急性胸痛患者離院告知書(shū)第一章離院告知的法律定位與適用邊界1.1法律依據(jù)《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第三十二條、《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》第十三條、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第五十三條，共同賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)“拒絕留觀或自動(dòng)離院”患者履行“充分告知、書(shū)面簽字、留痕備查”的義務(wù)。急性胸痛屬于高危癥狀，一旦患者堅(jiān)持離院，即觸發(fā)本告知書(shū)的強(qiáng)制適用。1.2適用對(duì)象①主訴“胸痛/胸悶/胸骨后燒灼樣疼痛”且已開(kāi)通“胸痛中心綠色通道”的患者；②經(jīng)心電圖、肌鈣蛋白、D二聚體、床旁超聲等初步評(píng)估仍不能排除急性冠脈綜合征、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、張力性氣胸者；③意識(shí)清楚、能獨(dú)立簽署或委托代理人簽署民事文書(shū)；④醫(yī)師建議留觀≥6h或建議住院，但患者或其法定代表人仍要求立即離院。1.3排除對(duì)象昏迷、無(wú)民事行為能力、醉酒狀態(tài)、藥物中毒、精神障礙發(fā)作期、未成年人且無(wú)監(jiān)護(hù)人現(xiàn)場(chǎng)者，不得直接使用本告知書(shū)，而應(yīng)啟動(dòng)《無(wú)民事行為能力患者強(qiáng)制醫(yī)療程序》。第二章風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)與對(duì)應(yīng)告知策略2.1極高危（Ⅰ級(jí)）表現(xiàn)：ST段抬高≥1mm、肌鈣蛋白I>0.04ng/mL、血壓差>20mmHg、床超提示主動(dòng)脈夾層。告知策略：由胸痛中心值班醫(yī)師（≥中級(jí)職稱(chēng)）+科主任雙簽字；口頭告知≥2次，間隔≥10min；現(xiàn)場(chǎng)打印《極高?；颊唠x院風(fēng)險(xiǎn)告知單》一式三份；錄音錄像雙軌存檔；立即通知醫(yī)療總值班、法務(wù)部、患者單位或居委會(huì)。2.2高危（Ⅱ級(jí)）表現(xiàn)：STT動(dòng)態(tài)演變、GRACE評(píng)分>140、D二聚體>500μg/L、Wells評(píng)分>4分。告知策略：主治醫(yī)師簽字；告知過(guò)程全程在胸痛中心談話室進(jìn)行，監(jiān)控?cái)z像保存≥15d；使用“回授法”讓患者復(fù)述風(fēng)險(xiǎn)，復(fù)述錯(cuò)誤率>20%則重新告知。2.3中危（Ⅲ級(jí)）表現(xiàn)：癥狀典型但首次肌鈣蛋白陰性、心電圖非特異性改變。告知策略：住院總醫(yī)師簽字；告知過(guò)程可移至急診候診區(qū)獨(dú)立談話間；提供“24h胸痛專(zhuān)線電話”名片；預(yù)約次日胸痛門(mén)診復(fù)診號(hào)源。第三章告知核心內(nèi)容（逐字模板）3.1病情摘要（醫(yī)師手寫(xiě)，禁止空格或涂改）“患者×××，性別×，年齡×歲，因‘胸痛×小時(shí)’于×?xí)r×分入胸痛中心。心電圖示：×××；肌鈣蛋白：×××；超聲：×××。目前診斷考慮‘×××待排’。根據(jù)《2020ESC指南》，未來(lái)24h內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死、猝死、主動(dòng)脈破裂風(fēng)險(xiǎn)≥×%。”3.2醫(yī)療建議“強(qiáng)烈建議立即留觀并住院行冠脈造影/主動(dòng)脈CTA/肺動(dòng)脈CTA進(jìn)一步檢查及治療。拒絕上述建議將顯著增加死亡或致殘概率?！?.3離院風(fēng)險(xiǎn)（逐條列舉，禁止模糊詞）①24h內(nèi)猝死風(fēng)險(xiǎn)≥8%；②72h內(nèi)非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)≥15%；③7d內(nèi)惡性心律失常需電復(fù)律風(fēng)險(xiǎn)≥10%；④主動(dòng)脈夾層破裂致心包填塞，院前死亡率>90%；⑤肺栓塞進(jìn)展為休克，需ECMO搶救，費(fèi)用≥30萬(wàn)元，死亡率>60%。