臨床護(hù)理指南敗血癥患者血液凈化護(hù)理全景解析第一章敗血癥概述與臨床挑戰(zhàn)深入了解敗血癥的本質(zhì)、臨床表現(xiàn)及治療難點(diǎn),是開展有效護(hù)理的基礎(chǔ)。本章將帶您全面認(rèn)識(shí)這一威脅生命的疾病。敗血癥定義與危害什么是敗血癥?敗血癥是指致病微生物侵入血液循環(huán)系統(tǒng),在血液中大量繁殖并釋放毒素,引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙的嚴(yán)重感染性疾病。這是一場人體與病原體的生死較量,稍有不慎便可能造成不可逆的損害。嚴(yán)重程度敗血癥發(fā)病急驟,病情進(jìn)展迅速。若不能在黃金時(shí)間內(nèi)給予有效治療,患者死亡率可高達(dá)30%-50%,嚴(yán)重?cái)⊙Y休克患者死亡率甚至超過60%,是重癥醫(yī)學(xué)面臨的重大挑戰(zhàn)之一。敗血癥的臨床表現(xiàn)全身感染癥狀持續(xù)高熱,體溫常超過39°C寒戰(zhàn)、畏寒、全身肌肉酸痛極度乏力、精神萎靡皮膚可能出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)心率顯著加快,常超過100次/分血壓下降,可能進(jìn)展為休克四肢末梢循環(huán)不良,皮膚濕冷毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長呼吸系統(tǒng)改變呼吸頻率增快,超過20次/分可能出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺嚴(yán)重者發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征危重并發(fā)癥感染性休克:血壓驟降,器官灌注不足彌散性血管內(nèi)凝血:出血傾向明顯腦病:意識(shí)障礙、譫妄、昏迷心肌炎、肝腎功能衰竭敗血癥的高危人群免疫功能低下者包括艾滋病患者、長期使用免疫抑制劑者、器官移植受者、化療患者等,其機(jī)體防御能力嚴(yán)重削弱,極易發(fā)生血流感染。新生兒群體新生兒免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完善,特別是早產(chǎn)兒和低出生體重兒,對感染的抵抗力極弱,是敗血癥的高發(fā)人群。老年患者隨年齡增長,免疫功能逐漸衰退,加之常伴有多種慢性基礎(chǔ)疾病,感染后更易進(jìn)展為敗血癥,預(yù)后較差。慢性病及特殊患者糖尿病、慢性腎病、肝硬化患者,以及嚴(yán)重?zé)齻?chuàng)傷、長期住院接受侵入性操作的患者,均面臨較高的敗血癥風(fēng)險(xiǎn)。敗血癥治療難點(diǎn)病原復(fù)雜多樣敗血癥可由細(xì)菌、真菌、病毒等多種病原體引起,且常存在混合感染,致病菌耐藥性不斷增強(qiáng),給經(jīng)驗(yàn)性治療帶來巨大挑戰(zhàn)。感染迅速擴(kuò)散病原體通過血液循環(huán)快速播散至全身各個(gè)器官系統(tǒng),形成多個(gè)感染病灶,感染控制難度極大,治療窗口期短暫。多器官功能損傷敗血癥引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征,需要呼吸支持、循環(huán)支持、腎臟替代治療等綜合生命支持措施。第二章血液凈化技術(shù)在敗血癥中的應(yīng)用血液凈化技術(shù)為敗血癥患者帶來了生的希望,通過體外循環(huán)清除血液中的有害物質(zhì),為患者爭取寶貴的恢復(fù)時(shí)間。血液凈化治療原理血液凈化技術(shù)是利用半透膜、吸附劑或血漿置換等方式,將患者血液引出體外,通過物理化學(xué)原理選擇性地清除血液中的有害物質(zhì),再將凈化后的血液回輸體內(nèi)的治療方法。01清除毒素與炎癥介質(zhì)有效去除內(nèi)毒素、外毒素、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)等致病物質(zhì),直接減輕毒素對機(jī)體的損害,遏制炎癥瀑布效應(yīng)。