終末期失眠的中醫(yī)護理方案效果評價指標(biāo)體系演講人01終末期失眠的中醫(yī)護理方案效果評價指標(biāo)體系02引言：終末期失眠的臨床挑戰(zhàn)與中醫(yī)護理評價體系的時代意義03理論基礎(chǔ)：終末期失眠的中醫(yī)認(rèn)知與護理評價的邏輯起點04評價指標(biāo)體系的構(gòu)建方法：科學(xué)性與實踐性的統(tǒng)一05評價指標(biāo)體系的核心內(nèi)容：多維度的效果量化框架06評價指標(biāo)體系的應(yīng)用與質(zhì)量控制：從理論到實踐的橋梁07總結(jié)與展望：構(gòu)建終末期失眠中醫(yī)護理評價體系的深遠(yuǎn)意義目錄01終末期失眠的中醫(yī)護理方案效果評價指標(biāo)體系02引言：終末期失眠的臨床挑戰(zhàn)與中醫(yī)護理評價體系的時代意義引言：終末期失眠的臨床挑戰(zhàn)與中醫(yī)護理評價體系的時代意義在終末期患者的臨床照護中，失眠是最常見的痛苦癥狀之一。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，約70%-80%的終末期患者存在不同程度的睡眠障礙，表現(xiàn)為入睡困難、睡眠維持障礙、早醒或睡眠質(zhì)量顯著下降。這一癥狀不僅加劇患者身心痛苦，降低免疫功能和治療耐受性，更直接影響其生命末期的生活質(zhì)量與尊嚴(yán)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以鎮(zhèn)靜催眠藥物對癥治療，但終末期患者多存在多器官功能減退，藥物不良反應(yīng)風(fēng)險較高，且長期使用易產(chǎn)生依賴性與耐藥性。中醫(yī)學(xué)對失眠的認(rèn)識歷史悠久，稱之為“不寐”，認(rèn)為其病位在心，與肝、脾、腎等臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)。終末期患者正氣虧虛，臟腑功能衰敗，易因痰、瘀、氣、血、虛等病理產(chǎn)物交織而致陰陽失調(diào)、神失所養(yǎng)。中醫(yī)護理以“整體觀念”和“辨證施護”為指導(dǎo)，通過情志調(diào)護、穴位按摩、中藥外用、飲食調(diào)理等特色技術(shù)，在改善終末期患者失眠方面展現(xiàn)出獨特優(yōu)勢。然而，當(dāng)前臨床中醫(yī)護理方案的實踐效果評價多依賴主觀癥狀描述或單一指標(biāo)評估，缺乏系統(tǒng)化、多維度的評價體系，導(dǎo)致護理效果難以量化、干預(yù)措施缺乏精準(zhǔn)性。引言：終末期失眠的臨床挑戰(zhàn)與中醫(yī)護理評價體系的時代意義因此，構(gòu)建一套科學(xué)、全面、可操作的終末期失眠中醫(yī)護理方案效果評價指標(biāo)體系，不僅有助于客觀評估護理措施的有效性，優(yōu)化臨床決策，更能推動中醫(yī)護理在安寧療護領(lǐng)域的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展，為終末期患者提供更高質(zhì)量的“身-心-社-靈”全人照護。本文將從理論基礎(chǔ)、構(gòu)建方法、核心指標(biāo)及應(yīng)用價值等方面，對該評價體系進(jìn)行系統(tǒng)闡述。03理論基礎(chǔ)：終末期失眠的中醫(yī)認(rèn)知與護理評價的邏輯起點終末期失眠的中醫(yī)病因病機特點終末期失眠是疾病發(fā)展至終末階段的特殊表現(xiàn)，其病機核心為“本虛標(biāo)實”。本虛為氣血陰陽虧虛、五臟功能衰敗，尤以心、肝、腎為主：心主神明，心血不足或心腎不交則神失所養(yǎng)；肝藏血，體陰而用陽，終末期患者肝血虧虛、肝陽上亢，或因肝氣郁結(jié)化火，擾動心神；腎藏精，主骨生髓，腦為髓海，腎精虧虛則髓海不足，神明失用。