慢加急性肝衰竭診治指南(2025年版)ppt課件精準(zhǔn)診療方案與臨床實(shí)踐目錄第一章第二章第三章指南概述病理生理基礎(chǔ)臨床表現(xiàn)與評估目錄第四章第五章第六章診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范治療策略與方法預(yù)后與隨訪管理指南概述1.慢加急性肝衰竭定義明確指出ACLF表現(xiàn)為肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能惡化，伴隨膽紅素升高、凝血功能障礙及多器官衰竭的綜合征臨床特征強(qiáng)調(diào)必須滿足1)肝硬化病史2)4周內(nèi)出現(xiàn)總膽紅素≥12mg/dL和INR≥1.53)至少一個肝外器官衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)闡述全身炎癥反應(yīng)、腸道菌群紊亂和免疫代謝失調(diào)三者共同作用的"三重打擊"理論病理機(jī)制分級系統(tǒng)優(yōu)化新增基于CLIF-COFs評分的動態(tài)分級體系，將ACLF分為1級(單器官衰竭)、2級(雙器官衰竭)和3級(≥3個器官衰竭)治療路徑更新首次提出"24小時黃金窗口期"概念，強(qiáng)調(diào)早期肝移植評估和人工肝支持系統(tǒng)的序貫應(yīng)用病因管理策略針對酒精性、病毒性和藥物性不同病因制定差異化治療方案，特別是新增NASH相關(guān)ACLF處理流程預(yù)后評估工具引入結(jié)合MELD-Na評分和SOFA評分的ACLF預(yù)后預(yù)測模型(APPM-2025)2025年版更新亮點(diǎn)覆蓋從急診識別、住院治療到出院后隨訪的全周期管理，重點(diǎn)適用于ICU內(nèi)的危重癥處理臨床場景明確指南適用于三級醫(yī)院肝病科、ICU及肝移植中心，二級醫(yī)院可參考基礎(chǔ)診療部分適用機(jī)構(gòu)主要針對肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生ACLF的成年患者，兒童ACLF建議參考兒科專用指南目標(biāo)患者適用范圍與目標(biāo)人群病理生理基礎(chǔ)2.病毒性肝炎相關(guān)病因乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)感染是導(dǎo)致慢性肝病進(jìn)展為慢加急性肝衰竭(ACLF)的主要病因，病毒持續(xù)復(fù)制引發(fā)肝臟炎癥反應(yīng)和纖維化。酒精性肝病因素長期大量飲酒通過直接肝毒性作用、氧化應(yīng)激和腸道菌群紊亂等機(jī)制，導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷和脂肪變性，最終發(fā)展為酒精性肝炎和肝硬化。代謝相關(guān)因素非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)和代謝綜合征相關(guān)的胰島素抵抗、脂質(zhì)代謝異常可促進(jìn)肝臟炎癥和纖維化，增加ACLF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。主要病因與誘因機(jī)制患者存在基礎(chǔ)慢性肝病如肝硬化，但肝功能相對穩(wěn)定，無明顯失代償表現(xiàn)，此階段需積極控制原發(fā)病因以延緩進(jìn)展。慢性肝病期在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝功能惡化，表現(xiàn)為黃疸、凝血功能障礙和腹水等，但尚未達(dá)到多器官功能衰竭標(biāo)準(zhǔn)。急性失代償期患者出現(xiàn)單個或多個肝外器官(如腎、腦、循環(huán)系統(tǒng))功能衰竭，病情危重，死亡率顯著升高。器官功能衰竭期部分患者經(jīng)積極治療可逆轉(zhuǎn)器官功能衰竭進(jìn)入恢復(fù)期，未獲改善者則進(jìn)入終末期，需考慮肝移植等終極治療手段。恢復(fù)或終末期疾病進(jìn)展分期肝細(xì)胞大面積壞死病理可見肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，肝細(xì)胞呈橋接或亞大塊壞死，伴有炎性細(xì)胞浸潤和纖維組織增生。微循環(huán)障礙肝竇內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致微血栓形成和肝竇阻塞，進(jìn)一步加重肝細(xì)胞缺血缺氧性損傷。在壞死區(qū)域周圍可見肝細(xì)胞再生形成結(jié)節(jié)，但結(jié)構(gòu)紊亂，影響肝臟正常功能恢復(fù)。再生結(jié)節(jié)形成關(guān)鍵病理變化臨床表現(xiàn)與評估3.常見癥狀與體征識別患者皮膚、鞏膜黃染短期內(nèi)明顯加深，血清總膽紅素(TBil)常≥5mg/dL，提示肝細(xì)胞廣泛壞死導(dǎo)致膽紅素代謝障礙。