診斷學(xué)概論：燒傷診斷分級流程課件演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評估——從創(chuàng)面到全身的“立體掃描”04護(hù)理診斷——基于評估的“問題清單”05護(hù)理目標(biāo)與措施——分級指導(dǎo)下的“精準(zhǔn)作戰(zhàn)”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——守住“生命防線”07健康教育——從“治療”到“生活”的延續(xù)08總結(jié)目錄01前言前言作為急診科工作了12年的燒傷專科護(hù)士，我至今記得第一次參與嚴(yán)重?zé)齻颊邠尵葧r(shí)的震撼——那是個(gè)被火焰灼傷的建筑工人，渾身焦黑的創(chuàng)面滲著血漿，疼得蜷縮在平車上，家屬攥著我的白大褂袖口哭著問：“大夫，他能活嗎？”那一刻我意識到，燒傷絕不是簡單的“皮膚受傷”，它是一場全身性的“戰(zhàn)爭”：從創(chuàng)面到循環(huán)，從代謝到免疫，每個(gè)系統(tǒng)都可能被波及。而精準(zhǔn)的診斷分級，就是這場“戰(zhàn)爭”的“作戰(zhàn)地圖”——它不僅決定了早期補(bǔ)液量、創(chuàng)面處理方式，更直接關(guān)系到患者能否跨過休克期、感染關(guān)，甚至影響后期功能康復(fù)。這些年，我參與過成批燒傷事故的急救，也見證過無數(shù)患者從焦痂覆蓋到新生皮膚紅潤的奇跡。越來越深切地體會到：燒傷診斷分級不是一組冰冷的數(shù)字，而是貫穿患者救治全程的“導(dǎo)航系統(tǒng)”。今天，我想以一個(gè)真實(shí)病例為線索，和大家分享我們團(tuán)隊(duì)在燒傷診斷分級流程中的實(shí)踐與思考。02病例介紹病例介紹2023年7月15日，周六下午3點(diǎn)，急救車鳴笛駛?cè)爰痹\科。推床上來了一位32歲男性患者，姓王，是附近餐館的幫廚。據(jù)家屬描述，他在操作油炸鍋時(shí)油鍋傾倒，滾燙的花生油（約260℃）從胸口潑灑至雙下肢，當(dāng)場劇痛倒地，同伴用濕毛巾簡單覆蓋創(chuàng)面后，15分鐘內(nèi)送醫(yī)。初見患者時(shí)，他意識清醒但煩躁不安，雙手抓著床單，呻吟聲不斷。我們迅速測量生命體征：體溫36.8℃（腋溫），心率128次/分（律齊），呼吸26次/分（淺促），血壓90/55mmHg（右上肢），血氧飽和度95%（未吸氧）。觀察創(chuàng)面：胸骨前至臍上約手掌大小（約3%TBSA）皮膚紅白相間，可見散在水皰，觸痛敏感；雙大腿前側(cè)皮膚呈皮革樣焦黑，無水皰，壓迫無褪色；雙小腿前側(cè)至足背皮膚潮紅，有多個(gè)直徑2-5cm的飽滿水皰，低位水皰已破潰，滲液明顯。病例介紹初步估算燒傷總面積：根據(jù)中國九分法，雙大腿（10%×2=20%）、雙小腿（6.5%×2=13%）、軀干前側(cè)（13%），但需扣除未燒傷的臍下至恥骨聯(lián)合區(qū)域（約2%），實(shí)際約44%TBSA。其中，雙大腿焦黑區(qū)域符合Ⅲ度燒傷（約20%），雙小腿及軀干前側(cè)紅白相間、有水皰區(qū)域?yàn)樯睥蚨龋s18%），雙小腿前側(cè)潮紅水皰區(qū)域?yàn)闇\Ⅱ度（約6%）?！白o(hù)士，我腳是不是保不住了？”王先生突然抓住我的手，指甲幾乎掐進(jìn)我手背。他妻子在旁抹淚：“他平時(shí)最在意這雙手，現(xiàn)在腿成這樣……”那一刻，我知道我們的每一步診斷，都牽著患者的希望。03護(hù)理評估——從創(chuàng)面到全身的“立體掃描”護(hù)理評估——從創(chuàng)面到全身的“立體掃描”面對燒傷患者，護(hù)理評估絕不能只盯著創(chuàng)面，而是要像做“360度CT”一樣，從局部到全身、從生理到心理全面覆蓋。就像王先生這樣的患者，我們的評估分為三個(gè)層面：燒傷本身的評估：分級的核心依據(jù)面積評估：采用中國九分法結(jié)合手掌法（患者自身手掌面積約1%TBSA）。