202X演講人2025-12-17一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)藥理學(xué)入門：糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)處理課件01PARTONE前言前言作為在臨床一線工作近十年的護(hù)理人員，我常想起帶教時老師說過的一句話：“糖皮質(zhì)激素是把‘雙刃劍’——用好了能救命，用不好能‘要命’?！边@句話在我接觸過的無數(shù)病例中反復(fù)得到驗證。糖皮質(zhì)激素（GCs）是臨床應(yīng)用最廣泛的藥物之一，抗炎、免疫抑制、抗休克的“三大法寶”使其在風(fēng)濕免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重感染等領(lǐng)域占據(jù)不可替代的地位。但隨著臨床使用量的激增，其不良反應(yīng)也逐漸成為我們護(hù)理工作中的“重點防御區(qū)”。滿月臉、水牛背、血糖飆升、骨質(zhì)疏松、消化道潰瘍……這些聽起來熟悉的癥狀，背后都是患者真實的痛苦：有位類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者因長期使用激素導(dǎo)致股骨頭壞死，坐輪椅來復(fù)診時哭著說“早知道副作用這么大，當(dāng)初說什么也不硬撐著用”；還有位系統(tǒng)性紅斑狼瘡的年輕女孩，因激素引起的痤瘡和體重增加，半年沒敢見朋友。前言這些案例讓我深刻意識到：藥理學(xué)教學(xué)不能只講“怎么用”，更要講“用后怎么辦”。今天，我想用一個真實的臨床案例為線索，和大家一起梳理糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)的處理邏輯——從識別到干預(yù)，從護(hù)理評估到健康教育，希望能為臨床護(hù)理工作提供一點參考。02PARTONE病例介紹病例介紹記得去年3月，我在風(fēng)濕免疫科值班時收治了一位52歲的患者王女士。她主訴“多關(guān)節(jié)腫痛5年，加重伴乏力、反酸1月”，既往有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）病史，規(guī)律口服甲氨蝶呤（10mg/周）聯(lián)合潑尼松（起始劑量30mg/日，近3年逐漸減至10mg/日）治療。近1個月來，她自覺“臉越來越圓”“肚子上的肉堆成了‘游泳圈’”，還總覺得骨頭酸、沒力氣，早晨起來膝蓋疼得比以前更厲害，最近一周還出現(xiàn)了反酸、燒心，夜里有時被“胃里燒得睡不著”。入院時查體：血壓158/96mmHg（既往血壓正常），體重68kg（較3個月前增加8kg），滿月臉、頸部脂肪墊（水牛背）明顯，雙下肢輕度凹陷性水腫；雙腕、掌指關(guān)節(jié)腫脹壓痛（RA活動期表現(xiàn)），脊柱叩擊痛（+）；腹部軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛。實驗室檢查：空腹血糖7.8mmol/L（正常3.9-6.1），糖化血紅蛋白6.8%（正常＜6.5）；骨密度T值-2.5（提示骨質(zhì)疏松）；糞便隱血試驗（+）；胃鏡提示“胃竇部淺表性潰瘍”。病例介紹這個病例幾乎涵蓋了長期使用糖皮質(zhì)激素的常見不良反應(yīng)：代謝紊亂（向心性肥胖、高血壓、高血糖）、骨質(zhì)疏松、消化道損傷，同時原發(fā)?。≧A）活動與激素減量可能存在矛盾。后續(xù)的護(hù)理工作，需要圍繞這些問題展開。03PARTONE護(hù)理評估護(hù)理評估面對王女士這樣的患者，護(hù)理評估必須“多維度、細(xì)顆粒度”。我習(xí)慣從四個層面入手：用藥史與原發(fā)病評估首先要明確激素使用的“時間-劑量”曲線：王女士潑尼松10mg/日已維持3年，屬于長期中等劑量使用（生理劑量約5-7.5mg/日）。原發(fā)病RA活動（關(guān)節(jié)腫痛加重）可能與激素減量不足或病情本身進(jìn)展有關(guān)，需結(jié)合血沉、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)判斷是否需要調(diào)整治療方案。身體評估（重點系統(tǒng)）代謝系統(tǒng)：測量身高體重（計算BMI26.5，超重）、腰圍（92cm，向心性肥胖）；監(jiān)測血壓（入院3天內(nèi)日均155/94mmHg）、空腹及餐后2小時血糖（最高餐后11.2mmol/L）。骨骼肌肉系統(tǒng)：詢問有無骨痛、脆性骨折史（王女士訴“最近抱孫子時腰閃了一下，疼了好幾天”）；觸診脊柱、髖部有無壓痛；結(jié)合骨密度結(jié)果判斷骨質(zhì)疏松程度。