宮頸癌

安慶醫(yī)專(zhuān)子宮頸癌

子宮頸癌是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一，它是全球婦女中僅次于乳腺癌的第二個(gè)最常見(jiàn)的惡性腫瘤。

安慶醫(yī)專(zhuān)病因

病因至今尚未完全清楚。根據(jù)國(guó)內(nèi)外資料認(rèn)為其發(fā)病與下列因素有關(guān)：早婚、性生活紊亂、過(guò)早性生活、早年分娩、密產(chǎn)、多產(chǎn)、經(jīng)濟(jì)狀況、種族和地理環(huán)境等因素有關(guān)高危男子HSV-II、HPV等安慶醫(yī)專(zhuān)

宮頸癌的組織發(fā)展

1.宮頸上皮的生理：

子宮頸分頸管和宮頸陰道部。頸管部被覆柱狀上皮，宮頸陰道部被覆上皮為鱗狀上皮，兩者的交接部位在宮頸外口，稱(chēng)此交界部為“原始鱗—柱交接部或鱗柱交界

”安慶醫(yī)專(zhuān)此交界并非固定不變，當(dāng)體內(nèi)雌激素水平增高時(shí)柱狀上皮外移至宮頸陰道部，當(dāng)雌激素水平下降肘柱狀上皮又退縮至頸管內(nèi)部。這種隨體內(nèi)雌激素水平變化而移動(dòng)的鱗柱交接部稱(chēng)為生理性鱗柱交接部。在原始鱗—柱交接部和生理性鱗—柱交接部間所形成的區(qū)域稱(chēng)移行帶區(qū)，此為宮頸癌好發(fā)部位。安慶醫(yī)專(zhuān)在移行帶區(qū)形成過(guò)程中，被覆的柱狀上皮逐漸被鱗狀上皮所替代，其機(jī)制有二種：1).鱗狀上皮化生

當(dāng)鱗柱交界位于宮頸陰道部時(shí)，暴露于陰道的柱狀上皮受陰道酸性影響（平時(shí)陰道液PH值為4.5~5.5，偏酸），移行帶區(qū)柱狀上皮下未分化儲(chǔ)備細(xì)胞開(kāi)始增生，并逐漸轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮，繼之柱狀上皮脫落，而被復(fù)層鱗狀上皮所替代。它既不同于正常宮頸陰道部的鱗狀上皮，又不同于非典型增生（更不能把它認(rèn)為是癌）。安慶醫(yī)專(zhuān)2).鱗狀上皮化宮頸陰道部鱗狀上皮直接長(zhǎng)入柱狀上皮與基底層之間，直至柱狀上皮完全脫落而被鱗狀上皮替代。多見(jiàn)宮頸糜爛愈合過(guò)程。安慶醫(yī)專(zhuān)2.子宮頸癌的形成過(guò)程當(dāng)宮頸上皮化生過(guò)程活躍，某些外來(lái)致癌物質(zhì)刺激，或移行帶反復(fù)變動(dòng)，移行帶區(qū)活躍的未成熟細(xì)胞或增生的鱗狀上皮可向非典型方向發(fā)展：不典型增生特點(diǎn)：細(xì)胞分化不良，排列紊亂，核深染，核異型，核分裂相。這種變化稱(chēng)為鱗狀上皮不典型增生安慶醫(yī)專(zhuān)宮頸上皮細(xì)胞部分或大部被不同程度異型細(xì)胞所替代，由基底部逐漸向上皮全層發(fā)展的異常分化，根據(jù)其上皮異常分化的程度將宮頸不典型增生分為三級(jí)輕度（I級(jí)）病變局限在上皮層下1/3中度（II級(jí)）病變局限在上皮層下2/3重度（III級(jí)）病變幾乎累及全部上皮層（>2/3）。即重度不典型增生和原位癌安慶醫(yī)專(zhuān)當(dāng)誘發(fā)的病因繼續(xù)存在時(shí)，這些病變可繼續(xù)發(fā)展為原位癌，最后形成浸潤(rùn)癌。宮頸原位癌CIS：指宮頸上皮細(xì)胞發(fā)生癌變，但基底層未穿透，間質(zhì)無(wú)浸潤(rùn)，也稱(chēng)為上皮內(nèi)癌（這是1932年由Broders