黃疸進(jìn)展迅速表現(xiàn)為牙齦出血、皮下瘀斑等，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示INR≥1.5，反映肝臟合成凝血因子能力嚴(yán)重下降。凝血功能障礙從輕度意識模糊到昏迷不等，可能伴隨撲翼樣震顫，與血氨升高及神經(jīng)毒素積累相關(guān)。肝性腦病癥狀酶學(xué)指標(biāo)敏感性：ALT特異性反映肝細(xì)胞損傷程度，AST需結(jié)合ALT比值判斷病因，GGT對酒精性肝病特異性高。膽紅素分級預(yù)警：TBil>10倍正常值（170μmol/L）提示急性肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)，DBil占比>60%指向膽道梗阻。合成功能預(yù)警：ALB<28g/L預(yù)示3個月死亡率上升50%，PT延長與肝衰竭進(jìn)展呈正相關(guān)。動態(tài)監(jiān)測要點(diǎn)：慢加急性肝衰竭需每6小時監(jiān)測PT/INR，ALT快速下降伴膽紅素上升提示"酶膽分離"危象。綜合評估法則：Child-Pugh評分結(jié)合ALB/TBil/PT/腹水/肝性腦病，MELD評分適用肝移植優(yōu)先級評估。指標(biāo)名稱正常參考值臨床意義ALT(谷丙轉(zhuǎn)氨酶)5-40U/L肝細(xì)胞損傷最敏感指標(biāo)，升高提示肝炎/脂肪肝/藥物損傷AST(谷草轉(zhuǎn)氨酶)8-40U/L肝損傷/心肌損傷雙重指標(biāo)，AST/ALT比值可鑒別酒精肝TBil(總膽紅素)3.4-17.1μmol/L超過34μmol/L出現(xiàn)黃疸，結(jié)合DBil判斷梗阻性/肝細(xì)胞性黃疸ALB(白蛋白)35-55g/L低于30g/L提示肝硬化失代償期，需警惕腹水形成PT(凝血酶原時間)11-14秒延長3秒以上提示肝衰竭可能，是預(yù)后評估關(guān)鍵指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)解讀腹部超聲篩查優(yōu)先用于評估肝臟形態(tài)、門靜脈血流及腹水情況，快速且無創(chuàng)，但對早期肝細(xì)胞壞死敏感性有限。CT/MRI增強(qiáng)掃描可清晰顯示肝臟壞死范圍、血管并發(fā)癥（如門靜脈血栓），并排除其他病因（如膽道梗阻）。瞬時彈性成像通過肝硬度測量(LSM)評估纖維化程度，輔助判斷慢性肝病基礎(chǔ)，但急性期結(jié)果需謹(jǐn)慎解讀。影像學(xué)診斷應(yīng)用診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范4.要點(diǎn)三EASL-CLIF定義明確提出ACLF是肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的急性失代償伴多器官衰竭，需滿足膽紅素≥12mg/dL和INR≥2.5的核心指標(biāo)，該標(biāo)準(zhǔn)被全球28個國家采納。要點(diǎn)一要點(diǎn)二APASL標(biāo)準(zhǔn)側(cè)重慢性肝病急性發(fā)作的肝外表現(xiàn)，要求4周內(nèi)出現(xiàn)腹水/肝性腦病，特別適用于亞太地區(qū)病毒性肝炎高發(fā)人群的臨床識別。NACSELD分級引入"器官衰竭數(shù)目"作為預(yù)后評估關(guān)鍵指標(biāo)，將呼吸、循環(huán)、腎臟等系統(tǒng)功能納入量化評分體系。要點(diǎn)三國際共識診斷框架第二季度第一季度第四季度第三季度新增代謝相關(guān)指標(biāo)生物標(biāo)志物組合影像學(xué)量化標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)監(jiān)測要求將FIB-4指數(shù)和肝臟脂肪變性程度納入篩查體系，針對MAFLD相關(guān)ACLF患者增加胰島素抵抗指數(shù)(≥2.5)作為輔助診斷依據(jù)。推薦聯(lián)合檢測miR-122(肝細(xì)胞損傷)、IL-6(炎癥風(fēng)暴)和HMGB1(免疫激活)三類分子標(biāo)記物，診斷特異性提升至91.3%。規(guī)定肝臟瞬時彈性成像(LSM)值≥25kPa合并CT肝體積縮小率≥30%可作為結(jié)構(gòu)學(xué)診斷依據(jù)。強(qiáng)調(diào)72小時內(nèi)需重復(fù)評估SOFA評分變化，若增加≥2分即符合快速進(jìn)展型ACLF診斷。2025年版診斷更新鑒別診斷要點(diǎn)與急性肝衰竭區(qū)分：通過病史采集重點(diǎn)鑒別慢性肝病基礎(chǔ)（如≥6個月肝硬化病史），典型表現(xiàn)為血小板<100×10?/L和超聲顯示結(jié)節(jié)性肝表面。藥物性肝損傷識別：追溯最近3個月用藥史，特別關(guān)注中草藥/保健品使用，特征性表現(xiàn)為伴發(fā)熱的嗜酸性粒細(xì)胞增多癥。膿毒癥相關(guān)肝功能障礙：通過PCT≥2ng/mL、血培養(yǎng)陽性等感染證據(jù)，結(jié)合肝臟病理顯示中性粒細(xì)胞浸潤而非廣泛壞死來鑒別。治療策略與方法5.