二甲醫(yī)院院內(nèi)會(huì)診制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等行業(yè)法規(guī)，參照國家衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于醫(yī)院管理規(guī)范的相關(guān)要求，結(jié)合本院實(shí)際運(yùn)營需求，旨在規(guī)范院內(nèi)會(huì)診管理流程，提升醫(yī)療安全水平，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者權(quán)益。制度的制定與執(zhí)行，充分體現(xiàn)醫(yī)院以患者為中心的服務(wù)理念，強(qiáng)化過程管理，確保醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，同時(shí)滿足集團(tuán)母公司關(guān)于醫(yī)療合規(guī)管理的統(tǒng)一要求。第二條本制度適用于本院所有臨床科室、醫(yī)技部門、行政后勤單位及全體員工。具體適用場景包括但不限于以下情形：（一）跨科室疑難病例會(huì)診；（二）危重患者多學(xué)科聯(lián)合診療（MDT）；（三）新技術(shù)新項(xiàng)目會(huì)診；（四）醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)專項(xiàng)會(huì)診；（五）院外專家遠(yuǎn)程會(huì)診協(xié)調(diào)管理。第三條本制度涉及以下核心術(shù)語，其內(nèi)涵與外延界定如下：（一）“院內(nèi)會(huì)診專項(xiàng)管理”：指醫(yī)院依托內(nèi)部組織架構(gòu)，通過制度、流程、技術(shù)及文化手段，對會(huì)診活動(dòng)實(shí)施全流程管控，確保會(huì)診活動(dòng)合規(guī)、高效、安全的管理體系。（二）“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)”：指在診療過程中可能對患者造成損害、影響醫(yī)療質(zhì)量或引發(fā)法律糾紛的潛在因素，包括技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、流程風(fēng)險(xiǎn)、溝通風(fēng)險(xiǎn)等。（三）“合規(guī)操作”：指會(huì)診活動(dòng)必須嚴(yán)格遵循國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及本院管理制度，確保所有環(huán)節(jié)合法合規(guī)。第四條院內(nèi)會(huì)診專項(xiàng)管理遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋原則：確保所有會(huì)診場景均納入制度管理范圍，覆蓋院前、院中、院后全過程。（二）責(zé)任到人原則：明確各層級(jí)、各部門及崗位的會(huì)診管理職責(zé)，實(shí)現(xiàn)責(zé)任閉環(huán)。（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向原則：以風(fēng)險(xiǎn)防控為核心，通過前瞻性管理手段降低會(huì)診風(fēng)險(xiǎn)。（四）持續(xù)改進(jìn)原則：定期評(píng)估會(huì)診管理效果，優(yōu)化制度流程，提升管理效能。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人對院內(nèi)會(huì)診專項(xiàng)管理承擔(dān)第一責(zé)任，統(tǒng)籌決策重大會(huì)診事項(xiàng)及資源調(diào)配；分管醫(yī)療、行政的院領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)具體管理工作的組織實(shí)施與監(jiān)督。第六條設(shè)立院內(nèi)會(huì)診專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，作為醫(yī)院會(huì)診管理的決策與協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，成員由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、信息科等部門負(fù)責(zé)人組成，主要職能包括：（一）統(tǒng)籌制定會(huì)診管理制度及年度工作計(jì)劃；（二）審批重大、復(fù)雜會(huì)診方案及資源調(diào)配方案；（三）協(xié)調(diào)跨部門會(huì)診資源沖突，監(jiān)督制度執(zhí)行情況；（四）定期聽取會(huì)診管理報(bào)告，決策改進(jìn)措施。