病毒性心肌炎診療指南（2025）一、概述病毒性心肌炎是指病毒感染引起的心肌局限性或彌漫性的急性或慢性炎癥病變，屬于感染性心肌疾病。在病毒流行感染期約有5%患者可發(fā)生心肌炎，也可散在發(fā)病。近年來，病毒性心肌炎的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅著人類的健康。多數(shù)患者經(jīng)適當(dāng)治療后可痊愈，少數(shù)患者可演變?yōu)閿U(kuò)張型心肌病，最終導(dǎo)致心力衰竭。二、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因多種病毒可引起心肌炎，其中以引起腸道和上呼吸道感染的病毒感染最多見?？滤_奇B組病毒、孤兒病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒為常見致心肌炎病毒，此外，人類腺病毒、流感、風(fēng)疹、單純皰疹、腦炎、肝炎（A、B、C型）病毒及HIV等都能引起心肌炎。（二）發(fā)病機(jī)制1.病毒直接作用：病毒感染心肌細(xì)胞后，在細(xì)胞內(nèi)大量復(fù)制，直接損傷心肌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能。病毒可通過溶細(xì)胞作用，破壞心肌細(xì)胞的完整性，導(dǎo)致細(xì)胞死亡。2.免疫反應(yīng)：病毒感染后，機(jī)體的免疫系統(tǒng)被激活，產(chǎn)生特異性抗體和細(xì)胞免疫反應(yīng)。在清除病毒的過程中，免疫細(xì)胞可能會(huì)誤攻擊心肌細(xì)胞，導(dǎo)致心肌炎癥和損傷。此外，免疫反應(yīng)產(chǎn)生的細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)也會(huì)加重心肌損傷。3.遺傳易感性：個(gè)體的遺傳背景在病毒性心肌炎的發(fā)生發(fā)展中也起著重要作用。某些基因的多態(tài)性可能影響機(jī)體對(duì)病毒感染的免疫反應(yīng)和心肌細(xì)胞的修復(fù)能力，從而增加患病毒性心肌炎的風(fēng)險(xiǎn)。三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.前驅(qū)癥狀：約半數(shù)患者在發(fā)病前13周有病毒感染前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱、全身倦怠感和肌肉酸痛，或惡心、嘔吐等消化道癥狀。2.心臟癥狀：患者常出現(xiàn)心悸、胸痛、呼吸困難、水腫，甚至?xí)炟?、猝死。胸痛可類似心絞痛，程度輕重不一。嚴(yán)重患者可出現(xiàn)急性心力衰竭，表現(xiàn)為端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰等。（二）體征1.心臟體征：可見與發(fā)熱程度不平行的心動(dòng)過速，各種心律失常，心尖部第一心音減弱，可出現(xiàn)第三心音或雜音。嚴(yán)重者可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等心力衰竭體征。2.其他體征：合并心包炎者可聞及心包摩擦音，部分患者可出現(xiàn)肺部啰音。四、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正?；蜉p度升高，血沉可增快。2.心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I（cTnI）或肌鈣蛋白T（cTnT）、肌酸激酶同工酶（CKMB）等在發(fā)病后數(shù)小時(shí)開始升高，可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周。這些指標(biāo)的升高有助于診斷心肌損傷。3.病毒學(xué)檢查：可通過咽拭子、糞便、血液等標(biāo)本進(jìn)行病毒分離和鑒定，也可檢測(cè)血清中病毒特異性抗體。IgM抗體在感染后早期出現(xiàn)，可作為近期病毒感染的指標(biāo)。（二）心電圖心電圖改變常見STT改變，包括ST段輕度移位和T波倒置?？沙霈F(xiàn)各種心律失常，以室性心律失常和房室傳導(dǎo)阻滯多見。部分患者可出現(xiàn)病理性Q波。（三）超聲心動(dòng)圖可正常，也可顯示心肌運(yùn)動(dòng)減弱、心室擴(kuò)大、室壁厚度改變等。對(duì)于評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能，判斷病情嚴(yán)重程度有重要價(jià)值。