醫(yī)院病歷管理流程及歸檔規(guī)范一、引言病歷作為醫(yī)療活動(dòng)的核心記錄載體，既是臨床診療決策的關(guān)鍵依據(jù)，也是醫(yī)療質(zhì)量追溯、醫(yī)療糾紛處置、醫(yī)學(xué)科研教學(xué)的重要憑證。規(guī)范的病歷管理流程與歸檔體系，既關(guān)乎醫(yī)療機(jī)構(gòu)合規(guī)運(yùn)營(yíng)，也直接影響患者權(quán)益保障與醫(yī)療行業(yè)發(fā)展。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與行業(yè)規(guī)范，系統(tǒng)梳理病歷管理全流程要點(diǎn)及歸檔標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化病歷管理提供實(shí)操指引。二、病歷管理核心流程（一）病歷采集：源頭把控質(zhì)量病歷采集貫穿診療全周期，需實(shí)現(xiàn)“實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確、完整”。門(mén)診病歷：醫(yī)師需在診療結(jié)束后即時(shí)記錄，內(nèi)容涵蓋主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、初步診斷、處置意見(jiàn)（含醫(yī)囑、用藥、檢查建議等），字跡清晰可辨，簽名需具法律效力。復(fù)診患者需對(duì)比歷次診療記錄，補(bǔ)充病情演變與治療反饋。住院病歷：實(shí)行“三級(jí)查房+多學(xué)科記錄”機(jī)制。住院醫(yī)師24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄，主治醫(yī)師48小時(shí)內(nèi)完成首次查房記錄，主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）每周至少1次查房記錄；護(hù)理團(tuán)隊(duì)同步記錄護(hù)理病程（如生命體征、護(hù)理操作、病情觀察），醫(yī)技科室（檢驗(yàn)、影像、病理等）需在報(bào)告出具后24小時(shí)內(nèi)將結(jié)果歸入病歷系統(tǒng)，確保臨床信息閉環(huán)。（二）病歷整理：邏輯化與標(biāo)準(zhǔn)化診療結(jié)束后（如患者出院、門(mén)診診療完成），需對(duì)病歷進(jìn)行系統(tǒng)性整理，遵循“時(shí)間軸+診療邏輯”原則：1.排序規(guī)范：住院病歷按“入院記錄→病程記錄（含查房、會(huì)診、搶救）→檢查檢驗(yàn)報(bào)告→醫(yī)囑單→護(hù)理記錄→出院小結(jié)（或死亡記錄）→知情同意書(shū)”等順序整理；門(mén)診病歷按“就診日期先后+病情階段”排序。2.完整性核查：重點(diǎn)檢查“關(guān)鍵文書(shū)缺失”（如手術(shù)記錄、輸血同意書(shū)）、“簽名遺漏”（如知情同意書(shū)患者/家屬簽名）、“數(shù)據(jù)矛盾”（如檢驗(yàn)報(bào)告與病程記錄診斷不符），發(fā)現(xiàn)問(wèn)題需48小時(shí)內(nèi)追溯補(bǔ)正，補(bǔ)正需注明“補(bǔ)記”及時(shí)間、原因。（三）病歷審核：多層級(jí)質(zhì)量把關(guān)審核分為“科室自查”與“職能部門(mén)抽查”兩級(jí)：科室自查：由科主任或指定質(zhì)控醫(yī)師牽頭，出院前對(duì)病歷進(jìn)行“形式+內(nèi)容”雙審：形式上檢查文書(shū)格式、簽名、頁(yè)碼；內(nèi)容上核查診斷依據(jù)、治療邏輯、醫(yī)囑合理性（如抗生素使用指征、手術(shù)適應(yīng)癥）。職能部門(mén)抽查：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科按不低于出院病歷30%的比例隨機(jī)抽查，重點(diǎn)關(guān)注“丙級(jí)病歷”風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)（如核心制度落實(shí)不到位、記錄嚴(yán)重失真），抽查結(jié)果納入科室績(jī)效考核。（四）病歷存儲(chǔ)：雙軌制與安全管理結(jié)合紙質(zhì)與電子病歷特點(diǎn)，實(shí)行“雙軌并行、電子優(yōu)先”的存儲(chǔ)策略：紙質(zhì)病歷：歸檔后存放于專(zhuān)用病歷庫(kù)房，庫(kù)房需滿(mǎn)足“五防”（防火、防潮、防蟲(chóng)、防盜、防光），溫度控制在18-22℃，濕度45%-60%；病歷架按“年份+科室+病案號(hào)”分類(lèi)排列，調(diào)取需登記，借閱（僅限本院醫(yī)師科研、教學(xué)或司法調(diào)閱）需經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批，借閱期限不超過(guò)7個(gè)工作日。