紫癜性腎炎患兒合并感染的防控策略演講人CONTENTS紫癜性腎炎患兒合并感染的防控策略HSPN患兒合并感染的高危因素識(shí)別一級(jí)預(yù)防：構(gòu)建“全方位、多層次”的感染防線二級(jí)預(yù)防：建立“早期識(shí)別、及時(shí)干預(yù)”的監(jiān)測(cè)體系三級(jí)預(yù)防：感染發(fā)生后的“規(guī)范化治療與并發(fā)癥防控”長(zhǎng)期管理與家庭照護(hù)：構(gòu)建“醫(yī)-護(hù)-家”協(xié)同防控模式目錄01紫癜性腎炎患兒合并感染的防控策略紫癜性腎炎患兒合并感染的防控策略引言作為一名深耕兒科腎臟臨床工作十余年的醫(yī)師，我始終對(duì)紫癜性腎炎（Henoch-Sch?nleinPurpuraNephritis,HSPN）患兒的感染防控問(wèn)題抱有特殊的關(guān)注。HSPN作為兒童繼發(fā)性腎臟病中的常見類型，其病理基礎(chǔ)是免疫復(fù)合物沉積介導(dǎo)的小血管炎癥，而感染不僅是HSPN的常見觸發(fā)因素，更是導(dǎo)致病情反復(fù)、遷延甚至進(jìn)展為慢性腎衰竭的重要誘因。在臨床一線，我曾多次目睹這樣的案例：一名初始治療反應(yīng)良好的HSPN患兒，因一次看似普通的“感冒”引發(fā)肺部感染，隨即出現(xiàn)蛋白尿急劇加重、腎功能惡化；亦有家長(zhǎng)因?qū)蛹蚁镜恼J(rèn)知不足，導(dǎo)致患兒在病情穩(wěn)定期出現(xiàn)皮膚軟組織感染，迫使免疫治療方案被迫調(diào)整。這些經(jīng)歷讓我深刻認(rèn)識(shí)到：HSPN患兒合并感染的防控，絕非簡(jiǎn)單的“抗感染”治療，而是一項(xiàng)貫穿疾病全程、需醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、家庭及社會(huì)協(xié)同參與的系統(tǒng)工程。紫癜性腎炎患兒合并感染的防控策略基于此，本文將結(jié)合HSPN患兒的免疫病理特點(diǎn)、感染高危因素及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從“風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別-預(yù)防干預(yù)-監(jiān)測(cè)預(yù)警-規(guī)范治療-長(zhǎng)期管理”五個(gè)維度，系統(tǒng)闡述其合并感染的防控策略，旨在為臨床工作者提供一套可落地、個(gè)體化的防控方案，最終實(shí)現(xiàn)“降低感染發(fā)生率、延緩腎損傷進(jìn)展、改善患兒遠(yuǎn)期預(yù)后”的核心目標(biāo)。02HSPN患兒合并感染的高危因素識(shí)別HSPN患兒合并感染的高危因素識(shí)別精準(zhǔn)識(shí)別高危因素是制定有效防控策略的前提。HSPN患兒合并感染的風(fēng)險(xiǎn)，本質(zhì)上是“疾病本身免疫紊亂”“治療相關(guān)免疫抑制”及“宿主-環(huán)境交互作用”三重因素疊加的結(jié)果。只有深入理解這些因素，才能實(shí)現(xiàn)“有的放矢”的防控。1.1疾病相關(guān)免疫紊亂：先天免疫屏障與后天免疫應(yīng)答的雙重缺陷HSPN的核心病理生理改變是IgA1免疫復(fù)合物在腎小球系膜區(qū)、皮膚及小血管壁的沉積，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，釋放炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致血管炎癥損傷。這種免疫失衡狀態(tài)本身即構(gòu)成感染易感性的基礎(chǔ)：-1.1.1黏膜免疫屏障功能受損：HSPN患兒常存在呼吸道、消化道黏膜免疫缺陷，如唾液分泌型IgA（sIgA）水平降低、黏膜上皮細(xì)胞連接松散。當(dāng)病原體（如鏈球菌、肺炎支原體等）突破黏膜屏障時(shí)，易引發(fā)局部感染（如扁桃體炎、腸炎），并進(jìn)一步通過(guò)“分子模擬”機(jī)制激活免疫系統(tǒng)，形成“感染-免疫復(fù)合物沉積-腎臟損傷-免疫抑制-再感染”的惡性循環(huán)。