2026年全科醫(yī)學(xué)考試試題：疑難雜癥案例解析一、案例分析題（每題15分，共2題）1.案例分析：老年多重用藥伴認(rèn)知障礙患者管理案例背景：患者，男，78歲，因“反復(fù)跌倒、意識(shí)模糊3天”入院。既往史：高血壓15年（最高血壓180/95mmHg），2型糖尿病10年（空腹血糖8.5mmol/L），冠心病史5年（行PCI術(shù)后），慢性阻塞性肺疾?。–OPD）10年，近期因“社區(qū)獲得性肺炎”口服左氧氟沙星7天?，F(xiàn)主訴：記憶力下降、易怒、夜間多尿、雙下肢水腫。查體：BP150/85mmHg，HR88次/分，意識(shí)模糊（MMSE評(píng)分6分），雙肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音，雙下肢輕度水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb115g/L，Hct35%，空腹血糖8.2mmol/L，腎功能正常，肝功能輕度異常（ALT42U/L）。問題：（1）分析患者可能的藥物相互作用及不良后果。（2）提出優(yōu)化用藥方案及非藥物治療建議。（3）說明如何評(píng)估患者認(rèn)知功能改善情況。2.案例分析：妊娠期合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者管理案例背景：患者，女，28歲，孕32周，因“面部蝶形紅斑、關(guān)節(jié)腫痛伴發(fā)熱1周”入院。既往史：SLE病史2年，長(zhǎng)期口服甲氨蝶呤（10mg/周）及羥氯喹（200mg/日），未規(guī)范治療?，F(xiàn)主訴：面部紅斑加重、膝關(guān)節(jié)腫脹、發(fā)熱（T38.2℃），尿蛋白（++）。查體：面部蝶形紅斑，膝關(guān)節(jié)壓痛（+），心肺腹無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR35mm/h，CRP8mg/L，抗dsDNA抗體（+），尿蛋白定量1.2g/24h，血常規(guī)提示輕度貧血（Hb105g/L）。超聲檢查：雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)。問題：（1）分析患者病情加重的原因及潛在風(fēng)險(xiǎn)。（2）提出孕期SLE的藥物治療調(diào)整方案及監(jiān)測(cè)要點(diǎn)。（3）說明如何預(yù)防新生兒狼瘡及產(chǎn)后復(fù)發(fā)。二、簡(jiǎn)答題（每題10分，共3題）1.簡(jiǎn)述“三高共病”（高血壓、糖尿病、高血脂）患者的綜合管理策略。2.如何鑒別“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”與“骨關(guān)節(jié)炎”的早期癥狀？3.簡(jiǎn)述“慢性心力衰竭”患者家庭訪視的注意事項(xiàng)。三、論述題（20分）論述題：結(jié)合實(shí)際案例，分析“多學(xué)科協(xié)作診療（MDT）”在疑難雜癥管理中的價(jià)值與局限性。答案與解析一、案例分析題（每題15分，共2題）1.答案與解析：（1）藥物相互作用及不良后果：-左氧氟沙星與多種藥物相互作用：-與華法林合用增加出血風(fēng)險(xiǎn)（肝酶誘導(dǎo)作用）。-可能加重COPD患者肌腱損傷風(fēng)險(xiǎn)。-可能影響腎功能（尤其在老年人中）。-多重用藥不良后果：-藥源性認(rèn)知障礙：非甾體抗炎藥（NSAIDs）、利尿劑（呋塞米）、部分降壓藥（如ACEI類藥物）可能影響認(rèn)知。-電解質(zhì)紊亂：利尿劑+NSAIDs易致高鉀血癥。-跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加：多種藥物（如降壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥）可能降低平衡能力。