布魯氏菌病診療指南（2025）一、前言布魯氏菌?。ê喎Q布?。┦怯刹剪斒暇鷮偌毦鸬囊环N人畜共患傳染病，在世界范圍內(nèi)廣泛流行，嚴重影響畜牧業(yè)發(fā)展和人類健康。為進一步提高我國布病的診斷、治療和管理水平，減少誤診、漏診，避免不規(guī)范治療，降低復發(fā)率和慢性化率，特制定本指南。本指南綜合國內(nèi)外最新研究成果、專家臨床經(jīng)驗，結合我國實際情況，對布病的診斷、治療、預防等方面進行全面闡述，供臨床醫(yī)師參考。二、病原學布魯氏菌屬是一組革蘭氏陰性短小桿菌，為細胞內(nèi)寄生菌。根據(jù)生物學特性、宿主偏好等，可分為12個種，其中羊種布魯氏菌、牛種布魯氏菌、豬種布魯氏菌和犬種布魯氏菌對人類致病。在我國，羊種布魯氏菌最為常見，致病力也最強，感染后臨床癥狀重，易呈遷延性。布魯氏菌生長對營養(yǎng)要求較高，生長緩慢，培養(yǎng)需714天，甚至更長時間。該菌對紫外線、熱和常用消毒劑敏感，加熱60℃30分鐘或日光照射1020分鐘可被殺死，在3%來蘇兒、0.2%漂白粉中數(shù)分鐘即死亡。但在自然環(huán)境中生存力較強，在乳制品、皮毛、凍肉等中可存活數(shù)周至數(shù)月。三、流行病學1.傳染源主要為患病的羊、牛、豬等家畜，其他如鹿、犬、駱駝等也可作為傳染源。病畜妊娠時，病菌在其胎盤、胎兒和胎衣中大量繁殖，隨流產(chǎn)胎兒、胎衣、羊水、陰道分泌物及乳汁排出體外，污染環(huán)境。2.傳播途徑經(jīng)皮膚及黏膜接觸傳播：直接接觸病畜或其排泄物、陰道分泌物、娩出物等而感染，在屠宰、擠奶、切肉、剪毛等操作過程中，病菌可經(jīng)皮膚微小傷口或眼結膜進入人體。經(jīng)消化道傳播：食用被布魯氏菌污染的食品、水或生乳、未熟的肉及內(nèi)臟等而感染。經(jīng)呼吸道傳播：吸入被布魯氏菌污染的飛沫、塵埃等可引起感染，如皮毛加工、實驗室操作等過程中。其他：如蒼蠅攜帶、蜱蟲叮咬等也可傳播布魯氏菌，但較為少見。3.人群易感性人群普遍易感，病后可獲得一定免疫力，但不同種布魯氏菌之間存在交叉免疫，再次感染發(fā)病者有報道。高危人群主要包括獸醫(yī)、畜牧養(yǎng)殖人員、屠宰工、皮毛加工人員、實驗室工作人員等。4.流行特征布病呈全球性分布，在我國主要流行于內(nèi)蒙古、新疆、青海、甘肅、寧夏、陜西、山西、河北等牧區(qū)和半農(nóng)半牧區(qū)。一年四季均可發(fā)病，但以春末夏初為發(fā)病高峰，與動物產(chǎn)羔季節(jié)有關。四、發(fā)病機制與病理改變1.發(fā)病機制布魯氏菌經(jīng)皮膚、黏膜等途徑進入人體后，首先在局部淋巴結內(nèi)繁殖，形成局部原發(fā)病灶。當細菌增殖到一定數(shù)量后，突破淋巴結屏障，侵入血流，引起菌血癥。細菌隨血流播散至全身各組織器官，主要在單核巨噬細胞系統(tǒng)（如肝、脾、骨髓、淋巴結等）內(nèi)繼續(xù)繁殖，形成新的感染灶。當病灶內(nèi)細菌繁殖到一定程度時，再次入血，引起臨床癥狀的反復發(fā)作。機體對布魯氏菌的免疫反應較為復雜，既有細胞免疫，也有體液免疫。細胞免疫在清除布魯氏菌感染中起主要作用，而體液免疫產(chǎn)生的抗體可與細菌抗原結合，形成免疫復合物，沉積于組織器官，引起變態(tài)反應，導致組織損傷和炎癥反應。2.病理改變病變可累及全身各組織器官，但以單核巨噬細胞系統(tǒng)、骨關節(jié)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等最為常見。單核巨噬細胞系統(tǒng)：淋巴結、肝、脾腫大，鏡下可見淋巴細胞、單核細胞浸潤及肉芽腫形成。骨關節(jié)系統(tǒng)：主要表現(xiàn)為關節(jié)炎、脊柱炎等。關節(jié)滑膜充血、水腫，關節(jié)腔內(nèi)有漿液性或纖維素性滲出物；脊柱病變可累及椎體、椎間盤，引起骨質(zhì)破壞、椎間隙變窄等。生殖系統(tǒng)：男性可發(fā)生睪丸炎、附睪炎，表現(xiàn)為睪丸腫大、疼痛；女性可發(fā)生卵巢炎、輸卵管炎、子宮內(nèi)膜炎等，可導致不孕、流產(chǎn)等。其他：還可累及心血管系統(tǒng)（如心內(nèi)膜炎、心肌炎等）、神經(jīng)系統(tǒng)（如腦膜炎、神經(jīng)根炎等）、呼吸系統(tǒng)（如肺炎等）等，出現(xiàn)相應的病理改變。五、臨床表現(xiàn)布魯氏菌病的臨床表現(xiàn)復雜多樣，病情輕重不一，潛伏期一般為13周，也可長至數(shù)月甚至1年以上。