電子病歷：依托醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）建立“集中存儲(chǔ)+異地備份”機(jī)制，數(shù)據(jù)加密傳輸，訪(fǎng)問(wèn)權(quán)限按“角色-權(quán)限”分配（如醫(yī)師僅可查看本科室患者病歷，管理員可批量操作）；每日凌晨自動(dòng)備份至云端或離線(xiàn)存儲(chǔ)設(shè)備，每季度進(jìn)行數(shù)據(jù)完整性校驗(yàn)。三、病歷歸檔規(guī)范要點(diǎn)（一）歸檔分類(lèi)：精準(zhǔn)化管理根據(jù)診療場(chǎng)景與用途，病歷歸檔分為三類(lèi)：1.門(mén)診病歷：按“個(gè)人健康檔案”歸檔，患者可自主保管（醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提供復(fù)印件），但需留存電子副本（含影像、檢驗(yàn)報(bào)告）于醫(yī)院系統(tǒng)，保存期限不少于15年。2.住院病歷：按“科室+年份+病案號(hào)”歸檔，其中：普通住院病歷：保存期限不少于30年；涉及醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定、司法訴訟的病歷：需單獨(dú)建檔，長(zhǎng)期保存（直至糾紛終結(jié)或法律時(shí)效屆滿(mǎn)）；新生兒病歷：與孕產(chǎn)婦病歷合并歸檔，保存期限不少于30年。3.科研教學(xué)病歷：經(jīng)患者知情同意（或脫敏處理）后，可從歸檔病歷中篩選，單獨(dú)建立“匿名化科研庫(kù)”，用于臨床研究或教學(xué)案例，保存期限與原病歷一致。（二）歸檔期限：法定與實(shí)操結(jié)合法定最低期限：依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》，門(mén)診病歷≥15年，住院病歷≥30年；實(shí)操建議：對(duì)于“癌癥、慢性?。ㄈ缣悄虿?、高血壓）”等需長(zhǎng)期隨訪(fǎng)的病歷，建議延長(zhǎng)保存至患者末次診療后15年，便于后續(xù)健康管理與科研追溯。（三）歸檔處置：銷(xiāo)毀與移交銷(xiāo)毀流程：超過(guò)保存期限的病歷，需經(jīng)“申請(qǐng)-審核-備案”三步：科室提出銷(xiāo)毀申請(qǐng)→醫(yī)務(wù)科聯(lián)合檔案管理部門(mén)審核（重點(diǎn)篩查“特殊病歷”是否遺漏）→報(bào)分管院長(zhǎng)審批后，由第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)銷(xiāo)毀，全程錄像存檔。移交規(guī)范：醫(yī)療機(jī)構(gòu)注銷(xiāo)或合并時(shí)，病歷需移交至同級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)指定的檔案館，移交清單需注明“病歷數(shù)量、起止年份、特殊病歷明細(xì)”，雙方簽字蓋章確認(rèn)。四、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）常態(tài)化質(zhì)控機(jī)制月度質(zhì)控：科室每月召開(kāi)“病歷質(zhì)量分析會(huì)”，通報(bào)問(wèn)題病歷（如“復(fù)制粘貼導(dǎo)致的邏輯錯(cuò)誤”“簽名代簽”），制定改進(jìn)措施；年度考核：將病歷質(zhì)量（完整性、規(guī)范性、準(zhǔn)確性）納入醫(yī)師職稱(chēng)評(píng)審、科室評(píng)優(yōu)指標(biāo)，權(quán)重不低于15%。（二）信息化賦能管理智能審核系統(tǒng)：在電子病歷系統(tǒng)中嵌入“規(guī)則引擎”，自動(dòng)識(shí)別“缺項(xiàng)、邏輯矛盾、超說(shuō)明書(shū)用藥”等問(wèn)題，實(shí)時(shí)提醒醫(yī)師修正；區(qū)塊鏈存證：對(duì)關(guān)鍵病歷（如手術(shù)記錄、死亡病例討論）采用區(qū)塊鏈技術(shù)存證，確保數(shù)據(jù)不可篡改，提升司法采信力。（三）人員能力建設(shè)新員工培訓(xùn)：入職后需完成“病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范+管理流程”培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立書(shū)寫(xiě)病歷；繼續(xù)教育：每年組織“病歷質(zhì)量提升”專(zhuān)題培訓(xùn)，結(jié)合典型案例（如因病歷缺陷導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛敗訴案例）講解風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。五、結(jié)語(yǔ)病歷管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的“基石工程”，其流程規(guī)范與歸檔標(biāo)準(zhǔn)的落地，既需要制度約束，也依賴(lài)技術(shù)賦能與人員素養(yǎng)提升。醫(yī)療機(jī)