3.4替代方案“如不同意住院，可在本院胸痛留觀室完成≥6h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，期間免費(fèi)提供床邊心電圖×3次、肌鈣蛋白復(fù)測(cè)×2次、靜脈通道留置、吸氧、鎮(zhèn)痛。若仍拒絕，可轉(zhuǎn)往××市胸痛聯(lián)盟醫(yī)院（距離×km，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間×min）繼續(xù)評(píng)估，我院免費(fèi)出車(chē)。”3.5費(fèi)用與醫(yī)?！傲粲^期間費(fèi)用約××元，醫(yī)?？蓤?bào)銷(xiāo)×%；若病情惡化呼叫120，二次就診起付線重新計(jì)算；自動(dòng)離院后30d內(nèi)因同一主訴再入院，DRG點(diǎn)數(shù)減半，個(gè)人自付比例上浮10%?！钡谒恼赂嬷鞒蹋⊿OP級(jí)操作步驟）4.1觸發(fā)分診護(hù)士在胸痛電子病歷系統(tǒng)點(diǎn)擊“患者拒絕留觀”按鈕→系統(tǒng)自動(dòng)彈出“離院告知書(shū)”模板→鎖定患者腕帶二維碼。4.2身份核驗(yàn)醫(yī)師使用PDA掃描腕帶→系統(tǒng)比對(duì)身份證醫(yī)?？ㄕ掌四樧R(shí)別相似度>90%方可繼續(xù)；若相似度<90%，通知保安到場(chǎng)見(jiàn)證。4.3告知環(huán)境關(guān)閉談話間移動(dòng)信號(hào)屏蔽器→確保分貝儀<45dB→攝像對(duì)準(zhǔn)醫(yī)患雙方肩部以上→時(shí)間戳水印開(kāi)啟。4.4告知話術(shù)（醫(yī)師必須逐句朗讀，禁止省略）“我現(xiàn)在告訴您的是醫(yī)學(xué)上的事實(shí)，不是嚇唬您。如果您現(xiàn)在離開(kāi)醫(yī)院，最快可能在下一秒、最慢可能在明天同一時(shí)刻，出現(xiàn)心臟停跳，屆時(shí)即使人在醫(yī)院門(mén)口，搶救成功率也不到5%?！?.5回授測(cè)試醫(yī)師提問(wèn)：“請(qǐng)用自己的話告訴我，一旦離院，您身體最危險(xiǎn)的三個(gè)情況是什么？”患者答對(duì)≥2個(gè)方可進(jìn)入簽字環(huán)節(jié)；若<2個(gè)，重復(fù)告知并記錄第2輪耗時(shí)。4.6簽字順序患者→代理人→醫(yī)師→科主任→見(jiàn)證人（保安或護(hù)士）→法務(wù)值班員。簽字必須使用黑色0.5mm簽字筆，禁止連筆，每頁(yè)≥6個(gè)簽字點(diǎn)。4.7系統(tǒng)留痕告知書(shū)掃描成PDF→上傳EMR→自動(dòng)哈希值加密→同步到區(qū)塊鏈存證平臺(tái)“醫(yī)證鏈”→生成二維碼回執(zhí)，患者微信掃碼可下載。第五章多學(xué)科協(xié)同制度5.1胸痛中心—法務(wù)部聯(lián)動(dòng)法務(wù)部每日8:00—22:00派駐“駐科法務(wù)員”在胸痛中心值班，隨身攜帶電子公章，確保告知書(shū)當(dāng)場(chǎng)蓋章；夜間由總值班醫(yī)師電話請(qǐng)示法務(wù)，10min內(nèi)完成遠(yuǎn)程電子簽。5.2胸痛中心—保衛(wèi)科聯(lián)動(dòng)保衛(wèi)科在談話間外設(shè)置“一鍵報(bào)警柱”，若患者情緒激動(dòng)，30s內(nèi)到場(chǎng)；同時(shí)啟動(dòng)“防醫(yī)鬧橙色預(yù)警”，錄像實(shí)時(shí)上傳轄區(qū)派出所。5.3胸痛中心—醫(yī)保辦聯(lián)動(dòng)醫(yī)保辦在系統(tǒng)中標(biāo)記“拒絕住院”標(biāo)簽，30d內(nèi)患者再次入院，系統(tǒng)自動(dòng)彈出“自付比例上浮10%”提示，由收費(fèi)處當(dāng)場(chǎng)告知。第六章文書(shū)模板與填寫(xiě)細(xì)則6.1紙張與打印采用80g米黃色防復(fù)印紙，頁(yè)眉嵌入紅色“××醫(yī)院”微縮文字；打印分辨率≥600dpi；頁(yè)腳連續(xù)頁(yè)碼，防止抽頁(yè)。6.2必填項(xiàng)目（缺失任一項(xiàng)視為無(wú)效）①患者身份證正面復(fù)印件（加蓋騎縫章）；②聯(lián)系電話（須現(xiàn)場(chǎng)撥打驗(yàn)證接通）；③詳細(xì)住址（精確到門(mén)牌號(hào)）；④離院時(shí)間（精確到分）；⑤醫(yī)師執(zhí)業(yè)證號(hào)（系統(tǒng)自動(dòng)帶出）；⑥見(jiàn)證人警號(hào)或工號(hào)。