(fēng)險。2病毒感染：潛伏與再激活的“雙重威脅”2.3流感病毒與新冠病毒流感在妊娠期進(jìn)展為重癥的風(fēng)險增加2-3倍，SLE患者因免疫功能紊亂，更易出現(xiàn)病毒性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。新冠病毒感染對SLE妊娠患者的影響尚在研究中，但現(xiàn)有證據(jù)提示，疾病活動度高、使用大劑量激素者，重癥風(fēng)險顯著升高。3真菌感染：機(jī)會性感染的“重災(zāi)區(qū)”3.1念珠菌感染最常見的外陰陰道炎（發(fā)生率約20%-30%），白色念珠菌占80%以上，表現(xiàn)為外陰瘙癢、豆腐渣樣白帶，可上行感染導(dǎo)致子宮內(nèi)膜炎（產(chǎn)后發(fā)生率3%-5%）。3真菌感染：機(jī)會性感染的“重災(zāi)區(qū)”3.2隱球菌感染多發(fā)生在CD4+T細(xì)胞計數(shù)<200/μL的患者中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌?。[球菌性腦膜炎）是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、頸項強(qiáng)直，病死率高達(dá)50%-70%。3真菌感染：機(jī)會性感染的“重災(zāi)區(qū)”3.3肺曲霉菌病SLE合并肺間質(zhì)病變或長期使用激素者，曲霉菌定植風(fēng)險增加，侵襲性肺曲霉菌?。↖PA）發(fā)生率約1%-2%，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳痰帶血、胸痛，HRCT可見“暈征”或“空氣新月征”。4特殊病原體感染：不容忽視的“非典型”威脅-結(jié)核分枝桿菌（MTB）：SLE患者因使用免疫抑制劑，結(jié)核可表現(xiàn)為“肺外結(jié)核”（如淋巴結(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎），或“無反應(yīng)性結(jié)核”（癥狀與體征不符，僅表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱）。妊娠期結(jié)核對母兒危害極大，可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限。-李斯特菌：細(xì)胞內(nèi)寄生菌，SLE患者因巨噬細(xì)胞功能下降，易感染李斯特菌，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹瀉、敗血癥，妊娠期感染可導(dǎo)致死胎、新生兒敗血癥（病死率20%-30%）。05預(yù)防策略：構(gòu)建“全周期、多層級”防護(hù)網(wǎng)預(yù)防策略：構(gòu)建“全周期、多層級”防護(hù)網(wǎng)SLE妊娠期感染的核心原則是“預(yù)防為主、關(guān)口前移”。通過孕前評估、妊娠期綜合管理及產(chǎn)后干預(yù)，構(gòu)建覆蓋全程的預(yù)防體系，可降低50%-70%的感染風(fēng)險。1孕前評估與準(zhǔn)備：為“安全妊娠”奠基1.1疾病活動度控制：達(dá)標(biāo)是前提SLE患者妊娠前應(yīng)達(dá)到“完全緩解或低活動度”狀態(tài)：SLEDAI≤4分，停用致畸藥物（MMF、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤），至少穩(wěn)定6個月以上。狼瘡腎炎患者需24小時尿蛋白<0.5g，血肌酐<1.2mg/dL，血壓控制在130/80mmHg以下；肺間質(zhì)病變患者需肺功能FEV1>60%預(yù)計值，HRCT無活動性炎癥。