異位ACTH綜合征個案護理報告一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女性，48歲，已婚，育有1子，無吸煙史，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無家族腫瘤病史。因“體重增加5kg伴乏力、皮膚紫紋3個月，發(fā)現(xiàn)右肺占位1周”于2024年3月10日收入我院呼吸內(nèi)科。入院時意識清楚，精神尚可，自述近3個月活動耐力下降，日常家務(wù)后即感乏力，睡眠質(zhì)量可，食欲無明顯變化，但體重持續(xù)增加，大小便正常。（二）現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)體重異常增加，每月增重約1.5-2kg，3個月累計增加5kg；同時伴四肢乏力，活動后癥狀加重，休息后可部分緩解；雙下肢脛前出現(xiàn)對稱分布的紫紅色條紋，寬約0.5-1cm，長約3-5cm，壓之不褪色，無瘙癢、疼痛；面部痤瘡增多，情緒易煩躁。在外院就診時，查空腹血糖8.2mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），血壓150/95mmHg（正常<140/90mmHg）；血清皮質(zhì)醇：8點28μg/dL（正常5-25μg/dL），16點26μg/dL（正常3-15μg/dL），24點22μg/dL（正常<5μg/dL），皮質(zhì)醇節(jié)律完全消失；血ACTH120pg/mL（正常10-60pg/mL）；血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血鈉148mmol/L（正常135-145mmol/L）；腹部超聲示脂肪肝，腎上腺CT未見明顯異常。1周前外院胸部CT示“右肺下葉見3.5cm×2.8cm軟組織密度影，邊界不清，伴縱隔淋巴結(jié)腫大”，PET-CT提示“右肺下葉病灶及縱隔淋巴結(jié)代謝增高，考慮惡性腫瘤”，為進一步診治來我院，門診以“右肺占位性質(zhì)待查，庫欣綜合征？”收入院。（三）身體評估入院查體：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓155/98mmHg；身高160cm，體重72kg，BMI27.8kg/m2（正常18.5-23.9kg/m2），呈向心性肥胖體型，滿月臉，水牛背，鎖骨上脂肪墊明顯；面部散在紅色痤瘡，無破潰；雙上肢、雙下肢脛前可見對稱紫紅色紫紋，以雙下肢明顯；雙下肢輕度凹陷性水腫，按壓3秒后凹陷恢復(fù)；心肺聽診未見異常，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及；神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識清楚，四肢肌力、肌張力正常，病理征陰性。（四）輔助檢查實驗室檢查：入院后復(fù)查血清皮質(zhì)醇：8點30μg/dL，16點27μg/dL，24點23μg/dL，皮質(zhì)醇節(jié)律仍消失；血ACTH125pg/mL；血鉀3.1mmol/L，血鈉149mmol/L；空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小時血糖12.3mmol/L；肝功能：ALT65U/L（正常0-40U/L），AST58U/L（正常0-40U/L），總膽紅素正常；腎功能：血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均正常；血常規(guī)：WBC7.5×10?/L，N65%，Hb120g/L，PLT230×10?/L，均在正常范圍；凝血功能正常。