02清除代謝廢物清除尿素氮、肌酐等代謝產(chǎn)物,緩解氮質(zhì)血癥,減輕腎臟負(fù)擔(dān),為腎功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。03維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定糾正電解質(zhì)紊亂,調(diào)節(jié)酸堿平衡,維持血容量和滲透壓穩(wěn)定,保障各器官系統(tǒng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。04改善循環(huán)與器官功能通過減輕炎癥反應(yīng)和毒素負(fù)荷,改善微循環(huán),增加組織氧供,促進(jìn)受損器官功能逐步恢復(fù)。血液凈化主要技術(shù)血液透析利用半透膜兩側(cè)濃度梯度和壓力差,通過彌散和對流原理清除小分子溶質(zhì)和水分,是最經(jīng)典的血液凈化方式。血液濾過模擬腎小球?yàn)V過功能,通過跨膜壓差驅(qū)動(dòng)血漿水分和溶質(zhì)通過高通量膜,能更有效清除中大分子物質(zhì),如炎癥因子。血漿置換分離出患者血漿并棄去,同時(shí)輸入等量新鮮冰凍血漿或白蛋白,可快速清除免疫復(fù)合物、抗體等大分子致病物質(zhì)。免疫吸附利用特異性吸附劑選擇性吸附血液中的內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)等目標(biāo)物質(zhì),精準(zhǔn)凈化血液,保留有益成分。血液凈化對敗血癥的益處遏制炎癥風(fēng)暴清除大量促炎細(xì)胞因子如TNF-α、IL-6等,打斷炎癥級聯(lián)反應(yīng),防止全身炎癥反應(yīng)失控。改善微循環(huán)減輕血管內(nèi)皮損傷,改善組織灌注,恢復(fù)微循環(huán)功能,提高氧輸送和營養(yǎng)供應(yīng)。支持器官功能減輕心、肺、腎等重要臟器負(fù)擔(dān),為器官功能恢復(fù)提供時(shí)間窗,降低多器官功能衰竭發(fā)生率。降低死亡率多項(xiàng)臨床研究證實(shí),及時(shí)規(guī)范的血液凈化治療可顯著降低嚴(yán)重?cái)⊙Y患者的病死率,改善預(yù)后。第三章血液凈化血管通路的建立與護(hù)理血管通路是血液凈化的生命線,其建立和維護(hù)質(zhì)量直接關(guān)系到治療效果和患者安全,是護(hù)理工作的重中之重。血管通路類型及選擇1自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)優(yōu)點(diǎn):長期通暢率高,感染風(fēng)險(xiǎn)低,血流量充足,是長期血液透析的首選通路。適用:慢性腎功能衰竭需長期透析者,需提前4-6周手術(shù)建立,待血管成熟后使用。位置:常選擇前臂橈動(dòng)脈與頭靜脈或上臂肱動(dòng)脈與頭靜脈吻合。2中心靜脈留置導(dǎo)管(CVC)優(yōu)點(diǎn):可立即使用,無需等待成熟期,適合急診血液凈化和過渡性治療。缺點(diǎn):感染風(fēng)險(xiǎn)較高,長期使用易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染和血栓。位置:頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈,雙腔或三腔導(dǎo)管。3移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVG)優(yōu)點(diǎn):適用于自體血管條件差、多次內(nèi)瘺失敗的患者,可使用人工血管材料。特點(diǎn):成熟期較AVF短,約2-4周,但感染和血栓風(fēng)險(xiǎn)略高于自體內(nèi)瘺。應(yīng)用:作為自體內(nèi)瘺的替代方案,延長血液凈化通路使用壽命。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理要點(diǎn)1術(shù)前準(zhǔn)備與教育向患者詳細(xì)解釋內(nèi)瘺建立的目的、過程和注意事項(xiàng),緩解焦慮情緒。