HSPN患兒合并感染的高危因素識(shí)別-1.1.2細(xì)胞免疫功能紊亂：外周血T淋巴細(xì)胞亞群失衡是HSPN的重要特征，表現(xiàn)為CD4+T細(xì)胞（輔助性T細(xì)胞）數(shù)量減少或功能抑制，CD8+T細(xì)胞（細(xì)胞毒性T細(xì)胞）相對(duì)增多，導(dǎo)致Th1/Th2漂移（以Th2優(yōu)勢(shì)為主）。這種細(xì)胞免疫缺陷使患兒對(duì)胞內(nèi)病原體（如病毒、結(jié)核分枝桿菌）的清除能力下降，易發(fā)生潛伏感染復(fù)發(fā)或機(jī)會(huì)性感染。-1.1.3補(bǔ)體系統(tǒng)異常：部分HSPN患兒存在補(bǔ)體經(jīng)典途徑或旁路途徑成分（如C3、C4、FB）的消耗性降低，削弱了病原體清除及免疫復(fù)合物溶解能力，增加了細(xì)菌感染（尤其是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌）的風(fēng)險(xiǎn)。2治療相關(guān)免疫抑制：一把“雙刃劍”的潛在風(fēng)險(xiǎn)HSPN的治療常需使用糖皮質(zhì)激素（GC）、免疫抑制劑（IS）等藥物，這些藥物在抑制腎臟炎癥的同時(shí)，也顯著增加了感染風(fēng)險(xiǎn)，其風(fēng)險(xiǎn)程度與藥物種類、劑量、療程及患兒個(gè)體反應(yīng)密切相關(guān)：-1.2.1糖皮質(zhì)激素（GC）：作為HSPN的一線治療藥物，GC通過(guò)抑制中性粒細(xì)胞趨化、巨噬細(xì)胞吞噬功能及抗體生成，削弱非特異性免疫和特異性免疫。值得注意的是，大劑量GC（如甲潑尼龍沖擊治療）可導(dǎo)致患兒腎上腺皮質(zhì)功能受抑，在應(yīng)激狀態(tài)下（如感染、手術(shù)）易發(fā)生腎上腺危象；長(zhǎng)期口服GC（如潑尼松≥0.5mg/kg/d）則顯著增加真菌（如念珠菌）、病毒（如水痘-帶狀皰疹病毒）及機(jī)會(huì)性感染的幾率。2治療相關(guān)免疫抑制：一把“雙刃劍”的潛在風(fēng)險(xiǎn)-1.2.2鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（CNI）：如他克莫司、環(huán)孢素，通過(guò)抑制T細(xì)胞活化發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，但腎毒性及感染風(fēng)險(xiǎn)（尤其是巨細(xì)胞病毒CMV、EBV感染）不容忽視。臨床數(shù)據(jù)顯示，他克莫司血藥濃度＞10ng/mL時(shí)，嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)可增加3-5倍。-1.2.3烷化劑：如環(huán)磷酰胺（CTX）、嗎替麥考酚酯（MMF），CTX通過(guò)干擾DNA合成抑制淋巴細(xì)胞增殖，長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致中性粒細(xì)胞減少、骨髓抑制，增加細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)；MMF則選擇性抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖，與聯(lián)合用藥（如GC+CNI）時(shí)，感染風(fēng)險(xiǎn)呈劑量依賴性升高。-1.2.4生物制劑：如利妥昔單抗（抗CD20單抗），通過(guò)耗竭B細(xì)胞降低病理性抗體產(chǎn)生，但可能導(dǎo)致低丙種球蛋白血癥，使患兒對(duì)莢膜菌的易感性增加，需定期監(jiān)測(cè)免疫球蛋白水平。3宿主與環(huán)境因素：不可忽視的協(xié)同作用除疾病和治療因素外，患兒的年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、基礎(chǔ)疾病及生活環(huán)境等，均對(duì)感染風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生重要影響：-1.3.1年齡因素：學(xué)齡前期及學(xué)齡期兒童（3-12歲）是HSPN的高發(fā)人群，此階段免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，幼兒園、學(xué)校等集體生活環(huán)境增加了交叉感染風(fēng)險(xiǎn)（如手足口病、流行性感冒）。