202XLOGO醫(yī)學導論：燒傷創(chuàng)面處理課件演講人2025-12-17目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言我從事燒傷護理工作已近15年，見過太多被火焰、熱水、化學試劑“啃噬”的皮膚，也見證過無數(shù)創(chuàng)面從焦黑、滲液到新生肉芽、表皮覆蓋的“重生”過程。燒傷，這個看似常見的創(chuàng)傷類型，實則是一場涉及皮膚、全身器官、心理狀態(tài)的“全面戰(zhàn)役”。而創(chuàng)面處理，正是這場戰(zhàn)役的“前沿陣地”——它不僅關(guān)系到創(chuàng)面能否順利愈合，更直接影響感染控制、功能恢復乃至患者的生存質(zhì)量。記得剛?cè)胄袝r，帶教老師說過一句話：“燒傷護理不是簡單的換藥，是用專業(yè)和溫度給創(chuàng)面‘搭梯子’，讓新生的皮膚細胞能一步步爬上來?！边@些年，我愈發(fā)理解其中深意：從判斷燒傷深度到選擇覆蓋材料，從控制感染到管理疼痛，從液體復蘇到營養(yǎng)支持，每一個環(huán)節(jié)都需要細致的評估、精準的干預和人文的關(guān)懷。今天，我想以一個真實的病例為線索，和大家分享燒傷創(chuàng)面處理的全流程思考，希望能讓剛?cè)胄械耐蕚兏庇^地理解：創(chuàng)面處理，是技術(shù)，更是對生命的敬畏。02病例介紹病例介紹去年夏天，我們科收治了一位28歲的男性患者小林。他是一名廚房幫工，工作時因煤氣罐泄漏引發(fā)爆燃，當場被火焰包圍約2分鐘。120到達時，他已自行脫離火場，但全身多處皮膚焦灼、滲液，疼得蜷縮著呻吟。入院時查體：體溫37.8℃（應激性低熱），心率125次/分（代償性增快），呼吸28次/分（淺快），血壓90/55mmHg（休克早期）；意識清楚，但面色蒼白、四肢濕冷。燒傷面積評估：采用中國九分法，雙上肢（18%）、胸腹部（13%）、背部（13%）、雙小腿（13%）為主要燒傷區(qū)域，總面積約57%；其中，雙上肢、胸腹部創(chuàng)面可見大小不等的水皰，基底紅白相間，觸痛遲鈍——考慮深I(lǐng)I度燒傷；背部及雙小腿部分區(qū)域皮膚呈皮革樣焦痂，無彈性，痛覺消失——為III度燒傷。病例介紹入院后急查血常規(guī)：血紅蛋白165g/L（血液濃縮），白細胞14.2×10?/L（應激性升高）；血生化：血鉀3.2mmol/L（低血鉀），血鈉132mmol/L（低血鈉），肌酐115μmol/L（輕度升高，提示腎灌注不足）；動脈血氣：pH7.32（代償性酸中毒），BE-5mmol/L。小林的情況很典型：大面積混合深度燒傷，入院時已處于休克早期，創(chuàng)面滲出量大，感染風險高，且作為年輕男性，他反復詢問“會不會留疤？還能回廚房工作嗎？”，焦慮情緒明顯。這樣的病例，正是我們探討創(chuàng)面處理的絕佳樣本。03護理評估護理評估面對小林這樣的燒傷患者，護理評估必須“從局部到全身，從生理到心理”。我習慣用“三維評估法”：創(chuàng)面局部評估——精準判斷愈合潛力面積與深度：通過九分法確認總面積57%（其中III度約10%），這直接決定了補液量、感染風險和愈合時間。深I(lǐng)I度創(chuàng)面因真皮層部分損傷，若處理得當，3-4周可自愈，但易留瘢痕；III度創(chuàng)面需手術(shù)植皮，否則難以閉合。創(chuàng)面形態(tài)：小林的深I(lǐng)I度創(chuàng)面有水皰（需判斷是否飽滿，張力高的水皰需低位剪破引流，避免自行破潰增加感染風險），基底紅白相間（紅色區(qū)域血運好，白色區(qū)域為變性壞死組織）；III度焦痂干燥、無滲液（但需警惕痂下積膿，觸之有波動感提示感染）。滲出情況：入院24小時內(nèi)，小林每小時滲液約50ml（大面積燒傷滲出高峰在傷后6-8小時，持續(xù)至48小時），敷料每2小時就被浸透，這提示我們需加強補液監(jiān)測，避免低血容量性休克。全身狀態(tài)評估——警惕“創(chuàng)面之外的危機”循環(huán)系統(tǒng)：心率快、血壓低、尿量少（入院前2小時尿量僅30ml），符合燒傷休克期表現(xiàn)（成人尿量需維持在0.5-1ml/kgh，小林體重65kg，目標尿量應≥30ml/h）。01呼吸系統(tǒng)：雖無吸入性損傷（無碳末痰、聲嘶），但需警惕大面積燒傷后的ARDS（急性呼吸窘迫綜合征），持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度（SPO?