202X演講人2025-12-17一、前言04/護理診斷：用“專業(yè)框架”定位問題03/護理評估：用“放大鏡”觀察，用“同理心”感受02/病例介紹01/前言06/并發(fā)癥的觀察及護理：“防”大于“治”05/護理目標與措施：“技術+溫度”的雙重干預08/總結07/健康教育：從“住院”到“終身”目錄醫(yī)學導論：整形外科基礎課件01PARTONE前言前言作為一名在整形外科臨床一線工作了12年的護理工作者，我常被問到一個問題：“整形外科不就是‘美容’嗎？和普通外科護理有什么不同？”每到這時，我總會想起三年前那個下著小雨的下午——17歲的小薇被推進病房時，半張臉還裹著滲血的紗布，她母親攥著我的手哭著說：“護士，她才上高二，本來要參加藝考的……”那一刻我突然明白：整形外科的護理，從來不是簡單的“修復皮膚”，而是用專業(yè)和溫度，幫患者重新“找回自己”。從體表腫瘤切除到復雜創(chuàng)面修復，從先天畸形矯正到燒傷后瘢痕整復，整形外科的患者往往帶著身體和心理的雙重創(chuàng)傷。他們可能因瘢痕不敢抬頭，因畸形被嘲笑多年，因意外事故陷入自我否定。而我們的工作，就是在清創(chuàng)、換藥、功能鍛煉這些“技術活”之外，多一分耐心傾聽，多一分細致觀察，多一分共情陪伴。這堂課件，我不想只講“操作規(guī)范”，更想和大家聊聊：當我們穿上護士服站在整形外科病房時，該如何用“護理的溫度”，讓每一次換藥都成為治愈的開始。02PARTONE病例介紹病例介紹為了讓大家更直觀地理解整形外科護理的特點，我先分享一個讓我印象深刻的病例——這也是我?guī)Ы绦伦o士時必講的案例?；颊咝∞?，女，17歲，高二學生，因“面部火焰燒傷后6個月，瘢痕增生伴功能障礙”入院。6個月前，小薇在家中因煤氣泄漏引發(fā)火災，左側面頸部、耳郭及前胸部被火焰燒傷，當?shù)蒯t(yī)院予清創(chuàng)、補液及抗感染治療后創(chuàng)面愈合，但逐漸出現(xiàn)瘢痕增生。入院時主訴：左側面部牽拉感明顯，張口受限（僅能容納2橫指），進食、說話困難；因瘢痕顏色暗紅、表面凹凸不平，不愿外出，近3個月未上學，常獨自哭泣。查體可見：左側面頸部至鎖骨上區(qū)見大片增生性瘢痕，范圍約20cm×15cm，瘢痕質(zhì)地硬韌（按溫哥華瘢痕量表評分為12分），表面可見毛細血管擴張，左側口角向耳前牽拉約1.5cm，左側眼瞼輕度閉合不全（約2mm），病例介紹左側耳郭部分粘連；頸部活動度受限（前屈僅15，左右旋轉各20）。心理評估顯示：SAS焦慮量表評分62分（中度焦慮），SDS抑郁量表評分58分（輕度抑郁），社交回避量表評分41分（顯著回避）。這個病例幾乎涵蓋了整形外科常見的護理挑戰(zhàn)：瘢痕增生導致的功能障礙、外觀改變引發(fā)的心理問題、長期治療對生活質(zhì)量的影響。而我們的護理，需要從“身體-心理-社會”多個維度展開。03PARTONE護理評估：用“放大鏡”觀察，用“同理心”感受護理評估：用“放大鏡”觀察，用“同理心”感受面對小薇這樣的患者，護理評估絕不能停留在“測生命體征”“看傷口情況”的層面。整形外科護理的評估，需要“既見樹木，又見森林”——既要精準記錄瘢痕的每一處細節(jié)，也要捕捉患者眼神中的閃躲、家屬欲言又止的擔憂。身體評估：從“局部”到“整體”首先是瘢痕本身的評估。我們使用溫哥華瘢痕量表（VSS）量化瘢痕狀態(tài)：色素（P）評2分（暗紅）、血管分布（V）評3分（明顯充血）、厚度（H）評3分（＞2mm）、柔軟度（S）評4分（硬如皮革），總分12分（重度增生）。接著評估功能影響：口角牽拉導致進食時食物從左側口角漏出，眼瞼閉合不全可能引發(fā)角膜干燥，頸部活動受限影響轉頭、抬頭等日常動作。還要關注瘢痕周圍皮膚：是否有破損、感染（小薇左側耳后瘢痕邊緣有0.5cm×0.3cm的表皮剝脫，少量滲液），是否存在瘙癢（小薇主訴“晚上癢得睡不著，抓了又疼”）。心理評估：從“語言”到“非語言”小薇第一次和我說話時，始終低著頭，手指絞著病號服的衣角，聲音輕得像蚊子：“護士，我是不是永遠好不了了？”這是典型的“自我形象紊亂”表現(xiàn)。