評估血管條件,選擇合適的建瘺部位。術(shù)前保護(hù)瘺側(cè)肢體血管,嚴(yán)禁在該側(cè)肢體進(jìn)行靜脈穿刺、輸液、測血壓等操作,避免血管損傷。2術(shù)后即刻觀察手術(shù)后立即觸摸內(nèi)瘺處,檢查是否有連續(xù)性震顫感(稱為"瘺震"),聽診是否有特征性血管雜音,確認(rèn)內(nèi)瘺通暢。觀察術(shù)區(qū)有無活動(dòng)性出血、血腫形成,敷料是否清潔干燥。監(jiān)測肢體遠(yuǎn)端血運(yùn),注意手指溫度、顏色和感覺。3感染預(yù)防保持穿刺部位清潔,避免污染和潮濕。教會(huì)患者正確清潔方法,使用溫和的清水或生理鹽水清洗,避免使用刺激性消毒劑。一旦發(fā)現(xiàn)局部紅腫、疼痛、發(fā)熱或分泌物,立即就醫(yī)處理。4血栓預(yù)防避免瘺側(cè)肢體長時(shí)間受壓,睡眠時(shí)注意體位。教育患者不要提拉重物,避免劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致內(nèi)瘺損傷。每日多次觸摸檢查瘺震,一旦發(fā)現(xiàn)震顫減弱或消失,需立即就醫(yī)評估。5促進(jìn)內(nèi)瘺成熟鼓勵(lì)患者術(shù)后進(jìn)行握拳松拳練習(xí),每日3-4次,每次10-15分鐘,促進(jìn)血管擴(kuò)張和血流量增加?？墒褂梦樟η蜉o助訓(xùn)練,但避免過度用力。一般需4-6周待內(nèi)瘺成熟后才能用于透析。中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理重點(diǎn)無菌操作規(guī)范中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理的核心是嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)原則。每次操作前必須嚴(yán)格手衛(wèi)生,佩戴無菌手套和口罩。導(dǎo)管接頭連接和分離時(shí),用消毒液(如氯己定酒精)擦拭接口至少15秒,待干燥后再操作。敷料更換與消毒透明敷料一般每5-7天更換一次,紗布敷料每2天更換一次,如敷料潮濕、松動(dòng)或可見污染需立即更換。更換時(shí)觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲液、壓痛等感染征象。使用2%葡萄糖酸氯己定消毒液或碘伏從穿刺點(diǎn)向外螺旋式消毒,消毒范圍直徑≥5cm。感染監(jiān)測與處理每日評估穿刺部位,詢問患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身感染癥狀。一旦出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染征象,如局部化膿、全身高熱伴血培養(yǎng)陽性,需立即拔除導(dǎo)管,導(dǎo)管尖端和血液送細(xì)菌培養(yǎng),及時(shí)啟動(dòng)抗感染治療。敗血癥患者更需高度警惕,因其免疫功能低下,感染進(jìn)展極快。??警示導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是敗血癥患者的重要死亡原因之一,護(hù)理人員必須嚴(yán)格執(zhí)行感染控制措施,決不能有絲毫松懈!抗凝與血栓預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)應(yīng)封閉肝素鹽水(濃度根據(jù)醫(yī)囑配制),防止管腔內(nèi)血栓形成。每次透析結(jié)束后,用肝素鹽水封管,確保管腔通暢。如發(fā)現(xiàn)抽血困難、回血不暢,懷疑血栓形成時(shí),切忌強(qiáng)行沖洗,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生,考慮使用溶栓藥物或更換導(dǎo)管。