2025年規(guī)培試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.患者男性，68歲，有高血壓病史10年，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130-140/80-90mmHg。近3天因情緒波動(dòng)后出現(xiàn)頭痛、心悸，自測血壓190/110mmHg，伴惡心、視物模糊。急診查眼底可見視乳頭水腫，血肌酐150μmol/L（基線110μmol/L）。此時(shí)最適宜的降壓治療方案是：A.舌下含服硝苯地平10mgB.靜脈輸注硝普鈉，初始劑量0.25μg/(kg·min)C.口服卡托普利25mgD.肌內(nèi)注射利血平1mg答案：B解析：患者為高血壓急癥（血壓顯著升高伴靶器官損害，如視乳頭水腫、血肌酐升高），需快速但平穩(wěn)降壓。硝普鈉為靜脈首選藥物，起始劑量需?。?.25μg/(kg·min)），避免降壓過快導(dǎo)致重要器官灌注不足。舌下含服硝苯地平可能引起血壓驟降，利血平因副作用大已少用，口服藥物起效慢，不適合急癥。2.女性患者，32歲，妊娠34周，主訴“煩渴、多飲、多尿2周，惡心、嘔吐1天”。隨機(jī)血糖22.3mmol/L，尿酮體（+++），血?dú)夥治觯簆H7.28，HCO??12mmol/L。最可能的診斷是：A.妊娠合并1型糖尿病酮癥酸中毒B.妊娠合并2型糖尿病酮癥酸中毒C.妊娠期糖尿病酮癥酸中毒D.妊娠劇吐合并代謝性酸中毒答案：C解析：患者妊娠中晚期出現(xiàn)高血糖、酮癥及酸中毒，無糖尿病病史，首先考慮妊娠期糖尿?。℅DM）未控制進(jìn)展為酮癥酸中毒（DKA）。1型/2型糖尿病多有病史，妊娠劇吐血糖多正?；蚱?，故排除。3.男性，45歲，因“突發(fā)上腹痛6小時(shí)”就診，伴腹脹、嘔吐胃內(nèi)容物。查體：T38.5℃，P110次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，上腹部壓痛（+），反跳痛（±），腸鳴音減弱。血淀粉酶1200U/L（正常＜100U/L），腹部CT提示胰腺體積增大，周圍滲出。最關(guān)鍵的治療措施是：A.禁食、胃腸減壓B.靜脈輸注生長抑素C.靜脈補(bǔ)液維持循環(huán)穩(wěn)定D.廣譜抗生素預(yù)防感染答案：C解析：急性胰腺炎治療中，早期液體復(fù)蘇（維持循環(huán)穩(wěn)定）是改善預(yù)后的關(guān)鍵，尤其對于存在脫水、炎癥反應(yīng)的患者。禁食、胃腸減壓為基礎(chǔ)治療，生長抑素可抑制胰酶分泌，但需在補(bǔ)液基礎(chǔ)上使用?？股貎H用于感染性胰腺壞死或合并感染時(shí)，非早期關(guān)鍵。4.女性，55歲，因“右側(cè)肢體無力2小時(shí)”急診。既往有房顫病史5年，未規(guī)律抗凝。查體：BP160/95mmHg，意識(shí)清楚，右側(cè)鼻唇溝淺，右側(cè)肢體肌力3級(jí)，右側(cè)巴氏征（+）。頭CT未見高密度影。首選的治療是：A.靜脈注射烏拉地爾降壓至140/90mmHg以下B.靜脈溶栓（rt-PA0.9mg/kg）C.口服阿司匹林300mgD.低分子肝素抗凝答案：B解析：患者為急性缺血性卒中，發(fā)病2小時(shí)（在rt-PA溶栓時(shí)間窗4.5小時(shí)內(nèi)），頭CT排除出血，有房顫病史（心源性栓塞可能大），符合靜脈溶栓指征。血壓160/95mmHg未超過溶栓禁忌（收縮壓＜185mmHg），無需緊急降壓。阿司匹林需在溶栓24小時(shí)后使用，抗凝在出血風(fēng)險(xiǎn)排除后考慮。5.男性，25歲，車禍后胸痛、呼吸困難30分鐘。查體：R30次/分，BP85/50mmHg，口唇發(fā)紺，氣管左偏，右側(cè)胸廓飽滿，呼吸音消失。最緊急的處理是：A.立即胸腔閉式引流B.高流量吸氧C.靜脈輸注平衡鹽溶液D.急診剖胸探查答案：A解析：患者為張力性氣胸（氣管偏移、患側(cè)呼吸音消失、低血壓），需立即排氣減壓，首選胸腔閉式引流（鎖骨中線第2肋間）。