第七條明確三類主體的會(huì)診管理職責(zé)：（一）醫(yī)務(wù)科作為牽頭部門，負(fù)責(zé)：1.統(tǒng)籌全院會(huì)診資源調(diào)配，建立會(huì)診專家?guī)欤?.制定會(huì)診流程標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)督執(zhí)行情況；3.組織會(huì)診質(zhì)量分析與改進(jìn)；4.開展會(huì)診相關(guān)培訓(xùn)與宣貫。（二）護(hù)理部作為專責(zé)部門，負(fù)責(zé)：1.會(huì)診患者護(hù)理安全核查；2.跨科室會(huì)診過程中的協(xié)調(diào)與記錄；3.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控標(biāo)準(zhǔn)制定；4.會(huì)診后護(hù)理措施落實(shí)監(jiān)督。（三）各臨床科室及醫(yī)技部門作為業(yè)務(wù)部門，負(fù)責(zé)：1.依規(guī)發(fā)起會(huì)診需求，提供完整病例資料；2.落實(shí)會(huì)診專家意見，記錄執(zhí)行結(jié)果；3.開展本科室會(huì)診風(fēng)險(xiǎn)自查；4.參與會(huì)診質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。第八條基層執(zhí)行崗位（如醫(yī)生、護(hù)士、信息管理員）的合規(guī)操作責(zé)任：（一）崗位人員須簽署合規(guī)承諾書，確保會(huì)診操作符合制度要求；（二）發(fā)現(xiàn)會(huì)診流程或患者信息異常，須立即上報(bào)醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部；（三）參與會(huì)診人員需完成崗前培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立開展會(huì)診任務(wù)。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第九條會(huì)診申請與審批流程管理：（一）業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：1.一般會(huì)診需由臨床科室填寫《院內(nèi)會(huì)診申請單》，經(jīng)科主任簽字確認(rèn)；2.危重患者會(huì)診需加急處理，由值班醫(yī)師在X小時(shí)內(nèi)提交申請；3.跨院區(qū)會(huì)診需經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批，并提前聯(lián)系目標(biāo)科室。（二）禁止性行為：1.嚴(yán)禁無明確會(huì)診需求盲目發(fā)起會(huì)診；2.嚴(yán)禁通過會(huì)診套取專家資源從事商業(yè)活動(dòng)；3.嚴(yán)禁篡改會(huì)診申請信息或患者隱私資料。（三）重點(diǎn)防控點(diǎn)：1.申請時(shí)效性，避免延誤搶救時(shí)機(jī)；2.申請單要素完整性，防止信息遺漏。第十條會(huì)診執(zhí)行與記錄規(guī)范：（一）業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：1.會(huì)診專家需在X小時(shí)內(nèi)響應(yīng)會(huì)診邀請，特殊情況需提前溝通；2.會(huì)診過程須有專人記錄，重點(diǎn)記錄專家意見及決策依據(jù)；3.電子病歷系統(tǒng)需完整保存會(huì)診影像、報(bào)告等附件。（二）禁止性行為：1.嚴(yán)禁會(huì)診過程中泄露患者隱私；2.嚴(yán)禁未參與診療的第三方人員干預(yù)會(huì)診決策；3.嚴(yán)禁偽造會(huì)診記錄或篡改專家意見。（三）重點(diǎn)防控點(diǎn)：1.會(huì)診記錄的及時(shí)性，確保信息同步；2.多學(xué)科會(huì)診中意見的權(quán)威性。第十一條會(huì)診專家?guī)旖ㄔO(shè)與管理：（一）業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：1.專家?guī)烀考径雀乱淮危舍t(yī)務(wù)科牽頭審核；2.?？茣?huì)診專家需具備X年以上臨床經(jīng)驗(yàn)及相應(yīng)資質(zhì)；3.專家?guī)煨畔⑿鑴?dòng)態(tài)調(diào)整，淘汰長期未參與會(huì)診的專家。（二）禁止性行為：1.嚴(yán)禁利用專家身份進(jìn)行利益輸送；2.嚴(yán)禁非授權(quán)人員擅自調(diào)取專家?guī)煨畔ⅲ?.嚴(yán)禁重復(fù)申請同一專家會(huì)診而未更新病情。（三）重點(diǎn)防控點(diǎn)：1.