影像學(xué)檢查：本院胸部增強CT示“右肺下葉占位性病變，大小約3.6cm×2.9cm，邊界不清，可見毛刺征，縱隔內(nèi)4R、7區(qū)淋巴結(jié)腫大，最大徑約1.8cm”；腎上腺增強CT示“雙側(cè)腎上腺輕度增生，未見明顯占位”；頭顱MRI未見明顯異常；腹部CT示“脂肪肝，肝內(nèi)未見轉(zhuǎn)移灶，腹腔淋巴結(jié)無腫大”。病理檢查：經(jīng)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢，病理結(jié)果示“小細胞肺癌”；免疫組化：Syn（+），CgA（+），CD56（+），Ki-67指數(shù)約60%，符合神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤特征，進一步支持小細胞肺癌診斷。其他檢查：肺功能檢查示“輕度限制性通氣功能障礙”；心電圖示“竇性心律，正常心電圖”。（五）診斷結(jié)果結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查，最終診斷為：1.小細胞肺癌（局限期，T2aN2M0，ⅢA期）；2.異位ACTH綜合征（由小細胞肺癌引起）；3.繼發(fā)性高血壓；4.繼發(fā)性糖尿??；5.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、高鈉血癥）；6.脂肪肝。二、護理問題與診斷根據(jù)患者的病情評估，結(jié)合NANDA護理診斷標準，確定以下護理問題與診斷：（一）體液過多與異位ACTH綜合征導(dǎo)致皮質(zhì)醇分泌過多，引起水鈉潴留有關(guān)。證據(jù)：患者雙下肢輕度凹陷性水腫，血壓155/98mmHg（高于正常），血鈉149mmol/L（高于正常），體重較3個月前增加5kg，BMI27.8kg/m2（超重），皮質(zhì)醇節(jié)律消失（24點皮質(zhì)醇23μg/dL）。（二）營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量與皮質(zhì)醇過多導(dǎo)致脂肪重新分布、蛋白質(zhì)分解加速但合成減少，且患者飲食控制不佳有關(guān)。證據(jù)：患者呈向心性肥胖（滿月臉、水牛背），BMI27.8kg/m2（超重），體重3個月內(nèi)增加5kg，空腹血糖8.5mmol/L、餐后2小時血糖12.3mmol/L（均高于正常），肝功能異常（ALT65U/L、AST58U/L）。（三）有感染的危險與皮質(zhì)醇過多抑制機體免疫功能，導(dǎo)致白細胞吞噬能力下降有關(guān)。證據(jù)：患者血清皮質(zhì)醇持續(xù)升高且節(jié)律消失，長期高血糖狀態(tài)（空腹血糖8.5mmol/L），皮膚存在痤瘡及紫紋（皮膚屏障易受損），后續(xù)需接受化療（進一步抑制免疫）。（四）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與皮質(zhì)醇過多導(dǎo)致皮膚變薄、彈性下降、紫紋形成，且患者活動時皮膚易摩擦有關(guān)。證據(jù)：患者雙下肢、雙上肢存在紫紅色紫紋，皮膚菲薄，雙下肢水腫（易受壓），BMI超重（活動時皮膚摩擦增加）。（五）焦慮與對疾?。ǚ伟?、異位ACTH綜合征）預(yù)后不確定、治療方案不了解，以及身體形象改變（向心性肥胖、痤瘡）有關(guān)。證據(jù)：患者自述情緒易煩躁，入院時溝通中表現(xiàn)出對“腫瘤是否轉(zhuǎn)移”“治療后能否恢復(fù)”的擔(dān)憂，夜間偶有入睡困難。（六）知識缺乏：缺乏異位ACTH綜合征及小細胞肺癌的疾病知識、治療配合要點及自我護理方法與患者首次患病，且疾病涉及內(nèi)分泌與腫瘤雙重領(lǐng)域，醫(yī)學(xué)知識儲備不足有關(guān)。證據(jù)：患者入院時詢問“為什么肺癌會導(dǎo)致血壓高、血糖高”“化療會不會很痛苦”，對低鹽飲食的具體要求（如每日鹽攝入量）不清楚，未進行過血糖自我監(jiān)測。