吸氧、補(bǔ)液為輔助措施，剖胸探查用于持續(xù)漏氣或合并大出血時(shí)，非緊急首選。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，至少2個(gè)正確選項(xiàng)）1.關(guān)于感染性休克的早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT），正確的措施包括：A.6小時(shí)內(nèi)達(dá)到中心靜脈壓（CVP）8-12mmHgB.平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHgC.尿量≥0.5ml/(kg·h)D.中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）≥70%答案：ABCD解析：EGDT核心目標(biāo)為6小時(shí)內(nèi)CVP8-12mmHg（機(jī)械通氣患者12-15mmHg）、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/(kg·h)、ScvO?≥70%（或混合靜脈血氧飽和度≥65%）。2.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的急診處理原則包括：A.立即嚼服阿司匹林300mg+氯吡格雷600mg（或替格瑞洛180mg）B.疼痛劇烈者靜脈注射嗎啡3-5mgC.無禁忌證時(shí)靜脈注射普通肝素D.發(fā)病12小時(shí)內(nèi)盡快行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）答案：ABCD解析：STEMI急診處理需抗血小板（雙抗）、鎮(zhèn)痛（嗎啡）、抗凝（肝素），并盡早實(shí)現(xiàn)再灌注（PCI或溶栓，時(shí)間窗12小時(shí)內(nèi)）。3.下列哪些情況提示上消化道出血仍在活動(dòng)？A.反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增多、變稀、轉(zhuǎn)為暗紅色B.經(jīng)補(bǔ)液后心率仍增快，血壓波動(dòng)C.血紅蛋白持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高D.血尿素氮持續(xù)升高（排除腎前性因素）答案：ABCD解析：活動(dòng)性出血的表現(xiàn)包括嘔血/黑便持續(xù)、循環(huán)不穩(wěn)定、貧血進(jìn)行性加重、尿素氮持續(xù)升高等。4.關(guān)于新生兒窒息復(fù)蘇，正確的步驟是：A.首先進(jìn)行正壓通氣，再清理呼吸道B.30秒正壓通氣后心率＜60次/分，開始胸外按壓C.胸外按壓與正壓通氣比例為3:1D.腎上腺素首選靜脈注射，劑量1:10000溶液0.1-0.3ml/kg答案：BCD解析：新生兒復(fù)蘇步驟為“ABCDE”，首先清理呼吸道（A），然后正壓通氣（B）。30秒正壓通氣后心率＜100次/分需繼續(xù)通氣；＜60次/分則加胸外按壓（3:1）。腎上腺素首選臍靜脈注射，劑量0.1-0.3ml/kg（1:10000）。5.甲狀腺功能亢進(jìn)危象（甲亢危象）的誘因包括：A.感染B.手術(shù)或放射性碘治療C.嚴(yán)重精神創(chuàng)傷D.抗甲狀腺藥物突然停藥答案：ABCD解析：甲亢危象常見誘因包括感染（最常見）、手術(shù)/放射性碘治療（未充分控制）、精神刺激、藥物中斷、創(chuàng)傷等。三、案例分析題（共40分）案例1（20分）：患者男性，62歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”急診。既往有高血壓病史10年（最高180/100mmHg，未規(guī)律服藥），吸煙30年（20支/日）。查體：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP150/95mmHg，痛苦面容，雙肺呼吸音清，心界不大，心率105次/分，律齊，未聞及雜音。