醫(yī)院醫(yī)保管理政策考核試題一、單項選擇題1.醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員住院時，個人需先自付一定比例的費用，這部分費用稱為（）。A.起付線B.封頂線C.自付比例D.共付比例答案：A。起付線是指醫(yī)?；鹬Ц吨?，參保人員需要先自己承擔的費用額度；封頂線是醫(yī)?；鹬Ц兜淖罡呦揞~；自付比例是指在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)，參保人員自己需要承擔的費用比例；共付比例通常也是指參保人員和醫(yī)?；鸸餐謸M用時參保人員承擔的比例。2.以下哪種藥品不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)（）。A.甲類藥品B.乙類藥品C.丙類藥品D.國家基本藥物答案：C。甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好，同類藥品中價格低的藥品，可全額納入報銷范圍；乙類藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好，同類藥品中比甲類藥品價格略高的藥品，需個人先自付一定比例后再按規(guī)定報銷；丙類藥品多為滋補、保健類等藥品，不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)；國家基本藥物中有很多是甲類或乙類藥品，可按醫(yī)保政策報銷。3.醫(yī)保結(jié)算清單中，主要診斷的選擇原則是（）。A.對健康危害最嚴重B.花費醫(yī)療精力最多C.住院時間最長D.以上都是答案：D。主要診斷一般是指對患者健康危害最嚴重，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診斷，在醫(yī)保結(jié)算清單填寫中應遵循這些原則。4.參保人員在異地就醫(yī)時，辦理了異地就醫(yī)備案后，在異地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用（）。A.只能回參保地報銷B.可直接在異地定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算C.不能報銷D.需自行承擔全部費用答案：B。參保人員辦理異地就醫(yī)備案后，在異地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策的醫(yī)療費用，可直接在異地定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算，無需先墊付再回參保地報銷。5.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)院進行醫(yī)保費用審核時，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院存在過度檢查行為，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可能采取的措施是（）。A.不予支付違規(guī)費用B.給予醫(yī)院獎勵C.增加醫(yī)院醫(yī)保額度D.不做任何處理答案：A。對于醫(yī)院存在的過度檢查等違規(guī)行為，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通常會不予支付違規(guī)費用，情節(jié)嚴重的還可能會采取其他處罰措施，而不是給予獎勵、增加額度或不做處理。二、多項選擇題1.醫(yī)保基金的支付方式有（）。A.按項目付費B.按病種付費C.按人頭付費D.總額預付答案：ABCD。按項目付費是根據(jù)醫(yī)療服務項目逐一計費；按病種付費是對某一病種制定固定的付費標準；按人頭付費是根據(jù)參保人數(shù)支付費用；總額預付是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)預先給醫(yī)療機構(gòu)一定的費用總額。2.醫(yī)院醫(yī)保管理部門的職責包括（）。A.宣傳醫(yī)保政策B.審核醫(yī)保費用C.監(jiān)督醫(yī)療服務行為D.協(xié)調(diào)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)院的關系答案：ABCD。醫(yī)院醫(yī)保管理部門需要向醫(yī)護人員和參保患者宣傳醫(yī)保政策，審核醫(yī)保費用是否符合規(guī)定，監(jiān)督醫(yī)療服務過程中是否存在違規(guī)行為，同時協(xié)調(diào)好醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)院之間的關系，保障醫(yī)保工作的順利開展。3.以下哪些情況屬于醫(yī)保欺詐行為（）。A.虛構(gòu)醫(yī)療服務B.掛床住院C.串換藥品D.為參保人員提供合理的醫(yī)療服務答案：ABC。虛構(gòu)醫(yī)療服務、掛床住院（患者實際未住院卻按住院進行醫(yī)保報銷）、串換藥品（將醫(yī)保目錄外藥品換成醫(yī)保目錄內(nèi)藥品報銷）都屬于醫(yī)保欺詐行為；為參保人員提供合理的醫(yī)療服務是正常的醫(yī)療行為，不屬于欺詐。4.醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整原則包括（）。A.堅持以臨床需求為導向B.支持醫(yī)藥創(chuàng)新C.合理控制費用D.兼顧地區(qū)差異答案：ABCD。醫(yī)保藥品目錄調(diào)整要以臨床需求為導向，確保納入的藥品能滿足患者治療需要；支持醫(yī)藥創(chuàng)新，鼓勵新藥進入醫(yī)保；合理控制費用，保障醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性；同時也要兼顧地區(qū)差異，考慮不同地區(qū)的用藥特點和需求。5.參保人員在醫(yī)院就醫(yī)時，醫(yī)院應告知參保人員的醫(yī)保相關信息有（）。A.醫(yī)保報銷政策B.自費項目C.住院起付線D.醫(yī)保結(jié)算流程答案：ABCD。