標(biāo)實則為痰、瘀、氣、火等病理產(chǎn)物膠結(jié)，如痰熱內(nèi)擾心神、瘀血阻竅致腦失所養(yǎng)，或因癌痛、腹脹等實性病理因素影響睡眠。此外，終末期患者面臨生命終結(jié)的心理壓力，易產(chǎn)生“恐死”“念親”等情志變化，致肝氣郁結(jié)、氣機逆亂，進(jìn)一步加重失眠。因此，終末期失眠的病機特點是“多臟同病、虛實夾雜、情志為甚”，中醫(yī)護理需兼顧扶正與祛邪、調(diào)神與安神，評價體系也需圍繞病機特點設(shè)計針對性指標(biāo)。中醫(yī)護理方案的核心原則與評價導(dǎo)向基于上述病機，終末期失眠中醫(yī)護理方案遵循“辨證施護、三因制宜、扶正安神”原則：1.辨證施護：根據(jù)患者失眠類型（如心脾兩虛型、肝郁化火型、心腎不交型等）選擇護理措施，如心脾兩虛型予健脾養(yǎng)心、穴位按摩（神門、三陰交）；肝郁化火型予疏肝瀉火、情志疏導(dǎo)。2.三因制宜：結(jié)合患者年齡、體質(zhì)、地域季節(jié)差異調(diào)整方案，如老年體弱者穴位按摩力度宜輕，夏季慎用溫?zé)嶂兴幾阍　?.扶正安神：以調(diào)和陰陽、顧護正氣為根本，避免過度攻伐，通過艾灸、食療等方法提升患者自身調(diào)節(jié)能力。評價體系需緊扣上述原則，既關(guān)注失眠癥狀的直接改善，也重視整體狀態(tài)（如正氣恢復(fù)、情志調(diào)暢）的間接變化，體現(xiàn)中醫(yī)“以人為本”的照護理念。04評價指標(biāo)體系的構(gòu)建方法：科學(xué)性與實踐性的統(tǒng)一構(gòu)建思路與流程終末期失眠中醫(yī)護理方案效果評價指標(biāo)體系的構(gòu)建遵循“理論指導(dǎo)-文獻(xiàn)循證-專家共識-臨床驗證”的邏輯路徑，具體流程包括：1.文獻(xiàn)研究：系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)、PubMed、CochraneLibrary等數(shù)據(jù)庫，收集中醫(yī)護理干預(yù)失眠的臨床研究、專家共識、指南及終末期患者護理相關(guān)文獻(xiàn)，提取潛在評價指標(biāo)。2.初步框架擬定：基于中醫(yī)理論和文獻(xiàn)結(jié)果，從“睡眠質(zhì)量-中醫(yī)證候-生活質(zhì)量-安全性-滿意度-依從性”6個維度構(gòu)建初始指標(biāo)池。3.德爾菲法專家咨詢：遴選15-20名中醫(yī)護理、終末期醫(yī)療、康復(fù)醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計學(xué)等領(lǐng)域?qū)＜?，通過2-3輪咨詢，采用Likert5級評分法對指標(biāo)重要性進(jìn)行評價，同時收集修改意見，直至專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)（肯德爾系數(shù)）>0.35（P<0.05），表明結(jié)果可接受。構(gòu)建思路與流程4.層次分析法（AHP）確定權(quán)重：構(gòu)建目標(biāo)層（評價體系）、準(zhǔn)則層（6個維度）、指標(biāo)層（具體指標(biāo)）的層次結(jié)構(gòu)模型，通過專家兩兩比較指標(biāo)相對重要性，計算各指標(biāo)組合權(quán)重，確保權(quán)重分配符合臨床實踐優(yōu)先級。5.臨床預(yù)試驗驗證：選取3家三級醫(yī)院安寧療護病房的60例終末期失眠患者進(jìn)行預(yù)試驗，通過Cronbach'sα系數(shù)檢驗量表信度（>0.7為佳），因子分析檢驗結(jié)構(gòu)效度，優(yōu)化指標(biāo)表述與測量方法。