202X演講人2025-12-17醫(yī)學(xué)導(dǎo)論：心理康復(fù)課件目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01PARTONE前言前言作為一名在臨床一線工作了12年的護(hù)士，我始終記得入行時(shí)帶教老師說過的一句話：“醫(yī)學(xué)治的是‘病’，但護(hù)理要護(hù)的是‘人’?！边@句話在我接觸心理康復(fù)領(lǐng)域后，有了更深刻的體會。記得三年前的深秋，我在骨科病房遇到一位48歲的車禍患者王女士——她因脛骨骨折入院，手術(shù)很成功，但術(shù)后第三天，我發(fā)現(xiàn)她總是背對著門坐著，輸液時(shí)盯著吊瓶上的氣泡發(fā)呆，餐盤里的飯菜幾乎沒動(dòng)。主管醫(yī)生說她各項(xiàng)生理指標(biāo)正常，可她卻反復(fù)說“活著沒意思”“腿廢了，家也完了”。那時(shí)我才意識到：當(dāng)軀體創(chuàng)傷逐漸愈合，心理的“傷口”可能才剛剛顯現(xiàn)。前言隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從“生物醫(yī)學(xué)模式”向“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)變，心理康復(fù)已成為臨床護(hù)理中不可或缺的一環(huán)。它不僅關(guān)注患者的情緒狀態(tài)，更要幫助其重建對生活的掌控感；不僅需要專業(yè)的評估工具，更需要共情與傾聽的能力。今天，我將以王女士的心理康復(fù)護(hù)理過程為例，和大家分享心理康復(fù)的核心邏輯與實(shí)踐路徑。02PARTONE病例介紹病例介紹王女士，48歲，家庭主婦，育有一子（在讀大學(xué)），丈夫經(jīng)營小超市，家庭關(guān)系和睦。2022年10月因“車禍致右脛骨骨折”入院，行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，切口無感染，下肢血運(yùn)良好。術(shù)后第3天，責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)其：①睡眠障礙（自述“一閉眼就夢見車禍現(xiàn)場，每晚只能睡2-3小時(shí)”）；②情緒低落（查房時(shí)低頭沉默，問及感受時(shí)突然流淚：“我現(xiàn)在連廁所都去不了，活著就是拖累”）；③拒絕康復(fù)訓(xùn)練（康復(fù)師指導(dǎo)屈膝動(dòng)作時(shí)，突然推開助行器：“練也沒用，腿肯定瘸了”）；④飲食減少（每日進(jìn)食量不足術(shù)前1/3，自訴“沒胃口”）。其丈夫反映：“她以前特別開朗，現(xiàn)在連兒子視頻都不接，說‘別讓孩子看見我這副樣子’。”病例介紹這是典型的“創(chuàng)傷后應(yīng)激相關(guān)心理反應(yīng)”——軀體創(chuàng)傷作為應(yīng)激源，觸發(fā)了患者對自我價(jià)值、家庭角色的否定，進(jìn)而出現(xiàn)情緒、行為、生理功能的失衡。03PARTONE護(hù)理評估護(hù)理評估面對王女士的狀態(tài)，我們啟動(dòng)了“生物-心理-社會”三維評估，具體過程如下：生物層面評估生理指標(biāo)：監(jiān)測血壓（145/90mmHg，高于基礎(chǔ)值120/80mmHg）、心率（98次/分，基礎(chǔ)值72次/分），提示交感神經(jīng)興奮；疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS），靜息痛1分，活動(dòng)痛3分（可耐受），排除疼痛主導(dǎo)的情緒問題；睡眠質(zhì)量：使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評估，總分14分（＞7分提示睡眠質(zhì)量差），主要問題為入睡困難、夜間覺醒；321心理層面評估抑郁狀態(tài)：患者健康問卷抑郁量表（PHQ-9）評分15分（10-14分為輕度抑郁，15-19分為中度抑郁），主要表現(xiàn)為“興趣減退”“自我否定”；焦慮狀態(tài)：漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分22分（14-21分為輕度焦慮，22-29分為中度焦慮），核心癥狀為“對未來的擔(dān)憂”“軀體性焦慮（心悸、震顫）”；認(rèn)知模式：通過訪談發(fā)現(xiàn)其存在