首先提出）。安慶醫(yī)專(zhuān)宮頸上皮內(nèi)瘤變的概念：（CervicalintraepithelialneoplasiaCIN）是一組與宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的癌前期病變的統(tǒng)稱(chēng),它包括了宮頸非典型增生和原位癌，反映了宮頸癌發(fā)生中連續(xù)發(fā)展的病理過(guò)程，即由宮頸非典型增生(輕→中→重)→原位癌→早期浸潤(rùn)癌→浸潤(rùn)癌的一系列病理過(guò)程。目前已被國(guó)內(nèi)外學(xué)者較為廣泛采用。安慶醫(yī)專(zhuān)根據(jù)病變程度CIN又分為三個(gè)級(jí)別：CINI級(jí)：輕度不典型增生CINII級(jí)：中度不典型增生CINIII級(jí)：重度不典型增生+原位癌各種級(jí)別都有發(fā)展為浸潤(rùn)癌的趨向，一般說(shuō)來(lái)，級(jí)別越高，發(fā)展為浸潤(rùn)癌的機(jī)會(huì)越多，據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)輕中度有10%~15%，重度75%機(jī)會(huì)發(fā)展為癌（并非固定不變也可逆轉(zhuǎn)）。安慶醫(yī)專(zhuān)安慶醫(yī)專(zhuān)病理子宮頸癌以鱗狀細(xì)胞癌為主占80%~85%，腺癌僅占15%左右，二者在外觀上無(wú)特殊差別，均好發(fā)在鱗柱交接部和移行帶區(qū)。鱗狀細(xì)胞癌1.大體宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變及鏡下早期浸潤(rùn)癌及早期浸潤(rùn)癌，肉眼觀察無(wú)特殊異常，似一般宮頸糜爛，浸潤(rùn)癌時(shí)可有四種不同類(lèi)型。安慶醫(yī)專(zhuān)子宮頸癌外觀形態(tài)外生型（菜花型）最常見(jiàn)，癌組織向外生長(zhǎng)，呈息肉狀或乳頭狀突起，逐漸形成菜花狀贅生物，也稱(chēng)菜花型。組織脆，易出血。外生型子宮頸癌外觀形態(tài)內(nèi)生型（浸潤(rùn)型）癌組織向頸管或向組織內(nèi)生長(zhǎng)，在宮頸表面有結(jié)節(jié)形成，使宮頸肥大而硬，整個(gè)宮頸膨大如桶狀。內(nèi)生型子宮頸癌外觀形態(tài)潰瘍型外生型和內(nèi)生型進(jìn)一步發(fā)展時(shí)，癌組織壞死脫落，可形成凹陷性潰瘍。潰瘍型子宮頸癌外觀形態(tài)頸管型癌灶發(fā)生在子宮頸外口，隱蔽于宮頸管。

頸管型2.鏡下

1).鏡下早期浸潤(rùn)癌關(guān)于鏡下早期浸潤(rùn)癌的標(biāo)準(zhǔn)爭(zhēng)論很多，一般認(rèn)為，在原位癌的基礎(chǔ)上，鏡下可見(jiàn)有癌細(xì)胞小團(tuán)狀似淚滴狀，鋸齒狀穿破基底膜，進(jìn)而出現(xiàn)膨脹性間質(zhì)浸潤(rùn)?？蓽y(cè)量的鏡下早期浸潤(rùn)癌為浸潤(rùn)間質(zhì)深度不超過(guò)５mm，寬度不超過(guò)７mm。安慶醫(yī)專(zhuān)2).宮頸浸潤(rùn)癌指癌灶浸潤(rùn)間質(zhì)的范圍已超過(guò)可測(cè)量的早期浸潤(rùn)癌，也就是說(shuō)：浸潤(rùn)間質(zhì)深超過(guò)5mm以上，寬超過(guò)７mm以上。呈網(wǎng)狀或團(tuán)塊狀融合浸潤(rùn)。根據(jù)細(xì)胞分化程度分三級(jí)，不同級(jí)別愈后不同。I級(jí)，分化較好，愈后較好，５年生存率68.3%。III級(jí)，未分化的小細(xì)胞癌，愈后差，5年生存率不足20%。腺癌約占15％左右，癌組織浸潤(rùn)頸管壁使宮頸膨大如桶狀，鏡下分三型:粘液腺癌,宮頸惡性腺瘤,鱗腺癌.愈后差。安慶醫(yī)專(zhuān)轉(zhuǎn)移途徑三種：1.直接蔓延