6.3修改規(guī)則允許修改≤3處，每處劃雙線、旁注正確文字、醫(yī)師簽字+手?。怀^(guò)3處須重新打印。第七章患者教育與隨訪工具包7.1離院“胸痛急救卡”信用卡尺寸，正面印“如果我胸痛>5min，請(qǐng)立即撥打120，同時(shí)舌下含服硝酸甘油0.5mg”；背面印我院胸痛中心導(dǎo)航二維碼、24h熱線、醫(yī)保編碼。7.2微信“云隨訪”小程序患者掃碼后自動(dòng)加入“××醫(yī)院胸痛離院隨訪”項(xiàng)目：D+1：推送《胸痛日記》模板，要求記錄疼痛次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、用藥；D+3：AI語(yǔ)音電話提醒復(fù)診；D+7：推送“心臟康復(fù)操”短視頻；D+30：生成電子量表，填寫(xiě)后得分<80分者，系統(tǒng)強(qiáng)制彈窗預(yù)約門(mén)診。7.3電話隨訪腳本（護(hù)士必讀）“您好，這里是××醫(yī)院胸痛中心，現(xiàn)在確認(rèn)您離院后是否出現(xiàn)以下任一情況：①胸痛再次發(fā)作；②出冷汗；③黑蒙暈厥；④上腹痛伴嘔吐。只要有一項(xiàng)請(qǐng)立即掛斷電話撥打120，并告知急救人員您曾拒絕住院?！钡诎苏沦|(zhì)量考核與問(wèn)責(zé)辦法8.1考核指標(biāo)①告知書(shū)24h內(nèi)上傳率100%；②簽字瑕疵率<1%；③患者7d內(nèi)因同一主訴返院率<5%；④醫(yī)療糾紛敗訴率為0。8.2獎(jiǎng)懲達(dá)到上述指標(biāo)，科室每例獎(jiǎng)勵(lì)500元，納入年終評(píng)優(yōu)；若出現(xiàn)簽字缺失或告知錄像丟失，扣發(fā)當(dāng)事人當(dāng)月績(jī)效30%，并停崗培訓(xùn)7d；由此引發(fā)糾紛賠償，醫(yī)院向責(zé)任醫(yī)師追償20%。第九章真實(shí)案例回溯（2023年度）案例：患者王某，男，52歲，2023081421:36因“胸痛30min”入我院胸痛中心。心電圖示ⅡⅢaVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3mV，肌鈣蛋白I0.12ng/mL，診斷“急性下壁ST段抬高型心肌梗死”。值班主治醫(yī)師李某建議立即行PCI，患者以“家里裝修走不開(kāi)”為由拒絕。21:50完成Ⅰ級(jí)風(fēng)險(xiǎn)告知，回授測(cè)試一次性通過(guò)；21:58簽字離院。22:47患者于地鐵站臺(tái)突發(fā)室顫，120送至外院搶救無(wú)效死亡。處理：①我院立即啟動(dòng)“重大醫(yī)療糾紛紅色預(yù)警”；②法務(wù)部提交告知書(shū)、錄音、區(qū)塊鏈哈希值至市醫(yī)調(diào)委；③醫(yī)調(diào)委結(jié)論：醫(yī)院告知充分、流程合規(guī)，不承擔(dān)賠償責(zé)任；④科室召開(kāi)“死亡病例復(fù)盤(pán)會(huì)”，將本次告知錄像作為教學(xué)模板；⑤家屬最終接受結(jié)果，未提起訴訟。第十章常見(jiàn)問(wèn)題與排錯(cuò)提示10.1患者說(shuō)“我字丑，不簽”→啟動(dòng)指紋+人臉雙生物特征替代；由見(jiàn)證人書(shū)面注明“患者拒絕簽字但同意指紋”，按紅手印即可。10.2系統(tǒng)突然斷網(wǎng)→立即啟用離線PDF模板，本地加密保存；網(wǎng)絡(luò)恢復(fù)后3min內(nèi)自動(dòng)補(bǔ)傳，若超時(shí)須手工上傳并填寫(xiě)《延遲上傳說(shuō)明表》。10.3患者撕毀告知書(shū)→保衛(wèi)科現(xiàn)場(chǎng)制止，重新打?。凰簹ы?yè)拍照存檔，標(biāo)記“患者情緒失控”；原頁(yè)保留碎片，用透明膠粘貼附卷。10.4代理人無(wú)法到場(chǎng)→啟動(dòng)遠(yuǎn)程視頻見(jiàn)證，使用“騰訊會(huì)議+北京數(shù)字認(rèn)證”雙錄屏；代理人手持身份證正面視頻朗讀“我確認(rèn)以上內(nèi)容真實(shí)”，生成MP4上傳EMR。第十一章附件清單（隨告知書(shū)一并交付患者）A.急性胸痛自救指南（圖解版，A4銅版紙彩?。〣.硝酸甘油片使用說(shuō)明書(shū)（0.5mg×10片，鋁箔包裝，貼我院標(biāo)簽）C.離院后24h內(nèi)急診地圖（標(biāo)注方圓10km內(nèi)具備PCI資質(zhì)的醫(yī)院，附導(dǎo)航二維碼）D.醫(yī)保二次報(bào)銷(xiāo)流程圖（含異地就醫(yī)備案小程序碼）E