血管通路維護(hù)與評估透析前評估觸診瘺管震顫強(qiáng)度,聽診血管雜音是否清晰連續(xù)觀察瘺側(cè)肢體有無腫脹、皮膚溫度改變、靜脈怒張?jiān)儐柣颊哂袩o疼痛、麻木等不適感檢查既往穿刺點(diǎn)愈合情況,有無感染跡象穿刺技術(shù)規(guī)范采用繩梯式穿刺法,避免固定穿刺點(diǎn)反復(fù)使用兩次穿刺點(diǎn)間隔≥3cm,防止局部血管段過度損傷穿刺角度15-25度,進(jìn)針果斷,減少血管壁損傷拔針后按壓止血時(shí)間充足,一般需15-20分鐘并發(fā)癥早期識(shí)別血栓形成:震顫突然消失,穿刺困難,血流量下降假性動(dòng)脈瘤:穿刺點(diǎn)局部形成搏動(dòng)性腫塊狹窄:透析中靜脈壓持續(xù)升高,上肢腫脹感染:瘺管周圍紅腫熱痛,伴全身發(fā)熱長期維護(hù)策略定期超聲檢查評估血管內(nèi)徑和血流量發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)干預(yù),必要時(shí)血管造影或介入治療教育患者正確的自我監(jiān)測和保護(hù)方法建立內(nèi)瘺檔案,記錄每次透析和并發(fā)癥情況第四章敗血癥患者血液凈化護(hù)理操作規(guī)范規(guī)范化的護(hù)理操作是保障血液凈化安全有效的關(guān)鍵,對敗血癥這類危重患者更需要精細(xì)化的全程管理。護(hù)理操作流程全面評估患者狀態(tài)詳細(xì)評估生命體征,包括體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度。記錄患者意識(shí)狀態(tài)、尿量、體重變化。核對血液凈化醫(yī)囑,確認(rèn)治療模式、時(shí)間、超濾量等參數(shù)。評估血管通路狀況,確認(rèn)可正常使用。準(zhǔn)備治療環(huán)境與設(shè)備確保治療區(qū)域清潔,空氣流通,必要時(shí)進(jìn)行終末消毒。檢查血液凈化機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常,管路、透析器等耗材是否在有效期內(nèi)。準(zhǔn)備急救藥品和器材,包括升壓藥、抗過敏藥、除顫儀等。準(zhǔn)備無菌操作包,嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。建立體外循環(huán)使用無菌技術(shù)連接血管通路與體外管路,確保連接牢固無漏。預(yù)沖管路和透析器,排盡空氣。設(shè)定血流量、透析液流量、超濾率等治療參數(shù)。緩慢開啟血泵,初始血流量50-100ml/min,根據(jù)患者耐受情況逐步增加至目標(biāo)流量(一般200-300ml/min)。治療中嚴(yán)密監(jiān)測每15-30分鐘監(jiān)測血壓、心率、呼吸等生命體征。觀察患者有無頭痛、惡心、胸悶、心悸等不適。監(jiān)測透析參數(shù):靜脈壓、跨膜壓、超濾量、血流量。注意觀察管路有否凝血、漏血,透析液顏色是否正常。敗血癥患者需特別警惕感染加重或休克發(fā)生。安全終止治療達(dá)到預(yù)定治療時(shí)間后,停止超濾,降低血流速度。使用生理鹽水回血,盡量減少血液丟失(對貧血患者尤為重要)。無菌操作下拆除管路連接,妥善處理血管通路。評估患者治療后狀態(tài),記錄各項(xiàng)指標(biāo),安全送患者返回病房。敗血癥患者特殊護(hù)理強(qiáng)化感染控制敗血癥患者免疫功能嚴(yán)重受損,任何醫(yī)源性感染都可能致命。護(hù)理人員必須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生,每次接觸患者前后都要洗手或使用手消毒液。所有侵入性操作嚴(yán)格無菌,一次性物品用后立即處理,避免交叉感染。環(huán)境消毒頻次增加,空氣凈化,減少人員流動(dòng)。精準(zhǔn)液體管理敗血癥患者常伴有血管通透性增加、液體分布異常。透析過程中需精確控制超濾量,既要清除過多液體減輕心臟負(fù)荷,又要避免血容量不足加重休克。根據(jù)中心靜脈壓、尿量、體重動(dòng)態(tài)調(diào)整。脫水過快可導(dǎo)致低血壓,影響器官灌注;脫水不足則加重心肺負(fù)擔(dān),需個(gè)體化制定方案。營養(yǎng)支持?jǐn)⊙Y患者處于高代謝狀態(tài),能量消耗巨大,而消化功能常受抑制。