2.淋巴轉(zhuǎn)移

3.血行轉(zhuǎn)移宮頸癌的擴(kuò)散以直接蔓延和淋巴道轉(zhuǎn)移為主。癌組織可直接侵犯宮頸旁、宮旁和盆壁組織。向上累及宮體，向下累及陰道，向前累及膀胱，向后累及直腸。腫瘤壓迫輸尿管造成泌尿道梗阻，輸尿管和腎盂積水。淋巴道轉(zhuǎn)移首先至閉孔、髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)，然后髂總、腹股溝深淺,腹主動(dòng)脈旁、晚期可轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移發(fā)生于晚期癌，轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨、腸、腦及脾等。因癌組織破壞小血管，經(jīng)體循環(huán)轉(zhuǎn)移所致。安慶醫(yī)專(zhuān)臨床分期正確的臨床分期對(duì)估計(jì)病變范圍，選擇治療措施，判斷預(yù)后都是很重要的。分期方法及標(biāo)準(zhǔn)很多，近年來(lái)，根據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟FIGO、２０００年，分期為通過(guò)婦檢三合診得出的臨床分期。安慶醫(yī)專(zhuān)子宮頸癌的臨床分期

0期原位癌Ⅰ期癌灶局限在宮頸ⅠA

肉眼未見(jiàn)癌灶,僅在顯微鏡下可見(jiàn)浸潤(rùn)癌。ⅠA1

間質(zhì)浸潤(rùn)深度≤3mm，寬度≤7mmⅠA2間質(zhì)浸潤(rùn)深度>3mm至5≤mm，寬度≤7mmⅠB臨床可見(jiàn)癌灶局限于宮頸，或顯微鏡下可見(jiàn)病變>ⅠA2

IB1臨床可見(jiàn)癌灶最大直徑≤4cmⅠB2臨床可見(jiàn)癌灶最大直徑>4cm安慶醫(yī)專(zhuān)Ⅱ期癌灶已超出宮頸，但未達(dá)盆壁。癌累及陰道，但未達(dá)陰道下１／３

ⅡA無(wú)宮旁浸潤(rùn)

ⅡB

有宮旁浸潤(rùn)安慶醫(yī)專(zhuān)Ⅲ期癌腫擴(kuò)散盆壁和（或）累及陰道下１／３，導(dǎo)致腎盂積水或無(wú)功能腎ⅢA癌累及陰道下１／３，但未達(dá)盆壁ⅢB癌已達(dá)盆壁，或有腎盂積水或無(wú)功能腎ⅣA

癌播散超出真骨盆或癌浸潤(rùn)膀胱黏膜或直腸黏膜ⅣB

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移安慶醫(yī)專(zhuān)安慶醫(yī)專(zhuān)分期時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng)：通常臨床不可能估計(jì)宮頸癌是否已延伸至宮體，所以分期向?qū)m體的擴(kuò)散不予考慮。臨床檢查不可能辨別宮旁的均勻增厚屬癌性還是炎性，因此，只有宮旁呈結(jié)節(jié)增厚直達(dá)盆壁或腫瘤本身擴(kuò)展至盆壁時(shí)，方可定為III期。由于癌瘤導(dǎo)致輸尿管狹窄而引起腎盂積水或腎臟無(wú)功能時(shí)，即使根據(jù)其他檢查應(yīng)定為I期或II期者，也應(yīng)定期為III期。

安慶醫(yī)專(zhuān)臨床表現(xiàn)癥狀：一般早期宮頸癌常無(wú)癥狀，也無(wú)明顯體征，有時(shí)宮頸光滑，尤其是老年宮頸已萎縮者或?qū)m頸管內(nèi)癌，易被漏診或誤診。一般有癥狀主要如下：安慶醫(yī)專(zhuān)1).陰道流血特點(diǎn)是：接觸性出血年輕患者性生活后或婦科檢查后出血，量可多可少，也可有經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量多。早期流血量少，晚期一旦侵蝕大血管而引起致命大出血。老年婦女呈絕經(jīng)后不規(guī)則流血，俗稱(chēng)“倒開(kāi)花”。一般外生型出血較早，量多，而內(nèi)生型出血較晚。安慶醫(yī)專(zhuān)2).陰道排液：陰道分泌增多，白色或血性，稀薄如水樣或米泔狀，有時(shí)膿性。有惡臭味.3).如隨著病灶范圍增大，繼之又出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如癌灶侵及盆腔組織、骨盆壁，壓迫輸尿管和直腸、膀胱，病人可出現(xiàn)尿頻、尿急、肛門(mén)墜脹、大便秘結(jié)、里急后重及下肢腫痛。嚴(yán)重者導(dǎo)致輸尿管梗阻,腎盂積水,尿毒癥。4).晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)：消瘦、發(fā)熱、全身衰竭等癥。安慶醫(yī)專(zhuān)體征.：根據(jù)不同類(lèi)型，病人分期不同，局部體征也不同。如：CIN、鏡下早期浸潤(rùn)癌及極早期浸潤(rùn)癌，局部無(wú)明顯病灶或僅見(jiàn)一般宮頸炎表現(xiàn)，但浸潤(rùn)癌如為外生型，可見(jiàn)宮頸局部向外生長(zhǎng)的贅生物呈息肉狀、乳頭狀、繼而為菜花狀，質(zhì)脆、觸及易出血。如合并感染表面附著膿苔。內(nèi)生型宮頸膨大成桶狀，如形成潰瘍整個(gè)宮頸有時(shí)成空洞，表面附著壞死組織，惡臭，內(nèi)診、三合診時(shí)宮旁浸潤(rùn)結(jié)節(jié)可達(dá)盆壁，如晚期可形成冰凍骨盆。安慶醫(yī)專(zhuān)診斷

