保險公司理賠風(fēng)險案件會商制度第一章總則第一條制度制定的政策依據(jù)為全面貫徹落實國家關(guān)于防范化解重大風(fēng)險的決策部署，嚴(yán)格執(zhí)行保險行業(yè)監(jiān)管要求，切實履行保險機(jī)構(gòu)風(fēng)險管理主體責(zé)任，結(jié)合集團(tuán)母公司關(guān)于全面強(qiáng)化專項風(fēng)險管控的指導(dǎo)精神，以及本公司實際經(jīng)營管理需求，特制定本制度。本制度以《中華人民共和國保險法》《保險業(yè)監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)為基礎(chǔ)，參照行業(yè)最佳實踐，旨在通過建立健全理賠風(fēng)險案件會商機(jī)制，有效識別、評估、處置理賠過程中的潛在風(fēng)險，規(guī)范理賠操作行為，提升風(fēng)險防控能力，保障公司穩(wěn)健經(jīng)營和可持續(xù)發(fā)展。第二條適用范圍本制度適用于公司總部各部門、下屬各單位及全體員工。具體適用范圍包括但不限于以下場景：（一）車險、財險、人傷、理賠等核心業(yè)務(wù)領(lǐng)域；（二）理賠案件從受理、調(diào)查、定損、核賠到支付的全流程管理；（三）涉及重大風(fēng)險案件、群體性案件、關(guān)聯(lián)案件及新型風(fēng)險的會商處置；（四）理賠資源調(diào)配、跨部門協(xié)作及外部協(xié)作機(jī)制。第三條核心術(shù)語定義（一）“理賠風(fēng)險案件會商”指由公司專項管理領(lǐng)導(dǎo)小組組織，相關(guān)部門及下屬單位共同參與，對重大或復(fù)雜理賠風(fēng)險案件進(jìn)行集體研判、協(xié)同處置的管理機(jī)制；（二）“專項風(fēng)險”指在理賠業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)中可能引發(fā)重大損失、聲譽(yù)損害或監(jiān)管處罰的潛在風(fēng)險，包括但不限于虛假賠案、欺詐風(fēng)險、合規(guī)瑕疵、資源濫用等；（三）“XX合規(guī)”指理賠業(yè)務(wù)全流程符合法律法規(guī)、監(jiān)管規(guī)定、公司制度及行業(yè)準(zhǔn)則要求，確保操作合法合規(guī)、權(quán)責(zé)清晰。第四條專項管理的核心原則理賠風(fēng)險案件會商管理應(yīng)遵循以下原則：（一）全面覆蓋：確保理賠風(fēng)險管控覆蓋所有業(yè)務(wù)領(lǐng)域、流程節(jié)點及人員崗位；（二）責(zé)任到人：明確各級主體在風(fēng)險防控中的職責(zé)，確保責(zé)任可追溯；（三）風(fēng)險導(dǎo)向：以風(fēng)險等級為導(dǎo)向，優(yōu)先處置重大風(fēng)險案件；（四）持續(xù)改進(jìn)：定期評估會商機(jī)制有效性，動態(tài)優(yōu)化管理措施。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條決策層職責(zé)公司主要負(fù)責(zé)人為本公司理賠風(fēng)險案件會商管理的第一責(zé)任人，對專項管理工作負(fù)總責(zé)；分管業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實、監(jiān)督考核及制度完善。決策層主要職責(zé)包括：（一）審批重大風(fēng)險案件的會商處置方案；（二）審定專項風(fēng)險管理年度目標(biāo)及資源配置；（三）監(jiān)督專項管理制度的執(zhí)行情況及效果。第六條專項管理領(lǐng)導(dǎo)小組設(shè)立理賠風(fēng)險案件會商管理領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”），由公司主要負(fù)責(zé)人牽頭，分管業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人主持，成員包括財務(wù)部、法務(wù)部、審計部、理賠部、信息技術(shù)部等部門負(fù)責(zé)人及下屬單位代表。領(lǐng)導(dǎo)小組主要職責(zé)包括：（一）統(tǒng)籌公司理賠風(fēng)險會商機(jī)制的頂層設(shè)計；（二）協(xié)調(diào)跨部門、跨單位的重大風(fēng)險案件處置；（三）審定重大風(fēng)險案件的最終處置方案及上報流程；（四）監(jiān)督會商機(jī)制的運(yùn)行效果，提出優(yōu)化建議。