兒科護(hù)理病重記錄范文患兒[姓名]，性別[X]，年齡[X]歲，于[具體入院日期]因“[主要癥狀及持續(xù)時(shí)間]”入院，入院診斷為“[具體疾病診斷]”。今日病情變化今日查房時(shí)，患兒精神萎靡，反應(yīng)較前遲鈍，嗜睡狀，喚醒后很快又入睡。體溫波動(dòng)于38.539.2℃之間，給予物理降溫及口服布洛芬混懸液后，體溫可短暫下降，但數(shù)小時(shí)后又復(fù)升。呼吸較前急促，安靜狀態(tài)下呼吸頻率約40次/分，可見(jiàn)輕度三凹征，鼻翼煽動(dòng)，口唇稍發(fā)紺?？人暂^頻繁，為連聲刺激性干咳，無(wú)明顯咳痰。生命體征體溫39.0℃，脈搏140次/分，呼吸40次/分，血壓80/50mmHg。查體情況面色蒼白，皮膚彈性稍差，前囟（若為嬰幼兒）稍凹陷。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。咽部充血明顯，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，未見(jiàn)膿性分泌物。雙肺呼吸音粗，可聞及散在的中細(xì)濕啰音及哮鳴音，以雙下肺為著。心率140次/分，律齊，心音稍低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部稍膨隆，腸鳴音減弱，約12次/分。四肢末梢涼，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間約34秒。輔助檢查結(jié)果今日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)18×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%，淋巴細(xì)胞百分比10%，血紅蛋白100g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。C反應(yīng)蛋白80mg/L，降鈣素原2.5ng/ml。胸部X線片提示雙肺紋理增多、增粗，可見(jiàn)斑片狀陰影，較前片有所進(jìn)展。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.30，PaO?55mmHg，PaCO?40mmHg，HCO??18mmol/L，提示輕度低氧血癥及代謝性酸中毒。病情分析目前患兒病情加重，考慮為肺部感染進(jìn)展，炎癥未能有效控制，導(dǎo)致呼吸功能不全及循環(huán)功能受累。持續(xù)高熱可加重機(jī)體代謝負(fù)擔(dān)，影響各器官功能。代謝性酸中毒可能與組織缺氧、無(wú)氧代謝增加有關(guān)。治療措施調(diào)整1.抗感染治療：鑒于目前感染較重，且血常規(guī)及炎癥指標(biāo)提示細(xì)菌感染可能，將抗生素升級(jí)為美羅培南0.5g靜脈滴注，每8小時(shí)一次，加強(qiáng)抗感染力度。2.呼吸支持：給予面罩吸氧，氧流量3L/min，以改善低氧血癥。密切觀察呼吸情況，若呼吸困難進(jìn)一步加重，必要時(shí)考慮無(wú)創(chuàng)通氣或氣管插管機(jī)械通氣。3.糾正酸堿平衡：根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，給予5%碳酸氫鈉10ml/kg靜脈滴注，以糾正代謝性酸中毒。同時(shí)，復(fù)查血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整治療。4.維持循環(huán)穩(wěn)定：患兒四肢末梢涼，血壓偏低，考慮存在循環(huán)灌注不足，給予生理鹽水10ml/kg快速靜脈滴注擴(kuò)容，之后根據(jù)血壓及尿量調(diào)整補(bǔ)液速度和量。必要時(shí)使用血管活性藥物，如多巴胺維持血壓。5.對(duì)癥治療：繼續(xù)給予物理降溫及藥物降溫，維持體溫在相對(duì)正常范圍。加強(qiáng)呼吸道管理，給予氨溴索霧化吸入，促進(jìn)痰液排出。護(hù)理措施1.密切觀察病情：每1530分鐘監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度，觀察患兒神志、面色、呼吸等變化，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.呼吸道護(hù)理：保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口鼻分泌物。協(xié)助患兒翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。3.皮膚護(hù)理：由于患兒發(fā)熱、出汗較多，及時(shí)更換潮濕的衣物，保持皮膚清潔干燥，防止皮膚感染。4.飲食護(hù)理：給予高熱量、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐。若患兒不能進(jìn)食，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。5.心理護(hù)理：關(guān)心患兒及家屬的心理狀態(tài)，做好解釋和安慰工作，緩解其緊張和焦慮情緒。下一步觀察重點(diǎn)1.觀察患兒體溫、呼吸、心率、血壓等生命體征的變化，評(píng)估病情是否好轉(zhuǎn)或進(jìn)一步加重。2.觀察患兒咳嗽、咳痰情況，肺部啰音變化，判斷肺