血液凈化過程中會(huì)丟失部分氨基酸、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)。需與營養(yǎng)科協(xié)作,制定營養(yǎng)支持方案,腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先,必要時(shí)腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。監(jiān)測血清白蛋白、前白蛋白水平,及時(shí)調(diào)整。并發(fā)癥快速響應(yīng)建立敗血癥患者血液凈化應(yīng)急預(yù)案。配備經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士專職看護(hù),一旦出現(xiàn)血壓驟降、心律失常、呼吸困難、意識(shí)改變等危急情況,立即停止透析,通知醫(yī)生,啟動(dòng)搶救流程。常備搶救藥品,熟練掌握心肺復(fù)蘇等急救技能。透析中低血壓的預(yù)防與處理透析液溫度調(diào)節(jié)將透析液溫度設(shè)定在35.5-36.5°C,低于體溫約0.5-1°C,可減少外周血管擴(kuò)張,降低低血壓發(fā)生率。對反復(fù)出現(xiàn)低血壓的患者,可嘗試進(jìn)一步降低溫度。合理超濾速度避免超濾過快導(dǎo)致血容量驟減。一般超濾率控制在體重的3-5%/小時(shí)以內(nèi)。采用序貫超濾或可調(diào)超濾模式,前期超濾速度稍快,后期減慢,給予血管再充盈時(shí)間。及時(shí)液體補(bǔ)充一旦出現(xiàn)血壓下降,立即降低或停止超濾,輸注生理鹽水100-200ml快速補(bǔ)充血容量。對于低蛋白血癥患者,可考慮輸注白蛋白或膠體液。必要時(shí)使用血管活性藥物支持血壓。血泵速度調(diào)整血流量過快會(huì)增加心臟負(fù)荷。出現(xiàn)低血壓時(shí),適當(dāng)降低血流速度,減輕血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。待血壓穩(wěn)定后再逐步恢復(fù)目標(biāo)血流量。體位管理:讓患者平臥或頭低腳高位,增加回心血量。吸氧支持,維持血氧飽和度≥95%。密切監(jiān)測血壓變化,記錄低血壓發(fā)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)間及處理措施?？鼓委煿芾砜鼓桨高x擇血液凈化過程中必須使用抗凝劑防止體外循環(huán)管路和透析器凝血。最常用的是普通肝素或低分子肝素。根據(jù)患者凝血功能、出血風(fēng)險(xiǎn)制定個(gè)體化抗凝方案。肝素劑量調(diào)整普通肝素首劑量一般20-30IU/kg,維持量5-10IU/kg/h。低分子肝素首劑40-60IU/kg。透析中監(jiān)測活化凝血時(shí)間(ACT)或活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT),維持在正常值1.5-2倍。敗血癥患者常合并凝血功能異常,需密切監(jiān)測調(diào)整。出血風(fēng)險(xiǎn)評估治療前評估患者有無活動(dòng)性出血、近期手術(shù)史、血小板計(jì)數(shù)等。對高危出血患者,選擇局部抗凝(如枸櫞酸抗凝)或無肝素透析,并縮短透析時(shí)間,增加透析頻次。透析中觀察穿刺點(diǎn)、管路、尿液、糞便有無出血,一旦發(fā)現(xiàn)立即停用抗凝劑并對癥處理。第五章血液凈化并發(fā)癥及護(hù)理對策并發(fā)癥的早期識(shí)別和及時(shí)處理,是降低血液凈化風(fēng)險(xiǎn)、保障患者安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。常見并發(fā)癥1感染性并發(fā)癥局部感染:穿刺點(diǎn)或?qū)Ч懿迦氩课怀霈F(xiàn)紅腫、熱痛,分泌物增多,局部壓痛明顯。全身感染:發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞升高,血培養(yǎng)可能陽性。