維持在95%以上）。01代謝與營養(yǎng)：燒傷后處于高代謝狀態(tài)（基礎(chǔ)代謝率可增加50%-100%），小林入院時白蛋白32g/L（正常值35-55g/L），提示營養(yǎng)不良風險，需早期啟動營養(yǎng)支持。01心理社會評估——被忽視的“隱形創(chuàng)面”小林剛訂婚，原本計劃年底結(jié)婚，如今面對滿是焦痂的身體，他反復問護士：“我未婚妻會不會不要我了？”“廚房工作需要雙手，手毀了我還能做什么？”。他的母親在病房外偷偷抹淚，父親則不停追問“治療費用要多少”。這些心理壓力若不及時干預，會影響免疫功能，延緩創(chuàng)面愈合。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們?yōu)樾×种贫艘韵伦o理診斷（按優(yōu)先級排序）：體液不足與大面積燒傷后創(chuàng)面滲出、血管通透性增加有關(guān)：目標是糾正休克，維持有效循環(huán)血量。急性疼痛與燒傷創(chuàng)面刺激神經(jīng)末梢、換藥操作有關(guān)：疼痛評分（VAS）入院時8分（0-10分），需控制在4分以下以保證休息。皮膚完整性受損與燒傷導致表皮、真皮甚至皮下組織破壞有關(guān)：需促進創(chuàng)面愈合，降低感染風險。有感染的危險與創(chuàng)面暴露、壞死組織存在、免疫力下降有關(guān)：目標是避免創(chuàng)面膿毒癥（體溫＞39℃或＜36℃、白細胞＞15×10?/L或＜4×10?/L、創(chuàng)面分泌物增多且惡臭）。護理診斷焦慮與擔心預后、外觀改變、經(jīng)濟壓力有關(guān)：需通過溝通降低焦慮評分（漢密爾頓焦慮量表HAMA從入院時20分降至12分以下）。營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）與高代謝狀態(tài)、攝入不足有關(guān)：目標是1周內(nèi)白蛋白升至35g/L以上。05護理目標與措施目標1：糾正體液不足，維持有效循環(huán)措施：精準補液：按Parkland公式（傷后第一個24小時補液量=體重×燒傷面積×1.5ml，其中晶:膠=2:1），小林65kg×57%×1.5≈5557ml，其中晶體液3705ml（平衡鹽）、膠體液1852ml（血漿），另加基礎(chǔ)水分2000ml。前8小時輸入總量的1/2（約3778ml），后16小時輸入剩余1/2。動態(tài)監(jiān)測：每小時記錄尿量（目標≥30ml/h）、心率（目標＜100次/分）、血壓（目標≥90/60mmHg）；觀察肢端溫度（從濕冷轉(zhuǎn)為溫暖）、皮膚彈性（從干燥轉(zhuǎn)為有彈性）。目標2：控制疼痛，改善舒適度措施：目標1：糾正體液不足，維持有效循環(huán)藥物鎮(zhèn)痛：采用“三階梯”鎮(zhèn)痛：輕度疼痛（VAS≤3）用非甾體類（布洛芬）；中度（4-6分）用弱阿片類（曲馬多）；重度（≥7分）用強阿片類（嗎啡）。小林入院時VAS8分，予靜脈嗎啡2mg/h持續(xù)泵入，根據(jù)反應調(diào)整劑量（后降至1mg/h，VAS維持在3-4分）。非藥物干預：換藥前30分鐘播放患者喜歡的音樂（他愛聽周杰倫），用溫鹽水（37℃）緩慢沖洗創(chuàng)面（避免冷刺激加重疼痛），操作時邊做邊解釋“現(xiàn)在給您清理滲液，可能有點涼，馬上就好”。目標3：促進創(chuàng)面愈合，控制感染措施：目標1：糾正體液不足，維持有效循環(huán)分期清創(chuàng)：休克期（傷后48小時內(nèi)）以保護創(chuàng)面為主，僅剪除松動的水皰皮（保留未破的水皰皮作為“生物敷料”）；休克期后（傷后3天）行“蠶食清創(chuàng)”——用無菌剪刀逐步剪除壞死組織（避免一次清創(chuàng)面積過大誘發(fā)休克），每日1次。覆蓋材料選擇：深I(lǐng)I度創(chuàng)面用銀離子敷料（含1%磺胺嘧啶銀，抗菌且保持濕潤環(huán)境）；III度焦痂區(qū)域用異體皮覆蓋（臨時封閉創(chuàng)面，減少感染和滲出），待患者全身情況穩(wěn)定后（傷后7-10天）行自體皮移植。換藥操作：嚴格無菌原則（操作者戴無菌手套、鋪無菌巾），用0.9%氯化鈉沖洗創(chuàng)面（溫度37℃，避免低體溫），觀察滲液顏色（正常為淡血性，若呈黃綠色、有臭味提示感染）。