（七）潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥加重）、高血壓危象、化療不良反應(yīng)（惡心嘔吐、骨髓抑制、脫發(fā)）低鉀血癥加重：與皮質(zhì)醇過多促進鉀離子排出，且患者飲食中鉀攝入不足有關(guān)，目前血鉀3.1mmol/L（低于正常），若進一步降低可能誘發(fā)心律失常。高血壓危象：與皮質(zhì)醇過多導(dǎo)致外周血管阻力增加、水鈉潴留有關(guān)，目前血壓155/98mmHg，若血壓驟升（>180/110mmHg）可能引發(fā)心腦血管意外?；煵涣挤磻?yīng)：患者確診小細胞肺癌，擬行EP方案（依托泊苷+順鉑）化療，該方案常見惡心嘔吐（發(fā)生率約80%）、骨髓抑制（白細胞降低發(fā)生率約70%）、脫發(fā)（發(fā)生率約90%）。三、護理計劃與目標針對上述護理問題，結(jié)合患者病情及治療方案，制定以下護理計劃與目標，計劃周期為患者住院期間（預(yù)計21天，含1周期化療）及出院后1個月隨訪期。（一）體液過多護理目標住院期間：患者雙下肢水腫減輕至無水腫，體重每周下降0.5-1kg，血壓控制在130/80mmHg左右，血鈉恢復(fù)至135-145mmol/L正常范圍，24小時出入量平衡（差異<500mL）。出院后1個月：血壓維持在130/80mmHg以下，體重穩(wěn)定在68-70kg，無水腫復(fù)發(fā)，血鈉、血鉀定期復(fù)查均在正常范圍。（二）營養(yǎng)失調(diào)護理目標住院期間：患者掌握低熱量、低鹽、低糖、高蛋白飲食要點，每日熱量攝入控制在1500-1800kcal，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小時血糖控制在10.0mmol/L以下，肝功能指標（ALT、AST）較入院時下降10-20U/L。出院后1個月：BMI降至26kg/m2以下，血糖維持在正常范圍（無需胰島素治療），肝功能恢復(fù)正常。（三）有感染的危險護理目標住院期間：患者無感染癥狀（體溫<37.3℃，血常規(guī)WBC及N在正常范圍，無咳嗽、咳痰、尿痛等），病房環(huán)境清潔，患者及家屬掌握個人衛(wèi)生防護要點。出院后1個月：無感染發(fā)生，化療后白細胞最低值≥3.0×10?/L，無發(fā)熱、呼吸道感染等情況。（四）有皮膚完整性受損的風(fēng)險護理目標住院期間：患者皮膚紫紋無加重，無新發(fā)紫紋，皮膚無破損、紅腫、滲液，雙下肢水腫部位無壓瘡形成。出院后1個月：皮膚紫紋逐漸變淡，皮膚完整性良好，無皮膚感染或壓瘡。（五）焦慮護理目標住院期間：患者焦慮評分（采用SAS量表）從入院時的58分（中度焦慮）降至40分以下（無焦慮），能主動與醫(yī)護人員溝通治療方案，夜間入睡時間縮短至30分鐘以內(nèi)，無入睡困難。出院后1個月：情緒穩(wěn)定，能積極配合后續(xù)化療及復(fù)查，家屬能提供有效心理支持。（六）知識缺乏護理目標住院期間：患者能準確說出異位ACTH綜合征的病因（肺癌分泌ACTH）、主要癥狀（血壓高、血糖高、體重增加），掌握低鹽飲食（每日鹽<3g）、血糖監(jiān)測（每日4次）、化療前準備（禁食禁水時間）等要點，能正確使用血糖儀進行自我血糖監(jiān)測。出院后1個月：患者能復(fù)述出院后用藥清單（如降壓藥、降糖藥、化療輔助藥）及用法，掌握化療后骨髓抑制的自我觀察方法（如乏力、發(fā)熱時及時就醫(yī)）。（七）潛在并發(fā)癥護理目標低鉀血癥：住院期間血鉀維持在3.5-5.0mmol/L，無心律失常（心電圖正常），出院后復(fù)查血鉀均正常。高血壓危象：住院期間血壓無驟升（最高<160/100mmHg），無頭痛、頭暈、胸痛等癥狀，出院后無高血壓急癥發(fā)生?；煵涣挤磻?yīng)：化療期間惡心嘔吐分級（采用WHO分級）≤Ⅰ級（輕微惡心，無嘔吐），白細胞最低值≥2.5×10?/L（無需搶救性升白治療），脫發(fā)后患者能接受身體形象改變，無嚴重心理困擾。