“災(zāi)難化思維”（“腿瘸了→無法做家務(wù)→丈夫會嫌棄→家庭破裂”）和“全或無思維”（“不能像以前一樣走路=徹底廢了”）；010203社會層面評估01支持系統(tǒng)：丈夫雖每日陪護(hù)，但常說“醫(yī)生都說能好，你別瞎想”，缺乏情感支持；兒子因?qū)W業(yè)未返鄉(xiāng)，僅通過視頻聯(lián)系，王女士拒絕溝通；02社會角色：病前為家庭照料者（負(fù)責(zé)家務(wù)、照顧丈夫飲食），病后角色突然“失能”，產(chǎn)生強(qiáng)烈“無用感”；03評估小結(jié)：王女士的心理問題是“創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)+角色適應(yīng)不良”共同作用的結(jié)果，需通過干預(yù)認(rèn)知、改善支持系統(tǒng)、重建角色功能逐步緩解。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：1焦慮（中度）：與軀體功能障礙、預(yù)后不確定性及家庭角色喪失有關(guān)2依據(jù)：HAMA評分22分，主訴“擔(dān)心腿好不了”“怕拖累家人”，血壓、心率升高；3睡眠型態(tài)紊亂：與創(chuàng)傷后闖入性記憶（閃回）及焦慮情緒有關(guān)4依據(jù)：PSQI評分14分，自述“反復(fù)夢見車禍場景”“凌晨3點(diǎn)醒后無法入睡”；5有營養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)（低于機(jī)體需要量）：與情緒低落、食欲減退有關(guān)6依據(jù)：每日進(jìn)食量＜500kcal（術(shù)前約1800kcal），體重3天內(nèi)下降1.5kg；7社交孤立：與自我價(jià)值感降低及病恥感有關(guān)依據(jù)：拒絕與兒子視頻、回避病友交流，主訴“不想讓別人看到我虛弱的樣子”；05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們將目標(biāo)分為短期（1周）和長期（住院期間，約3周），措施緊扣診斷，兼顧“技術(shù)干預(yù)”與“情感聯(lián)結(jié)”。短期目標(biāo)（1周）：焦慮評分（HAMA）降至18分以下；每日睡眠時(shí)長≥5小時(shí)；每日進(jìn)食量恢復(fù)至800kcal以上；長期目標(biāo)（3周）：焦慮/抑郁評分降至正常范圍（HAMA＜14分，PHQ-9＜5分）；主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練，完成屈膝90目標(biāo)；恢復(fù)與家人的有效溝通（如每日與兒子視頻5分鐘）；具體措施：認(rèn)知行為干預(yù)（針對焦慮與認(rèn)知偏差）每日下午3點(diǎn)（患者狀態(tài)較平穩(wěn)時(shí)）進(jìn)行20分鐘“認(rèn)知重構(gòu)”：用“蘇格拉底式提問”引導(dǎo)患者識別不合理信念。例如：患者：“腿肯定瘸了，以后什么都做不了?！弊o(hù)士：“醫(yī)生說過骨折愈合后功能恢復(fù)的概率是多少？（患者答：‘90%以上’）那‘肯定瘸了’這個(gè)結(jié)論有多少事實(shí)依據(jù)？”患者沉默后，補(bǔ)充：“你以前做飯時(shí)切到手，是不是也覺得‘肯定留疤了’，但后來是不是好了？身體的修復(fù)能力有時(shí)比我們想象的強(qiáng)。”制作“證據(jù)清單”：讓患者記錄每日康復(fù)進(jìn)展（如“今天能自己抬右腿5秒”“疼痛比昨天輕”），用具體事實(shí)對抗負(fù)面想象；睡眠干預(yù)（針對睡眠型態(tài)紊亂）認(rèn)知行為干預(yù)（針對焦慮與認(rèn)知偏差）環(huán)境調(diào)整：病房夜間調(diào)暗燈光，關(guān)閉電視，拉好床簾；放松訓(xùn)練：每日睡前30分鐘指導(dǎo)“漸進(jìn)式肌肉放松法”（從腳趾到頭部，依次緊張-放松肌肉），配合4-7-8呼吸法（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒）；限制臥床時(shí)間：白天臥床≤2小時(shí)（除午休），鼓勵(lì)坐輪椅到走廊活動(dòng)15分鐘/次，增加日間光照；營養(yǎng)支持（針對營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)）與營養(yǎng)科合作制定“小份多餐”方案（每日6餐，每餐150-200kcal），選擇患者病前喜歡的食物（如小米粥、蒸南瓜）；進(jìn)食時(shí)陪伴：“王姐，我陪你吃半塊蛋糕好不好？