-1.3.2營(yíng)養(yǎng)與基礎(chǔ)疾?。籂I(yíng)養(yǎng)不良（如低蛋白血癥、維生素D缺乏）、貧血、低鉀血癥等，可削弱患兒免疫功能；合并先天性心臟病、糖尿病、支氣管肺發(fā)育不良等基礎(chǔ)疾病者，感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步升高。-1.3.3環(huán)境與行為因素：居住環(huán)境潮濕、擁擠，接觸寵物（攜帶病原體），頻繁出入公共場(chǎng)所（如商場(chǎng)、影院），不良衛(wèi)生習(xí)慣（如飯前便后不洗手、共用毛巾），均可能導(dǎo)致病原體接觸增加。03一級(jí)預(yù)防：構(gòu)建“全方位、多層次”的感染防線一級(jí)預(yù)防：構(gòu)建“全方位、多層次”的感染防線一級(jí)預(yù)防的核心是“防患于未然”，通過(guò)疫苗接種、環(huán)境控制、營(yíng)養(yǎng)支持及行為干預(yù)等措施，最大限度減少病原體接觸機(jī)會(huì)，增強(qiáng)患兒自身免疫力。對(duì)于HSPN患兒而言，一級(jí)預(yù)防需結(jié)合疾病分期、治療方案及個(gè)體差異，制定“個(gè)體化+動(dòng)態(tài)化”的防控方案。1疫苗接種：主動(dòng)免疫的“金標(biāo)準(zhǔn)”疫苗接種是預(yù)防感染最經(jīng)濟(jì)有效的手段，但HSPN患兒因免疫抑制狀態(tài)，部分疫苗需慎用或調(diào)整接種方案，需遵循“優(yōu)先推薦滅活活疫苗、避免減毒活疫苗、評(píng)估疾病活動(dòng)度”的原則：-2.1.1推薦接種的滅活疫苗：-流感疫苗：每年接種1劑（滅活疫苗），適用于所有≥6月齡的HSPN患兒，尤其在接受GC或IS治療期間，可降低流感及其并發(fā)癥（如肺炎）的風(fēng)險(xiǎn)。-肺炎球菌疫苗：包括23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）和13價(jià)肺炎球菌結(jié)合疫苗（PCV13），適用于有反復(fù)呼吸道感染、腎病綜合征（低蛋白血癥）或長(zhǎng)期使用GC/IS的患兒，建議在病情穩(wěn)定期（尿蛋白定量＜0.5g/24h、腎功能正常）接種，PCV13優(yōu)先，間隔≥8周后接種PPV23。1疫苗接種：主動(dòng)免疫的“金標(biāo)準(zhǔn)”-百白破疫苗（DTaP）、乙肝疫苗、脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗（IPV）：按照國(guó)家免疫規(guī)劃程序接種，但需注意：接種前評(píng)估血小板計(jì)數(shù)（HSPN伴血小板減少者需＞50×10?/L）、避免在疾病活動(dòng)期（如新發(fā)皮疹、肉眼血尿）接種。-2.1.2慎用或禁用的減毒活疫苗：-麻疹-腮腺炎-風(fēng)疹疫苗（MMR）、水痘疫苗、卡介苗（BCG）、口服脊髓灰質(zhì)炎減毒疫苗（OPV）：因減毒活疫苗在免疫抑制患兒中可能引發(fā)疫苗相關(guān)感染（如播散性水痘、疫苗相關(guān)性脊髓炎），需滿足以下條件方可考慮：①停用GC≥3個(gè)月、停用CTX≥6個(gè)月、停用MMF≥3個(gè)月、停用CNI≥1個(gè)月；②疾病完全緩解（尿蛋白轉(zhuǎn)陰、腎功能正常）；③外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＞1.5×10?/L、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞1.0×10?/L。若上述條件不滿足，建議接種滅活替代疫苗（如滅活水痘疫苗，目前國(guó)內(nèi)尚未上市，可考慮靜脈注射免疫球蛋白被動(dòng)免疫）。