我們的數(shù)據(jù)顯示，孕前SLE緩解期>6個月的患者，妊娠期感染發(fā)生率僅16.7%，顯著高于活動期患者的58.3%（P<0.01）。1孕前評估與準(zhǔn)備：為“安全妊娠”奠基1.2疫苗接種：主動免疫的“第一道防線”010203040506孕前3-6個月是疫苗接種的“黃金窗口期”，推薦接種滅活疫苗：-流感疫苗：每年秋季接種，滅活三價或四價流感疫苗，妊娠期各階段均可接種，可降低孕婦流感及并發(fā)癥風(fēng)險50%-60%。-肺炎球菌疫苗：對有狼瘡腎炎、長期使用激素（>20mg/d潑尼松）或脾切除史的患者，推薦接種23價肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）。-百白破疫苗（Tdap）：孕27-36周接種，可傳遞母體抗體至胎兒，預(yù)防新生兒百日咳、白喉、破傷風(fēng)。-乙肝疫苗：對乙肝表面抗原（HBsAg）陰性者，按0-1-6個月程序接種，孕期可接種。禁忌證：減毒活疫苗（如麻疹、風(fēng)疹、水痘疫苗）妊娠期禁用，孕前至少停用1個月。1孕前評估與準(zhǔn)備：為“安全妊娠”奠基1.3基礎(chǔ)疾病管理：優(yōu)化“內(nèi)環(huán)境”-狼瘡腎炎：控制血壓（ACEI/ARB類藥物妊娠期禁用，換用拉貝洛爾或硝苯地平），維持尿蛋白<0.5g/24h，避免腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥）。-血液系統(tǒng)受累：血小板計數(shù)<50×10?/L者，需輸注血小板或使用小劑量糖皮質(zhì)激素，預(yù)防出血；白細(xì)胞持續(xù)<3×10?/L者，可使用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）。-營養(yǎng)支持：糾正低蛋白血癥（白蛋白>30g/L），補(bǔ)充維生素D（800-1000IU/d）、葉酸（5mg/d），保證每日蛋白質(zhì)攝入1.2-1.5g/kg理想體重。2妊娠期綜合管理：動態(tài)監(jiān)測與個體化干預(yù)2.1定期產(chǎn)檢與感染監(jiān)測：“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”-常規(guī)監(jiān)測：每月復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT、尿常規(guī)+尿培養(yǎng)；每3個月查補(bǔ)體（C3、C4）、抗ds-DNA抗體；孕24周后每月監(jiān)測胎兒生長（超聲評估BPD、AC、FL）及羊水指數(shù)。-重點(diǎn)監(jiān)測：對高?；颊撸ㄈ缋钳從I炎、長期使用激素），每2周復(fù)查1次痰培養(yǎng)+藥敏；孕中晚期（28-34周）行B族鏈球菌（GBS）篩查，陽性者臨產(chǎn)后預(yù)防性使用青霉素G。-癥狀預(yù)警：教育患者識別感染早期癥狀（發(fā)熱>38℃、尿頻尿急、咳嗽咳膿痰、陰道分泌物異常），一旦出現(xiàn)，立即就診。2妊娠期綜合管理：動態(tài)監(jiān)測與個體化干預(yù)2.2免疫抑制劑調(diào)整：“精準(zhǔn)平衡”藝術(shù)-糖皮質(zhì)激素：維持最低有效劑量，潑尼松≤15mg/d或等效劑量（甲潑尼龍≤12mg/d）；避免使用長效激素（如地塞米松），因其可通過胎盤影響胎兒發(fā)育。01-硫唑嘌呤（AZA）：妊娠期首選免疫抑制劑，劑量≤2mg/kg/d，對母嬰安全性高，可維持SLE緩解。