四、護理過程與干預(yù)措施（一）體液過多的護理干預(yù)體位與活動指導(dǎo)：指導(dǎo)患者臥床休息時抬高雙下肢15-30°，促進靜脈回流，減輕水腫；每日協(xié)助患者變換體位2-3次（如從臥位變?yōu)榘肱P位、坐位），避免長時間保持同一姿勢導(dǎo)致水腫加重。根據(jù)患者體力情況，制定輕度活動計劃，如每日床邊行走2次，每次15分鐘，避免劇烈活動（防止血壓驟升），活動后監(jiān)測血壓及乏力情況，若出現(xiàn)血壓>160/100mmHg或乏力加重，立即停止活動并休息。飲食干預(yù)：與營養(yǎng)科協(xié)作制定低鹽飲食計劃，每日食鹽攝入量嚴格控制在3g以內(nèi)（約1啤酒瓶蓋量），避免食用腌制食品（如咸菜、臘肉）、加工肉類（如香腸、火腿）、高鈉調(diào)味品（如醬油、味精），改用低鈉醬油（每日≤10mL）、醋、蔥、姜等調(diào)味；增加高鉀食物攝入（如冬瓜、黃瓜、香蕉、橙子），每日鉀攝入≥2000mg，促進鈉排出；控制每日液體攝入量在1500-2000mL（含飲水、輸液），避免過量飲水加重水鈉潴留。每日由責(zé)任護士記錄患者飲食攝入情況，如發(fā)現(xiàn)患者食用高鹽食物，及時溝通并強化飲食指導(dǎo)，同時請家屬參與監(jiān)督（如家屬送餐時確保低鹽）。用藥護理：遵醫(yī)囑給予呋塞米片20mg口服，每日1次（上午9點服用，避免夜間排尿影響睡眠），同時口服氯化鉀緩釋片0.5g，每日3次（餐后服用，減少胃腸道刺激）。用藥前告知患者藥物作用（呋塞米利尿消腫，氯化鉀預(yù)防低鉀）及不良反應(yīng)（呋塞米可能引起口渴、尿量增多，氯化鉀可能引起腹脹、惡心），指導(dǎo)患者出現(xiàn)不適及時告知護士。每日8點、16點、20點測量血壓，使用同一臺電子血壓計，患者休息5-10分鐘后測量，若血壓>140/90mmHg，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑加用硝苯地平控釋片30mg口服，每日1次（早餐后服用），并觀察血壓變化；每日記錄24小時出入量（入量含飲水、輸液、食物含水量，出量含尿量、糞便量、汗液量），若尿量>2000mL/24h或<800mL/24h，及時報告醫(yī)生調(diào)整利尿劑劑量；每周復(fù)查血鈉、血鉀1次，根據(jù)結(jié)果調(diào)整飲食及用藥，如入院第7天復(fù)查血鉀3.3mmol/L（較入院時3.1mmol/L升高），繼續(xù)維持原補鉀方案，血鈉146mmol/L（仍偏高），進一步增加冬瓜、西瓜等利尿食物攝入，第14天復(fù)查血鈉143mmol/L（恢復(fù)正常），血鉀3.6mmol/L（恢復(fù)正常）。體重監(jiān)測：每日清晨患者空腹、穿同一套病號服時，使用同一臺體重秤測量體重，記錄體重變化。入院時體重72kg，第7天體重71.2kg（下降0.8kg），第14天體重70.5kg（下降0.7kg），第21天體重69.8kg（下降0.7kg），均達到“每周下降0.5-1kg”的目標，水腫逐漸減輕，第14天雙下肢水腫消退。（二）營養(yǎng)失調(diào)的護理干預(yù)飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者BMI及血糖情況，制定低熱量、低糖、高蛋白飲食計劃，每日熱量控制在1500-1800kcal（按25-30kcal/kg計算，患者理想體重55kg，故熱量1375-1650kcal，結(jié)合活動量調(diào)整為1500-1800kcal），其中蛋白質(zhì)占比20%-25%（每日75-112.5g，如雞蛋1個、牛奶250mL、瘦肉50g、豆腐100g），碳水化合物占比50%-55%（以雜糧為主，如燕麥、糙米，避免精制糖），脂肪占比20%-25%（以植物油為主，避免動物脂肪）。每日分3餐1加餐，早餐：全麥面包50g、煮雞蛋1個、無糖牛奶250mL；午餐：雜糧飯100g、清蒸魚100g、炒時蔬200g；晚餐：小米粥1碗（50g小米）、豆腐100g、涼拌黃瓜150g；加餐（下午3點）：蘋果1個（約200g）或無糖酸奶100g。