第七條牽頭部門職責(zé)理賠部為本制度牽頭部門，負(fù)責(zé)：（一）制定理賠風(fēng)險案件會商操作細(xì)則；（二）組織開展專項風(fēng)險排查及會商培訓(xùn)；（三）匯總分析會商案例，提煉管理經(jīng)驗；（四）定期向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報會商工作進(jìn)展。第八條專責(zé)部門職責(zé)法務(wù)部、財務(wù)部、審計部等專責(zé)部門職責(zé)如下：（一）法務(wù)部：提供理賠合規(guī)法律支持，審核會商處置方案的合法性；（二）財務(wù)部：參與重大賠案的損失評估及資金支付監(jiān)督；（三）審計部：對會商機(jī)制運(yùn)行情況開展專項審計。第九條業(yè)務(wù)部門/下屬單位職責(zé)各業(yè)務(wù)部門及下屬單位應(yīng)落實以下職責(zé)：（一）建立本單位的理賠風(fēng)險會商小組，配合公司層面會商工作；（二）開展日常理賠風(fēng)險自查，及時上報重大風(fēng)險線索；（三）執(zhí)行會商處置方案，落實整改要求。第十條基層執(zhí)行崗責(zé)任理賠一線員工作為風(fēng)險防控的執(zhí)行主體，應(yīng)履行以下責(zé)任：（一）嚴(yán)格遵守理賠操作規(guī)范，確保案件資料完整、真實；（二）發(fā)現(xiàn)異常線索及時上報，不得隱瞞或拖延；（三）簽署崗位合規(guī)承諾書，明確個人責(zé)任。第三章專項管理重點內(nèi)容與要求第十一條業(yè)務(wù)受理環(huán)節(jié)管控理賠案件受理階段應(yīng)嚴(yán)格審核報案信息，重點關(guān)注：（一）業(yè)務(wù)操作的合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：核對報案人身份信息、事故描述的完整性，確保符合受理條件；（二）禁止性行為：嚴(yán)禁偽造報案信息、惡意拖延受理；（三）專項風(fēng)險防控：防范偽造事故、虛假報案等風(fēng)險。第十二條調(diào)查取證環(huán)節(jié)管控理賠調(diào)查取證應(yīng)遵循以下要求：（一）業(yè)務(wù)操作的合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：全面收集事故現(xiàn)場照片、第三方證明、醫(yī)療記錄等關(guān)鍵證據(jù)，確保鏈條完整；（二）禁止性行為：嚴(yán)禁誘導(dǎo)、脅迫證人或偽造證據(jù)；（三）專項風(fēng)險防控：防范欺詐賠案、證據(jù)缺失等風(fēng)險。第十三條定損評估環(huán)節(jié)管控理賠定損評估需滿足以下條件：（一）業(yè)務(wù)操作的合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)保險條款及行業(yè)規(guī)范，客觀評估損失范圍及金額，避免高估或低估；（二）禁止性行為：嚴(yán)禁與修理廠、醫(yī)療機(jī)構(gòu)串通虛報定損；（三）專項風(fēng)險防控：防范道德風(fēng)險、定損不公等風(fēng)險。第十四條核賠審批環(huán)節(jié)管控核賠審批應(yīng)嚴(yán)格遵循權(quán)限指引，重點監(jiān)控：（一）業(yè)務(wù)操作的合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：重大賠案需經(jīng)多級審批，確保審批流程符合公司制度；（二）禁止性行為：嚴(yán)禁超越權(quán)限核賠、違規(guī)支付賠款；（三）專項風(fēng)險防控：防范超額賠付、審批漏洞等風(fēng)險。第十五條支付賠款環(huán)節(jié)管控賠款支付需符合以下要求：（一）業(yè)務(wù)操作的合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：核實收款人身份及賬戶信息，確保支付準(zhǔn)確及時；（二）禁止性行為：嚴(yán)禁向無關(guān)第三方支付賠款；（三）專項風(fēng)險防控：防范資金錯付、欺詐套現(xiàn)等風(fēng)險。第十六條群體性案件處置涉及多戶、多地的群體性賠案需啟動專項會商，要求如下：（一）業(yè)務(wù)操作的合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：建立個案清單，同步跟進(jìn)處理進(jìn)度；（二）禁止性行為：嚴(yán)禁推諉責(zé)任、引發(fā)輿情；（三）專項風(fēng)險防控：防范聲譽(yù)危機(jī)、監(jiān)管處罰。