指標(biāo)篩選的基本原則11.科學(xué)性：指標(biāo)需基于中醫(yī)理論和現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)，能真實反映護理效果的本質(zhì)特征。22.重要性：指標(biāo)對評價終末期失眠中醫(yī)護理效果具有關(guān)鍵意義，排除次要或重復(fù)性指標(biāo)。33.可操作性：指標(biāo)測量方法需簡便易行，適合終末期患者身體虛弱、耐受性差的特點，優(yōu)先采用主觀自評量表、護理人員評估、體征觀察等無創(chuàng)或低創(chuàng)方法。44.敏感性：指標(biāo)能靈敏捕捉護理干預(yù)后患者狀態(tài)的細(xì)微變化，如睡眠潛伏期縮短、中醫(yī)證候積分減少等。55.文化適宜性：納入體現(xiàn)中醫(yī)特色的指標(biāo)（如舌象、脈象、情志狀態(tài)），符合中國文化背景患者的認(rèn)知習(xí)慣。05評價指標(biāo)體系的核心內(nèi)容：多維度的效果量化框架評價指標(biāo)體系的核心內(nèi)容：多維度的效果量化框架基于上述構(gòu)建方法，終末期失眠中醫(yī)護理方案效果評價指標(biāo)體系包含6個一級指標(biāo)、18個二級指標(biāo)及45個三級指標(biāo)，具體如下：睡眠質(zhì)量指標(biāo)（權(quán)重0.30）睡眠質(zhì)量是評價失眠效果的核心維度，結(jié)合主觀感受與客觀表現(xiàn)，涵蓋4個二級指標(biāo)：睡眠質(zhì)量指標(biāo)（權(quán)重0.30）主觀睡眠質(zhì)量-1.1匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評分：包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物使用、日間功能障礙7個成分，每個成分0-3分，總分0-21分，分?jǐn)?shù)越高提示睡眠質(zhì)量越差。01-1.3睡眠日志記錄：患者或家屬連續(xù)記錄7天“就寢時間”“實際入睡時間”“夜間覺醒次數(shù)及持續(xù)時間”“總睡眠時間”“晨起時間”，計算睡眠效率（總睡眠時間/臥床時間×100%）和睡眠潛伏期（從就寢到入睡的時間）。03-1.2中醫(yī)失眠證候評分：參照《中藥新藥治療失眠的臨床研究指導(dǎo)原則》，對“入睡困難”“睡眠維持障礙”“多夢易醒”“日體倦乏力”等癥狀按無（0分）、輕（1分）、中（2分）、重（3分）評分，治療前后積分差值反映改善程度。02睡眠質(zhì)量指標(biāo)（權(quán)重0.30）客觀睡眠表現(xiàn)-2.1多導(dǎo)睡眠圖（PSG）監(jiān)測：若患者耐受，可監(jiān)測睡眠潛伏期、實際睡眠時間、覺醒次數(shù)、睡眠結(jié)構(gòu)（N1、N2、N3期及REM期占比），計算睡眠效率（需考慮終末期患者耐受性，僅在必要時采用）。-2.2夜間行為觀察：護理人員每2小時巡查1次，記錄患者“輾轉(zhuǎn)不安”“下床活動”“要求護理干預(yù)”等夜間行為發(fā)生頻次。睡眠質(zhì)量指標(biāo)（權(quán)重0.30）日間功能恢復(fù)-3.1日間嗜睡程度：采用Epworth嗜睡量表（ESS）評分，評估8種場景下打瞏頻次（0-24分），分?jǐn)?shù)越高提示嗜睡越嚴(yán)重，反映睡眠對日間功能的影響。-3.2精神狀態(tài)評估：通過簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）或畫鐘試驗評估認(rèn)知功能，結(jié)合患者“注意力集中度”“情緒穩(wěn)定性”的主觀描述（如“能安靜聽音樂”“易煩躁”）。