我們通過訪談法進一步了解：她曾是學校舞蹈隊隊長，燒傷前每周和朋友去奶茶店寫作業(yè)，現(xiàn)在連照鏡子都不敢；母親說她最近總把自己鎖在房間，以前最愛的手機也不玩了。結合量表評分，我們判斷她存在中度焦慮、輕度抑郁，核心問題是“自我認同危機”。社會支持評估：從“家庭”到“社會”小薇的父親在外地打工，母親全職照顧她，但母親常說“只要能治好，花多少錢都行”，這種“過度關注”反而讓小薇更自責。我們還了解到，小薇的班主任曾打來電話，說同學們都很想念她，但小薇拒絕了“視頻連線”的提議。這些信息提示：家庭支持需要引導（避免給患者“必須治愈”的壓力），社會支持需要逐步重建（從“小范圍接觸”開始）。04PARTONE護理診斷：用“專業(yè)框架”定位問題護理診斷：用“專業(yè)框架”定位問題1基于評估結果，我們按照NANDA國際護理診斷標準，梳理出小薇的主要護理問題：2急性疼痛（與瘢痕增生牽拉、表皮剝脫有關）：主訴“左側面部灼痛，夜間加重”，VAS評分4-6分（靜息時4分，活動時6分）。3皮膚完整性受損（與瘢痕表皮剝脫、局部摩擦有關）：左側耳后見0.5cm×0.3cm表淺潰瘍，少量滲液，周圍皮膚發(fā)紅。6知識缺乏（缺乏瘢痕康復、功能鍛煉相關知識）：患者及家屬對“為什么要戴壓力套”“怎么按摩瘢痕”等問題不了解。5焦慮（與擔心預后、影響學業(yè)及社交有關）：入睡困難，易驚醒，主訴“怕治不好，怕同學笑話”。4自我形象紊亂（與面部瘢痕增生、外觀改變有關）：拒絕照鏡子，回避社交，SAS評分62分。05PARTONE護理目標與措施：“技術+溫度”的雙重干預護理目標與措施：“技術+溫度”的雙重干預護理目標的制定必須“可量化、可操作”。針對小薇的問題，我們設定了短期（1周內(nèi)）、中期（住院期間）和長期（出院3個月）目標，并圍繞目標設計具體措施。急性疼痛：從“止痛”到“緩解不適”目標：1周內(nèi)VAS評分≤3分，夜間睡眠不受疼痛影響。措施：藥物干預：遵醫(yī)囑予口服加巴噴?。?0mgtid）緩解神經(jīng)病理性疼痛，局部外用多磺酸粘多糖乳膏（喜遼妥）減輕炎癥反應。非藥物干預：指導小薇用45℃溫毛巾（包裹薄紗布）局部熱敷（每次10分鐘，每日2次），分散注意力（聽輕音樂、冥想）；調(diào)整體位（半臥位減少頸部牽拉）。觀察記錄：每4小時評估疼痛評分，記錄疼痛發(fā)作時間、誘因（如說話、進食），及時調(diào)整措施。皮膚完整性受損：從“換藥”到“預防加重”目標：2周內(nèi)表皮剝脫處愈合，無感染跡象。措施：創(chuàng)面處理：用生理鹽水清潔后，予銀離子抗菌敷料（美銀康）覆蓋（吸收滲液、抑制細菌），外層用無菌紗布固定，每2-3天換藥1次（滲液多時每日1次）。減少摩擦：指導小薇穿低領、柔軟棉質(zhì)衣物，避免圍巾、項鏈摩擦瘢痕；睡覺時用軟枕墊高頭部，減少耳后與枕頭的擠壓。觀察感染：監(jiān)測體溫，觀察創(chuàng)面周圍是否紅腫加劇、滲液變渾濁，定期取滲液做細菌培養(yǎng)（小薇培養(yǎng)結果為表皮葡萄球菌，對莫匹羅星敏感，加用外涂）。自我形象紊亂：從“接納”到“重建”目標：住院期間能正視鏡中自己3分鐘以上，愿意與1-2位家屬/朋友視頻通話。措施：認知干預：用“瘢痕修復進程圖”向小薇展示（從增生期到成熟期的變化），告訴她“現(xiàn)在的瘢痕是紅色、硬的，但6-12個月后會逐漸變軟、顏色變淡”；分享類似病例的恢復照片（經(jīng)患者同意），讓她看到“希望”。行為干預：從“間接照鏡”開始（先讓她看我手機里的側面照片，再逐漸過渡到鏡子）；教她用輕薄的遮瑕膏（醫(yī)用級）暫時遮蓋明顯瘢痕（小薇第一次看到“不那么紅”的自己時，眼睛亮了）。社會支持：與家屬溝通，避免說“你快點好起來”，改說“你今天比昨天笑得更多了”；聯(lián)系班主任錄制班級同學的鼓勵視頻（“我們等你回來跳最后一支舞”），小薇看視頻時哭了，但第二天主動問：“護士，我能試著給同桌發(fā)消息嗎？”焦慮：從“安撫”到“賦能”目標：住院2周內(nèi)SAS評分降至50分以下（輕度焦慮），能自主使用放松技巧。措施：信息支持：用“問答清單”解答小薇最擔心的問題（“手術能完全去掉瘢痕嗎？”→“瘢痕無法完全消除，但能改善80%以上功能和外觀”；“什么時候能上學？”