醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)自查工作制度為加強(qiáng)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，特制定本依法執(zhí)業(yè)自查工作制度。一、自查工作組織架構(gòu)1.成立依法執(zhí)業(yè)自查領(lǐng)導(dǎo)小組：由醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副組長，成員包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、藥劑科、檢驗(yàn)科、設(shè)備科、財(cái)務(wù)科、醫(yī)保辦等相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)自查工作的組織、協(xié)調(diào)和指導(dǎo)，定期召開會(huì)議，研究解決自查工作中存在的問題，確保自查工作順利開展。2.設(shè)立依法執(zhí)業(yè)自查工作小組：各科室主任為本科室依法執(zhí)業(yè)自查工作的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織本科室的自查工作。同時(shí)，每個(gè)科室指定一名依法執(zhí)業(yè)聯(lián)絡(luò)員，具體負(fù)責(zé)本科室自查信息的收集、整理和上報(bào)工作。二、自查內(nèi)容1.執(zhí)業(yè)資質(zhì)：檢查醫(yī)院及各科室是否按照規(guī)定取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，診療科目、診療范圍是否與核準(zhǔn)登記的內(nèi)容一致；醫(yī)務(wù)人員是否具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍是否符合規(guī)定；大型醫(yī)用設(shè)備是否按規(guī)定取得配置許可并經(jīng)校驗(yàn)合格。2.醫(yī)療技術(shù)管理：查看醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)是否符合相關(guān)規(guī)定，是否進(jìn)行了醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用備案；是否建立健全醫(yī)療技術(shù)管理制度，對(duì)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)行全程管理；是否嚴(yán)格掌握醫(yī)療技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，確保醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用安全有效。3.藥品和醫(yī)療器械管理：檢查醫(yī)院藥品的采購、儲(chǔ)存、保管、使用是否符合相關(guān)規(guī)定，是否從合法渠道購進(jìn)藥品，是否嚴(yán)格執(zhí)行藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度；醫(yī)療器械的采購、驗(yàn)收、使用、維護(hù)、報(bào)廢等環(huán)節(jié)是否規(guī)范，是否建立醫(yī)療器械使用臺(tái)賬，是否對(duì)植入類醫(yī)療器械進(jìn)行追溯管理。4.醫(yī)療文書管理：查看病歷、處方、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)療文書的書寫是否規(guī)范、完整、準(zhǔn)確，是否符合《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)要求；醫(yī)療文書的保管是否妥善，是否存在偽造、篡改、隱匿、銷毀醫(yī)療文書等行為。5.醫(yī)療質(zhì)量管理：檢查醫(yī)院是否建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，是否制定并落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理制度和診療技術(shù)規(guī)范；是否定期開展醫(yī)療質(zhì)量檢查和評(píng)估，對(duì)存在的問題是否及時(shí)進(jìn)行整改；是否加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)技術(shù)的質(zhì)量管理，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。6.醫(yī)院感染管理：查看醫(yī)院是否建立醫(yī)院感染管理組織，是否制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理制度和防控措施；是否對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門（如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、消毒供應(yīng)中心等）進(jìn)行重點(diǎn)管理，是否規(guī)范開展醫(yī)院感染監(jiān)測和報(bào)告工作；是否加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)和能力。7.醫(yī)療廣告管理：檢查醫(yī)院發(fā)布的醫(yī)療廣告是否經(jīng)過衛(wèi)生健康行政部門審查批準(zhǔn)，廣告內(nèi)容是否真實(shí)、合法，是否存在虛假宣傳、誤導(dǎo)患者等行為。8.醫(yī)保政策執(zhí)行：查看醫(yī)院是否嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和相關(guān)規(guī)定，是否存在分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、掛床住院、虛假住院等違規(guī)行為；是否規(guī)范使用醫(yī)?；穑_保醫(yī)?；鸢踩?。三、自查方式和頻率1.科室自查：各科室每月組織一次全面的依法執(zhí)業(yè)自查工作，由科室主任帶隊(duì)，按照自查內(nèi)容進(jìn)行逐項(xiàng)檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行整改，并做好記錄。自查結(jié)束后，科室依法執(zhí)業(yè)聯(lián)絡(luò)員將自查情況和整改情況以書面形式報(bào)醫(yī)務(wù)科。2.專項(xiàng)檢查：醫(yī)院每季度組織一次專項(xiàng)依法執(zhí)業(yè)檢查，由依法執(zhí)業(yè)自查領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定檢查重點(diǎn)和檢查范圍。專項(xiàng)檢查可以采取現(xiàn)場檢查、查閱資料、問卷調(diào)查等方式進(jìn)行，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)科室限期整改。3.全面檢查：醫(yī)院每年組織一次全面的依法執(zhí)業(yè)自查工作，由依法執(zhí)業(yè)自查領(lǐng)導(dǎo)小組牽頭，各相關(guān)職能科室參與，對(duì)醫(yī)院的各個(gè)科室、各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全面檢查。全面檢查結(jié)束后，形成自查報(bào)告，報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子和衛(wèi)生健康行政部門。四、整改落實(shí)1.建立整改臺(tái)賬：對(duì)自查和檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，要建立整改臺(tái)賬，明確整改責(zé)任科室、整改措施、整改期限和整改責(zé)任人。2.落實(shí)整改措施：各責(zé)任科室要根據(jù)整改臺(tái)賬的要求，制定切實(shí)可行的整改措施，認(rèn)真組織整改。整改過程中要注重實(shí)效，確保問題得到徹底解決。3.跟蹤復(fù)查：醫(yī)務(wù)科要對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，對(duì)整改不力的科室要進(jìn)行督促和指導(dǎo)，必要時(shí)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。對(duì)逾期未完成整改任務(wù)的科室和責(zé)任人，要按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。五、自查結(jié)果應(yīng)用1.納入績效考核：將依法執(zhí)業(yè)自查結(jié)果納入科室和個(gè)人的績效考核體系，與科室和個(gè)人的績效工資、評(píng)優(yōu)評(píng)先等掛鉤，充分調(diào)動(dòng)各科室和醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)的積極性和主動(dòng)性。2.持續(xù)改進(jìn)工作：通過對(duì)自查結(jié)果的分析和總結(jié)，找出醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)和共性問題，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，不斷完善醫(yī)