指導(dǎo)患者使用食物秤稱量食物，確保攝入量準確，避免暴飲暴食；告知患者高糖食物（如蛋糕、含糖飲料）的危害，若出現(xiàn)低血糖癥狀（如頭暈、心慌），可食用1塊餅干（約10g）或半杯果汁，避免過量。血糖監(jiān)測與用藥護理：遵醫(yī)囑給予二甲雙胍緩釋片0.5g口服，每日2次（早晚餐后），告知患者藥物可能引起胃腸道不適（如腹瀉、腹脹），若癥狀嚴重及時告知。每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖（使用便攜式血糖儀），記錄血糖變化，若空腹血糖>7.0mmol/L或餐后2小時血糖>10.0mmol/L，及時報告醫(yī)生調(diào)整用藥。入院時空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小時血糖12.3mmol/L，第7天空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時血糖10.5mmol/L，遵醫(yī)囑將二甲雙胍劑量增至0.85g口服，每日2次，第14天空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時血糖9.2mmol/L，達到控制目標；每周復(fù)查肝功能1次，入院時ALT65U/L、AST58U/L，第14天復(fù)查ALT52U/L、AST48U/L，第21天復(fù)查ALT45U/L、AST42U/L，均較前下降，肝功能逐漸恢復(fù)。體重管理：結(jié)合體液過多的體重監(jiān)測，每周評估體重下降情況，若體重下降過快（>1kg/周），排查是否為利尿劑過量或飲食攝入不足，及時調(diào)整；若體重?zé)o下降，分析是否為飲食控制不佳（如偷偷食用高糖食物），加強溝通并請家屬監(jiān)督。同時告知患者，體重下降需循序漸進，避免過度節(jié)食導(dǎo)致營養(yǎng)不良（因皮質(zhì)醇已導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解加速），每周體重下降0.5-1kg為合理范圍。（三）預(yù)防感染的護理干預(yù)環(huán)境護理：保持病房清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%；每日用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭床頭柜、床欄、門把手等高頻接觸部位1次，每周更換床單、被套2次，患者衣物及時清洗（若有汗液污染隨時更換）；限制探視人數(shù)，每次探視不超過2人，探視者若有感冒、咳嗽等癥狀，禁止進入病房，避免交叉感染。個人衛(wèi)生護理：指導(dǎo)患者每日用溫水洗澡（水溫38-40℃，避免過熱刺激皮膚），洗澡時間控制在15分鐘以內(nèi)，避免用力搓揉皮膚（尤其是紫紋部位），洗完后用柔軟毛巾輕輕擦干，涂抹溫和的潤膚露（如凡士林）保持皮膚濕潤；每日早晚刷牙，飯后漱口（使用生理鹽水），預(yù)防口腔感染；女性患者每日用溫水清洗會陰部，保持外陰清潔干燥，避免泌尿系統(tǒng)感染；剪短指甲，避免搔抓皮膚（尤其是痤瘡部位）導(dǎo)致破損感染。病情監(jiān)測與預(yù)防措施：每日監(jiān)測體溫4次（8點、12點、16點、20點），若體溫>37.3℃，及時報告醫(yī)生，復(fù)查血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白，排查感染；化療期間（入院第10-12天），遵醫(yī)囑給予粒細胞集落刺激因子（G-CSF）300μg皮下注射，每日1次（化療后24小時開始），預(yù)防白細胞降低，化療后第5天復(fù)查血常規(guī)：WBC4.2×10?