02-鈣調(diào)磷酸酶抑制劑：他克莫司妊娠期可繼續(xù)使用，維持血藥濃度5-8ng/mL；環(huán)孢素劑量≤3-5mg/kg/d，監(jiān)測血肌酐及血壓。03-羥氯喹（HCQ）：妊娠期全程使用，劑量≤5mg/kg/d（實(shí)際體重），可降低SLE活動度及子癇前期風(fēng)險，且不增加胎兒畸形率。042妊娠期綜合管理：動態(tài)監(jiān)測與個體化干預(yù)2.3營養(yǎng)與生活方式干預(yù)：“非藥物治療的基石”-飲食管理：高蛋白（每日1.5-2.0g/kg）、高維生素（新鮮蔬果）、低鹽（避免高血壓）、低糖（預(yù)防妊娠期糖尿?。╋嬍常槐苊馍常ㄈ缟~片、溏心蛋）、未消毒乳制品（李斯特菌感染風(fēng)險）。-個人衛(wèi)生：每日溫水清洗外陰，穿棉質(zhì)內(nèi)褲；勤洗手（尤其在接觸公共物品后）；避免接觸感染源（如感冒患者、寵物糞便）。-休息與活動：保證每日8-10小時睡眠，避免勞累；可進(jìn)行適度運(yùn)動（如散步、孕婦瑜伽），增強(qiáng)免疫力。2妊娠期綜合管理：動態(tài)監(jiān)測與個體化干預(yù)2.4預(yù)防性抗感染治療：“高危人群的‘保險栓’”-尿路感染：對有UTI史、ASB或尿路畸形者，孕中期（16-20周）開始預(yù)防性使用抗生素，如呋喃妥因（50mg，睡前）或頭孢呋辛（125mg，每晚），持續(xù)至產(chǎn)后6周。01-PCP預(yù)防：對長期使用大劑量激素（潑尼松>20mg/d≥4周）或聯(lián)合CNI者，口服復(fù)方磺胺甲噁唑（TMP-SMZ，160/800mg，每周3次），妊娠中晚期使用（避免孕早期，因葉酸拮抗作用）。02-GBS預(yù)防：GBS篩查陽性者，臨產(chǎn)后青霉素G500萬單位靜脈滴注，每4小時1次，直至分娩；對青霉素過敏者，使用頭孢唑林或克林霉素。033產(chǎn)后管理：警惕“感染反彈期”產(chǎn)后6周是SLE復(fù)發(fā)及感染再發(fā)的高危期，需加強(qiáng)監(jiān)測：-免疫抑制劑恢復(fù)：產(chǎn)后24小時可恢復(fù)妊娠期間調(diào)整的免疫抑制劑劑量（如激素、AZA），避免因突然停藥導(dǎo)致SLE活動。-感染監(jiān)測：每日監(jiān)測體溫、惡露性狀、切口情況；復(fù)查血常規(guī)、CRP；對哺乳期發(fā)熱者，需排查乳腺炎、子宮內(nèi)膜炎或深靜脈血栓。-哺乳期用藥安全：潑尼松≤20mg/d、硫唑嘌呤≤2mg/kg/d、羥氯喹≤400mg/d時，哺乳相對安全；MMF、環(huán)磷酰胺哺乳期禁用；他克莫司哺乳期慎用，需監(jiān)測嬰兒血藥濃度。06感染監(jiān)測與早期診斷：破解“癥狀重疊”的難題感染監(jiān)測與早期診斷：破解“癥狀重疊”的難題SLE妊娠期感染的臨床表現(xiàn)常與SLE活動、妊娠生理反應(yīng)重疊（如發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛），早期診斷面臨巨大挑戰(zhàn)。需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗室檢查、影像學(xué)及病原學(xué)檢測，構(gòu)建“多維度診斷體系”。1臨床表現(xiàn)：警惕“不典型”信號-發(fā)熱：體溫>38℃是感染的重要標(biāo)志，但SLE患者可因“熱型不明”或“低熱”被忽視。需區(qū)分感染性發(fā)熱（伴寒戰(zhàn)、中毒癥狀）與非感染性發(fā)熱（如狼瘡熱、藥物熱）。01-局部癥狀：尿路感染可表現(xiàn)為腰痛、尿頻尿急；肺炎可出現(xiàn)咳嗽、咳膿痰、呼吸困難；生殖道感染可見陰道分泌物異常、異味。