醫(yī)院有義務向參保人員告知醫(yī)保報銷政策、哪些項目屬于自費項目、住院起付線標準以及醫(yī)保結(jié)算的具體流程等信息，方便參保人員了解自己的權(quán)益和費用情況。三、判斷題1.醫(yī)院可以隨意提高醫(yī)保報銷比例，以吸引更多患者。（）答案：錯誤。醫(yī)保報銷比例是由醫(yī)保政策規(guī)定的，醫(yī)院必須嚴格按照政策執(zhí)行，不能隨意提高報銷比例。2.參保人員在醫(yī)保定點藥店購買藥品，都可以使用醫(yī)保個人賬戶支付。（）答案：錯誤。只有在醫(yī)保定點藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，且符合醫(yī)保個人賬戶支付范圍的情況下，才可以使用醫(yī)保個人賬戶支付。3.醫(yī)院為了提高經(jīng)濟效益，可以誘導參保人員過度消費醫(yī)?；稹＃ǎ┐鸢福哄e誤。誘導參保人員過度消費醫(yī)?；饘儆谶`規(guī)行為，醫(yī)院應嚴格遵守醫(yī)保政策，合理使用醫(yī)?；?，保障醫(yī)?；鸬陌踩?。4.醫(yī)保結(jié)算清單中的信息應準確、完整，不得隨意涂改。（）答案：正確。醫(yī)保結(jié)算清單是醫(yī)保費用結(jié)算的重要依據(jù)，其中的信息必須準確、完整，隨意涂改可能會導致醫(yī)保費用結(jié)算錯誤或引發(fā)違規(guī)問題。5.參保人員在異地就醫(yī)未辦理異地就醫(yī)備案，發(fā)生的醫(yī)療費用一定不能報銷。（）答案：錯誤。參保人員在異地就醫(yī)未辦理異地就醫(yī)備案，部分地區(qū)可能會降低報銷比例給予報銷，而不是一定不能報銷。四、簡答題1.簡述醫(yī)院醫(yī)保管理的重要性。醫(yī)院醫(yī)保管理具有多方面重要性：保障醫(yī)?；鸢踩和ㄟ^規(guī)范醫(yī)療服務行為和費用審核，防止醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С龊推墼p行為，確保醫(yī)?；鸬陌踩涂沙掷m(xù)性。維護參保人員權(quán)益：讓參保人員清楚了解醫(yī)保政策和報銷流程，保障其能夠享受到應有的醫(yī)保待遇，減輕醫(yī)療費用負擔。規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療行為：促使醫(yī)院合理檢查、合理治療、合理用藥，提高醫(yī)療服務質(zhì)量和效率，避免過度醫(yī)療等不良現(xiàn)象。促進醫(yī)院發(fā)展：良好的醫(yī)保管理有助于醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)保持良好的合作關系，獲得穩(wěn)定的醫(yī)保費用結(jié)算，保障醫(yī)院的正常運營和發(fā)展。2.請說明醫(yī)保費用審核的主要內(nèi)容。醫(yī)保費用審核主要包括以下內(nèi)容：醫(yī)療服務項目審核：檢查醫(yī)院提供的醫(yī)療服務項目是否符合醫(yī)保政策規(guī)定，是否存在重復收費、分解收費、超標準收費等問題。藥品使用審核：查看藥品的使用是否合理，是否在醫(yī)保藥品目錄范圍內(nèi)，是否存在串換藥品、濫用藥品等情況。病歷資料審核：審核病歷的真實性、完整性和規(guī)范性，確保醫(yī)療服務與病歷記錄相符，診斷與治療措施合理。費用結(jié)算審核：核對醫(yī)保費用的計算是否準確，報銷比例和報銷金額是否符合規(guī)定，有無違規(guī)報銷情況。3.參保人員對醫(yī)保報銷結(jié)果有異議時，醫(yī)院應如何處理？當參保人員對醫(yī)保報銷結(jié)果有異議時，醫(yī)院可按以下步驟處理：耐心傾聽：安排專人接待參保人員，認真傾聽其異議內(nèi)容，做好記錄。政策解釋：向參保人員詳細解釋醫(yī)保報銷政策和相關規(guī)定，說明報銷結(jié)果的計算依據(jù)和流程，消除其誤解。協(xié)助核實：如果參保人員的異議有合理依據(jù)，醫(yī)院應協(xié)助其與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)溝通，提供相關的病歷資料、費用清單等，配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行核實。跟進反饋：及時跟進醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的核實情況，并將結(jié)果反饋給參保人員，確保問題得到妥善解決。五、案例分析題某醫(yī)院在醫(yī)保費用結(jié)算時，被醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)存在以下問題：部分住院患者存在掛床住院現(xiàn)象；醫(yī)生在開具藥品時，存在將醫(yī)保目錄外藥品換成醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的情況；病歷記錄不完整，部分檢查項目無相應的檢查報告支持。請分析該醫(yī)院存在的問題及應采取的整改措施。存在問題掛床住院：這是一種嚴重的違規(guī)行為，患者實際未住院卻按住院進行醫(yī)保報銷，導致醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С?，損害了醫(yī)保基金的安全。串換藥品：將醫(yī)保目錄外藥品換成醫(yī)保目錄內(nèi)藥品報銷，屬于醫(yī)保欺詐行為，違反了醫(yī)保政策規(guī)定，也影響了醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。病歷記錄不完整：病歷是醫(yī)療服務的重要記錄和醫(yī)保費用結(jié)算的依據(jù)，病歷記錄不完整、檢查項目無相應報告支持，可能導致醫(yī)保費用審核不通過，也反映出醫(yī)院醫(yī)療管理的不規(guī)范。整改措施加強宣傳教育：組織醫(yī)護人員學習醫(yī)保政策和相關法律法規(guī)，提高其對醫(yī)保違規(guī)行為危害性的認識，增強合規(guī)意識。完善管理制度：建立健全住院患者管理機制，加強對住院患者的核查，防止掛床住院現(xiàn)象發(fā)生；規(guī)范藥品使用管理，嚴格按照醫(yī)保藥品目錄開具藥品，杜絕串換藥品行為。強化病歷質(zhì)量管理：加強對