專家資質(zhì)的持續(xù)性，防止掛名專家誤導(dǎo)診療；2.專家?guī)煨畔⒌谋Ｃ苄?。第十二條遠(yuǎn)程會(huì)診管理規(guī)范：（一）業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：1.遠(yuǎn)程會(huì)診需使用醫(yī)院指定平臺(tái)，確保數(shù)據(jù)傳輸加密；2.雙方參與人員須核驗(yàn)身份，并同步記錄會(huì)診過程；3.會(huì)診結(jié)束后需在系統(tǒng)中完成評(píng)價(jià)反饋。（二）禁止性行為：1.嚴(yán)禁未經(jīng)授權(quán)使用非合規(guī)平臺(tái)開展遠(yuǎn)程會(huì)診；2.嚴(yán)禁遠(yuǎn)程會(huì)診中傳輸非診療相關(guān)的患者敏感信息；3.嚴(yán)禁以遠(yuǎn)程會(huì)診名義開展有償服務(wù)。（三）重點(diǎn)防控點(diǎn)：1.遠(yuǎn)程平臺(tái)的安全性，防止信息泄露；2.會(huì)診結(jié)果的落地執(zhí)行。第十三條會(huì)診質(zhì)量控制與改進(jìn)：（一）業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：1.每月抽取X%的會(huì)診病例進(jìn)行質(zhì)量核查，重點(diǎn)檢查流程合規(guī)性；2.患者對會(huì)診效果的滿意度納入科室績效考核；3.每季度召開會(huì)診質(zhì)量分析會(huì)，通報(bào)問題并制定改進(jìn)措施。（二）禁止性行為：1.嚴(yán)禁隱瞞會(huì)診過程中的不良事件；2.嚴(yán)禁以整改名義回避問題；3.嚴(yán)禁質(zhì)量檢查流于形式。（三）重點(diǎn)防控點(diǎn)：1.質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的客觀性，避免主觀評(píng)價(jià)；2.改進(jìn)措施的落地性。第十四條會(huì)診費(fèi)用與資源管理：（一）業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：1.會(huì)診費(fèi)用按物價(jià)部門規(guī)定執(zhí)行，超出標(biāo)準(zhǔn)需經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批；2.專家會(huì)診時(shí)間計(jì)入工作量考核，但需符合診療規(guī)范；3.預(yù)約資源需優(yōu)先保障急危重癥患者。（二）禁止性行為：1.嚴(yán)禁通過會(huì)診套取超額費(fèi)用；2.嚴(yán)禁無故拖延會(huì)診安排；3.嚴(yán)禁非診療需求占用專家資源。（三）重點(diǎn)防控點(diǎn)：1.費(fèi)用的合理性，防止過度醫(yī)療；2.資源的公平性。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十五條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：（一）醫(yī)務(wù)科每年X月牽頭評(píng)估制度適用性，根據(jù)國家政策變化、行業(yè)規(guī)范調(diào)整及醫(yī)院實(shí)際需求，提出修訂建議；（二）修訂草案經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審議通過后，由醫(yī)務(wù)科組織發(fā)布實(shí)施，并同步開展宣貫培訓(xùn)；（三）重大制度調(diào)整需提交院務(wù)會(huì)審議。第十六條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制：（一）醫(yī)務(wù)科聯(lián)合質(zhì)控科每季度開展會(huì)診風(fēng)險(xiǎn)排查，重點(diǎn)關(guān)注以下情形：1.會(huì)診申請不規(guī)范；2.專家資質(zhì)不符；3.會(huì)診結(jié)果未落實(shí)；4.患者投訴異常。（二）風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分：1.一般風(fēng)險(xiǎn)：影響患者安全但無重大后果；2.重大風(fēng)險(xiǎn)：可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或處罰。（三）預(yù)警發(fā)布：重大風(fēng)險(xiǎn)需在X小時(shí)內(nèi)發(fā)布預(yù)警通知，明確責(zé)任部門及整改時(shí)限。第十七條合規(guī)審查機(jī)制：（一）關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)審查：1.