敗血癥患者原有感染可能加重,出現(xiàn)感染性休克。危害:感染擴(kuò)散快,可引發(fā)敗血癥惡化、多器官衰竭,是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。2血栓形成內(nèi)瘺血栓:突然觸摸不到震顫感,聽診無血管雜音,穿刺困難,血流量顯著下降。導(dǎo)管血栓:抽血阻力增大,回血不暢,管腔堵塞無法使用。危害:導(dǎo)致血管通路失功能,影響透析治療,嚴(yán)重時(shí)血栓脫落可引起肺栓塞等致命并發(fā)癥。3假性動(dòng)脈瘤表現(xiàn):穿刺點(diǎn)附近形成搏動(dòng)性腫塊,局部隆起,觸之有震顫,可聞及血管雜音。原因:反復(fù)在同一部位穿刺,或拔針后按壓不當(dāng),導(dǎo)致動(dòng)脈壁局部破裂形成血腫與血管相通。危害:持續(xù)增大可壓迫周圍組織,破裂風(fēng)險(xiǎn)高,造成大出血危及生命。4心力衰竭高流量負(fù)荷:內(nèi)瘺血流量過大(>1500ml/min),長期增加心臟前負(fù)荷,導(dǎo)致心功能不全。癥狀:活動(dòng)后氣促、端坐呼吸、下肢水腫、頸靜脈怒張,嚴(yán)重時(shí)肺水腫、心源性休克。高危人群:老年患者、已有心臟病史者、貧血未糾正者風(fēng)險(xiǎn)更高。并發(fā)癥護(hù)理措施感染預(yù)防與處理預(yù)防措施:嚴(yán)格無菌操作是根本,每次透析前后徹底消毒穿刺部位和周圍皮膚。保持敷料清潔干燥,及時(shí)更換。加強(qiáng)患者個(gè)人衛(wèi)生教育,提高自我保護(hù)意識(shí)。早期處理:發(fā)現(xiàn)感染征象立即采集血液、分泌物送培養(yǎng),根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。局部感染可局部換藥、理療,全身感染需靜脈抗感染治療。導(dǎo)管相關(guān)感染經(jīng)積極治療48小時(shí)無效,應(yīng)果斷拔除導(dǎo)管。血栓預(yù)防與處理預(yù)防措施:透析中保證充分抗凝,監(jiān)測凝血指標(biāo)。避免血流量過低導(dǎo)致血液淤滯。導(dǎo)管封管使用肝素鹽水,保持管腔通暢。教育患者避免瘺側(cè)肢體受壓,定期自我檢查。處理方法:內(nèi)瘺血栓早期(<48小時(shí))可嘗試介入取栓或溶栓治療,恢復(fù)通暢。導(dǎo)管血栓輕度可用溶栓藥物封管,嚴(yán)重時(shí)需更換導(dǎo)管。預(yù)防性使用抗血小板藥物可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。假性動(dòng)脈瘤管理早期干預(yù):小的假性動(dòng)脈瘤可嘗試壓迫治療,在超聲引導(dǎo)下按壓瘤頸部,促進(jìn)血栓形成封閉。暫停該部位穿刺,選擇其他穿刺點(diǎn)。手術(shù)治療:較大或持續(xù)增長的假性動(dòng)脈瘤需手術(shù)切除修補(bǔ)。術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理,防止復(fù)發(fā)。強(qiáng)調(diào)規(guī)范穿刺技術(shù)和充分按壓止血的重要性。心衰的識(shí)別與控制監(jiān)測評估:定期超聲心動(dòng)圖評估心功能和內(nèi)瘺血流量。觀察患者活動(dòng)耐力,詢問有無氣促、水腫等癥狀。監(jiān)測腦鈉肽(BNP)水平變化。綜合管理:嚴(yán)格控制干體重,避免透析間期體重增長過多。必要時(shí)調(diào)整透析方案,增加透析頻次減少單次超濾量。內(nèi)科藥物治療心衰,改善心功能。內(nèi)瘺流量過大者可考慮血流量降低手術(shù)。敗血癥加重時(shí)的緊急處理立即停止血液凈化當(dāng)患者出現(xiàn)體溫驟升(>39.5°C)、血壓進(jìn)行性下降(收縮壓<90mmHg)、意識(shí)障礙加重、呼吸困難、心率>120次/分等敗血癥加重征象時(shí),應(yīng)立即停止血液凈化治療,防止病情進(jìn)一步惡化。全面評估與監(jiān)測迅速評估患者生命體征和意識(shí)狀態(tài),建立靜脈通路,持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測。