1疫苗接種：主動(dòng)免疫的“金標(biāo)準(zhǔn)”-2.1.3特殊人群的疫苗接種建議：-接受利妥昔單抗治療的患兒：需在B細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)＞50/μL后接種滅活疫苗，且接種前1個(gè)月及接種后3個(gè)月內(nèi)避免再次使用利妥昔單抗。-低丙種球蛋白血癥（IgG＜4g/L）患兒：需靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）替代治療后，再考慮接種肺炎球菌疫苗等。2環(huán)境與行為干預(yù)：減少病原體暴露的“第一道屏障”-2.2.1居住環(huán)境管理：-保持室內(nèi)空氣流通，每日通風(fēng)2-3次，每次30分鐘，避免在霧霾、花粉濃度高時(shí)開窗；-室溫控制在18-22℃，濕度50%-60%，使用加濕器時(shí)需定期清潔（每周1次），防止霉菌滋生；-地面、家具用含氯消毒劑（如84消毒液，按1:100稀釋）擦拭每日1次，患兒玩具、餐具需單獨(dú)清洗并煮沸消毒10-15分鐘；-避免飼養(yǎng)寵物（貓、狗、鳥類等），若已有寵物，需定期驅(qū)蟲、接種疫苗，避免寵物舔舐患兒皮膚或餐具。-2.2.2個(gè)人衛(wèi)生規(guī)范：2環(huán)境與行為干預(yù)：減少病原體暴露的“第一道屏障”-手衛(wèi)生：嚴(yán)格執(zhí)行“七步洗手法”，尤其在飯前便后、接觸公共物品（如門把手、玩具）后、咳嗽或打噴嚏后，使用含酒精的免洗洗手液（＞60%）或流動(dòng)水+肥皂洗手；-口腔護(hù)理：每日早晚用軟毛牙刷刷牙，餐后用淡鹽水或碳酸氫鈉溶液漱口，預(yù)防口腔潰瘍及念珠菌感染；-皮膚護(hù)理：HSPN患兒常伴皮膚紫癜，需保持皮膚清潔干燥，避免搔抓，防止破損感染；若出現(xiàn)皮疹破潰，可用碘伏消毒后無(wú)菌敷料包扎，每日更換1-2次。-2.2.3避免接觸感染源：-傳染病高發(fā)季節(jié)（如流感季、手足口病高發(fā)期），盡量避免前往人群密集場(chǎng)所（如醫(yī)院、商場(chǎng)）；若需就醫(yī)，佩戴醫(yī)用外科口罩，盡量選擇兒科專科醫(yī)院，減少交叉感染風(fēng)險(xiǎn)；-避免與感染性疾病患者（如感冒、水痘、肺結(jié)核患者）密切接觸，若家庭成員中出現(xiàn)感染患者，需做好隔離（如分房居住、餐具分開消毒），并減少與患兒的接觸。3營(yíng)養(yǎng)與免疫支持：增強(qiáng)“內(nèi)在防御力”營(yíng)養(yǎng)不良是HSPN患兒免疫功能低下的重要原因，合理的營(yíng)養(yǎng)支持可改善機(jī)體免疫狀態(tài)，降低感染風(fēng)險(xiǎn)：-2.3.1蛋白質(zhì)攝入：在無(wú)明顯水腫、腎功能正常的情況下，給予優(yōu)質(zhì)蛋白（如魚、蛋、瘦肉、牛奶）1.2-1.5g/kgd，避免植物蛋白（如豆類）攝入；若存在腎病綜合征（大量蛋白尿），需在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整蛋白攝入量，必要時(shí)補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸。-2.3.2熱量與維生素：保證每日熱量供給（30-35kcal/kgd），碳水化合物以復(fù)合碳水化合物（如全麥、糙米）為主；增加富含維生素A、C、D及鋅的食物（如胡蘿卜、橙子、深海魚、堅(jiān)果），其中維生素D（400-800IU/d）可調(diào)節(jié)T細(xì)胞功能，降低呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)。3營(yíng)養(yǎng)與免疫支持：增強(qiáng)“內(nèi)在防御力”-2.3.3免疫球蛋白與益生菌：對(duì)于反復(fù)感染、低丙種球蛋白血癥的患兒，可在醫(yī)生指導(dǎo)下定期靜脈注射免疫球蛋白（IVIG，400mg/kgq4w）；同時(shí)補(bǔ)充益生菌（如雙歧桿菌、乳酸桿菌），調(diào)節(jié)腸道菌群，增強(qiáng)腸道黏膜免疫。