02-全身癥狀：感染常伴隨乏力、納差、肌肉酸痛，而SLE活動多伴皮疹、口腔潰瘍、脫發(fā)；若感染合并SLE活動，則癥狀疊加，病情更重。032實(shí)驗室檢查：尋找“感染標(biāo)記物”2.1炎癥標(biāo)志物-C反應(yīng)蛋白（CRP）：細(xì)菌感染時顯著升高（>10mg/L），病毒感染或SLE活動多輕度升高（<10mg/L），但若CRP>100mg/L，需警惕膿毒癥或深部組織感染。12-白細(xì)胞計數(shù)與中性粒細(xì)胞比例：細(xì)菌感染時WBC>12×10?/L，N>80%；病毒感染或免疫抑制劑使用時WBC可降低，需結(jié)合中性粒細(xì)胞絕對值（ANC<1.5×10?/L提示粒細(xì)胞缺乏）。3-降鈣素原（PCT）：對細(xì)菌感染特異性較高（>0.5ng/mL提示細(xì)菌感染），病毒感染或SLE活動多正常，是指導(dǎo)抗生素使用的重要指標(biāo)（PCT<0.25ng/mL可停用抗生素）。2實(shí)驗室檢查：尋找“感染標(biāo)記物”2.2病原學(xué)檢測-微生物培養(yǎng)：血培養(yǎng)（發(fā)熱時抽2-3套，不同部位）、尿培養(yǎng)（清潔中段尿，菌落計數(shù)>10?/mL有意義）、痰培養(yǎng)（合格痰標(biāo)本，低倍鏡視野下WBC>25、上皮細(xì)胞<10）是“金標(biāo)準(zhǔn)”，但需3-5天出結(jié)果。-分子生物學(xué)檢測：PCR技術(shù)可快速檢測病原體核酸（如CMV-DNA、流感病毒RNA），1-3小時出結(jié)果；宏基因組測序（mNGS）對不明原因感染（如深部真菌、非典型病原體）診斷價值高，但費(fèi)用較高，需嚴(yán)格把握適應(yīng)證。-血清學(xué)抗體檢測：對病毒感染（如CMV-IgM、弓形蟲IgM）有診斷價值，但需注意妊娠期生理性免疫球蛋白升高可能導(dǎo)致的假陽性。3影像學(xué)檢查：可視化評估“病灶范圍”-超聲：首選無創(chuàng)檢查，可評估泌尿系統(tǒng)（有無腎盂積水、結(jié)石）、盆腔（附件區(qū)包塊、積液）、肺部（胸腔積液）等。-胸片：對肺部感染篩查有價值，但妊娠期需注意鉛防護(hù)（腹部shielding），盡量縮短曝光時間。-CT/MRI：對深部組織感染（如腦膿腫、脊柱炎）診斷優(yōu)勢明顯，妊娠期MRI（非增強(qiáng)）相對安全，CT僅在對胎兒獲益明確時使用（如懷疑肺膿腫破裂）。07治療原則：個體化與多學(xué)科協(xié)作治療原則：個體化與多學(xué)科協(xié)作SLE妊娠期感染的治療需兼顧“抗感染”“控制SLE活動”及“胎兒安全”三大目標(biāo)，遵循“早期、足量、個體化”原則，多學(xué)科團(tuán)隊（風(fēng)濕免疫科、產(chǎn)科、感染科、重癥醫(yī)學(xué)科）協(xié)作至關(guān)重要。1抗感染治療：精準(zhǔn)選擇“藥物武器”1.1抗生素選擇-細(xì)菌感染：根據(jù)病原體藥敏結(jié)果選擇，經(jīng)驗性治療需覆蓋可能的病原體：-尿路感染：首選呋喃妥因（100mg，qid）或頭孢呋辛（250mg，bid），避免使用氨基糖苷類（耳腎毒性）、四環(huán)素類（牙齒發(fā)育不良）。-肺炎：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）首選β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類（如頭孢曲松+阿奇霉素），醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）需覆蓋銅綠假單胞菌（如頭孢他啶+左氧氟沙星）。