兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2025）一、引言肺炎支原體（MP）是引起兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的重要病原之一。近年來，兒童肺炎支原體肺炎（MPP）的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且部分患兒可發(fā)展為重癥肺炎支原體肺炎（SMPP），甚至出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，嚴(yán)重影響兒童的健康。為進(jìn)一步規(guī)范兒童MPP的診斷和治療，提高臨床診治水平，特制定本指南。二、病原學(xué)肺炎支原體是一種介于細(xì)菌和病毒之間的微生物，無細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)，呈高度多形性。MP主要通過呼吸道飛沫傳播，健康人吸入患者咳嗽、打噴嚏時(shí)噴出的口、鼻分泌物而感染。MP在體外生存時(shí)間較短，對(duì)熱和干燥非常敏感，一般消毒劑容易將其殺滅。三、流行病學(xué)MP感染全年均可發(fā)生，以秋冬季節(jié)多見。兒童是MP感染的易感人群，尤其以515歲兒童發(fā)病率較高。MPP在社區(qū)獲得性肺炎中所占比例為10%40%，在流行年份可高達(dá)50%以上。MP感染具有一定的周期性，每37年出現(xiàn)一次地區(qū)性流行。四、發(fā)病機(jī)制（一）直接損傷MP經(jīng)呼吸道侵入后，首先黏附于呼吸道上皮細(xì)胞表面，釋放有毒代謝產(chǎn)物，如過氧化氫、核酸酶等，導(dǎo)致上皮細(xì)胞腫脹、壞死、脫落，引起呼吸道局部炎癥反應(yīng)。（二）免疫損傷MP感染可誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，一方面，機(jī)體產(chǎn)生特異性抗體，通過補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用、抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用等清除病原體；另一方面，過度的免疫反應(yīng)可導(dǎo)致免疫損傷，如細(xì)胞因子風(fēng)暴、免疫復(fù)合物沉積等，引起肺組織和肺外器官的損傷。五、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.發(fā)熱：大多數(shù)患兒有發(fā)熱，體溫可高達(dá)38℃40℃，熱型不定，可持續(xù)23周，體溫正常后可能仍有咳嗽。2.咳嗽：為本病突出的癥狀，一般于病后23天開始，初為干咳，后轉(zhuǎn)為頑固性劇咳，常有黏稠痰液，偶帶血絲，少數(shù)病例可類似百日咳樣陣咳，可持續(xù)14周。3.其他癥狀：部分患兒可伴有頭痛、咽痛、胸痛、肌肉酸痛、食欲不振、腹瀉等癥狀。嬰幼兒起病較急，病程較長，病情較重，可出現(xiàn)呼吸困難、喘憋等癥狀。（二）體征1.肺部體征：早期肺部體征常不明顯，與劇烈咳嗽癥狀不一致。部分患兒可聞及呼吸音減低，少數(shù)可聞及干啰音或細(xì)濕啰音。2.肺外體征：MP感染可引起肺外多系統(tǒng)并發(fā)癥，如皮疹、鼓膜炎、中耳炎、心肌炎、心包炎、溶血性貧血、血小板減少、腦膜炎、吉蘭巴雷綜合征等，出現(xiàn)相應(yīng)的體征。六、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)正?；蛏栽龈?，以中性粒細(xì)胞為主，部分患兒可出現(xiàn)淋巴細(xì)胞比例增高。2.C反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）：CRP可輕度升高，一般不超過50mg/L；PCT多正常，若明顯升高，提示合并細(xì)菌感染。3.血清學(xué)檢查：是診斷MP感染的常用方法，包括冷凝集試驗(yàn)和MP抗體檢測(cè)。冷凝集試驗(yàn)陽性率為50%70%，效價(jià)≥1:32有診斷意義，但特異性不強(qiáng)。MP抗體檢測(cè)包括IgM和IgG抗體，MPIgM抗體一般在感染后45天開始出現(xiàn)，23周達(dá)高峰，可作為早期診斷的指標(biāo)；MPIgG抗體出現(xiàn)較晚，可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，用于回顧性診斷和流行病學(xué)調(diào)查。4.核酸檢測(cè)：采用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）等方法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本（如咽拭子、痰液等）中的MP核酸，具有靈敏度高、特異性強(qiáng)、檢測(cè)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，可早期快速診斷MP感染。（二）影像學(xué)檢查1.胸部X線檢查：早期可表現(xiàn)為肺紋理增粗、模糊，隨后可出現(xiàn)肺部斑片狀陰影，以兩肺下野、中內(nèi)帶多見，可呈節(jié)段性或大葉性分布。部分患兒可伴有肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。2.胸部CT檢查：對(duì)于胸部X線表現(xiàn)不典型或病情較重的患兒，可進(jìn)行胸部CT檢查，能更清晰地顯示肺部病變的部位、范圍和性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)早期輕微病變和肺部并發(fā)癥，如肺不張、支氣管擴(kuò)張等。七、診斷與鑒別診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床癥狀：發(fā)熱、咳嗽，可伴有頭痛、咽痛、胸痛等癥狀。2.體征：肺部體征不明顯，可聞及呼吸音減低、干啰音或細(xì)濕啰音。