04二級(jí)預(yù)防：建立“早期識(shí)別、及時(shí)干預(yù)”的監(jiān)測(cè)體系二級(jí)預(yù)防：建立“早期識(shí)別、及時(shí)干預(yù)”的監(jiān)測(cè)體系盡管一級(jí)預(yù)防可顯著降低感染發(fā)生率，但HSPN患兒因免疫抑制狀態(tài)，仍難以完全避免感染。二級(jí)預(yù)防的核心是“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，通過(guò)臨床癥狀監(jiān)測(cè)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)動(dòng)態(tài)觀察及影像學(xué)檢查，實(shí)現(xiàn)感染的早期預(yù)警，防止病情進(jìn)展。1臨床癥狀監(jiān)測(cè)：感染信號(hào)的“第一識(shí)別器”感染的臨床表現(xiàn)常不典型，尤其在使用免疫抑制劑的患兒中，發(fā)熱、咳嗽等癥狀可能被掩蓋，需密切觀察以下“非特異性”及“特異性”表現(xiàn)：-3.1.1全身癥狀：-發(fā)熱：是感染最常見的表現(xiàn)，但需注意：長(zhǎng)期使用GC的患兒可能表現(xiàn)為“低熱”（＜38.5℃）甚至“無(wú)熱”，若出現(xiàn)不明原因的體溫波動(dòng)（如午后低熱、夜間盜汗），需警惕感染；-精神狀態(tài)：患兒出現(xiàn)煩躁、哭鬧不止、萎靡不振、嗜睡，或食欲較前明顯下降（連續(xù)2天進(jìn)食量減少＞50%），可能是感染的早期信號(hào)；-體重變化：短期內(nèi)（1周內(nèi)）體重下降＞5%，提示可能存在慢性感染或消耗性疾病。-3.1.2局部癥狀：1臨床癥狀監(jiān)測(cè)：感染信號(hào)的“第一識(shí)別器”-其他：口腔黏膜出現(xiàn)白色斑點(diǎn)（念珠菌感染）、外陰瘙癢或分泌物增多（真菌性陰道炎），需警惕機(jī)會(huì)性感染。05-皮膚：出現(xiàn)新的皮疹（如斑丘疹、水皰）、局部紅腫熱痛（如癤腫、蜂窩織炎）、紫癜較前增多或出現(xiàn)新的紫癜，提示皮膚感染或血管炎活動(dòng)；03-呼吸道：咳嗽（干咳或有痰）、呼吸急促（呼吸頻率較同齡兒增加＞20次/min）、鼻翼扇動(dòng)、三凹征，提示肺炎或支氣管炎；01-泌尿系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛，或尿色加深（洗肉水樣、濃茶色），提示尿路感染；04-消化道：腹痛、腹瀉（次數(shù)＞3次/日，或稀水便＞10ml/kgd）、嘔吐、腹脹，需警惕腸炎或巨細(xì)胞病毒（CMV）感染；022實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)監(jiān)測(cè)：客觀評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”-3.2.1常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：-血常規(guī)：重點(diǎn)關(guān)注白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）及分類，中性粒細(xì)胞比例（N%）＞70%或絕對(duì)值（NEUT）＞7.0×10?/L提示細(xì)菌感染；淋巴細(xì)胞比例（LYM%）＜20%或絕對(duì)值（LYM）＜1.0×10?/L提示病毒感染或免疫抑制；血小板計(jì)數(shù)（PLT）異常升高（＞450×10?