/L，N58%，無骨髓抑制；指導(dǎo)患者避免去人群密集場所（如超市、食堂），必要時佩戴口罩，減少感染風(fēng)險；告知患者若出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咽痛、尿痛等癥狀，及時告知護士，避免延誤治療。（四）預(yù)防皮膚完整性受損的護理干預(yù)皮膚觀察與保護：每日由責(zé)任護士觀察患者皮膚情況，重點查看紫紋部位（雙下肢、雙上肢）、水腫部位（雙下肢）及受壓部位（骶尾部、肩胛部），記錄紫紋的顏色、長度、寬度，有無新發(fā)紫紋，皮膚有無紅腫、破損、滲液。指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免穿化纖或緊身衣物（減少皮膚摩擦）；臥床時使用柔軟的床墊，避免使用過硬的枕頭或靠墊（防止局部受壓）；協(xié)助患者翻身時，動作輕柔，避免拖拽（防止皮膚擦傷），翻身頻率每2小時1次，翻身時檢查受壓部位皮膚情況，若出現(xiàn)發(fā)紅，用手掌輕輕按摩（力度適中，避免損傷皮膚）。水腫部位護理：雙下肢水腫消退前，避免長時間站立或行走，休息時抬高下肢；若皮膚干燥，涂抹潤膚露（避免涂抹在紫紋破損處）；禁止在水腫部位進行靜脈穿刺（防止液體外滲導(dǎo)致皮膚損傷），靜脈穿刺選擇上肢血管，穿刺后按壓5-10分鐘，避免出血或血腫。入院第7天，患者雙下肢水腫減輕，紫紋顏色無加深；第14天，水腫完全消退，紫紋顏色略變淡，無新發(fā)紫紋，皮膚無破損。痤瘡護理：指導(dǎo)患者避免擠壓痤瘡（防止感染），每日用溫和的潔面產(chǎn)品清洗面部2次（避免過度清潔），清洗后涂抹醫(yī)生開具的外用藥物（如克林霉素凝膠），每日2次；避免使用化妝品（尤其是油性化妝品），減少皮膚刺激；若痤瘡出現(xiàn)紅腫、疼痛，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予口服抗生素（如多西環(huán)素100mg，每日2次），預(yù)防感染加重。（五）焦慮的護理干預(yù)心理溝通與支持：責(zé)任護士每日與患者溝通30分鐘，采用傾聽、共情的方式，了解患者的擔(dān)憂（如“擔(dān)心肺癌轉(zhuǎn)移”“害怕化療痛苦”“在意身體形象改變”），用通俗易懂的語言解釋疾?。骸澳母哐獕?、高血糖是因為肺癌分泌了ACTH，導(dǎo)致皮質(zhì)醇升高，只要控制好肺癌，這些癥狀會逐漸緩解”；介紹治療方案：“小細胞肺癌局限期對化療敏感，EP方案是常用方案，多數(shù)患者化療后腫瘤會縮小，我們會用止吐藥減輕惡心嘔吐”；分享成功案例：“之前有一位類似的患者，化療2周期后，皮質(zhì)醇恢復(fù)正常，血壓、血糖也控制好了，現(xiàn)在已經(jīng)完成4周期化療，恢復(fù)得很好”，增強患者治療信心。身體形象干預(yù)：針對患者對“滿月臉、水牛背”的困擾，告知患者：“這些體型改變是皮質(zhì)醇過多引起的，隨著肺癌治療有效，皮質(zhì)醇會下降，體型會逐漸恢復(fù)，現(xiàn)在可以通過寬松的衣物修飾，不用過于擔(dān)心”；若化療后出現(xiàn)脫發(fā)，提前為患者準備假發(fā)、帽子（選擇患者喜歡的款式），告知患者：“脫發(fā)是暫時的，化療結(jié)束后3-6個月頭發(fā)會重新長出來，期間戴帽子或假發(fā)可以保護頭皮，也能保持美觀”。家屬參與與睡眠改善：鼓勵家屬多陪伴患者，參與護理過程（如協(xié)助監(jiān)測血糖、準備低鹽飲食），讓患者感受到家庭支持；若患者夜間入睡困難，指導(dǎo)患者睡前30分鐘避免使用手機、電視（減少光線刺激），可聽輕柔的音樂或進行深呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒，屏息2秒，呼氣6秒），每日1次，每次10分鐘；若入睡困難持續(xù)，遵醫(yī)囑給予佐匹克隆片3.75mg口服，每晚1次（短期使用，避免依賴），入院第7天，患者入睡時間縮短至20分鐘以內(nèi)，焦慮評分降至45分（輕度焦慮），第14天焦慮評分降至38分（無焦慮）。