心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（正常＜0.04ng/ml）。問題1：該患者最可能的診斷及診斷依據(jù)是什么？（5分）答案：診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）。診斷依據(jù)：①突發(fā)胸痛2小時(shí)（持續(xù)不緩解）；②心電圖V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高；③肌鈣蛋白I顯著升高（超過正常上限99百分位）；④危險(xiǎn)因素（高血壓、吸煙）。問題2：需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（5分）答案：需鑒別：①不穩(wěn)定型心絞痛（胸痛時(shí)間短，cTn正常）；②主動(dòng)脈夾層（胸痛呈撕裂樣，雙上肢血壓差異大，心電圖無ST段抬高）；③急性肺栓塞（胸痛伴呼吸困難、D-二聚體升高，心電圖SⅠQⅢTⅢ）；④急性心包炎（胸痛與呼吸相關(guān)，心電圖廣泛ST段抬高，弓背向下）；⑤急腹癥（如胰腺炎、胃潰瘍穿孔，腹部體征明顯，心電圖無變化）。問題3：急診應(yīng)采取哪些關(guān)鍵治療措施？（5分）答案：①抗血小板治療：嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg；②抗凝：靜脈注射普通肝素60U/kg（最大4000U），后維持靜脈滴注；③鎮(zhèn)痛：嗎啡3-5mg靜脈注射（必要時(shí)重復(fù)）；④盡早再灌注治療：若具備條件，發(fā)病12小時(shí)內(nèi)首選直接PCI；若無條件，給予rt-PA靜脈溶栓（劑量0.9mg/kg，最大90mg）；⑤控制血壓：目標(biāo)SBP130-140mmHg（避免過度降壓影響冠脈灌注），可選用β受體阻滯劑（如美托洛爾）或硝酸酯類。問題4：可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有哪些？（5分）答案：常見并發(fā)癥：①心律失常（如室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯）；②心力衰竭（急性左心衰竭）；③心源性休克；④心臟破裂（室間隔穿孔、游離壁破裂）；⑤室壁瘤形成；⑥血栓栓塞（附壁血栓脫落致腦、腎等栓塞）。案例2（20分）：患者女性，45歲，因“腹痛、腹脹伴停止排氣排便3天”入院。既往有“闌尾切除術(shù)后”10年。查體：T37.8℃，P95次/分，R18次/分，BP110/70mmHg，腹部膨隆，可見腸型，全腹壓痛（+），無反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)，可聞及氣過水聲。立位腹平片：多個(gè)液氣平面，腸管擴(kuò)張。問題1：最可能的診斷及診斷依據(jù)？（5分）答案：診斷：粘連性腸梗阻（機(jī)械性、單純性）。診斷依據(jù)：①闌尾切除術(shù)后病史（粘連誘因）；②典型癥狀（腹痛、腹脹、停止排氣排便）；③體征（腸型、腸鳴音亢進(jìn)、氣過水聲）；④腹平片示液氣平面、腸管擴(kuò)張（符合機(jī)械性腸梗阻）。問題2：需進(jìn)一步完善哪些檢查？（5分）答案：①血常規(guī)（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高提示感染）；②血生化（電解質(zhì)、腎功能，評(píng)估脫水及電解質(zhì)紊亂）；③腹部CT（明確梗阻部位、是否存在絞窄）；④血?dú)夥治觯ㄔu(píng)估酸堿平衡）；⑤D-二聚體（排除腸系膜血管栓塞）。問題3：非手術(shù)治療的具體措施包括哪些？（5分）答案：①禁食、胃腸減壓（降低腸腔內(nèi)壓力，改善腸壁血運(yùn)）；②靜脈補(bǔ)液（糾正脫水及電解質(zhì)紊亂，根據(jù)血?dú)庹{(diào)整酸堿平衡，補(bǔ)液量=生理需要量+累計(jì)損失量+繼續(xù)損失量）；③防治感染（選用覆蓋腸道革蘭陰性菌及厭氧