2026年護(hù)理文書的管理制度為確保護(hù)理文書質(zhì)量，提高護(hù)理服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，結(jié)合2026年護(hù)理工作特點(diǎn)和實(shí)際需求，特制定本護(hù)理文書管理制度。護(hù)理文書書寫要求1.客觀真實(shí)：護(hù)理文書應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整記錄護(hù)理服務(wù)過程。護(hù)士需如實(shí)反映患者病情變化、治療護(hù)理措施及效果，不得主觀臆斷、夸大或隱瞞事實(shí)。護(hù)理記錄中的癥狀、體征、檢查結(jié)果等應(yīng)與實(shí)際情況相符，引用數(shù)據(jù)需準(zhǔn)確無誤。2.規(guī)范準(zhǔn)確：嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》《護(hù)理文書書寫規(guī)范》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行書寫。使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字表達(dá)準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。通用外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。3.及時(shí)完整：護(hù)理文書應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)完成。實(shí)時(shí)記錄患者的病情變化、護(hù)理措施執(zhí)行情況等，特別是搶救患者時(shí)，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間。護(hù)理文書內(nèi)容應(yīng)完整，涵蓋患者從入院到出院全過程的護(hù)理信息，包括一般資料、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施、護(hù)理效果評(píng)價(jià)等。4.字跡清晰：書寫時(shí)應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆，字體工整、清晰，易于辨認(rèn)。不得使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原字跡。護(hù)理文書書寫分工與職責(zé)1.護(hù)士：負(fù)責(zé)患者護(hù)理文書的書寫，需嚴(yán)格按照書寫要求和規(guī)范進(jìn)行操作。在患者入院后及時(shí)完成護(hù)理評(píng)估，準(zhǔn)確記錄患者的基本信息、健康狀況、護(hù)理問題等。密切觀察患者病情變化，及時(shí)記錄護(hù)理措施的執(zhí)行情況和效果。負(fù)責(zé)護(hù)理記錄的日常維護(hù)和保管，保證護(hù)理文書的完整性和連續(xù)性。2.護(hù)士長：對(duì)本科室護(hù)理文書書寫質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控和管理。定期組織護(hù)士學(xué)習(xí)護(hù)理文書書寫規(guī)范和相關(guān)法律法規(guī)，提高護(hù)士的書寫能力和法律意識(shí)。對(duì)護(hù)士書寫的護(hù)理文書進(jìn)行檢查和審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)指出并督促整改。定期對(duì)本科室護(hù)理文書質(zhì)量進(jìn)行分析和總結(jié)，針對(duì)存在的問題制定改進(jìn)措施。3.護(hù)理部：制定和完善護(hù)理文書書寫規(guī)范和管理制度，并組織實(shí)施和監(jiān)督檢查。定期對(duì)全院護(hù)理文書質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)共性問題及時(shí)組織討論并制定統(tǒng)一的解決方案。組織護(hù)理文書書寫培訓(xùn)和考核，提高全院護(hù)士的書寫水平。對(duì)護(hù)理文書質(zhì)量存在嚴(yán)重問題的科室和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并督促整改。護(hù)理文書審核與監(jiān)控1.一級(jí)審核：護(hù)士完成護(hù)理文書書寫后，首先由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行自我檢查，確保內(nèi)容準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。2.二級(jí)審核：護(hù)士長每天對(duì)本科室護(hù)士書寫的護(hù)理文書進(jìn)行審核，重點(diǎn)檢查護(hù)理記錄的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性以及與醫(yī)療記錄的一致性。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與責(zé)任護(hù)士溝通，指導(dǎo)其進(jìn)行修改和完善。3.三級(jí)審核：護(hù)理部定期對(duì)全院各科室的護(hù)理文書進(jìn)行抽查審核，每月至少進(jìn)行一次全面檢查。檢查結(jié)果及時(shí)反饋給各科室，對(duì)存在的問題提出整改要求，并跟蹤整改落實(shí)情況。4.質(zhì)量監(jiān)控：建立護(hù)理文書質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系，如護(hù)理記錄的合格率、缺陷率等。定期對(duì)護(hù)理文書質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，運(yùn)用質(zhì)量管理工具（如PDCA循環(huán)、根因分析等）持續(xù)改進(jìn)護(hù)理文書質(zhì)量。護(hù)理文書保存與管理1.紙質(zhì)護(hù)理文書：歸檔前由科室負(fù)責(zé)保管，存放在專用的文件柜中，保持清潔、干燥、整齊，防止損壞、丟失。患者出院后，護(hù)理文書與病歷一同交醫(yī)院病案室統(tǒng)一保存。保存期限按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般不少于15年。2.電子護(hù)理文書：醫(yī)院應(yīng)建立完善的電子病歷系統(tǒng)，確保電子護(hù)理文書的安全存儲(chǔ)和訪問。電子護(hù)理文書應(yīng)進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。嚴(yán)格控制電子護(hù)理文書的訪問權(quán)限，只有授權(quán)人員才能查看和修改相關(guān)內(nèi)容?；颊哂袡?quán)復(fù)印或復(fù)制自己的電子護(hù)理文書，醫(yī)院應(yīng)按照規(guī)定為患者提供相應(yīng)服務(wù)。護(hù)理文書的保密與安全1.保護(hù)患者隱私：護(hù)理人員要嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露患者的個(gè)人信息和病情資料。在借閱、查閱護(hù)理文書時(shí)，需嚴(yán)格履行登記手續(xù)，不得隨意將護(hù)理文書帶出科室或泄露給無關(guān)人員。2.防止信息泄露：加強(qiáng)電子護(hù)理文書的安全管理，采取加密、訪問控制、備份恢復(fù)等技術(shù)手段，防止電子信息被非法獲取、篡改或丟失。定期對(duì)電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行安全評(píng)估和維護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決安全隱患。護(hù)理文書的信息化管理隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，推動(dòng)護(hù)理文書的信息化建設(shè)勢在必行。醫(yī)院應(yīng)積極引入先進(jìn)的電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理文書的電子化書寫、存儲(chǔ)和傳輸。利用電子病歷系統(tǒng)的優(yōu)勢，提高護(hù)理文書書寫效率和質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)護(hù)理信息的實(shí)時(shí)共享和動(dòng)態(tài)管理。例如，電子醫(yī)囑系統(tǒng)與護(hù)理文書系統(tǒng)的對(duì)接，可自動(dòng)獲取醫(yī)囑信息，減少護(hù)士重復(fù)錄入工作量，同時(shí)保證醫(yī)囑執(zhí)行情況的準(zhǔn)確記錄。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)信息化知識(shí)和技能培訓(xùn)，熟練掌握電子病歷系統(tǒng)的操作方法，充分發(fā)揮信息化管理的優(yōu)勢。護(hù)理文書的持續(xù)改進(jìn)建立護(hù)理文書質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，定期收集護(hù)士、醫(yī)生、患者及家屬對(duì)護(hù)理文書的意見和建議。根據(jù)反饋信息，及時(shí)調(diào)整和完善護(hù)理文書書寫規(guī)范和管理制度。開展護(hù)理文書書寫質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)