第十七條新型風(fēng)險管控針對新型理賠風(fēng)險（如網(wǎng)絡(luò)欺詐、虛擬財產(chǎn)賠付等），需制定專項應(yīng)對方案：（一）業(yè)務(wù)操作的合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：建立動態(tài)風(fēng)險評估模型，及時更新識別規(guī)則；（二）禁止性行為：嚴(yán)禁盲目擴(kuò)張業(yè)務(wù)范圍；（三）專項風(fēng)險防控：防范新興風(fēng)險領(lǐng)域管理空白。第四章專項管理運(yùn)行機(jī)制第十八條制度動態(tài)更新機(jī)制本制度應(yīng)至少每年審核一次，根據(jù)以下因素及時修訂：（一）法律法規(guī)及監(jiān)管政策變化；（二）公司業(yè)務(wù)模式調(diào)整；（三）重大風(fēng)險事件暴露的管理漏洞。第十九條風(fēng)險識別預(yù)警機(jī)制建立季度風(fēng)險排查制度，要求：（一）定期開展專項風(fēng)險排查，明確排查重點（如欺詐高發(fā)區(qū)域、異常賠案特征）；（二）對識別出的風(fēng)險進(jìn)行分級評估，發(fā)布預(yù)警通知；（三）將風(fēng)險預(yù)警結(jié)果納入部門績效考核。第二十條合規(guī)審查機(jī)制將合規(guī)審查嵌入關(guān)鍵業(yè)務(wù)節(jié)點，具體要求：（一）案件受理前：審核報案資料的完整性；（二）定損前：復(fù)核證據(jù)鏈的合規(guī)性；（三）核賠前：審查審批流程的合規(guī)性；（四）未經(jīng)合規(guī)審查的環(huán)節(jié)不得進(jìn)入下一流程。第二十一條風(fēng)險應(yīng)對機(jī)制對風(fēng)險事件實施分級處置：（一）一般風(fēng)險：由業(yè)務(wù)部門自行整改，報牽頭部門備案；（二）重大風(fēng)險：啟動領(lǐng)導(dǎo)小組會商，制定專項處置方案；（三）應(yīng)急流程：發(fā)現(xiàn)重大風(fēng)險立即上報，48小時內(nèi)完成初步研判。第二十二條責(zé)任追究機(jī)制明確違規(guī)情形及處罰標(biāo)準(zhǔn)：（一）違規(guī)情形：如提供虛假信息、違反審批權(quán)限等；（二）處罰標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度，采取績效扣減、紀(jì)律處分等；（三）聯(lián)動機(jī)制：與績效考核、員工誠信檔案掛鉤。第二十三條評估改進(jìn)機(jī)制每年開展一次專項管理體系評估，要求：（一）評估內(nèi)容：制度執(zhí)行效果、風(fēng)險防控成效、流程優(yōu)化建議；（二）評估方式：問卷調(diào)查、案例復(fù)盤、第三方評價；（三）優(yōu)化措施：形成改進(jìn)清單，明確責(zé)任部門及完成時限。第五章專項管理保障措施第二十四條組織保障各級領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)履行以下推進(jìn)責(zé)任：（一）管理層：定期聽取會商工作匯報，協(xié)調(diào)資源保障；（二）部門負(fù)責(zé)人：落實本部門專項管理任務(wù)，定期自查；（三）基層員工：參與風(fēng)險防控培訓(xùn)，主動報告異常情況。第二十五條考核激勵機(jī)制將專項合規(guī)情況納入年度考核，具體措施：（一）部門考核：對會商機(jī)制執(zhí)行情況設(shè)置專項指標(biāo)；（二）個人考核：將風(fēng)險報告、整改落實納入績效評估；（三）正向激勵：對表現(xiàn)突出的團(tuán)隊和個人予以獎勵。第二十六條培訓(xùn)宣傳機(jī)制分層級開展專項培訓(xùn)：（一）管理層：合規(guī)履職培訓(xùn)，強(qiáng)化風(fēng)險意識；（二）專責(zé)人員：業(yè)務(wù)合規(guī)操作培訓(xùn)，提升專業(yè)能力；（三）一線員工：日常風(fēng)險識別培訓(xùn)，增強(qiáng)防范意識。第二十七條信息化支撐通過系統(tǒng)工具強(qiáng)化風(fēng)險管控：（一）流程自動化：利用系統(tǒng)實現(xiàn)案件自動流轉(zhuǎn)、風(fēng)險自動識別；（二）實時監(jiān)控：對異常操作、超額賠案進(jìn)行實時預(yù)警；（三）數(shù)據(jù)共享：確保相關(guān)部門間信息同步。第二十八條文化建設(shè)營造全員合規(guī)氛圍：（一）發(fā)布專項合規(guī)手冊，明確行為規(guī)范；（二）組織合規(guī)承諾活動，增強(qiáng)員工責(zé)任感；（三）設(shè)立合規(guī)案例庫，推廣優(yōu)秀實踐。第二十九條報告制度建立風(fēng)險事件報告制度，要求：（一）風(fēng)險事件上報：重大風(fēng)險48小時內(nèi)上報，一般風(fēng)險每月匯總；（