皮膚科?？撇v書寫要點及范例一、病歷書寫的價值與基本要求皮膚科疾病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，病歷作為診療過程的核心記錄，不僅是疾病診斷、治療決策的依據(jù)，更是醫(yī)療質(zhì)量追溯、科研數(shù)據(jù)積累及法律糾紛處置的關(guān)鍵載體。書寫時需遵循以下原則：完整性：涵蓋病史、體檢、輔助檢查、診斷、治療等全流程信息，避免關(guān)鍵細(xì)節(jié)缺失（如皮疹的動態(tài)變化、誘因追溯）。準(zhǔn)確性：癥狀描述、體征記錄、檢驗結(jié)果需客觀真實，術(shù)語規(guī)范（如“風(fēng)團”而非“風(fēng)疹塊”“疙瘩”），避免主觀臆斷（如“患者訴極癢”而非“患者肯定很癢”）。及時性：皮膚病變（如膿皰、水皰破潰）易隨時間進展，需在首診或隨訪時同步更新記錄，尤其注意治療后的反應(yīng)（如“外用激素3天后，紅斑消退50%，水皰干涸結(jié)痂”）。二、?？撇v核心要點解析（一）病史采集：從“癥狀描述”到“誘因溯源”1.現(xiàn)病史：需圍繞皮疹的“發(fā)生-發(fā)展-診療”邏輯展開：起病特征：記錄首發(fā)時間（如“3天前無明顯誘因右前臂出現(xiàn)紅斑”）、初始形態(tài)（“初為針尖大小紅斑，1天后發(fā)展為水皰”）、部位（“局限于右前臂屈側(cè)，未累及左手”）。癥狀細(xì)節(jié)：自覺癥狀（“瘙癢劇烈，夜間加重，影響睡眠”）、演變規(guī)律（“水皰逐漸增多，部分融合成片，皰液由清亮變渾濁”）、誘因關(guān)聯(lián)（“發(fā)病前2天曾接觸新洗衣液，清洗右前臂衣物”）。診療經(jīng)過：既往外用“復(fù)方酮康唑乳膏”（含激素+抗真菌藥），癥狀無緩解反而加重（需記錄藥物名稱、劑型、用法、療程及效果）。2.既往史與過敏史：重點詢問皮膚相關(guān)疾病（如“既往患特應(yīng)性皮炎，兒童期發(fā)病，近年未復(fù)發(fā)”）、系統(tǒng)性疾病（如“糖尿病史5年，血糖控制欠佳”——糖尿病可致皮膚感染風(fēng)險升高）、藥物/食物過敏史（如“青霉素皮試陽性，芒果食用后口唇腫脹”）。3.個人史與家族史：結(jié)合疾病特點延伸詢問：職業(yè)暴露（如“理發(fā)師，長期接觸染發(fā)劑，否認(rèn)防護措施”——提示接觸性皮炎可能）；生活習(xí)慣（如“長期使用硫磺皂清潔面部，每日3次”——過度清潔或誘發(fā)脂溢性皮炎）；家族遺傳（如“母親患銀屑病，頭皮可見束狀發(fā)”——需警惕尋常型銀屑?。?。（二）體格檢查：“視觸結(jié)合”的?？苹^察皮膚科體征描述需精準(zhǔn)、具象，避免模糊表述（如“皮疹很多”）。視診：按“類型-顏色-大小-形態(tài)-分布-表面”維度記錄：例：“軀干、四肢屈側(cè)可見對稱性分布的紅斑、丘疹，部分融合成斑塊，上覆銀白色鱗屑，刮除鱗屑后可見薄膜現(xiàn)象（Auspitz征陽性），皮疹呈‘點滴狀’，直徑0.5~2cm，邊界清楚，無滲出?！庇|診：補充質(zhì)地（“結(jié)節(jié)質(zhì)硬，活動度差”）、溫度（“皮溫升高，觸之灼熱”）、壓痛（“膿皰觸壓時疼痛明顯”）、淋巴結(jié)（“雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，質(zhì)軟，無粘連”）。（三）輔助檢查：針對性選擇與結(jié)果整合根據(jù)臨床懷疑選擇檢查，記錄需包含“項目-方法-結(jié)果”：感染性疾?。赫婢R檢（“右足趾甲屑鏡檢見菌絲（+）”）、病毒核酸檢測（“HSV-2DNA定量＞參考值”）；免疫性疾?。嚎购丝贵w譜（“ANA1:320，斑點型”）、過敏原檢測（“斑貼試驗示鎳、橡膠陽性”）；疑難病例：皮膚病理活檢（“表皮角化過度伴角化不全，棘層肥厚，真皮淺層淋巴細(xì)胞浸潤”——符合銀屑病病理改變）。