病房轉(zhuǎn)科交接流程規(guī)范一、轉(zhuǎn)科交接的重要性患者因病情變化、?？圃\療需求轉(zhuǎn)入其他科室（簡稱“轉(zhuǎn)科”）時，規(guī)范的交接流程是保障醫(yī)療連續(xù)性、減少信息遺漏與差錯、提升患者安全的核心環(huán)節(jié)。清晰的交接可確保診療信息無縫傳遞，避免重復(fù)檢查、用藥失誤或病情延誤，同時維護醫(yī)患溝通的有效性，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。二、轉(zhuǎn)科交接流程規(guī)范（一）轉(zhuǎn)科申請與評估1.醫(yī)療端發(fā)起：主管醫(yī)師根據(jù)患者病情（如術(shù)后康復(fù)、復(fù)雜感染）或診療需求，與接收科室主治醫(yī)師溝通，說明診斷、當(dāng)前病情、轉(zhuǎn)科目的及預(yù)期計劃。接收科室評估床位、診療能力后，確認(rèn)接收并反饋。2.護理端評估：責(zé)任護士同步評估轉(zhuǎn)運風(fēng)險，包括病情穩(wěn)定性（如是否需呼吸機、血管活性藥物支持）、管道風(fēng)險（如氣管導(dǎo)管滑脫風(fēng)險）、跌倒/墜床風(fēng)險（如老年、術(shù)后虛弱患者）。高風(fēng)險患者需聯(lián)系轉(zhuǎn)運團隊（如ICU患者轉(zhuǎn)運需麻醉科協(xié)助），并準(zhǔn)備應(yīng)急搶救設(shè)備（如簡易呼吸器）。3.醫(yī)囑與文書啟動：主管醫(yī)師開具“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”，護理端同步停止轉(zhuǎn)出科室長期醫(yī)囑（特殊治療除外，需注明交接要求），并通知患者及家屬轉(zhuǎn)科安排。（二）交接前準(zhǔn)備1.醫(yī)療文書整理完善轉(zhuǎn)出小結(jié)：總結(jié)診療經(jīng)過（含手術(shù)、介入操作）、當(dāng)前診斷、陽性檢驗/影像結(jié)果、未完成的檢查/治療（如待調(diào)整的化療方案），明確“下一步診療建議”（如“建議繼續(xù)抗感染治療，監(jiān)測降鈣素原變化”）。整理輔助檢查資料：將近期檢驗報告（如血培養(yǎng)、基因檢測）、影像膠片（或電子影像二維碼）按時間順序裝訂，特殊檢查（如動態(tài)心電圖、病理切片）需單獨標(biāo)注并隨患者轉(zhuǎn)運。2.患者與物品交接核對患者隨身物品：包括病歷、藥物（尤其是自備靶向藥、胰島素）、影像片、護理用物（如特殊敷料、引流裝置），確保標(biāo)識清晰（如引流管標(biāo)簽注明“胃管，置入深度45cm，XX-XX置入”）?；颊吒嬷c知情：向患者及家屬說明轉(zhuǎn)科原因、接收科室環(huán)境，簽署《轉(zhuǎn)科知情同意書》（涉及高風(fēng)險轉(zhuǎn)運時），緩解其焦慮情緒。（三）床旁交接（核心環(huán)節(jié)）床旁交接需由轉(zhuǎn)出科室主管醫(yī)師/高年資醫(yī)師、責(zé)任護士與接收科室主治醫(yī)師、責(zé)任護士共同完成，建議雙人核對，確保信息準(zhǔn)確。1.身份與基本信息核對雙人核對患者姓名、ID號、診斷、轉(zhuǎn)科目的，確認(rèn)腕帶、床頭卡信息與病歷一致，避免“張冠李戴”。2.病情交接（醫(yī)師主導(dǎo)）急性事件：重點說明近24小時內(nèi)的病情變化（如心律失常發(fā)作次數(shù)、出血部位及量、感染指標(biāo)波動）?；A(chǔ)病與治療：慢性疾病（如糖尿病、高血壓）的控制情況（如血糖波動范圍、降壓藥調(diào)整史）；特殊治療（如CRRT參數(shù)、呼吸機模式）的具體要求。潛在風(fēng)險：深靜脈血栓高危因素（如臥床＞72小時、腫瘤病史）、壓瘡預(yù)警（如Braden評分≤12分）、藥物過敏史（尤其是抗生素、造影劑）。3.護理交接（護士主導(dǎo)）管道管理：胃管、氣管導(dǎo)管、引流管的通暢性（是否堵塞、打折）、固定情況（縫線/膠布是否松動）、引流量及性質(zhì)（如胸腔引流液顏色、量）；導(dǎo)尿管的留置時間、尿液性狀（如是否渾濁、帶血）。皮膚與體位：壓瘡部位、分期（如骶尾部Ⅱ期壓瘡）、當(dāng)前敷料類型；特殊體位要求（如脊髓損傷患者軸線翻身、骨科術(shù)后患肢抬高角度）。特殊護理需求：約束帶使用情況（如精神患者約束部位、時間）、鎮(zhèn)靜評分（如RASS評分-2分）、跌倒/墜床風(fēng)險等級（如“高風(fēng)險”）；患者心理狀態(tài)（如認(rèn)知障礙患者的溝通要點、焦慮患者的安撫措施）。4.