根據(jù)病程可分為急性期、亞急性期和慢性期。1.急性期（病程在3個月以內(nèi)）發(fā)熱：最為常見，熱型多樣，以波狀熱最為典型，即發(fā)熱23周后，間歇數(shù)天至2周，發(fā)熱再起，反復多次。也可為弛張熱、稽留熱、不規(guī)則熱等。發(fā)熱時可伴有多汗，體溫下降時大汗淋漓，常浸濕衣被。乏力：全身乏力明顯，活動耐力下降，嚴重影響日常生活和工作。關節(jié)疼痛：多發(fā)生于大關節(jié)，如膝關節(jié)、髖關節(jié)、肩關節(jié)等，呈游走性、針刺樣疼痛，疼痛劇烈，活動受限。部分患者可出現(xiàn)關節(jié)腫脹、積液。肌肉疼痛：主要累及大腿、臀部、腰背等部位的肌肉，疼痛程度不一。肝、脾及淋巴結腫大：肝、脾腫大一般為輕度至中度，質(zhì)地軟，可有壓痛；淋巴結腫大常見于頸部、腋窩、腹股溝等部位。生殖系統(tǒng)癥狀：男性患者可出現(xiàn)睪丸炎、附睪炎，表現(xiàn)為睪丸腫大、疼痛；女性患者可出現(xiàn)卵巢炎、輸卵管炎、子宮內(nèi)膜炎等，可伴有月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、不孕等。2.亞急性期（病程在36個月）癥狀較急性期相對較輕，但仍有發(fā)熱、乏力、關節(jié)疼痛等癥狀，可持續(xù)數(shù)月。部分患者可出現(xiàn)病情反復，癥狀時輕時重。3.慢性期（病程超過6個月）癥狀：主要表現(xiàn)為長期低熱、乏力、關節(jié)疼痛、肌肉疼痛、失眠、精神抑郁等，病程可長達數(shù)年甚至數(shù)十年。關節(jié)疼痛可呈持續(xù)性或間歇性，可導致關節(jié)畸形、功能障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。體征：可見關節(jié)腫脹、畸形，肌肉萎縮，部分患者可出現(xiàn)肝、脾腫大。六、實驗室檢查1.血常規(guī)白細胞計數(shù)正?；蚱?，淋巴細胞相對增多，有時可見異型淋巴細胞。部分患者可出現(xiàn)輕度貧血及血小板減少。2.血沉急性期血沉可加快，慢性期血沉多正?；蜉p度增快。血沉可作為病情活動度的參考指標之一。3.病原學檢查血培養(yǎng)：是診斷布病的“金標準”，急性期陽性率較高，可達70%80%，亞急性期和慢性期陽性率較低。一般需培養(yǎng)24周，如培養(yǎng)4周仍為陰性，可報告為陰性結果。骨髓培養(yǎng)：陽性率較血培養(yǎng)高，尤其適用于慢性期患者及血培養(yǎng)陰性者。其他培養(yǎng)：如關節(jié)液、腦脊液、膿液等培養(yǎng)，對診斷也有一定幫助。4.血清學檢查虎紅平板凝集試驗（RBPT）：操作簡便、快速，敏感性高，可作為布病的初篩試驗，但特異性相對較低，可出現(xiàn)假陽性結果。試管凝集試驗（SAT）：是診斷布病的常用方法，效價≥1:100（++）或病程中效價升高4倍以上有診斷意義。該試驗特異性較高，但在病程早期及慢性期患者中陽性率較低。補體結合試驗（CFT）：敏感性和特異性均較高，尤其對慢性期患者診斷價值較大。效價≥1:10為陽性?？谷嗣庖咔虻鞍自囼灒–oombs試驗）：用于檢測不完全抗體，對慢性期布病的診斷有重要意義。效價≥1:400為陽性。酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）：可檢測血清中的特異性IgM、IgG抗體，具有敏感性高、特異性強等優(yōu)點，可用于布病的早期診斷和流行病學調(diào)查。七、影像學檢查1.骨關節(jié)系統(tǒng)X線檢查：早期可見關節(jié)周圍軟組織腫脹，關節(jié)間隙增寬；后期可出現(xiàn)骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)疏松、關節(jié)間隙變窄、關節(jié)強直等表現(xiàn)。脊柱病變可見椎體骨質(zhì)破壞、椎間隙變窄、椎旁寒性膿腫等。CT檢查：能更清晰地顯示骨質(zhì)破壞的部位、范圍及程度，對早期骨病變的診斷價值優(yōu)于X線檢查。MRI檢查：對骨髓炎、軟組織炎癥、神經(jīng)根損傷等病變的診斷更為敏感，能早期發(fā)現(xiàn)病變并準確判斷病變的范圍和程度。2.其他系統(tǒng)根據(jù)病情需要，可進行超聲、心電圖、腦電圖、胸部CT等檢查，以了解肝、脾、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、肺部等器官的病變情況。