（六）知識缺乏的護理干預(yù)健康宣教計劃：制定分階段宣教計劃，入院第1-3天：講解異位ACTH綜合征與肺癌的關(guān)系、主要癥狀及治療流程；入院第4-7天：指導(dǎo)低鹽、低糖飲食要點，血糖自我監(jiān)測方法；入院第8-10天：講解化療方案（EP方案）、化療前準備（如化療前6小時禁食、2小時禁水）及不良反應(yīng)應(yīng)對；出院前3天：復(fù)習(xí)出院后用藥、復(fù)查時間及居家護理要點。具體宣教內(nèi)容：（1）疾病知識：用示意圖向患者展示“肺癌分泌ACTH→ACTH刺激腎上腺分泌皮質(zhì)醇→皮質(zhì)醇過多導(dǎo)致血壓高、血糖高、體重增加”的病理過程，避免使用專業(yè)術(shù)語過多，確?；颊呃斫?；告知患者主要治療目標：“先通過化療控制肺癌，減少ACTH分泌，同時用藥物控制血壓、血糖、電解質(zhì)，緩解癥狀”。（2）飲食指導(dǎo)：制作“低鹽飲食清單”，列出允許食用的食物（如新鮮蔬菜、瘦肉、雜糧）和禁止食用的食物（如咸菜、香腸、含糖飲料），標注每日鹽攝入量（3g，用啤酒瓶蓋示意）；指導(dǎo)患者識別高鹽食物的隱藏成分（如醬油、味精含鈉，需計入每日鹽量）。（3）血糖監(jiān)測：演示血糖儀使用方法（采血部位選擇指尖側(cè)面，避免正中，采血前用溫水洗手），讓患者反復(fù)練習(xí)，直至能獨立操作；告知患者監(jiān)測時間（空腹、三餐后2小時）及正常范圍（空腹3.9-6.1mmol/L，餐后2小時<7.8mmol/L），若血糖異常（如>11.1mmol/L或<3.9mmol/L），及時就醫(yī)。（4）化療與出院指導(dǎo)：講解化療期間的注意事項：“化療時可能會有惡心，提前用止吐藥可以減輕，若出現(xiàn)嘔吐，及時告知護士，我們會調(diào)整藥物；化療后要注意休息，避免勞累，每周復(fù)查血常規(guī)1次，若白細胞<2.5×10?/L，及時來院”；出院前發(fā)放“用藥清單”，標注藥物名稱（如硝苯地平控釋片、二甲雙胍、氯化鉀）、用法（每日1次或2次）、不良反應(yīng)（如硝苯地平可能引起頭痛），并讓患者復(fù)述，確保掌握；告知出院后復(fù)查時間：“出院后1周復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)，2周復(fù)查血壓、血糖、肝功能，1個月復(fù)查胸部CT”。效果評估：每次宣教后，通過提問方式評估患者掌握情況，如“每日鹽攝入量是多少？”“血糖監(jiān)測的時間有哪些？”“化療后白細胞低到多少需要就醫(yī)？”，若患者回答錯誤，及時補充講解，直至掌握。入院第14天，患者能準確復(fù)述每日鹽攝入量、血糖監(jiān)測時間及化療不良反應(yīng)應(yīng)對，能獨立完成血糖監(jiān)測。（七）潛在并發(fā)癥的護理干預(yù)低鉀血癥預(yù)防與監(jiān)測：每日監(jiān)測患者有無低鉀癥狀（如乏力、腹脹、心律失常），若出現(xiàn)上述癥狀，及時復(fù)查血鉀；遵醫(yī)囑堅持口服氯化鉀緩釋片，不可自行停藥（告知患者：“血鉀低可能導(dǎo)致心跳異常，必須按時服藥”）；飲食中增加高鉀食物（如香蕉、橙子、菠菜），每日攝入1-2份；每周復(fù)查血鉀1次，入院第7天血鉀3.3mmol/L，第14天3.6mmol/L，第21天3.8mmol/L，均在正常范圍，無心律失常發(fā)生。高血壓危象預(yù)防與監(jiān)測：每日監(jiān)測血壓4次，若血壓>160/100mmHg，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑加用降壓藥（如硝普鈉靜脈泵入，從小劑量開始，避免血壓驟降）；告知患者高血壓危象的癥狀（如劇烈頭痛、頭暈、胸痛、視物模糊），若出現(xiàn)及時告知；避免誘發(fā)因素（如情緒激動、劇烈活動、突然停用降壓藥），指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，緩慢改變體位（如從臥位變?yōu)樽粫r，停留30秒再站起，避免體位性低血壓）。