藥物交接核對當(dāng)前用藥（尤其是高警示藥品：肝素、硝普鈉、化療藥），說明用藥時間（如“肝素每8小時一次，下次用藥時間為16:00”）、劑量（如“胰島素泵基礎(chǔ)量2U/h，餐前大劑量6U”）、途徑（如“萬古霉素靜脈滴注，需滴注2小時”）；交接剩余藥量（如自備靶向藥剩余3天劑量）。（四）文書與信息交接1.病歷與病程記錄轉(zhuǎn)出科室在電子病歷系統(tǒng)中完成轉(zhuǎn)出小結(jié)，紙質(zhì)病歷（如急診病歷、外院帶入病歷）隨患者移交；接收科室需在患者入科后2小時內(nèi)確認(rèn)接收，并啟動新的病程記錄（首程需包含轉(zhuǎn)科交接要點）。2.檢驗與檢查交接3.護理記錄交接護理記錄單需連續(xù)記錄至轉(zhuǎn)出時刻，特殊事件（如輸液外滲、患者跌倒）需詳細(xì)備注（如“XX-XX14:30患者下床時跌倒，左髖部皮膚擦傷，無骨折，已冷敷”）；接收科室需在護理系統(tǒng)中確認(rèn)并續(xù)記，確保護理措施的連續(xù)性。（五）后續(xù)跟蹤與質(zhì)量控制1.接收科室處置入科后30分鐘內(nèi)：完成初步評估，調(diào)整醫(yī)囑（如根據(jù)新科室診療規(guī)范調(diào)整抗生素、營養(yǎng)支持方案），重點核對交接內(nèi)容的落實情況（如管道是否通暢、藥物是否按時執(zhí)行）。入科后2小時內(nèi)：床旁再評估，確認(rèn)患者病情與交接信息一致，無遺漏（如“核對發(fā)現(xiàn)患者胰島素泵設(shè)置與交接不符，立即調(diào)整并記錄”）。2.轉(zhuǎn)出科室隨訪轉(zhuǎn)出科室主管醫(yī)師/護士需在患者轉(zhuǎn)科后24小時內(nèi)電話隨訪，了解交接后情況，協(xié)助解決遺留問題（如補充病歷資料、解釋特殊醫(yī)囑），并記錄隨訪結(jié)果（如“患者入科后血壓波動，已協(xié)助提供術(shù)前血壓記錄”）。3.質(zhì)量監(jiān)控與優(yōu)化科室質(zhì)控小組每月抽查轉(zhuǎn)科交接記錄，統(tǒng)計“交接延遲”“信息遺漏”“患者投訴”等情況，分析原因（如溝通不暢、流程繁瑣）。制定“轉(zhuǎn)科交接核查表”，明確每項交接內(nèi)容的責(zé)任人及時限（如“醫(yī)師病情交接≤15分鐘，護士護理交接≤10分鐘”），優(yōu)化流程（如簡化文書填寫、增加電子交接模塊）。三、特殊情況與注意事項（一）時效性要求普通患者：轉(zhuǎn)科申請至轉(zhuǎn)運的時間應(yīng)≤4小時；急診患者（如急性心梗、腦卒中等）需≤1小時。特殊情況（如等待床位、設(shè)備調(diào)試）：需告知患者及家屬并記錄（如“因接收科室床位緊張，預(yù)計2小時后轉(zhuǎn)運，已告知家屬并簽署知情同意書”）。（二）溝通方式優(yōu)化優(yōu)先面對面交接，無法當(dāng)面時采用視頻交接（如ICU與普通科室交接重癥患者），避免僅電話或文字交接（易遺漏非結(jié)構(gòu)化信息，如患者“煩躁不安”的細(xì)節(jié)）。涉及多科室協(xié)作（如MDT患者）：由轉(zhuǎn)出科室組織，邀請接收科室、營養(yǎng)科、康復(fù)科等共同參與，制定“交接與后續(xù)診療計劃”，確保多學(xué)科意見統(tǒng)一。（三）特殊患者處理兒科患者：交接喂養(yǎng)方式（如“母乳親喂，每2小時一次”）、疫苗接種史、家屬照護習(xí)慣（如“患兒僅接受母親安撫”）。精神障礙患者：交接暴力風(fēng)險（如“近3天有沖動傷人行為”）、藥物依從性（如“需鼻飼給藥”）、家屬照護難點（如“患者拒絕溝通”）。孕產(chǎn)婦：交接孕周、宮縮情況（如“孕38周，規(guī)律宮縮30秒/5分鐘”）、胎兒監(jiān)護數(shù)據(jù)（如“NST反應(yīng)型”）。四、保障機制與持續(xù)改進（一）培訓(xùn)與演練新入職醫(yī)護人員需接受轉(zhuǎn)科交接流程培訓(xùn)，考核通過后方可獨立參與交接。每年開展情景模擬演練（如模擬重癥患者轉(zhuǎn)科時突發(fā)呼吸驟停、管道滑脫等場景），提升應(yīng)急處理與交接能力。（二）信息化支持建立轉(zhuǎn)科交接電子平臺，整合患者病歷、檢驗、影像、醫(yī)囑信息，支持實時查閱、電子簽名確認(rèn)與信息追溯，減少紙質(zhì)交接的遺漏（如自動提醒“未完成的檢驗”“高警示藥物交接”）。（三）多學(xué)科協(xié)作機制對于復(fù)雜患者（如腫瘤合并多器官衰竭、多系統(tǒng)創(chuàng)傷），啟動MDT交接，由轉(zhuǎn)出科室、接收科室、營養(yǎng)科、康復(fù)科等共同參與，明確交接重點（如“營養(yǎng)支持方案需延續(xù)，康復(fù)介入時機”），制定后續(xù)診