（四）心臟磁共振成像（CMR）CMR具有良好的軟組織分辨能力，能夠清晰顯示心肌的炎癥、水腫、壞死等病變。通過不同的序列成像，如T2加權(quán)成像可顯示心肌水腫，延遲強(qiáng)化成像可顯示心肌壞死和纖維化區(qū)域。（五）心內(nèi)膜心肌活檢是診斷病毒性心肌炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但為有創(chuàng)檢查，存在一定風(fēng)險(xiǎn)。活檢標(biāo)本可進(jìn)行組織學(xué)、病毒學(xué)等檢查，有助于明確病因和病理類型。五、診斷和鑒別診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)目前主要根據(jù)患者的前驅(qū)感染史、臨床表現(xiàn)、心電圖、心肌損傷標(biāo)志物及病毒學(xué)檢查等進(jìn)行綜合診斷。1.有病毒感染前驅(qū)癥狀，隨后出現(xiàn)心臟相關(guān)癥狀和體征。2.心電圖有STT改變、心律失常等表現(xiàn)。3.心肌損傷標(biāo)志物升高。4.病毒學(xué)檢查陽(yáng)性支持診斷。（二）鑒別診斷1.冠心?。汗谛牟』颊叨嘤行赝窗Y狀，心電圖也可出現(xiàn)STT改變。但冠心病患者常有典型的心絞痛發(fā)作史，多有高血壓、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素。冠狀動(dòng)脈造影可明確診斷。2.心肌?。簲U(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病等也可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心律失常等表現(xiàn)。但心肌病一般無明確的病毒感染前驅(qū)癥狀，且病程較長(zhǎng)，通過心臟超聲、CMR等檢查可進(jìn)行鑒別。3.風(fēng)濕性心肌炎：風(fēng)濕性心肌炎常有風(fēng)濕熱的表現(xiàn)，如發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑等。抗鏈球菌溶血素“O”等指標(biāo)升高，結(jié)合臨床表現(xiàn)可鑒別。六、治療（一）一般治療1.休息：急性期應(yīng)臥床休息，減輕心臟負(fù)擔(dān)，一般需休息36個(gè)月。直至癥狀消失，心電圖及心肌損傷標(biāo)志物恢復(fù)正常。2.飲食：給予富含維生素和蛋白質(zhì)的易消化食物，保持大便通暢。（二）藥物治療1.抗病毒治療：在疾病早期，可使用抗病毒藥物，如利巴韋林等。但目前抗病毒治療的療效尚不確切。2.營(yíng)養(yǎng)心肌藥物：可使用輔酶Q10、曲美他嗪、維生素C等藥物，改善心肌代謝，促進(jìn)心肌修復(fù)。3.免疫調(diào)節(jié)治療：對(duì)于重癥患者，可使用糖皮質(zhì)激素抑制免疫反應(yīng)，減輕心肌炎癥。但糖皮質(zhì)激素的使用需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和劑量，一般在發(fā)病10天內(nèi)不宜使用。4.抗心律失常治療：根據(jù)心律失常的類型選擇合適的抗心律失常藥物。對(duì)于室性心律失常，可使用利多卡因、胺碘酮等；對(duì)于房室傳導(dǎo)阻滯，可使用阿托品、異丙腎上腺素等，嚴(yán)重者需安裝臨時(shí)或永久性心臟起搏器。5.抗心力衰竭治療：對(duì)于出現(xiàn)心力衰竭的患者，可使用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、洋地黃等藥物進(jìn)行治療。（三）其他治療1.心臟再同步化治療（CRT）：對(duì)于合并心力衰竭且存在心臟收縮不同步的患者，可考慮CRT治療，改善心臟功能。2.體外膜肺氧合（ECMO）：對(duì)于嚴(yán)重心力衰竭、心源性休克患者，ECMO可提供短期的心肺支持，為心臟功能恢復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間。七、預(yù)后多數(shù)患者預(yù)后良好，經(jīng)適當(dāng)治療后可完全恢復(fù)。少數(shù)患者可遺留心律失常等后遺癥。部分患者可演變?yōu)閿U(kuò)張型心肌病，預(yù)后較差，最終可能死于心力衰竭或心律失常。影響預(yù)后的因素包括患者的年齡、病情嚴(yán)重程度、治療是否及時(shí)等。八、預(yù)防