如果患者有接觸出血，分泌物多，應(yīng)排除宮頸癌。需要作詳細(xì)查體及有關(guān)輔助檢查：1.宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查：由于宮頸易于暴露便于觀察，取材方便,通過(guò)刮取移行帶區(qū)，癌細(xì)胞易于脫落，鏡下易于鑒別。故細(xì)胞學(xué)檢查是最普遍應(yīng)用于篩檢宮頸癌的輔助方法之一，是普查采用的主要方法。目前臨床上多采用TBS分類(lèi)法安慶醫(yī)專(zhuān)碘試驗(yàn)：

方法將碘液涂在宮頸及陰道壁上觀察其染色情況。正常宮頸和陰道鱗狀上皮含豐富糖元，可被碘染成桔色或深赤褐色。若不著色為陽(yáng)性，說(shuō)明此處上皮不含糖元或缺乏，多見(jiàn)于宮頸炎、腫瘤、囊腫、斑痕，它對(duì)癌無(wú)特異性，主要是明確病變的危險(xiǎn)區(qū)，便于確定取材部位，以期提高診斷率。安慶醫(yī)專(zhuān)3.陰道鏡檢查：Colposcopy

在細(xì)胞學(xué)涂片檢查三級(jí)以上，在碘試驗(yàn)陽(yáng)性區(qū)，應(yīng)用陰道鏡觀察，觀察宮頸表面有無(wú)異型上皮或早期癌變，選擇病變區(qū)取材。安慶醫(yī)專(zhuān)4.宮頸和宮頸管活檢：這是確診宮頸癌及其癌前病變最可靠和不可缺少的方法，可在碘試驗(yàn)或陰道鏡檢查之下，在可疑部位活檢,或選擇鱗柱交接部按３、６、9、12點(diǎn)處取４點(diǎn)活檢。不能太淺，要取組織既有上皮又要有間質(zhì)。如刮片可疑,活檢陰性時(shí),搔刮頸管送病理.

（涂片III級(jí)以上）安慶醫(yī)專(zhuān)5.宮頸錐切術(shù)：當(dāng)宮頸刮片多次陽(yáng)性，活檢陰性，或活檢為原位癌但不能除外浸潤(rùn)癌時(shí)可做宮頸錐切術(shù)安慶醫(yī)專(zhuān)鑒別診斷1.宮頸息肉或?qū)m頸糜爛2.宮頸結(jié)核3.宮頸乳頭狀瘤（濕疣）4.子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移至宮頸與宮頸腺癌相鑒別安慶醫(yī)專(zhuān)治療應(yīng)根據(jù)臨床不同期別,年齡,生育要求及全身情況,醫(yī)療技術(shù)條件采取不同的治療方法：1.宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變：

CINI級(jí)按炎癥處理。

CINII級(jí)應(yīng)采用電熨、冷凍、激光或錐切。CINIII級(jí)多主張子宮全切術(shù)，若年輕需要生育 者可錐切，應(yīng)嚴(yán)密定期復(fù)查。安慶醫(yī)專(zhuān)39?宮頸浸潤(rùn)癌：采用手術(shù)、放療、手術(shù)+放療手術(shù)Ia1：經(jīng)腹全子宮切除術(shù)，卵巢正常者保留Ia2：子宮根治術(shù)，必要時(shí)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)Ib-IIa

期：子宮根治術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)放療適用于各期患者，主要晚期或無(wú)法手術(shù)者腔內(nèi)照射和腔外照射

處理原則化療主要用于中晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者近年來(lái)化療作為手術(shù)或放療的輔助治療,可通過(guò)靜脈或介入化療.如局部腫瘤大可先化療待腫瘤縮小后再手術(shù).如順鉑,紫杉醇對(duì)放療有增敏作用,方案有PVB,BIP等聯(lián)合化療方案.安慶醫(yī)專(zhuān)預(yù)后：與