睡眠質(zhì)量指標(biāo)（權(quán)重0.30）催眠藥物使用情況-4.1藥物種類及劑量：記錄患者使用苯二氮?類、非苯二氮?類等鎮(zhèn)靜催眠藥物的名稱、劑量、使用頻率，評估中醫(yī)護理對藥物減量的效果。-4.2藥物依賴性評估：采用酒精依賴性調(diào)查表（AUDIT）modified版本，評估藥物使用后的心理依賴與軀體戒斷癥狀。中醫(yī)證候改善指標(biāo)（權(quán)重0.25）中醫(yī)證候是辨證施護的依據(jù)，該維度體現(xiàn)中醫(yī)特色，涵蓋4個二級指標(biāo)：中醫(yī)證候改善指標(biāo)（權(quán)重0.25）主要證候積分-1.1心脾兩虛型：觀察“心悸健忘”“神疲乏力”“食少納呆”“面色萎黃”等癥狀改善情況，按無/輕/中/重評分，計算證候積分改善率（治療前積分-治療后積分/治療前積分×100%）。-1.2肝郁化火型：評估“急躁易怒”“頭暈頭脹”“口干口苦”“便秘尿黃”等癥狀變化，重點關(guān)注情志與肝火相關(guān)癥狀的緩解。-1.3心腎不交型：觀察“心煩失眠”“耳鳴健忘”“腰膝酸軟”“五心煩熱”等虛火內(nèi)擾癥狀的改善程度。中醫(yī)證候改善指標(biāo)（權(quán)重0.25）舌象與脈象變化-2.1舌象記錄：觀察舌質(zhì)（淡白、紅、絳、紫暗）、舌苔（薄白、薄黃、白膩、黃膩）、舌體（胖大、齒痕、裂紋）的變化，采用舌象數(shù)碼攝影結(jié)合《中醫(yī)舌象診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行客觀評估。-2.2脈象評估：通過脈診儀或經(jīng)驗豐富的中醫(yī)師診脈，記錄脈象（浮、沉、遲、數(shù)、弦、滑、細(xì)等）的變化，判斷氣血陰陽的盛衰。中醫(yī)證候改善指標(biāo)（權(quán)重0.25）整體狀態(tài)評估-3.1正氣恢復(fù)情況：觀察患者“面色”“毛發(fā)光澤”“四肢溫度”“食欲”等反映正氣盛衰的體征，采用“好轉(zhuǎn)/穩(wěn)定/惡化”三級評價。-3.2疲勞程度評分：采用Piper疲勞量表（RFS），評估“行為/感覺/情緒/認(rèn)知”4個維度的疲勞程度，總分0-10分，分?jǐn)?shù)越低提示疲勞改善越明顯。中醫(yī)證候改善指標(biāo)（權(quán)重0.25）證候療效判定-4.1臨床痊愈：癥狀消失，證候積分減少≥95%，PSQI評分≤7分。-4.2顯效：癥狀明顯改善，證候積分減少≥70%，<95%，PSQI評分降低≥50%。-4.3有效：癥狀有所減輕，證候積分減少≥30%，<70%，PSQI評分降低≥25%。-4.4無效：癥狀無改善或加重，證候積分減少<30%，PSQI評分降低<25%。生活質(zhì)量指標(biāo)（權(quán)重0.20）終末期患者的生活質(zhì)量是護理效果的終極體現(xiàn)，涵蓋4個二級指標(biāo)：生活質(zhì)量指標(biāo)（權(quán)重0.20）軀體功能維度-1.1日常生活活動能力（ADL）：采用Barthel指數(shù)評估，包括進(jìn)食、穿衣、洗澡、行走等10項內(nèi)容，總分0-100分，分?jǐn)?shù)越高提示軀體功能獨立性越好。-1.2疼痛與不適程度：采用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛程度（0-10分），結(jié)合“腹脹”“胸悶”等不適癥狀的發(fā)生頻次。生活質(zhì)量指標(biāo)（權(quán)重0.20）心理情緒維度-2.1焦慮抑郁狀態(tài)：采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS），其中焦慮（HADS-A）和抑郁（HADS-D）各7個條目，每個條目0-3分，總分0-21分，>8分提示焦慮/抑郁可能。