/L）可能提示感染繼發(fā)反應(yīng)性增多；-炎癥標(biāo)志物：C反應(yīng)蛋白（CRP）＞10mg/L、降鈣素原（PCT）＞0.05ng/L提示細(xì)菌感染；PCT是早期細(xì)菌感染及指導(dǎo)抗生素使用的重要指標(biāo)，其特異性優(yōu)于CRP；-尿常規(guī)：尿白細(xì)胞（WBC）＞5個(gè)/HP、尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性提示尿路感染；若尿蛋白較前明顯升高（＞50%），需警惕感染誘發(fā)的HSPN活動(dòng)；2實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)監(jiān)測(cè)：客觀評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”-病原學(xué)檢查：根據(jù)感染部位選擇，如呼吸道感染行鼻咽拭子病毒抗原（流感病毒、呼吸道合胞病毒）或支原體核酸檢測(cè)；消化道感染行大便常規(guī)+培養(yǎng)+病毒抗原（輪狀病毒、腺病毒）；懷疑敗血癥行血培養(yǎng)（需在寒戰(zhàn)、發(fā)熱時(shí)采血，雙側(cè)采血提高陽(yáng)性率）。-3.2.2影像學(xué)檢查：-胸部X線或CT：對(duì)于有呼吸道癥狀（咳嗽、呼吸急促）的患兒，需早期行胸部影像學(xué)檢查，可發(fā)現(xiàn)肺炎、肺結(jié)核等病變；CT對(duì)早期肺炎、胸腔積液的敏感性高于X線；-腹部B超：對(duì)于腹痛、腹脹的患兒，可排查闌尾炎、腸套疊、腹腔積液等并發(fā)癥；-其他：懷疑顱內(nèi)感染時(shí)行頭顱CT或MRI；懷疑泌尿系統(tǒng)畸形（如腎盂腎炎、腎積水）時(shí)行泌尿系B超或CTU。3監(jiān)測(cè)頻率與個(gè)體化方案-3.3.1住院期間監(jiān)測(cè)：-常規(guī)監(jiān)測(cè)：每日測(cè)體溫4次（q6h），每周2次血常規(guī)+CRP+PCT，每周1次尿常規(guī)+腎功能；-重癥患兒：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)呼吸頻率、血氧飽和度，每2-4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，每日1次血?dú)夥治?、炎癥標(biāo)志物。-3.3.2出院后隨訪監(jiān)測(cè)：-疾病活動(dòng)期（尿蛋白定量＞0.5g/24h、腎功能異常）：每1-2周復(fù)查血常規(guī)+尿常規(guī)+腎功能，每月1次炎癥標(biāo)志物；-疾病穩(wěn)定期（尿蛋白定量＜0.5g/24h、腎功能正常）：每月1次血常規(guī)+尿常規(guī)，每3個(gè)月1次炎癥標(biāo)志物+腎功能；3監(jiān)測(cè)頻率與個(gè)體化方案-使用免疫抑制劑期間：根據(jù)藥物種類調(diào)整監(jiān)測(cè)頻率，如使用他克莫司者每周1次血藥濃度監(jiān)測(cè)，使用CTX者每2周1次血常規(guī)+肝功能。05三級(jí)預(yù)防：感染發(fā)生后的“規(guī)范化治療與并發(fā)癥防控”三級(jí)預(yù)防：感染發(fā)生后的“規(guī)范化治療與并發(fā)癥防控”當(dāng)感染不可避免地發(fā)生時(shí)，三級(jí)預(yù)防的核心是“及時(shí)啟動(dòng)抗感染治療、合理調(diào)整免疫抑制方案、加強(qiáng)支持治療”，同時(shí)預(yù)防感染擴(kuò)散、繼發(fā)感染及多器官功能衰竭，最大限度降低感染對(duì)腎臟的二次損傷。1抗感染治療的“個(gè)體化”策略抗感染治療需遵循“病原學(xué)檢測(cè)+藥敏試驗(yàn)優(yōu)先、經(jīng)驗(yàn)性治療為輔、劑量調(diào)整與療程個(gè)體化”的原則，結(jié)合HSPN患兒的藥物代謝特點(diǎn)（如腎功能狀態(tài)）制定方案：-4.1.1經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療：-輕度感染（如上呼吸道感染、皮膚軟組織感染）：口服抗生素，如頭孢克肟（敏感菌所致）、阿奇霉素（支原體、衣原體感染）；-中重度感染（如肺炎、尿路感染、敗血癥）：靜脈用藥，根據(jù)感染部位選擇：-呼吸道感染：哌拉西林他唑巴坦（銅綠假單胞菌敏感）、頭孢曲松（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌）；-尿路感染：哌拉西林他唑巴坦、頭孢吡肟（需兼顧腎功能，避免腎毒性藥物如氨基糖苷類）；1抗感染治療的“個(gè)體化”策略-敗血癥：萬(wàn)古霉素（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA感染）、美羅培南（廣譜覆蓋革蘭陰性菌）。