終末期患者癌因性疲勞的營養(yǎng)支持策略演講人01終末期患者癌因性疲勞的營養(yǎng)支持策略02引言：終末期患者癌因性疲勞的營養(yǎng)支持意義03終末期患者癌因性疲勞的病理生理機(jī)制及營養(yǎng)代謝特點04終末期患者癌因性疲勞營養(yǎng)支持的核心原則05終末期患者癌因性疲勞的具體營養(yǎng)支持策略06營養(yǎng)支持的實施與監(jiān)測：動態(tài)調(diào)整與效果評價07營養(yǎng)支持中的倫理與人文關(guān)懷：超越“生存”的“質(zhì)量”08總結(jié)：以患者為中心的營養(yǎng)支持體系目錄01終末期患者癌因性疲勞的營養(yǎng)支持策略02引言：終末期患者癌因性疲勞的營養(yǎng)支持意義引言：終末期患者癌因性疲勞的營養(yǎng)支持意義癌因性疲勞（Cancer-RelatedFatigue，CRF）是終末期癌癥患者最常見、最困擾的癥狀之一，發(fā)生率高達(dá)70%-100%。其特征為持續(xù)性、主觀性的極度疲憊，與活動量不成比例，休息后無法緩解，嚴(yán)重影響患者的生理功能、心理狀態(tài)及生活質(zhì)量。與普通疲勞不同，CRF是腫瘤本身、抗腫瘤治療（如化療、放療、手術(shù)）、心理社會因素及代謝紊亂等多因素共同作用的結(jié)果，其中營養(yǎng)代謝異常是貫穿疾病全程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。終末期患者常因腫瘤進(jìn)展、治療副作用、吞咽困難、胃腸道功能障礙等導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足、消耗增加，進(jìn)而引發(fā)或加重CRF。研究表明，約40%-60%的終末期患者存在不同程度的營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良與CRF嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)——肌肉減少導(dǎo)致肌耐力下降、能量代謝失衡引發(fā)細(xì)胞供能不足、炎癥因子釋放加劇疲勞感知，形成“營養(yǎng)不良-CRF-活動減少-營養(yǎng)不良”的惡性循環(huán)。引言：終末期患者癌因性疲勞的營養(yǎng)支持意義因此，營養(yǎng)支持不僅是終末期患者整體治療的重要組成部分，更是緩解CRF、改善生活質(zhì)量的核心策略。本文將從CRF的病理生理機(jī)制、營養(yǎng)代謝特點出發(fā)，系統(tǒng)闡述終末期患者CRF營養(yǎng)支持的核心原則、具體策略及實施要點，以期為臨床實踐提供循證依據(jù)，幫助患者實現(xiàn)“有質(zhì)量的生存”。03終末期患者癌因性疲勞的病理生理機(jī)制及營養(yǎng)代謝特點癌因性疲勞的核心病理生理機(jī)制CRF的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為與以下因素密切相關(guān)：1.炎癥因子過度釋放：腫瘤細(xì)胞及治療（如放療、化療）可激活單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，釋放大量促炎細(xì)胞因子（如IL-6、TNF-α、IFN-γ）。這些因子通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)（下丘腦-垂體-腎上腺軸）調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)（如5-羥色胺、多巴胺）合成，直接作用于大腦疲勞中樞，同時誘導(dǎo)肌肉蛋白分解、線粒體功能障礙，導(dǎo)致“炎癥性疲勞”。2.