王先生雙大腿（20%）、雙小腿（13%）、軀干前側(cè)（13%），但需注意：雙大腿后側(cè)未被熱油波及（約10%未燒傷），軀干前側(cè)臍下2%未燒傷，最終修正為44%TBSA。這里容易出錯(cuò)的是忽略“未燒傷區(qū)域”，比如患者穿了圍裙，可能遮擋部分軀干，必須仔細(xì)檢查每一寸皮膚。深度評估：這是最考驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)的環(huán)節(jié)。我用棉簽輕壓王先生雙大腿焦黑區(qū)域——無彈性、無褪色，觸之如皮革，符合Ⅲ度（全層皮膚壞死）；雙小腿前側(cè)水皰破潰處，基底紅白相間，用鑷子輕夾表皮，患者疼得縮腿（痛覺遲鈍但存在），屬于深Ⅱ度（真皮深層損傷）；軀干前側(cè)的小水皰，基底鮮紅，棉簽輕觸即喊“疼”，是淺Ⅱ度（真皮淺層損傷）。全身狀況評估：預(yù)判風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵循環(huán)狀態(tài)：王先生入院時(shí)血壓90/55mmHg（正常120/80），心率128次/分（正常60-100），這是早期休克的代償表現(xiàn)。我們立即開放兩條靜脈通路（上肢貴要靜脈+鎖骨下靜脈），監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），初始CVP4cmH?O（正常5-12），提示血容量不足。腎臟灌注：留置導(dǎo)尿后，前1小時(shí)尿量僅20ml（正常≥0.5ml/kg/h，患者65kg，應(yīng)≥32.5ml/h），提示腎灌注不足，需加快補(bǔ)液。呼吸功能：患者呼吸26次/分（正常12-20），雙肺聽診未聞及濕啰音，但需警惕吸入性損傷——雖無面頸部燒傷，但油鍋起火時(shí)可能吸入熱蒸汽。我們立即行纖維支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)氣管黏膜輕度充血，診斷為輕度吸入性損傷，予氧氣霧化（地塞米松+生理鹽水）預(yù)防喉頭水腫。心理社會評估：容易被忽視的“隱形創(chuàng)面”王先生反復(fù)問：“我還能走路嗎？”“會不會留疤？”妻子說他平時(shí)是家里頂梁柱，孩子剛上小學(xué)，這一傷可能半年沒法工作。我們用“視覺模擬評分法（VAS）”評估他的焦慮：在10分制中，他打了8分（“想到以后不能干活就心慌”）。這提示我們，心理護(hù)理要貫穿全程。04護(hù)理診斷——基于評估的“問題清單”護(hù)理診斷——基于評估的“問題清單”通過系統(tǒng)評估，我們?yōu)橥跸壬谐隽藘?yōu)先級明確的護(hù)理診斷：1急性疼痛（與Ⅱ度、Ⅲ度燒傷創(chuàng)面刺激神經(jīng)末梢有關(guān)）：VAS評分7分（靜息時(shí)），活動時(shí)達(dá)9分。2體液不足（與燒傷后毛細(xì)血管通透性增加、血漿外滲有關(guān)）：CVP4cmH?O，尿量＜0.5ml/kg/h。3皮膚完整性受損（與熱力導(dǎo)致全層/部分層皮膚組織破壞有關(guān)）：44%TBSA燒傷（Ⅲ度20%，深Ⅱ度18%，淺Ⅱ度6%）。4有感染的危險(xiǎn)（與皮膚屏障破壞、創(chuàng)面滲液為細(xì)菌培養(yǎng)基有關(guān)）：創(chuàng)面滲液細(xì)菌培養(yǎng)（入院6小時(shí)結(jié)果：金黃色葡萄球菌+）。5護(hù)理診斷——基于評估的“問題清單”營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與高代謝狀態(tài)、疼痛導(dǎo)致食欲下降有關(guān)）：入院時(shí)血清白蛋白32g/L（正常35-50）。焦慮（與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及家庭角色改變有關(guān)）：VAS焦慮評分8分。