一般支持治療原則通過密切監(jiān)測血壓、心率、血氧等基礎(chǔ)指標(biāo)，及時糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，為后續(xù)治療創(chuàng)造基礎(chǔ)條件。尤其需關(guān)注肝性腦病患者的腦水腫風(fēng)險(xiǎn)，必要時采用顱內(nèi)壓監(jiān)測。維持生命體征穩(wěn)定根據(jù)肝功能分級制定個性化營養(yǎng)方案，優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)，補(bǔ)充支鏈氨基酸以糾正負(fù)氮平衡，同時嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)攝入量以避免氨中毒。營養(yǎng)支持與代謝管理針對肝衰竭誘發(fā)的多器官功能障礙（如肝腎綜合征），需早期干預(yù)循環(huán)功能，維持有效腎灌注，必要時采用血管活性藥物支持。器官功能保護(hù)抗病毒治療對HBV相關(guān)ACLF患者，優(yōu)先選用高效低耐藥核苷類似物（如恩替卡韋、替諾福韋），強(qiáng)調(diào)早期足量用藥以快速抑制病毒復(fù)制，降低肝細(xì)胞壞死風(fēng)險(xiǎn)。免疫調(diào)節(jié)治療針對酒精性或自身免疫性肝炎誘發(fā)的ACLF，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（如潑尼松龍），需嚴(yán)格評估感染風(fēng)險(xiǎn)并動態(tài)監(jiān)測治療反應(yīng)。解毒與代謝支持對于藥物或毒物中毒病例，采用N-乙酰半胱氨酸等解毒劑，聯(lián)合血漿置換清除毒性物質(zhì)，同時補(bǔ)充谷胱甘肽前體促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)。特異性藥物治療方案早期識別與病原學(xué)診斷：對發(fā)熱、白細(xì)胞升高或降鈣素原異常者，立即進(jìn)行血/腹水培養(yǎng)及影像學(xué)檢查，經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（如碳青霉烯類），后續(xù)根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整。真菌感染預(yù)防：對長期使用免疫抑制劑或廣譜抗生素的高?；颊撸A(yù)防性應(yīng)用氟康唑，并定期監(jiān)測G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)以早期發(fā)現(xiàn)侵襲性真菌感染。動態(tài)評估出血風(fēng)險(xiǎn)：通過PT-INR、血小板計(jì)數(shù)及血栓彈力圖綜合判斷，對活動性出血者補(bǔ)充新鮮冰凍血漿和凝血因子復(fù)合物，避免盲目抗凝。門靜脈血栓防治：對高凝狀態(tài)患者，在排除出血風(fēng)險(xiǎn)后謹(jǐn)慎使用低分子肝素，定期通過超聲監(jiān)測血栓變化，必要時介入取栓。一線降氨措施：口服乳果糖或利福昔明減少腸道氨吸收，嚴(yán)重者聯(lián)合靜脈用門冬氨酸-鳥氨酸，同步糾正低鉀血癥等誘因。二線治療方案：對Ⅲ-Ⅳ級肝性腦病，考慮短程苯二氮?受體拮抗劑（如氟馬西尼），并評估人工肝支持系統(tǒng)適應(yīng)癥。感染防控與治療凝血功能障礙處理肝性腦病分級干預(yù)并發(fā)癥管理指南預(yù)后與隨訪管理6.肝功能指標(biāo)評估重點(diǎn)關(guān)注總膽紅素(TBil)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和血清肌酐(Scr)等關(guān)鍵指標(biāo)，這些參數(shù)可客觀反映肝臟合成、代謝和排泄功能的損害程度。肝外器官衰竭數(shù)量與預(yù)后顯著相關(guān)，每增加一個器官衰竭可使死亡率上升3-5倍，需采用SOFA或CLIF-SOFA評分系統(tǒng)量化評估。酒精性肝病導(dǎo)致的ACLF患者較病毒性肝炎患者預(yù)后更差，需結(jié)合病因調(diào)整預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)。建議每48小時重復(fù)評估MELD或CLIF-CACLF評分，動態(tài)變化較單次評分更能準(zhǔn)確預(yù)測轉(zhuǎn)歸。器官衰竭數(shù)量評估病因特異性預(yù)后差異動態(tài)監(jiān)測的重要性預(yù)后因素與預(yù)測模型出院后短期隨訪中長期監(jiān)測方案多學(xué)科協(xié)作隨訪高危患者需在出院后1周內(nèi)進(jìn)行首次隨訪，評估肝功能恢復(fù)情況、并發(fā)癥控制效果及用藥依從性。穩(wěn)定期患者每3個月復(fù)查肝功能、凝血功能及腹部超聲，肝硬化患者需加做胃鏡篩查靜脈曲張。建立肝病科、感染科、營養(yǎng)科等多學(xué)科聯(lián)合隨訪機(jī)制，對合并多種并發(fā)癥的患者實(shí)施個體化管理。隨訪計(jì)劃制定ABCD病因控制教育針對不同病因(如乙肝、酒精等