-2.2生命意義感：采用中文版生命意義感量表（MLQ-C），評估“生活目標(biāo)”“生命態(tài)度”等維度，分?jǐn)?shù)越高提示患者對生命意義的感知越強。生活質(zhì)量指標(biāo)（權(quán)重0.20）社會功能維度-3.1家庭支持度：采用家庭關(guān)懷指數(shù)（APGAR）問卷，評估“適應(yīng)度”“合作度”“成長度”“情感度”“親密度”5個方面，總分0-10分，分?jǐn)?shù)越高提示家庭支持越好。-3.2社會交往頻率：記錄患者“與家人/朋友交談次數(shù)”“參與集體活動（如病友會）次數(shù)”等，反映社會參與度。生活質(zhì)量指標(biāo)（權(quán)重0.20）靈性維度-4.1和平感與接受度：采用姑息照顧結(jié)局量表（POS）中的“內(nèi)心平靜”“對疾病接受”等條目，評估患者對生命終點的態(tài)度。-4.2宗信仰需求：通過訪談了解患者“宗教活動參與意愿”“禱告/冥想頻率”等，靈性需求的滿足有助于緩解失眠。安全性指標(biāo)（權(quán)重0.10）安全性是終末期護理的首要原則，涵蓋3個二級指標(biāo)：安全性指標(biāo)（權(quán)重0.10）護理操作安全性-1.1穴位操作不良反應(yīng)：記錄穴位按摩、艾灸等操作后“皮膚紅腫”“破潰”“疼痛”等不良事件發(fā)生率，評估操作力度與頻次的適宜性。-1.2中藥外用安全性：觀察中藥足浴、穴位貼敷后“皮膚過敏”“瘙癢”“皮疹”等反應(yīng)，記錄發(fā)生時間與持續(xù)時間。安全性指標(biāo)（權(quán)重0.10）全身不良反應(yīng)-2.1情志調(diào)護誘發(fā)事件：評估情志疏導(dǎo)過程中是否因“過度回憶悲傷往事”導(dǎo)致患者情緒崩潰、血壓升高等不良事件。-2.2飲食調(diào)理不適：記錄食療后“腹脹”“腹瀉”“惡心”等消化系統(tǒng)反應(yīng)，評估食物搭配與患者脾胃功能的匹配度。安全性指標(biāo)（權(quán)重0.10）不良事件發(fā)生率-3.1跌倒/墜床事件：統(tǒng)計因失眠夜間活動增加導(dǎo)致的跌倒、墜床發(fā)生例次，計算發(fā)生率（例次/100患者天）。-3.2壓瘡發(fā)生情況：觀察因睡眠質(zhì)量差、長期臥床導(dǎo)致的壓瘡風(fēng)險，采用Braden量表評估，記錄壓瘡發(fā)生例數(shù)?；颊呒凹覍贊M意度指標(biāo)（權(quán)重0.10）滿意度是護理人文關(guān)懷的體現(xiàn)，涵蓋3個二級指標(biāo)：患者及家屬滿意度指標(biāo)（權(quán)重0.10）護理服務(wù)滿意度-1.1護理技術(shù)滿意度：采用Likert5級評分（1=非常不滿意，5=非常滿意），評估患者/家屬對“穴位按摩操作規(guī)范性”“情志疏導(dǎo)技巧”“中藥外用指導(dǎo)”的滿意度。-1.2護理態(tài)度滿意度：評估護理人員“耐心傾聽”“尊重意愿”“隱私保護”等方面的表現(xiàn)?；颊呒凹覍贊M意度指標(biāo)（權(quán)重0.10）方案接受度-2.1中醫(yī)護理認(rèn)知度：通過訪談了解患者/家屬對“中醫(yī)護理作用”“操作流程”“注意事項”的掌握程度。-2.2繼續(xù)治療意愿：詢問患者“是否愿意繼續(xù)接受中醫(yī)護理”“是否向其他病友推薦”等，反映方案的接受程度?；颊呒凹覍贊M意度指標(biāo)（權(quán)重0.10）照護負(fù)擔(dān)感受-3.1家屬照護壓力：采用Zarit護理負(fù)擔(dān)量表（ZBI）評估家屬照護壓力，總分0-88分，分?jǐn)?shù)越高提示壓力越大。-3.2護護協(xié)同滿意度：評價醫(yī)護人員對“中醫(yī)護理方案與醫(yī)療措施的協(xié)同性”“護理記錄規(guī)范性”的滿意度。