會(huì)診申請單需經(jīng)醫(yī)務(wù)科專員審核；2.會(huì)診記錄需經(jīng)科主任簽字確認(rèn)；3.年度會(huì)診報(bào)告需經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審批。（二）審查標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格執(zhí)行本制度及配套細(xì)則，未通過審查的會(huì)診不得實(shí)施。（三）結(jié)果運(yùn)用：審查不合格的科室需暫停會(huì)診權(quán)限，限期整改。第十八條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對機(jī)制：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)處置：1.由發(fā)起科室制定整改方案，醫(yī)務(wù)科監(jiān)督落實(shí)；2.每季度復(fù)核整改效果。（二）重大風(fēng)險(xiǎn)處置：1.啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、保衛(wèi)科協(xié)同處置；2.涉及外聯(lián)的需提前報(bào)告集團(tuán)母公司；3.重大風(fēng)險(xiǎn)事件需形成處置報(bào)告，并提交領(lǐng)導(dǎo)小組備案。第十九條責(zé)任追究機(jī)制：（一）違規(guī)情形及處罰標(biāo)準(zhǔn)：1.違規(guī)發(fā)起會(huì)診，處科室X萬元罰款，責(zé)任人取消年度評(píng)優(yōu)資格；2.偽造會(huì)診記錄，解聘直接責(zé)任人，并追究科室領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；3.因會(huì)診管理不善引發(fā)糾紛，按事件等級(jí)追究部門及個(gè)人責(zé)任。（二）追責(zé)流程：由醫(yī)務(wù)科調(diào)查核實(shí)，院務(wù)會(huì)審議后執(zhí)行處罰。第二十條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制：（一）評(píng)估周期：每年X月開展會(huì)診管理效果評(píng)估，內(nèi)容包括制度執(zhí)行率、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率、患者滿意度等；（二）評(píng)估方法：結(jié)合數(shù)據(jù)分析、第三方調(diào)研及內(nèi)部座談；（三）優(yōu)化措施：評(píng)估報(bào)告需提交領(lǐng)導(dǎo)小組，作為制度修訂的重要依據(jù)。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十一條組織保障：（一）院領(lǐng)導(dǎo)需在季度會(huì)議上聽取會(huì)診管理情況匯報(bào)；（二）醫(yī)務(wù)科設(shè)立會(huì)診管理專員，專職負(fù)責(zé)制度執(zhí)行監(jiān)督；（三）將會(huì)診管理納入部門年度目標(biāo)責(zé)任書。第二十二條考核激勵(lì)機(jī)制：（一）部門考核：會(huì)診合規(guī)率、患者投訴率作為科室年度考核指標(biāo)；（二）個(gè)人激勵(lì)：優(yōu)秀會(huì)診案例可納入績效考核加分項(xiàng)，重大風(fēng)險(xiǎn)處置成效顯著者予以表彰。第二十三條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）管理層培訓(xùn)：每半年組織院領(lǐng)導(dǎo)及科室主任學(xué)習(xí)會(huì)診管理要點(diǎn)；（二）一線培訓(xùn)：新入職醫(yī)師需完成會(huì)診制度線上考核，合格后方可參與會(huì)診；（三）宣傳材料：制作《院內(nèi)會(huì)診操作手冊》，并在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)發(fā)布。第二十四條信息化支撐：（一）開發(fā)會(huì)診管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)申請線上提交、專家智能匹配、過程實(shí)時(shí)追蹤；（二）建立會(huì)診知識(shí)庫，收錄典型案例及診療方案，支持AI輔助決策。第二十五條文化建設(shè)：（一）發(fā)布《院內(nèi)會(huì)診合規(guī)手冊》，明確行為紅線；（二）簽訂會(huì)診承諾書，要求全員簽署；（三）設(shè)立合規(guī)文化宣傳角，定期更新會(huì)診管理案例。第二十六條報(bào)告制度：（一）風(fēng)險(xiǎn)事件上報(bào)：重大風(fēng)