（2）優(yōu)化方案：-藥物調(diào)整：-停用左氧氟沙星，改為阿莫西林克拉維酸（社區(qū)獲得性肺炎可選）。-調(diào)整降壓藥（如氫氯噻嗪改為螺內(nèi)酯，避免加重水腫）。-考慮苯二氮?類藥物短期改善認(rèn)知（如地西泮0.5mgqd，需注意跌倒風(fēng)險(xiǎn)）。-非藥物治療：-認(rèn)知訓(xùn)練：言語、記憶訓(xùn)練。-跌倒預(yù)防：改善家居環(huán)境（防滑墊、扶手），避免夜間用藥。-營(yíng)養(yǎng)支持：低鹽飲食，補(bǔ)充維生素B12改善貧血。（3）認(rèn)知功能評(píng)估：-MMSE量表：定期評(píng)估（如每周一次），監(jiān)測(cè)改善情況。-功能量表：GDS（抑郁量表）、MoCA（老年認(rèn)知評(píng)估）。2.答案與解析：（1）病情加重原因及風(fēng)險(xiǎn)：-原因：-孕期激素變化（雌激素升高加速SLE活動(dòng)）。-甲氨蝶呤可能影響腎功能。-未控制高血壓（可能誘發(fā)子癇前期）。-風(fēng)險(xiǎn)：-母嬰風(fēng)險(xiǎn)：胎盤功能不全、死胎、新生兒狼瘡。-腎臟損害：可能進(jìn)展為狼瘡性腎炎。（2）孕期SLE管理：-藥物調(diào)整：-停用甲氨蝶呤（增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)）。-保留羥氯喹（對(duì)胎兒安全）。-加用小劑量糖皮質(zhì)激素（如潑尼松30mg/d）。-監(jiān)測(cè)要點(diǎn)：-每2周復(fù)查尿蛋白、腎功能、血常規(guī)。-B超監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育。-產(chǎn)后繼續(xù)SLE規(guī)范治療。（3）預(yù)防措施：-新生兒狼瘡：產(chǎn)后新生兒需篩查抗SSA抗體。-產(chǎn)后復(fù)發(fā)：持續(xù)使用羥氯喹，避免停藥。二、簡(jiǎn)答題（每題10分，共3題）1.答案與解析：-綜合管理策略：-生活方式干預(yù)：低脂飲食、運(yùn)動(dòng)（如快走）、控制體重。-藥物治療：-高血壓：ACEI/ARB（優(yōu)先）。-糖尿病：二甲雙胍（若無禁忌）。-高血脂：他汀類（如阿托伐他?。?定期監(jiān)測(cè)：血壓、血糖、血脂、腎功能。-并發(fā)癥防治：關(guān)注心血管事件、腎病進(jìn)展。2.答案與解析：-鑒別要點(diǎn)：-關(guān)節(jié)特征：-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：對(duì)稱性多關(guān)節(jié)腫痛（尤其是小關(guān)節(jié)），晨僵（>1小時(shí)）。-骨關(guān)節(jié)炎：非對(duì)稱性膝、髖、脊柱關(guān)節(jié)，活動(dòng)時(shí)疼痛，無晨僵。-實(shí)驗(yàn)室檢查：-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：RF/抗CCP陽(yáng)性，血沉增快。-骨關(guān)節(jié)炎：正常。-影像學(xué)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)疏松，骨關(guān)節(jié)炎骨贅形成。3.答案與解析：-家庭訪視注意事項(xiàng)：-用藥依從性：確認(rèn)藥物名稱、劑量、用法。-癥狀監(jiān)測(cè)：識(shí)別心衰加重跡象（如夜間呼吸困難）。-生活方式：飲食限制（低鹽）、限制飲酒。-設(shè)備檢查：氧氣瓶、體位墊是否完好。三、論述題（20分）答案與解析：-MDT價(jià)值：-精準(zhǔn)診療：多學(xué)科協(xié)作（風(fēng)濕科、腎內(nèi)科、產(chǎn)科等）減少誤診。-個(gè)體化方案：如SLE患者孕期用藥需風(fēng)濕科與產(chǎn)科聯(lián)合決策。-資源優(yōu)