八、診斷與鑒別診斷1.診斷標準流行病學史：有明確的病畜接觸史，如從事畜牧養(yǎng)殖、屠宰、皮毛加工等職業(yè)，或食用過未煮熟的牛羊肉、生乳等。臨床表現(xiàn)：具有發(fā)熱、多汗、乏力、關節(jié)疼痛、肝脾及淋巴結腫大等癥狀和體征。實驗室檢查：血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)陽性可確診；血清學檢查如RBPT陽性、SAT效價≥1:100（++）或病程中效價升高4倍以上、CFT效價≥1:10、Coombs試驗效價≥1:400、ELISA檢測特異性抗體陽性等有診斷意義。2.鑒別診斷傷寒、副傷寒：發(fā)熱、乏力等癥狀與布病相似，但傷寒、副傷寒多有相對緩脈、玫瑰疹，肥達反應陽性，血培養(yǎng)可分離出傷寒桿菌或副傷寒桿菌。風濕熱：也有關節(jié)疼痛、發(fā)熱等癥狀，但風濕熱多有環(huán)形紅斑、皮下結節(jié)、心臟炎等表現(xiàn)，抗鏈球菌溶血素“O”升高，水楊酸制劑治療有效。結核?。撼Ｓ械蜔?、盜汗、乏力、消瘦等癥狀，可伴有咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道癥狀，結核菌素試驗、胸部X線或CT檢查等有助于鑒別診斷。類風濕關節(jié)炎：以對稱性、多關節(jié)腫脹、疼痛、畸形為主要表現(xiàn)，類風濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體等陽性，關節(jié)X線檢查有典型的類風濕關節(jié)炎改變。九、治療1.治療原則早期、聯(lián)合、足量、足療程用藥，必要時延長療程，以防止復發(fā)和慢性化。同時，應注意休息，加強營養(yǎng)支持，對癥治療。2.一般治療急性期患者應臥床休息，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，補充足夠的水分和電解質(zhì)。高熱者可給予物理降溫或藥物降溫，關節(jié)疼痛劇烈者可給予止痛藥物。3.病原治療急性期和亞急性期多西環(huán)素聯(lián)合利福平：多西環(huán)素100mg，每日2次，口服；利福平600900mg，每日1次，口服。療程為6周。該方案是治療布病的經(jīng)典方案，療效確切，但利福平可引起肝功能損害、胃腸道反應等不良反應，使用過程中應定期監(jiān)測肝功能。多西環(huán)素聯(lián)合鏈霉素：多西環(huán)素用法同前，鏈霉素1g，每日1次，肌內(nèi)注射。療程為23周后，改為利福平口服45周。鏈霉素可引起聽力減退、耳鳴、眩暈等耳毒性和腎毒性，用藥期間應密切觀察。慢性期病原治療同急性期，但療程可適當延長：一般需要23個療程，療程之間可間隔57天。對于病情頑固、反復發(fā)作的患者，可聯(lián)合使用喹諾酮類藥物（如左氧氟沙星、莫西沙星等）、磺胺類藥物等。脫敏治療：采用少量多次注射布魯氏菌抗原，以減輕機體的變態(tài)反應，但此療法可引起劇烈的全身反應，應謹慎使用。4.對癥治療關節(jié)疼痛：可給予非甾體類抗炎藥（如布洛芬、雙氯芬酸鈉等）緩解疼痛，必要時可進行關節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素，但應注意避免多次注射，以免引起關節(jié)感染。睪丸炎：可采用陰囊托帶托起陰囊，局部冷敷，以減輕疼痛和腫脹。嚴重者可給予糖皮質(zhì)激素治療。神經(jīng)痛：可給予維生素B1、B12等營養(yǎng)神經(jīng)藥物，疼痛劇烈者可給予卡馬西平、加巴噴丁等止痛藥物。5.手術治療對于經(jīng)藥物治療效果不佳、形成膿腫的患者，可考慮手術引流；對于關節(jié)畸形、功能障礙嚴重的患者，可在病情穩(wěn)定后行關節(jié)置換術等手術治療。十、預后大多數(shù)患者經(jīng)規(guī)范治療后可治愈，預后良好。但部分患者可出現(xiàn)復發(fā)，復發(fā)率為5%15%，多在停藥后6個月內(nèi)發(fā)生。少數(shù)患者可轉(zhuǎn)為慢性期，出現(xiàn)關節(jié)畸形、功能障礙、神經(jīng)系統(tǒng)損害等后遺癥，嚴重影響生活質(zhì)量。十一、預防1.管理傳染源加強對家畜的檢疫和管理，定期進行布病檢測，對病畜及時隔離、治療或撲殺。對流產(chǎn)胎兒、胎衣、羊水等要嚴格消毒處理，防止污染環(huán)境。2.