05護(hù)理目標(biāo)與措施——分級指導(dǎo)下的“精準(zhǔn)作戰(zhàn)”護(hù)理目標(biāo)與措施——分級指導(dǎo)下的“精準(zhǔn)作戰(zhàn)”燒傷診斷分級的終極意義，是為護(hù)理措施提供“靶向”。針對王先生的分級結(jié)果（44%TBSA，Ⅲ度20%），我們制定了“休克期-感染期-康復(fù)期”三階段目標(biāo)與措施：休克期（傷后48小時(shí)）：首要目標(biāo)是“保循環(huán)”目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)尿量維持≥0.5ml/kg/h（≥32.5ml/h），CVP6-10cmH?O，血壓≥90/60mmHg。措施：補(bǔ)液管理：按國內(nèi)常用公式（燒傷面積%×體重kg×1.5ml+2000ml基礎(chǔ)水分），王先生44%×65kg×1.5=4290ml，加2000ml，24小時(shí)總液量6290ml。前8小時(shí)輸入半量（3145ml），其中膠體（血漿）與晶體（乳酸林格液）比例為0.5:1（Ⅲ度＞20%時(shí)膠體比例可增至0.75:1）。我們每小時(shí)記錄尿量、CVP，動態(tài)調(diào)整速度——入院第2小時(shí)尿量25ml，加快補(bǔ)液后第3小時(shí)尿量40ml，達(dá)標(biāo)。鎮(zhèn)痛：靜脈泵入芬太尼（0.05μg/kg/min），聯(lián)合非藥物鎮(zhèn)痛（播放輕音樂、指導(dǎo)深呼吸），3小時(shí)后VAS評分降至4分。感染期（傷后3-14天）：核心是“控創(chuàng)面”目標(biāo)：創(chuàng)面無膿性分泌物，體溫≤38.5℃，白細(xì)胞≤15×10?/L。措施：創(chuàng)面處理：Ⅲ度焦痂（雙大腿）用磺胺嘧啶銀乳膏覆蓋，外層無菌紗布包扎（每日換藥1次）；深Ⅱ度創(chuàng)面（雙小腿）剪除松動水皰皮，用生物敷料（豬皮異種皮）覆蓋，減少滲液丟失；淺Ⅱ度創(chuàng)面（軀干）保留水皰皮，涂濕潤燒傷膏（MEBO），暴露療法（保持干燥）。感染防控：嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸創(chuàng)面前后用氯己定消毒），病室每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），監(jiān)測創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)（每3天1次）。王先生傷后第5天體溫升至38.8℃，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌，立即調(diào)整抗生素（美羅培南+環(huán)丙沙星），3天后體溫降至37.5℃?？祻?fù)期（傷后2周-3個(gè)月）：關(guān)鍵是“促功能”目標(biāo)：雙下肢關(guān)節(jié)活動度（ROM）達(dá)正常80%，瘢痕增生≤3mm，生活能部分自理。措施：功能鍛煉：傷后1周開始被動活動（由康復(fù)師協(xié)助屈膝、踝泵運(yùn)動，每日3次，每次10分鐘）；2周后創(chuàng)面基本愈合（淺Ⅱ度7天愈合，深Ⅱ度14天愈合，Ⅲ度需植皮），改為主動鍛煉（扶拐行走，每日2次，每次5分鐘）。營養(yǎng)支持：經(jīng)口進(jìn)食高蛋白飲食（雞蛋、魚肉、牛奶），每日熱量3000kcal（按25kcal/kg×1.5高代謝系數(shù)計(jì)算），同時(shí)靜脈補(bǔ)充復(fù)方氨基酸（250ml/日），2周后血清白蛋白升至38g/L。