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血清MPIgM抗體陽性或MP核酸檢測(cè)陽性。4.影像學(xué)檢查：胸部X線或CT檢查有肺部炎癥表現(xiàn)。具備上述第1、2項(xiàng)，同時(shí)具備第3、4項(xiàng)中任何一項(xiàng)，可診斷為MPP。（二）鑒別診斷1.細(xì)菌性肺炎：起病急，高熱，咳嗽，咳痰，肺部體征明顯，可聞及濕啰音。血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例明顯升高，CRP和PCT顯著升高，痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌。2.病毒性肺炎：多有流行病史，發(fā)熱、咳嗽等癥狀較明顯，肺部體征相對(duì)較輕。血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p低，淋巴細(xì)胞比例升高，病毒核酸檢測(cè)或血清學(xué)檢查可明確病原。3.咳嗽變異性哮喘：以咳嗽為主要癥狀，多為刺激性干咳，夜間或清晨加重，無發(fā)熱等感染癥狀。肺功能檢查可發(fā)現(xiàn)氣道高反應(yīng)性，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。4.肺結(jié)核：有低熱、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，咳嗽、咳痰可持續(xù)時(shí)間較長。胸部X線或CT檢查可發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)核病灶，結(jié)核菌素試驗(yàn)、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)等有助于診斷。八、治療（一）一般治療患兒應(yīng)注意休息，保證充足的睡眠，多飲水，給予易消化、營養(yǎng)豐富的飲食。保持室內(nèi)空氣流通，維持適宜的溫度和濕度。（二）抗感染治療1.大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：是治療MPP的首選藥物，包括阿奇霉素、紅霉素、克拉霉素等。阿奇霉素：兒童常用劑量為10mg/（kg·d），每日1次，口服或靜脈滴注，連用3天，停藥4天為1個(gè)療程，一般用23個(gè)療程。紅霉素：兒童常用劑量為3050mg/（kg·d），分34次口服或靜脈滴注，療程23周。克拉霉素：兒童常用劑量為15mg/（kg·d），分2次口服，療程23周。2.新型四環(huán)素類抗生素：對(duì)于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥的MPP患兒，可選用新型四環(huán)素類抗生素，如米諾環(huán)素、多西環(huán)素等。8歲以上兒童可用米諾環(huán)素，首劑4mg/（kg·d），最大劑量不超過200mg，隨后2mg/（kg·d），分2次口服，療程1014天；多西環(huán)素劑量為24mg/（kg·d），分2次口服，療程1014天。使用時(shí)應(yīng)注意牙齒黃染等不良反應(yīng)。3.喹諾酮類抗生素：用于對(duì)上述藥物耐藥或不耐受的年長兒童，常用藥物有左氧氟沙星、莫西沙星等。18歲以下兒童使用時(shí)需權(quán)衡利弊，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。（三）對(duì)癥治療1.止咳祛痰：對(duì)于咳嗽劇烈者，可選用止咳祛痰藥物，如氨溴索、氨溴特羅、肺力咳合劑等。2.平喘：對(duì)于有喘息癥狀的患兒，可使用支氣管舒張劑，如沙丁胺醇、特布他林等霧化吸入，必要時(shí)可加用糖皮質(zhì)激素霧化吸入。3.退熱：體溫超過38.5℃，或伴有明顯發(fā)熱不適時(shí)，可給予退熱藥物，如對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬等。（四）糖皮質(zhì)激素治療1.適應(yīng)證：適用于SMPP、有明顯肺外并發(fā)癥或存在過度免疫反應(yīng)的患兒。2.常用藥物及劑量：可選用甲潑尼龍12mg/（kg·d），或氫化可的松510mg/（kg·d），靜脈滴注，療程35天，病情好轉(zhuǎn)后可改為口服潑尼松1mg/（kg·d），逐漸減量停藥。（五）支氣管鏡治療對(duì)于有肺不張、塑形性支氣管炎等并發(fā)癥的患兒，可在支氣管鏡下進(jìn)行灌洗、鉗取等治療，以清除氣道內(nèi)的黏稠分泌物和塑形物，促進(jìn)肺復(fù)張。（六）其他治療對(duì)于合并呼吸衰竭、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的患兒，應(yīng)給予呼吸支持、強(qiáng)心、利尿等相應(yīng)的治療措施。九、病情評(píng)估與監(jiān)測(cè)（一）病情評(píng)估1.輕癥MPP：發(fā)熱、咳嗽等癥狀較輕，無呼吸困難，肺部體征不明顯，胸部影像學(xué)表現(xiàn)為肺部散在斑片狀陰影。2.重癥MPP：符合以下任何一項(xiàng)者可診斷為SMPP：持續(xù)高熱（體溫≥39℃）≥5天或發(fā)熱≥7天，體溫高峰無下降趨勢(shì)。出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、三凹征等，肺部濕性啰音密集，或可聞及喘鳴音。胸部影像學(xué)表現(xiàn)為大葉性肺炎或多肺葉受累，或48小時(shí)內(nèi)肺部病變進(jìn)展超過50%。合并胸腔積液、肺不張、氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥。出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性腦病、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。（二）病情監(jiān)測(cè)1.密切觀察患兒的生命體征、精神狀態(tài)、咳嗽、咳痰等癥狀的變化。2.定期復(fù)查血常規(guī)、CRP