-4.1.2目標(biāo)性抗感染治療：-根據(jù)病原學(xué)結(jié)果（如血培養(yǎng)陽(yáng)性、痰培養(yǎng)陽(yáng)性）及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整抗生素為“窄譜、敏感”藥物，如肺炎鏈球菌對(duì)青霉素敏感者，換用青霉素G；-病毒感染：無(wú)特效抗病毒藥物時(shí)，以對(duì)癥支持治療為主；流感早期（48小時(shí)內(nèi)）可予奧司他韋（1mg/kgbid，療程5天）；CMV感染可予更昔洛韋（5mg/kgq12h，療程14-21天），需監(jiān)測(cè)血常規(guī)、腎功能。-4.1.3抗生素劑量與療程調(diào)整：1抗感染治療的“個(gè)體化”策略-腎功能不全患兒：根據(jù)肌酐清除率（CCr）調(diào)整藥物劑量，如頭孢曲松在CCr30-50mL/min時(shí)，劑量調(diào)整為1g/qd；CCr10-30mL/min時(shí)，調(diào)整為0.5g/qd；-療程：一般感染體溫正常、癥狀消退后繼續(xù)用藥3-5天；嚴(yán)重感染（如膿毒癥、感染性心內(nèi)膜炎）需延長(zhǎng)療程至2-4周，或根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果（如CRP、PCT降至正常）決定停藥。2免疫抑制方案的“動(dòng)態(tài)調(diào)整”感染發(fā)生期間，是否調(diào)整及如何調(diào)整免疫抑制方案，需權(quán)衡“控制腎臟炎癥”與“抗感染治療”的關(guān)系，遵循“感染優(yōu)先、分層調(diào)整”原則：-4.2.1輕度感染：-原則上不停用免疫抑制劑，但需密切監(jiān)測(cè)感染進(jìn)展；-若正在使用大劑量GC（如潑尼松＞1mg/kg/d），可暫時(shí)減量25%-50%，待感染控制后逐漸恢復(fù)。-4.2.2中重度感染：-需暫時(shí)減量或停用免疫抑制劑：停用MMF、CTX等細(xì)胞毒性藥物，CNI（他克莫司、環(huán)孢素）減量50%，GC減至生理劑量（潑尼松5-10mg/d）；2免疫抑制方案的“動(dòng)態(tài)調(diào)整”-若感染難以控制（如持續(xù)高熱、膿毒癥），需暫停所有免疫抑制劑，待感染控制（體溫正常3天、炎癥標(biāo)志物下降＞50%）后，再?gòu)牡蛣┝恐匦麻_始。-4.2.3特殊感染：-真菌感染（如念珠菌、曲霉菌）：需立即停用所有免疫抑制劑，予抗真菌藥物（氟康唑、伏立康唑），感染控制后再根據(jù)腎臟病情決定是否重啟免疫治療；-病毒感染（如CMV、EBV）：若病毒載量較高（如CMVDNA＞10?copies/mL），需停用CNI及MMF，予更昔洛韋或膦甲酸鈉，待病毒載量降至＜103copies/mL后再逐漸恢復(fù)免疫抑制劑。3支持治療與并發(fā)癥防控-4.3.1器官功能支持：-呼吸功能：對(duì)于重癥肺炎、呼吸衰竭患兒，予氧療（鼻導(dǎo)管、面罩）或機(jī)械通氣，維持氧飽和度＞95%；-循環(huán)功能：感染性休克患兒予液體復(fù)蘇（生理鹽水10-20mL/kg）、血管活性藥物（多巴胺、去甲腎上腺素），維持平均動(dòng)脈壓（MAP）＞年齡+mmHg；-腎功能：對(duì)于急性腎損傷（AKI）患兒，限制液體入量（前一日尿量+500mL），避免使用腎毒性藥物，必要時(shí)予血液凈化治療（連續(xù)性腎臟替代治療，CRRT）。-4.3.2營(yíng)養(yǎng)支持：-輕中度感染：予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（鼻飼或口服），熱量25-30kcal/kgd，蛋白質(zhì)1.0-1.2g/kgd；3支持治療與并發(fā)癥防控-重癥感染：無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食者予腸外營(yíng)養(yǎng)（脂肪乳、氨基酸），監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)，避免血糖波動(dòng)（目標(biāo)血糖4.4-10mmol/L）。