（四）診斷與鑒別診斷：邏輯化推導(dǎo)診斷需體現(xiàn)“臨床+輔助”證據(jù)鏈，鑒別診斷需對比核心特征：初步診斷：“濕疹（急性期）”（依據(jù)：多形性皮疹、滲出傾向、瘙癢、誘因明確）；鑒別診斷：與“接觸性皮炎”鑒別——后者有明確接觸史，皮疹單一（以紅斑、水皰為主），邊界與接觸物形態(tài)一致，脫離誘因后病程更短（1~2周自愈）。（五）治療計劃：“分層+個體化”方案需明確“局部-系統(tǒng)-護理”的遞進邏輯：局部治療：“0.1%他克莫司軟膏（非激素），薄涂于紅斑處，每日2次；3%硼酸溶液冷濕敷（水皰/滲出處），每日3次，每次15分鐘”；系統(tǒng)治療：“依巴斯汀片10mg，口服，每晚1次（抗組胺止癢）；若繼發(fā)感染，加用羅紅霉素150mg，口服，每日2次”；護理指導(dǎo)：“避免搔抓，暫停接觸洗衣液；外用溫和保濕劑（如凡士林）修復(fù)皮膚屏障”。三、?？撇v范例（以“濕疹（急性期）”為例）主訴：右前臂紅斑、水皰伴瘙癢3天，加重1天?，F(xiàn)病史：患者3天前無明顯誘因右前臂屈側(cè)出現(xiàn)片狀紅斑，瘙癢明顯，自行外用“復(fù)方酮康唑乳膏”（具體用量不詳），1天后紅斑上出現(xiàn)水皰，數(shù)量增多并融合，瘙癢加劇，夜間影響睡眠。發(fā)病前2天曾用新洗衣液清洗右前臂衣物，既往無類似發(fā)作史。既往史：否認(rèn)系統(tǒng)性疾病史，否認(rèn)藥物過敏史，兒童期曾患“特應(yīng)性皮炎”，青春期后緩解。個人史：辦公室職員，長期伏案，無特殊職業(yè)暴露，近期無外出旅行史，飲食規(guī)律，否認(rèn)辛辣食物過量攝入。家族史：母親患“過敏性鼻炎”，否認(rèn)家族皮膚病遺傳史。體格檢查：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。右前臂屈側(cè)可見片狀紅斑（約5cm×8cm），邊界欠清，其上密集分布粟粒至綠豆大小水皰，部分融合成簇，皰壁緊張，皰液清亮，尼氏征（-）；觸之皮溫略高，有輕度壓痛，周圍皮膚輕度腫脹。軀干、四肢其余部位未見皮疹，雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)未及腫大。輔助檢查：真菌鏡檢（右前臂水皰皮屑）：未見菌絲/孢子（-）；血常規(guī)：WBC7.2×10?/L，NEUT%65%，EOS%8%（略高，提示過敏狀態(tài)）。診斷：濕疹（急性期，右前臂）。鑒別診斷：接觸性皮炎：有明確接觸史（洗衣液），但接觸性皮炎皮疹多與接觸物形態(tài)一致（如洗衣液瓶形狀），且脫離誘因后病程更短（1~2周自愈），本病例皮疹形態(tài)、病程（3天進展）不支持，結(jié)合真菌鏡檢陰性，暫排除。治療計劃：1.局部治療：3%硼酸溶液冷濕敷（右前臂水皰/滲出處），每日3次，每次15分鐘；待滲出減少后，改用0.1%他克莫司軟膏，薄涂，每日2次。2.系統(tǒng)治療：依巴斯汀片10mg，口服，每晚1次；維生素C片0.2g，口服，每日3次（輔助抗過敏）。3.護理指導(dǎo)：暫停使用可疑洗衣液，避免搔抓、熱水燙洗；外用凡士林保濕，修復(fù)皮膚屏障。4.隨訪：3天后復(fù)診，觀察皮疹變化及有無感染跡象。四、書寫注意事項1.動態(tài)記錄：如“治療2天后，水皰干涸結(jié)痂，紅斑面積縮小至原1/2，瘙癢減輕，夜間可安睡”——需在隨訪病歷中補充。2.術(shù)語規(guī)范：避免“痘痘”“癬”等口語化表述，統(tǒng)一用“痤瘡”“體癬”等專業(yè)術(shù)語；描述形態(tài)時，用“斑疹”“丘疹”“風(fēng)團”等標(biāo)準(zhǔn)詞匯。3.法律合規(guī)：病歷修改需“雙劃線保留原記錄，簽名+日期”（如“原‘水皰清亮’改為‘水皰渾濁’，2023-10-05張XX”），嚴(yán)禁撕毀、涂改。4.隱私保