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——守住“生命防線”并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——守住“生命防線”燒傷患者的并發(fā)癥就像“不定時(shí)炸彈”，早發(fā)現(xiàn)1分鐘，可能就多一分生機(jī)。我們針對王先生的高風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)（大面積Ⅲ度燒傷），重點(diǎn)監(jiān)測以下并發(fā)癥：低血容量性休克觀察：每小時(shí)尿量、CVP、血壓、心率。王先生入院4小時(shí)內(nèi)尿量從20ml/h升至40ml/h，CVP從4cmH?O升至8cmH?O，提示補(bǔ)液有效。護(hù)理：避免快速大量補(bǔ)液（可能誘發(fā)肺水腫），根據(jù)“尿量-血壓-CVP”三角動態(tài)調(diào)整，如尿量少但CVP低→加快補(bǔ)液；尿量少但CVP高→警惕心功能不全。燒傷創(chuàng)面膿毒癥觀察：體溫＞39℃或＜36℃，心率＞140次/分，白細(xì)胞＞20×10?/L或＜4×10?/L，創(chuàng)面出現(xiàn)暗灰、出血點(diǎn)。王先生傷后第5天體溫38.8℃，白細(xì)胞18×10?/L，創(chuàng)面滲液增多、有臭味，符合膿毒癥早期表現(xiàn)。護(hù)理：立即做血培養(yǎng)+藥敏，加強(qiáng)創(chuàng)面清創(chuàng)（用3%過氧化氫沖洗），必要時(shí)行焦痂切開減張（王先生雙大腿焦痂未影響血運(yùn)，未切開）。應(yīng)激性潰瘍觀察：胃管引出咖啡樣液體，大便潛血陽性，腹脹、嘔血。我們予奧美拉唑（40mg/日靜脈注射）預(yù)防，王先生住院期間未出現(xiàn)黑便。07健康教育——從“治療”到“生活”的延續(xù)健康教育——從“治療”到“生活”的延續(xù)燒傷康復(fù)不是“出了院就結(jié)束”，而是需要患者和家屬“接力”。我們針對王先生的情況，分階段做了詳細(xì)指導(dǎo)：急性期（住院1-2周）創(chuàng)面護(hù)理：“不要自行揭除水皰皮，換藥時(shí)可能有點(diǎn)疼，但忍住不要抓撓。”體位要求：“雙下肢抬高15-30度，減少腫脹；睡覺盡量平臥，避免壓迫創(chuàng)面?！被謴?fù)期（出院1-3個(gè)月）功能鍛煉：“每天做踝泵運(yùn)動（勾腳-伸腳）50次，膝關(guān)節(jié)彎曲盡量達(dá)到90度，可用彈力繃帶輔助。”飲食指導(dǎo)：“多吃瘦肉、雞蛋，忌辛辣（辣椒、酒可能刺激瘢痕增生），每天喝2000ml水（心腎功能正常時(shí)）?！笨祻?fù)期（出院3個(gè)月后）瘢痕管理：“新生皮膚很薄，避免陽光直射（外出穿長褲），用硅膠貼（每日貼12小時(shí)）抑制瘢痕增生；如果瘢痕變硬、凸起，及時(shí)回院打激素封閉。”心理調(diào)適：“您現(xiàn)在能扶拐走10米了，特別棒！下次爭取走20米。如果覺得焦慮，隨時(shí)打我們的隨訪電話（24小時(shí)開通）?！背鲈耗翘?，王先生扶著助行器站在護(hù)士站，紅著眼眶說：“謝謝你們，我現(xiàn)在能自己上廁所了。”他妻子塞給我們一袋自家種的青菜：“不值錢，就是想讓你們知道，我們?nèi)叶加浿@份好?！蹦且豢?，我突然明白：燒傷診斷分級不僅是技術(shù)，更是連接希望的橋梁。08總結(jié)總結(jié)從王先生的救治過程中，我深刻體會到：燒傷診斷分級是貫穿救治全程的“主線”——它從面積、深度的量化開始，延伸到全身狀況的評估，最終指導(dǎo)護(hù)理措施的制定。每一個(gè)“%TBSA”“Ⅱ度/Ⅲ度”的背后，都是患者的痛苦、家屬的期待，和我們護(hù)士的責(zé)任。這些年，我見過太多因診斷不清導(dǎo)致的遺憾：有的患者因面積估算錯(cuò)誤補(bǔ)液不足，休克期沒挺過去；有的因深度判斷失誤，延誤了切痂植皮時(shí)機(jī)，留下嚴(yán)重瘢痕。但也見證了無數(shù)奇跡：