消化系統(tǒng)：重點詢問反酸、燒心的頻率（王女士自述“每天3-4次，夜間平臥時加重”）、是否有黑便（糞便隱血陽性提示消化道少量出血）；胃鏡結(jié)果提示潰瘍，需警惕出血風(fēng)險。感染風(fēng)險：長期激素抑制免疫，需檢查有無口腔念珠菌感染（王女士口腔黏膜可見散在白斑）、肺部啰音（聽診雙肺清，但需警惕隱匿性感染）。輔助檢查驗證除了上述實驗室指標(biāo)，還需關(guān)注：24小時尿鈣（結(jié)果280mg，高于正常上限250mg，提示鈣流失增加）；胸部X線（未見明顯感染灶，但需動態(tài)觀察）。血電解質(zhì)（王女士血鉀3.3mmol/L，輕度低鉀，與激素導(dǎo)致的水鈉潴留、排鉀有關(guān)）；心理社會評估王女士是家庭主婦，平時幫女兒帶孩子，現(xiàn)在因“變胖、沒力氣”覺得“拖累家人”，查房時多次提到“不敢照鏡子”“怕孫子嫌我丑”。她對激素的認(rèn)知停留在“醫(yī)生說不能隨便停”，但對副作用的具體危害和應(yīng)對方法幾乎不了解，存在明顯的焦慮情緒（漢密爾頓焦慮量表評分14分，輕度焦慮）。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我為王女士制定了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：1體液過多與激素導(dǎo)致的水鈉潴留有關(guān)（依據(jù)：雙下肢水腫、體重增加、血壓升高）；2有感染的危險與激素抑制免疫功能有關(guān)（依據(jù)：長期激素使用史、口腔念珠菌感染跡象）；3有受傷的危險（骨折）與骨質(zhì)疏松有關(guān)（依據(jù)：骨密度T值-2.5、骨痛主訴）；4營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量與激素促進(jìn)脂肪重新分布及食欲增加有關(guān)（依據(jù)：BMI26.5、向心性肥胖）；5焦慮與形象改變、疾病反復(fù)發(fā)作有關(guān)（依據(jù)：漢密爾頓評分14分、自我形象紊亂主訴）；6潛在并發(fā)癥：消化道出血與激素誘發(fā)胃黏膜損傷有關(guān)（依據(jù)：胃鏡提示潰瘍、糞便隱血陽性）。705PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需要“可量化、有時限”，措施則要“具體、可操作”。針對王女士的情況，我們制定了以下方案：目標(biāo)1：2周內(nèi)體重下降2-3kg，雙下肢水腫消退，血壓控制在140/90mmHg以下措施：每日晨起空腹測量體重（排尿后、穿相同衣物），記錄24小時出入量（目標(biāo)入量＜出量100-200ml/日）；飲食指導(dǎo)：低鹽（＜5g/日）、低脂（減少動物脂肪，增加不飽和脂肪酸）、優(yōu)質(zhì)蛋白（0.8-1.0g/kg體重，避免加重腎臟負(fù)擔(dān)）；護(hù)理目標(biāo)與措施協(xié)助醫(yī)生調(diào)整激素劑量（經(jīng)風(fēng)濕科會診，將潑尼松減至7.5mg/日，同時加用羥氯喹加強RA控制）；監(jiān)測血壓（每日3次，固定時間、體位、部位），必要時遵醫(yī)囑使用ARB類降壓藥（王女士入院第5天開始口服厄貝沙坦150mg/日）。目標(biāo)2：住院期間不發(fā)生新發(fā)感染（如肺部感染、尿路感染），口腔念珠菌感染好轉(zhuǎn)措施：嚴(yán)格手衛(wèi)生（指導(dǎo)患者及家屬用七步洗手法，病房每日紫外線消毒2次）；口腔護(hù)理：用2%碳酸氫鈉溶液漱口（每日4次），局部涂抹制霉菌素甘油（餐后30分鐘），觀察口腔黏膜變化（3天后白斑明顯減少）；護(hù)理目標(biāo)與措施監(jiān)測體溫（每日4次）、血常規(guī)（白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例72%，未見明顯升高）；指導(dǎo)避免去人群密集處（王女士女兒來探視時需戴口罩）。目標(biāo)3：住院期間無跌倒/骨折事件發(fā)生，患者掌握防跌倒技巧措施：環(huán)境改造：病房地面保持干燥，移除多余家具，床欄拉起（王女士夜間如廁需家屬陪同）；運動指導(dǎo)：避免劇烈運動（如爬樓梯），推薦低強度有氧運動（如散步、太極拳），每日30分鐘；補鈣與維生素D：遵醫(yī)囑口服碳酸鈣D3片（1片/日），同時監(jiān)測血鈣（避免高鈣血癥）；護(hù)理目標(biāo)與措施疼痛管理：骨痛明顯時遵醫(yī)囑使用非甾體抗炎藥（塞來昔布200mg/日，注意與激素的協(xié)同胃腸損傷風(fēng)險）。