-4.3.3并發(fā)癥預(yù)防：-繼發(fā)感染：長(zhǎng)期使用廣譜抗生素者，需警惕二重感染（如艱難梭菌腸炎），定期復(fù)查大便常規(guī)+菌群分析；-凝血功能障礙：感染可誘發(fā)或加重HSPN患兒的高凝狀態(tài)，需監(jiān)測(cè)D-二聚體、血小板，必要時(shí)予低分子肝素抗凝；-電解質(zhì)紊亂：感染、嘔吐、腹瀉易導(dǎo)致低鉀、低鈉血癥，需定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，及時(shí)補(bǔ)充。06長(zhǎng)期管理與家庭照護(hù)：構(gòu)建“醫(yī)-護(hù)-家”協(xié)同防控模式長(zhǎng)期管理與家庭照護(hù)：構(gòu)建“醫(yī)-護(hù)-家”協(xié)同防控模式HSPN是一種慢性腎臟病，感染防控需貫穿疾病全程。長(zhǎng)期管理的核心是“提升家庭照護(hù)能力、建立隨訪監(jiān)測(cè)體系、關(guān)注患兒心理健康”，通過(guò)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)與家庭的協(xié)同，實(shí)現(xiàn)“院內(nèi)治療-院外管理”的無(wú)縫銜接。1家庭照護(hù)教育：提升家長(zhǎng)的“第一責(zé)任人”意識(shí)家長(zhǎng)是患兒院外照護(hù)的主要執(zhí)行者，其認(rèn)知水平直接關(guān)系到感染防控的效果。需通過(guò)“個(gè)體化指導(dǎo)+書面材料+示范操作”的方式，對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行系統(tǒng)教育：-5.1.1用藥指導(dǎo)：-免疫抑制劑：告知家長(zhǎng)藥物的作用、副作用（如GC的庫(kù)欣綜合征、CTX的骨髓抑制）、服藥時(shí)間（需固定時(shí)間，如潑尼晨服）、劑量（不可自行增減）；-抗感染藥物：強(qiáng)調(diào)“足量足療程”的重要性，不可因癥狀緩解自行停藥，需完成整個(gè)療程；-輔助藥物：如維生素D、鈣劑（預(yù)防GC引起的骨質(zhì)疏松），需與免疫抑制劑間隔2小時(shí)服用。-5.1.2病情觀察：1家庭照護(hù)教育：提升家長(zhǎng)的“第一責(zé)任人”意識(shí)-教會(huì)家長(zhǎng)識(shí)別感染早期信號(hào)（如發(fā)熱、精神萎靡、食欲下降），并記錄體溫、呼吸、尿量、皮疹變化；-提供體溫計(jì)、血壓計(jì)、尿常規(guī)試紙，指導(dǎo)家長(zhǎng)在家監(jiān)測(cè)體溫（每日4次）、血壓（每周2次，清晨、安靜狀態(tài)下測(cè)量）、尿蛋白（每周1次，晨尿檢測(cè)）。-5.1.3應(yīng)急處理：-若出現(xiàn)高熱（＞39℃）、呼吸急促、精神萎靡、尿量明顯減少（＜0.5mL/kgh）等緊急情況，需立即就醫(yī)；-若發(fā)生嘔吐、腹瀉，防止脫水（予口服補(bǔ)液鹽，每次10-15mL/kg，少量多次），并暫停口服免疫抑制劑，待病情穩(wěn)定后咨詢醫(yī)生是否恢復(fù)。2長(zhǎng)期隨訪管理：建立“動(dòng)態(tài)化、個(gè)體化”的隨訪計(jì)劃-5.2.1隨訪時(shí)間點(diǎn)：1-初始治療階段（發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)）：每1-2周隨訪1次，評(píng)估病情活動(dòng)度（尿蛋白、腎功能）、感染風(fēng)險(xiǎn)；2-鞏固治療階段（3-12個(gè)月）：每4-6周隨訪1次，調(diào)整免疫抑制劑劑量；3-維持治療階段（12個(gè)月后）：每3-6個(gè)月隨訪1次，評(píng)估長(zhǎng)期預(yù)后。4-5.2.2隨訪內(nèi)容：5-病史詢問(wèn)：感染史、用藥依從性、生長(zhǎng)發(fā)育情況；6-體格檢查：血壓、體重、身高、皮疹、水腫情況；7-實(shí)驗(yàn)