→“戴壓力套3個月后，外觀穩(wěn)定就可以”）。放松訓練：教小薇“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），每天3次；陪她在病房走廊散步（初期用帽子遮擋，逐漸減少遮擋），讓她感受“別人沒有一直看我”。家庭參與：開家庭會議，指導母親學習“積極傾聽”（不說“別難過”，改說“我知道你現(xiàn)在很難”），鼓勵父親每周視頻通話（小薇父親第一次說“我女兒永遠是最棒的”時，她靠在母親肩上哭了很久）。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護理：“防”大于“治”并發(fā)癥的觀察及護理：“防”大于“治”整形外科患者最常見的并發(fā)癥是瘢痕增生加重、創(chuàng)面感染、皮瓣（若手術）血運障礙，而小薇這類未手術的瘢痕患者，重點要預防瘢痕進一步攣縮和心理問題惡化。瘢痕增生加重觀察要點：瘢痕是否增厚（用游標卡尺測量厚度）、顏色是否更紅（對比之前的照片）、硬度是否增加（用瘢痕硬度計測量）、是否出現(xiàn)新的牽拉（如口角牽拉加重）。護理措施：壓力治療：術后（小薇后期接受了瘢痕松解+植皮術）即佩戴定制壓力套（面部壓力維持在25-30mmHg），每天戴23小時（僅清潔時取下），持續(xù)6-12個月（壓力是抑制瘢痕增生的“黃金方法”）。功能鍛煉：指導小薇做面部表情訓練（鼓腮、齜牙、閉眼）、頸部活動訓練（前屈、后伸、左右旋轉），每天3次，每次10分鐘（用鏡子輔助，確保動作到位）。創(chuàng)面感染觀察要點：體溫是否＞37.5℃，創(chuàng)面滲液是否增多、變渾濁或有異味，周圍皮膚是否紅腫熱痛（觸診皮溫是否升高）。護理措施：嚴格無菌操作（換藥前手消2遍，鋪無菌巾），保持創(chuàng)面干燥（避免汗液、口水污染），加強營養(yǎng)（指導多吃雞蛋、魚肉、新鮮蔬果，補充蛋白質(zhì)和維生素C）。心理問題惡化觀察要點：是否出現(xiàn)自殺傾向（如說“活著沒意思”）、睡眠是否持續(xù)變差（整夜失眠）、是否完全拒絕溝通（問十句答一句）。護理措施：建立“情緒日記”（小薇每天記錄“今天最開心/最難過的事”），定期與心理醫(yī)生聯(lián)合查房，必要時予抗焦慮藥物（小薇后期加用了舍曲林50mgqd，需密切觀察藥物副作用）。07PARTONE健康教育：從“住院”到“終身”健康教育：從“住院”到“終身”整形外科的護理不是“出院即結束”，而是需要延續(xù)到家庭、學校、社會。我們?yōu)樾∞敝贫朔蛛A段健康教育計劃：術前（若需手術）皮膚準備：手術區(qū)域提前3天用溫水清潔，避免抓撓（防止感染）；剪短指甲（避免術后抓傷口）。體位訓練：告知術后需保持頭高足低位（減輕面部腫脹），植皮區(qū)需制動（如頸部植皮后需用頸托固定）。術后231飲食指導：術后1周內(nèi)忌辛辣、海鮮（防過敏），多吃高蛋白食物（促進愈合）；戒煙（尼古丁會收縮血管，影響皮瓣血運）。功能鍛煉：詳細演示“面部按摩法”（用指腹沿瘢痕長軸單向按摩，力度以“不引起疼痛”為宜）、“開口訓練”（用壓舌板逐漸擴大張口度，從2橫指到3橫指）。壓力套使用：指導如何清洗（中性肥皂手洗，陰干）、如何調(diào)整松緊（以能插入1指為宜，過緊會影響血運）。出院后復查計劃：術后1個月、3個月、6個月門診復查（評估瘢痕狀態(tài)、功能恢復），有異常（如瘢痕突然增厚、皮溫升高）及時就診。01心理調(diào)適：鼓勵參加“瘢痕患者互助小組”（線上線下結合），逐步恢復社交（從“和1個朋友見面”到“參加班級活動”）。02長期防護：外出戴寬檐帽、涂SPF30+防曬霜（防紫外線加重色素沉著）；避免高溫環(huán)境（如蒸桑拿、長時間曬太陽，防瘢痕充血）。0308PARTONE總結總結現(xiàn)在，小薇已經(jīng)出院8個月了。上次隨訪時，她發(fā)來一張照片：坐在教室后排，戴著淡紫色壓力套，旁邊是同桌遞來的筆記。她在微信里說：“護士姐姐，我今天敢摘了帽子上體育課了，雖然大家看了我?guī)酌?，但后來都繼續(xù)跑步了——原來他們沒我想的那么在意?！?/p>