目標(biāo)4：患者1周內(nèi)焦慮情緒緩解（漢密爾頓評分＜7分），能正確看待形象改變措施：認(rèn)知干預(yù)：用圖片對比解釋“向心性肥胖”的可逆性（多數(shù)患者激素減量后3-6個月可逐漸恢復(fù)）；情感支持：鼓勵王女士表達(dá)感受（她曾哭著說“以前我最講究穿衣服，現(xiàn)在連裙子都不敢穿”），傾聽后回應(yīng)“您的心情我完全理解，很多患者剛開始也和您一樣，但慢慢調(diào)整后都找到了新的自信”；社交支持：聯(lián)系同病房的RA康復(fù)患者分享經(jīng)驗（一位60歲的阿姨說“我當(dāng)時胖了20斤，現(xiàn)在減到7.5mg激素，半年瘦了8斤，又能跳廣場舞了”）。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理糖皮質(zhì)激素的并發(fā)癥往往“潛伏性強”，需要護(hù)士有“偵探式”的觀察力。結(jié)合王女士的情況，我們重點關(guān)注以下并發(fā)癥：消化道出血觀察要點：癥狀：有無嘔血（咖啡樣物）、黑便（柏油樣）、頭暈、心悸；體征：監(jiān)測心率（＞100次/分提示可能出血）、血壓（下降＞20mmHg需警惕）；實驗室：復(fù)查糞便隱血（王女士入院第3天轉(zhuǎn)陰）、血紅蛋白（120g/L，正常）。護(hù)理：指導(dǎo)餐后服藥（激素與胃黏膜保護(hù)劑鋁碳酸鎂同服）；避免刺激性食物（咖啡、辣椒、酒精）；備齊急救物品（如吸引器、三腔二囊管），發(fā)現(xiàn)嘔血立即頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。糖尿病觀察要點：監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖（王女士入院第7天空腹6.2mmol/L，餐后8.5mmol/L）；詢問有無多飲、多尿、口渴（王女士自述“最近沒那么愛喝水了”）。護(hù)理：飲食教育：控制碳水化合物（占總熱量50%-60%），選擇低GI食物（如燕麥、全麥面包）；運動干預(yù)：餐后30分鐘散步20分鐘（幫助降低餐后血糖）；必要時遵醫(yī)囑使用胰島素（王女士未達(dá)到藥物干預(yù)閾值，通過飲食運動控制）。骨質(zhì)疏松進(jìn)展觀察要點：1骨痛是否加重（王女士入院后訴“腰沒那么酸了”）；2有無脆性骨折跡象（如咳嗽后胸痛提示肋骨骨折）。3護(hù)理：4補充鈣劑和維生素D（強調(diào)“需長期服用，不是吃幾天就停”）；5建議每年復(fù)查骨密度（王女士出院時預(yù)約了3個月后的復(fù)查）；6避免吸煙、過量飲酒（王女士丈夫有抽煙習(xí)慣，指導(dǎo)其不在患者面前吸煙）。707PARTONE健康教育健康教育出院前的健康教育是“最后一公里”，直接關(guān)系到患者回家后的自我管理質(zhì)量。我們?yōu)橥跖恐贫恕叭A段”教育計劃：用藥指導(dǎo)（核心）激素減量：強調(diào)“不能自行加減”（王女士反復(fù)問“能不能直接停了？”，解釋“突然停藥會導(dǎo)致腎上腺危象，比副作用更危險”）；胃黏膜保護(hù)：繼續(xù)服用鋁碳酸鎂（餐后1小時嚼服），若反酸復(fù)發(fā)及時就診；補鈣：碳酸鈣D3需與激素間隔2小時服用（避免影響吸收），夏季多曬太陽（10:00-15:00，每次15-30分鐘）。生活方式指導(dǎo)監(jiān)測：購買家用血壓計、血糖儀（教會王女士和女兒如何操作），記錄“血壓-血糖-體重”三聯(lián)表。03運動：制定“每周運動表”（周一、三、五散步30分鐘，周二、四打太極拳）；02飲食：記錄飲食日記（王女士女兒幫她下載了APP），重點控制鹽（＜5g/日）、糖（添加糖＜25g/日）；01預(yù)警信號教育（“紅線意識”）告訴王女士：“如果出現(xiàn)這些情況，必須24小時內(nèi)就診！”包括：01020304黑便、嘔血；高熱（＞38.5℃）、咳嗽咳痰；腰背部突然劇痛（可能骨折）；05心慌、出冷汗（可能低血糖）。08PARTONE總結(jié)總結(jié)回顧王女士的護(hù)理過程，我最深的感受是：糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)處理，不是“頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳”，而是需要“整體觀+個體化”。從評估時的多系統(tǒng)掃描，到診斷時的優(yōu)先級排序，再到措施的精準(zhǔn)落地，每一步都需要護(hù)士“既懂藥理，又懂人