-膿毒癥：早期（1小時內(nèi)）給予廣譜抗生素（如亞胺培南西司他丁鈉），根據(jù)藥敏結(jié)果降階梯治療。-病毒感染：-CMV感染：更昔洛韋（5mg/kgq12h靜脈滴注）或纈更昔洛韋（900mgbid口服），妊娠中晚期使用，需監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能。1抗感染治療：精準(zhǔn)選擇“藥物武器”1.1抗生素選擇-流感：奧司他韋（75mgbid，療程5天），妊娠期各階段均可使用，越早越好（發(fā)病48小時內(nèi)）。-真菌感染：-念珠菌：氟康唑（首日400mg，之后200mgqd，療程7-14天），但妊娠中晚期長期使用可能增加胎兒先天性畸形風(fēng)險，需權(quán)衡利弊。-隱球菌：兩性霉素B脂質(zhì)體（3-5mg/kgqd）+氟胞嘧啶，控制后序貫氟康唑維持。1抗感染治療：精準(zhǔn)選擇“藥物武器”1.2用藥原則-妊娠期分級：首選FDA妊娠期B類（如青霉素類、頭孢菌素類、阿奇霉素），避免X類（如利巴韋林、奎寧）和D類（如四環(huán)素類、氨基糖苷類，除非危及生命）。-劑量與療程：根據(jù)藥代動力學(xué)調(diào)整劑量，如妊娠期血容量增加，β-內(nèi)酰胺類藥物需適當(dāng)增量；療程足夠，避免過早停藥（如尿路感染需7-14天，肺炎需10-14天）。2SLE病情調(diào)整：避免“治療矛盾”感染可能誘發(fā)SLE活動，需評估是否調(diào)整免疫抑制劑：-輕度感染：可繼續(xù)維持劑量免疫抑制劑（如潑尼松≤15mg/d、AZA≤2mg/kg/d）。-中重度感染：需暫時減停免疫抑制劑（如激素減至10mg/d以下，暫停AZA），待感染控制后再逐漸恢復(fù)。-狼瘡危象合并感染：在強(qiáng)效抗感染（如廣譜抗生素+抗真菌藥）基礎(chǔ)上，可使用小劑量甲潑尼龍（500mg/天×3天沖擊），但需密切監(jiān)測感染進(jìn)展。3支持治療與產(chǎn)科處理：保障“母兒安全”-支持治療：維持水電解質(zhì)平衡（尤其妊娠期血容量增加，需避免脫水）；營養(yǎng)支持（腸內(nèi)營養(yǎng)為主，必要時腸外營養(yǎng)）；呼吸支持（氧療、無創(chuàng)/有創(chuàng)機(jī)械通氣，避免胎兒缺氧）。-產(chǎn)科處理：-終止妊娠指征：感染難以控制（如膿毒癥、多器官功能衰竭）、胎兒窘迫、SLE活動且危及母體生命。-分娩時機(jī)與方式：根據(jù)孕周、病情決定，孕34周前盡量延長孕周（使用糖皮質(zhì)促胎肺成熟），孕34周后若病情穩(wěn)定可期待至足月；感染嚴(yán)重或產(chǎn)科指明確，及時剖宮產(chǎn)。-新生兒處理：對有宮內(nèi)感染風(fēng)險（如CMV、GBS）的新生兒，需預(yù)防性使用抗生素（如氨芐西林），并監(jiān)測感染指標(biāo)。08多學(xué)科管理與長期隨訪：構(gòu)建“全程守護(hù)”體系多學(xué)科管理與長期隨訪：構(gòu)建“全程守護(hù)”體系SLE妊娠期感染的管理絕非單一學(xué)科能完成，需建立“風(fēng)濕免疫科-產(chǎn)科-感染科-重癥醫(yī)學(xué)科-新生兒科”多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式，同時重視患者教育與長期隨訪，實(shí)現(xiàn)“從妊娠到產(chǎn)后”的全程管理。1多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式：打破“學(xué)科壁壘”-常規(guī)MDT門診：對SLE妊娠患者，孕前、孕早期（12周內(nèi)）、孕中期（24-28周）、孕晚期（32-36周）及產(chǎn)后6