住院期間，患者血壓最高158/96mmHg，無高血壓危象發(fā)生?；煵涣挤磻?yīng)應(yīng)對：（1）惡心嘔吐：化療前30分鐘遵醫(yī)囑給予昂丹司瓊8mg靜脈推注，化療后給予阿瑞匹坦125mg口服（第1天）、80mg口服（第2-3天），預(yù)防惡心嘔吐；若出現(xiàn)惡心，指導(dǎo)患者深呼吸、避免聞刺激性氣味（如油煙、香水），少量多次飲用溫水；若出現(xiàn)嘔吐，及時清理嘔吐物，漱口保持口腔清潔，記錄嘔吐次數(shù)及量，若嘔吐≥2次/天，遵醫(yī)囑加用甲氧氯普胺10mg肌肉注射，化療期間患者僅出現(xiàn)輕微惡心（WHOⅠ級），無嘔吐。（2）骨髓抑制：化療后24小時開始給予G-CSF300μg皮下注射，每日1次，連續(xù)3天；化療后第3、5、7天復(fù)查血常規(guī)，監(jiān)測白細胞變化，若白細胞<2.0×10?/L，給予隔離（單人病房，限制探視），遵醫(yī)囑加用抗生素預(yù)防感染；指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累，若出現(xiàn)乏力、發(fā)熱（體溫>38.5℃），及時就醫(yī)?；熀蟮?天，患者WBC4.2×10?/L，無骨髓抑制。（3）脫發(fā)：化療前告知患者脫發(fā)會在化療后2-3周出現(xiàn)，是暫時的，提前準備假發(fā)或帽子；化療期間避免使用刺激性洗發(fā)水（如含硅油的洗發(fā)水），洗頭時動作輕柔，避免用力抓撓頭皮；若脫發(fā)嚴重，協(xié)助患者清理頭發(fā)，避免患者看到大量脫發(fā)產(chǎn)生心理困擾。五、護理反思與改進（一）護理效果總結(jié)患者住院21天期間，通過全面的護理干預(yù)，各項護理目標基本達成：雙下肢水腫消退，體重從72kg降至69.8kg，血壓控制在128/78mmHg左右，血鈉、血鉀恢復(fù)正常；空腹血糖降至6.5mmol/L，餐后2小時血糖降至8.8mmol/L，肝功能指標（ALT、AST）接近正常；無感染發(fā)生，皮膚完整性良好，無破損或壓瘡；焦慮評分從58分降至38分，情緒穩(wěn)定；能獨立完成血糖監(jiān)測，掌握疾病知識、飲食要點及化療應(yīng)對方法；無低鉀血癥加重、高血壓危象等并發(fā)癥，化療不良反應(yīng)輕微（僅輕微惡心）。出院時，患者及家屬對護理工作滿意度為98%，表示能配合后續(xù)治療與復(fù)查。（二）護理過程中的優(yōu)點個體化護理：根據(jù)患者的病情（肺癌合并異位ACTH綜合征）、心理狀態(tài)（焦慮）及生活習(xí)慣（口味偏重），制定個體化護理計劃，如飲食指導(dǎo)中結(jié)合患者口味調(diào)整低鹽食譜，心理護理中針對患者對身體形象的擔(dān)憂提前準備假發(fā)，提高了護理的針對性和患者依從性。多學(xué)科協(xié)作：與營養(yǎng)科協(xié)作制定飲食計劃，與醫(yī)生及時溝通患者血壓、血糖、電解質(zhì)變化，調(diào)整治療方案，確保護理與醫(yī)療的一致性；化療期間與藥師協(xié)作，了解化療藥物不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，為患者提供準確的用藥指導(dǎo)。分階段宣教：根據(jù)患者住院不同階段的需求，制定分階段健康宣教計劃，避免一次性宣教內(nèi)容過多導(dǎo)致患者遺忘，同時通過提問評估宣教效果，確?；颊哒嬲莆罩R，為出院后居家護理奠定基礎(chǔ)。（三）護理過程中的不足飲食依從性初期不佳：入院前3天，患者因長期口味偏重，對低鹽飲食不適應(yīng)，出現(xiàn)偷偷食用咸菜的情況，導(dǎo)致血鈉下降緩慢（入院第3天血鈉仍148mmol/L），雖然后期通過調(diào)整食譜、家屬監(jiān)督改善，但初期未充分評估患者的飲食偏好，宣教方式過于單一