抽血查血常規(guī)、生化、凝血功能、血?dú)夥治?、降鈣素原、乳酸等,多部位血培養(yǎng)尋找感染源。強(qiáng)化抗感染與支持治療根據(jù)感染部位和既往病原菌資料,立即經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜強(qiáng)效抗生素,覆蓋革蘭陽性和陰性菌。積極液體復(fù)蘇糾正休克,必要時(shí)使用血管活性藥物維持血壓。吸氧或機(jī)械通氣支持,維持氧合。糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。營養(yǎng)支持,提高免疫力。血管通路處理高度懷疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時(shí),應(yīng)立即拔除中心靜脈導(dǎo)管,導(dǎo)管尖端送培養(yǎng)。根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素方案。若仍需血液凈化,需重新建立清潔的血管通路,嚴(yán)格無菌操作。內(nèi)瘺感染者暫停穿刺使用,局部引流換藥,待感染控制后再使用。第六章患者自我管理與健康教育提升患者自我管理能力,是延長血管通路使用壽命、預(yù)防并發(fā)癥、改善長期預(yù)后的重要策略。患者自我監(jiān)測01每日觸診內(nèi)瘺教會(huì)患者用手指輕觸內(nèi)瘺血管,感受連續(xù)性震顫。正常內(nèi)瘺震顫感強(qiáng)烈、均勻,類似"貓喘"。每天早晚各檢查一次,震顫減弱或消失提示血栓形成風(fēng)險(xiǎn),需立即就醫(yī)。02聽診血管雜音用聽診器或?qū)⒍滟N近內(nèi)瘺處,可聽到連續(xù)性"嗡嗡"樣血管雜音。雜音突然消失或明顯減弱,提示內(nèi)瘺血流異常,應(yīng)及時(shí)檢查。03觀察穿刺部位透析結(jié)束后觀察穿刺點(diǎn)止血情況,正常應(yīng)在15-20分鐘內(nèi)完全止血。觀察局部有無紅腫、硬結(jié)、分泌物,皮膚顏色溫度是否正常。任何異常均應(yīng)向醫(yī)護(hù)人員報(bào)告。04記錄癥狀與體征建議患者記錄每日透析后體重、血壓、體溫、尿量等數(shù)據(jù)。記錄有無頭暈、乏力、食欲不振、惡心嘔吐等不適。便于醫(yī)生評估透析充分性和調(diào)整治療方案。生活護(hù)理指導(dǎo)保持清潔衛(wèi)生每日用溫和肥皂和清水清洗穿刺部位及周圍皮膚,避免使用刺激性強(qiáng)的消毒劑。透析前后勤洗手,修剪指甲,減少細(xì)菌攜帶。穿刺部位敷料保持清潔干燥,潮濕或脫落及時(shí)更換。避免受壓與外傷瘺側(cè)肢體避免提拉重物(>5kg),不要長時(shí)間壓迫,睡覺時(shí)注意體位。不在瘺側(cè)肢體測血壓、抽血、輸液、佩戴手表或緊身衣袖。避免外傷、燙傷,一旦受傷及時(shí)處理防止感染。均衡營養(yǎng)飲食優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食,適量攝入魚、蛋、瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白。控制鈉鹽攝入,減輕水鈉潴留。限制鉀、磷的攝入,避免高鉀血癥和骨病。補(bǔ)充維生素和微量元素,增強(qiáng)免疫力。保證充足熱量,維持理想體重。合理作息休息保證充足睡眠,每晚7-8小時(shí),避免過度勞累。適度運(yùn)動(dòng)如散步、太極拳,增強(qiáng)體質(zhì),但避免劇烈運(yùn)動(dòng)。保持良好心態(tài),避免焦慮抑郁。戒煙限酒,避免有害物質(zhì)損傷。預(yù)防敗血癥復(fù)發(fā)規(guī)范抗生素使用抗生素必須在醫(yī)生指導(dǎo)下使用,嚴(yán)格按照劑量和療程,不可自行增減或停藥。避免濫用抗生素導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生。預(yù)防性使用抗生素需有明確指征,如侵入性操作前。強(qiáng)化感染控制日常