中醫(yī)特色護理技術(shù)應(yīng)用指標(biāo)（權(quán)重0.05）該維度反映中醫(yī)護理方案的執(zhí)行質(zhì)量，涵蓋2個二級指標(biāo)：中醫(yī)特色護理技術(shù)應(yīng)用指標(biāo)（權(quán)重0.05）技術(shù)應(yīng)用規(guī)范性-1.1操作合格率：由質(zhì)控小組檢查穴位按摩（取穴準(zhǔn)確性、力度、時間）、艾灸（距離、溫度、時長）、中藥足?。囟?、濃度）等操作的規(guī)范性，計算合格率（合格例數(shù)/總檢查例數(shù)×100%）。-1.2辨證施護符合率：核對護理措施與患者中醫(yī)證型的匹配度，如“肝郁化火型是否采用太沖、行間穴瀉法”，計算符合率。中醫(yī)特色護理技術(shù)應(yīng)用指標(biāo)（權(quán)重0.05）技術(shù)應(yīng)用依從性-2.1患者依從性：記錄患者“穴位按摩按時完成率”“中藥足浴堅持天數(shù)”“情志練習(xí)每日頻次”，依從性高（≥80%）、中（60%-79%）、低（<60%）。-2.2護理人員執(zhí)行率：統(tǒng)計護理計劃中“中醫(yī)護理措施落實例數(shù)/計劃總例數(shù)”，反映護理工作的執(zhí)行力。06評價指標(biāo)體系的應(yīng)用與質(zhì)量控制：從理論到實踐的橋梁指標(biāo)應(yīng)用流程11.基線評估：患者納入護理方案后24小時內(nèi)，由責(zé)任護士完成所有基線指標(biāo)測量，包括PSQI、中醫(yī)證候評分、生活質(zhì)量量表等，建立個人效果檔案。22.動態(tài)監(jiān)測：根據(jù)護理措施特點設(shè)定監(jiān)測頻率——主觀睡眠質(zhì)量、中醫(yī)證候每日評估；生活質(zhì)量每周評估；安全性指標(biāo)實時記錄；每月進(jìn)行1次全面效果評價。33.結(jié)果分析：采用Excel或SPSS軟件錄入數(shù)據(jù)，計算各指標(biāo)改善率、權(quán)重得分，繪制“雷達(dá)圖”直觀展示患者多維度的效果變化，如“睡眠質(zhì)量提升，但心理情緒維度仍需加強”。44.方案調(diào)整：根據(jù)評價結(jié)果，若患者“肝郁化火型”失眠改善不明顯，可增加“疏肝解郁”的護理措施（如加按太沖穴、情志疏導(dǎo)頻次）；若穴位按摩后出現(xiàn)皮膚不適，需調(diào)整力度或改用其他技術(shù)，體現(xiàn)“動態(tài)辨證、個體施護”。質(zhì)量控制措施2.數(shù)據(jù)質(zhì)控：采用雙人錄入法核對數(shù)據(jù)，確保準(zhǔn)確性；定期對護理記錄（如舌象、脈象描述）進(jìn)行抽查，避免主觀偏差。1.人員培訓(xùn)：對參與護理的護士進(jìn)行中醫(yī)理論、操作技能、評價工具使用培訓(xùn)，考核合格后方可上崗；邀請中醫(yī)專家定期查房，解決辨證施護中的疑難問題。3.持續(xù)改進(jìn)：每季度召開質(zhì)量分析會，匯總評價結(jié)果中的共性問題（如“中藥足浴溫度控制不佳”），修訂護理方案；建立“護理效果追蹤本”，對改善不佳的患者進(jìn)行個案討論。010203應(yīng)用價值與局限性應(yīng)用價值：-臨床層面：為護理人員提供效果評價的“標(biāo)尺”，實現(xiàn)護理措施的精準(zhǔn)化調(diào)整；促進(jìn)中醫(yī)護理在終末期失眠中的規(guī)范化推廣。-科研層面：為相關(guān)臨床研究提供標(biāo)準(zhǔn)化評價指標(biāo)，推動高質(zhì)量證據(jù)的生成。-人文層面：通過多維度評價，關(guān)注患者“身-心-社-靈”整體需求，體現(xiàn)安寧療護“舒緩照護”的核心價值。局限