就當(dāng)是獎(jiǎng)勵(lì)今天完成了踝泵運(yùn)動(dòng)。”用正向激勵(lì)提升進(jìn)食意愿；認(rèn)知行為干預(yù)（針對焦慮與認(rèn)知偏差）社交支持重建（針對社交孤立）家屬教育：單獨(dú)與王女士丈夫溝通：“您說‘別瞎想’，她可能覺得您沒理解她的害怕。試試說‘我知道你現(xiàn)在很難受，我陪著你’?！笔痉丁皟A聽式回應(yīng)”（點(diǎn)頭、重復(fù)關(guān)鍵句：“你是怕拖累我們，對嗎？”）；促進(jìn)親子聯(lián)結(jié)：“您兒子昨天給我發(fā)消息，說特別擔(dān)心您，不敢多問怕您煩。要不今天我們試試視頻，就聊5分鐘，讓他看看您在喝他愛喝的豆?jié){？”首次視頻時(shí)，我站在旁邊幫她調(diào)整輪椅角度，遮擋術(shù)后繃帶，減少她的“羞恥感”；06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理心理問題若未及時(shí)干預(yù)，可能引發(fā)或加重軀體并發(fā)癥。在王女士的護(hù)理中，我們重點(diǎn)關(guān)注以下風(fēng)險(xiǎn)：心血管并發(fā)癥（如高血壓、心律失常）焦慮狀態(tài)下交感神經(jīng)持續(xù)興奮，可能導(dǎo)致血壓升高、心肌耗氧增加。我們每日監(jiān)測晨起靜息血壓（術(shù)前基礎(chǔ)值為參考），發(fā)現(xiàn)其第4天血壓升至155/95mmHg時(shí)，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整降壓藥（加用小劑量β受體阻滯劑），同時(shí)加強(qiáng)放松訓(xùn)練頻次（從1次/日增至2次/日）；消化系統(tǒng)并發(fā)癥（如應(yīng)激性潰瘍、便秘）情緒低落抑制胃腸蠕動(dòng)，王女士術(shù)后第5天未排便，我們指導(dǎo)腹部按摩（順時(shí)針打圈，5分鐘/次，3次/日），并鼓勵(lì)進(jìn)食火龍果、酸奶（符合飲食方案），第6天順利排便；肌肉萎縮與關(guān)節(jié)僵硬（因拒絕康復(fù)訓(xùn)練）王女士最初抗拒屈膝訓(xùn)練，我們將訓(xùn)練拆解為“每日3組，每組5次，每次堅(jiān)持5秒”，完成后給予貼畫獎(jiǎng)勵(lì)（像哄孩子一樣，但她笑著說“挺有意思”）。同時(shí)，讓康復(fù)師用模型演示“不訓(xùn)練可能導(dǎo)致的關(guān)節(jié)粘連”，用客觀信息替代她的“災(zāi)難化想象”；觀察要點(diǎn)總結(jié)：心理與軀體狀態(tài)是“一體兩面”，護(hù)理時(shí)需“眼觀六路”——既看情緒變化，也看血壓、大便、訓(xùn)練配合度等軀體信號，及時(shí)調(diào)整干預(yù)方案。07PARTONE健康教育健康教育心理康復(fù)的效果需要延續(xù)到出院后，因此我們針對王女士及其家屬開展了分階段健康教育：住院期（術(shù)后1-3周）向患者普及“創(chuàng)傷后心理反應(yīng)的普遍性”：“很多人受傷后都會經(jīng)歷‘否認(rèn)-憤怒-妥協(xié)-接受’的過程，你現(xiàn)在的焦慮、害怕都是正常的，不是‘脆弱’”；教家屬“情緒急救”技巧：“她哭的時(shí)候，不用急著勸‘別哭了’，遞張紙巾、拍拍背，說‘我在’就夠了”；指導(dǎo)患者記錄“情緒日記”：每天用3句話記錄“最開心的事”“最擔(dān)心的事”，出院后帶回社區(qū)繼續(xù)記錄；出院前期（術(shù)后3周）STEP1STEP2STEP3制定“康復(fù)進(jìn)度表”：明確3個(gè)月內(nèi)的目標(biāo)（如術(shù)后6周扶拐行走、3個(gè)月棄拐），避免“急于求成”或“自我放棄”；推薦社區(qū)資源：聯(lián)系患者所在社區(qū)的“慢性病心理支持小組”，告知每月一次的線下活動(dòng)時(shí)間；強(qiáng)調(diào)“復(fù)診不單看腿，還要看心”：提醒出院后2周復(fù)查時(shí)，除了拍X光片，還要做PHQ-9、HAMA評分；08PARTONE總結(jié)總結(jié)王女士出院時(shí)，HAMA評分降至12分，PHQ-9評分4分，能自主完成屈膝90訓(xùn)練，每天與兒子視頻10分鐘，還主動(dòng)幫同病房的阿姨打水。她臨走前塞給我一張紙條，寫著：“謝謝你們讓我明