目標4：緩解焦慮，重建信心目標1：糾正體液不足，維持有效循環(huán)措施：家屬參與：單獨與小林父母溝通，解釋“深I(lǐng)I度創(chuàng)面愈合后可能有瘢痕，但通過后期康復能恢復大部分功能；III度區(qū)域植皮后外觀會改善”，并展示以往類似病例的康復照片（征得患者同意）?；颊邷贤ǎ好刻斐孔o時花5分鐘聽他傾訴（“昨天未婚妻來看我，她摸了我的手，說不怕留疤”），引導他關(guān)注積極信號（“今天尿量達標了，說明身體在恢復”）。社會支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，幫他申請慈善救助（減輕經(jīng)濟壓力）；鼓勵未婚妻參與換藥（戴口罩、手套），讓他感受到“我不是一個人在戰(zhàn)斗”。目標5：改善營養(yǎng)狀態(tài)措施：目標1：糾正體液不足，維持有效循環(huán)010203早期腸內(nèi)營養(yǎng)：傷后24小時內(nèi)插入鼻飼管，從50ml/h腸內(nèi)營養(yǎng)劑（瑞代，含高蛋白、膳食纖維）開始，逐步增加至100ml/h（每日總量2000ml，提供約2000kcal）。腸外補充：靜脈輸注復方氨基酸（250ml/日）、脂肪乳（250ml/日），每周監(jiān)測白蛋白（第7天升至36g/L）。飲食指導：待胃腸功能恢復（腸鳴音正常、無腹脹）后，鼓勵進食雞蛋羹、魚肉、新鮮果蔬（避免辛辣刺激）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理燒傷創(chuàng)面處理中，并發(fā)癥就像“隱藏的地雷”，需時刻警惕：創(chuàng)面感染——最常見的“愈合阻礙者”觀察：若創(chuàng)面分泌物增多（每日滲出量＞200ml）、顏色變綠（銅綠假單胞菌感染）、有糞臭味（大腸桿菌感染），或出現(xiàn)“創(chuàng)周炎癥帶”（紅腫范圍超過創(chuàng)面邊緣2cm），提示感染。護理：立即取分泌物做細菌培養(yǎng)+藥敏，調(diào)整抗菌敷料（如換用含多粘菌素B的敷料）；加強換藥頻率（從每日1次改為每日2次）；若體溫＞39℃，配合醫(yī)生使用靜脈抗生素（如哌拉西林他唑巴坦）。休克——早期的“致命危機”觀察：除了尿量、血壓，還要注意意識變化（從清醒到煩躁或淡漠）、口渴程度（持續(xù)煩躁口渴提示血容量不足）。護理：加快補液速度（但需避免過快誘發(fā)肺水腫），監(jiān)測中心靜脈壓（CVP，目標8-12cmH?O），必要時使用血管活性藥物（如多巴胺）。瘢痕攣縮——后期的“功能殺手”觀察：創(chuàng)面愈合后（約傷后3周），若出現(xiàn)局部皮膚增厚、隆起，關(guān)節(jié)活動受限（如手指不能完全伸直），提示瘢痕增生。護理：早期使用壓力繃帶（25-30mmHg）加壓包扎，每日23小時以上（僅清潔時松開）；指導主動功能鍛煉（如手指抓握小球），每日3次，每次10分鐘；聯(lián)合硅膠貼（抑制膠原增生）。07健康教育健康教育創(chuàng)面處理不是“住院期間的任務”，而是貫穿康復全程的“持久戰(zhàn)”。我們?yōu)樾×种贫朔蛛A段健康教育：急性期（住院1-2周）創(chuàng)面護理：告知家屬“換藥時不要觸碰無菌區(qū)域，如有滲液浸透敷料，及時呼叫護士”；指導患者“不要抓撓水皰，避免撕拉未脫落的痂皮”。體位管理：雙上肢燒傷患者需抬高（高于心臟水平），減少腫脹；關(guān)節(jié)部位（如肘、膝）保持功能位（肘關(guān)節(jié)120、膝關(guān)節(jié)伸直），預防攣縮。2.恢復期（出院后1-6個月）瘢痕管理：“每天涂抹硅酮凝膠（如芭克）2次，按摩5分鐘促進吸收；避免陽光直射瘢痕（紫外線會加重色素沉著）?！惫δ苠憻挘骸百I個握力球，從每天5分鐘開始，逐漸增加到30分鐘；如果關(guān)節(jié)活動受限，每周來康復科做1次理療（蠟療+關(guān)節(jié)松動術(shù)）?！毙睦碚{(diào)適：“可以加入燒傷患者微信群，和病友交流康復經(jīng)驗；如果覺得焦慮加重，隨時聯(lián)系我們的心理護士?！遍L期隨訪叮囑每3個月復查一次（重點看瘢痕增生情況、關(guān)節(jié)功能），若出現(xiàn)“瘢痕瘙癢劇烈、關(guān)節(jié)活動度下降超過10%”，需及時返院調(diào)整治療方案。08總結(jié)總結(jié)回想起小林出院那天，他舉著剛拆完線的右手說：“護士老師，我能自己端碗吃飯了！”他的未婚妻站在旁邊笑，眼角還掛著淚。這讓我更深刻地理解：燒傷創(chuàng)面處理，不僅是“修復皮膚”，更是