神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂：慢性應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致HPA軸功能異常，皮質(zhì)醇分泌節(jié)律失調(diào)；交感神經(jīng)過度興奮引起兒茶酚胺持續(xù)升高，進(jìn)一步加劇能量消耗及肌肉疲勞。3.肌肉消耗與功能障礙：腫瘤相關(guān)性惡液質(zhì)以骨骼肌持續(xù)減少為核心，涉及泛素-蛋白酶體通路激活、胰島素抵抗、合成代謝/分解代謝失衡，導(dǎo)致肌力下降、耐力減低，表現(xiàn)為“動則氣喘”的疲勞感。癌因性疲勞的核心病理生理機(jī)制4.代謝異常：腫瘤細(xì)胞Warburg效應(yīng)（有氧糖酵解增強(qiáng)）導(dǎo)致葡萄糖利用效率降低；脂肪動員增加但氧化利用障礙；蛋白質(zhì)高分解狀態(tài)引發(fā)負(fù)氮平衡，均導(dǎo)致細(xì)胞能量供應(yīng)不足。終末期患者營養(yǎng)代謝的特異性改變終末期患者的營養(yǎng)代謝呈現(xiàn)“高分解、低合成、消耗增加”的特點，具體表現(xiàn)為：1.能量代謝異常：靜息能量消耗（REE）可能升高（高腫瘤負(fù)荷）、降低（終末期器官衰竭）或正常，但實際能量需求因活動量減少而降低，過度喂養(yǎng)反而加重代謝負(fù)擔(dān)。2.蛋白質(zhì)代謝失衡：促炎因子激活泛素-蛋白酶體系統(tǒng)，肌肉蛋白分解速率合成速率增加3-4倍，即使補充外源性蛋白質(zhì)，合成效率仍顯著下降，導(dǎo)致進(jìn)行性肌肉減少。3.糖代謝紊亂：胰島素抵抗發(fā)生率高達(dá)50%-70%，葡萄糖攝取利用障礙，易出現(xiàn)血糖波動，進(jìn)一步加重疲勞。4.微量營養(yǎng)素缺乏：化療、放療導(dǎo)致抗氧化營養(yǎng)素（維生素C、E、硒）消耗增加；惡液質(zhì)狀態(tài)時鋅、鎂、維生素D等參與能量代謝的微量元素缺乏，加劇氧化應(yīng)激及肌肉功能下終末期患者營養(yǎng)代謝的特異性改變降。這些代謝異常與CRF形成“惡性循環(huán)”：營養(yǎng)不足→能量供應(yīng)減少→肌肉消耗→活動耐力下降→疲勞加重→食欲減退→營養(yǎng)攝入進(jìn)一步減少。打破這一循環(huán)，需從精準(zhǔn)營養(yǎng)干預(yù)入手。04終末期患者癌因性疲勞營養(yǎng)支持的核心原則終末期患者癌因性疲勞營養(yǎng)支持的核心原則營養(yǎng)支持并非“越多越好”，終末期患者因器官功能儲備下降、治療副作用疊加，需遵循以下核心原則，避免“過度營養(yǎng)”帶來的負(fù)擔(dān)（如肝腎功能損害、腹脹、腹瀉加重疲勞）。個體化原則根據(jù)患者的腫瘤類型、分期、治療方案、營養(yǎng)風(fēng)險篩查結(jié)果（如NRS2002、PG-SGA評分）、胃腸道功能、合并癥（如糖尿病、肝腎功能障礙）及個人意愿制定方案。例如：-胰腺癌合并腸梗阻患者：以腸外營養(yǎng)為主，逐步過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)；-肺癌合并COPD患者：控制碳水化合物比例（避免過多CO2產(chǎn)生），增加脂肪供能；-拒絕經(jīng)口進(jìn)食但希望居家患者：優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)輸注，避免不必要的腸外營養(yǎng)。階段性原則終末期患者病情動態(tài)變化，營養(yǎng)支持需分階段調(diào)整：1.營養(yǎng)風(fēng)險篩查期：入院24-48小時內(nèi)完成PG-SGA評估，評分≥9分（嚴(yán)重營養(yǎng)不良）需立即啟動營養(yǎng)支持；2.營養(yǎng)干預(yù)初期：以“起始慢、增量穩(wěn)”為原則，腸內(nèi)營養(yǎng)從20-30ml/h開始，若無腹脹、腹瀉，24-48小時后逐漸目標(biāo)量；3.病情穩(wěn)定期：根據(jù)耐受情況調(diào)整宏量營養(yǎng)素比例，補充微量營養(yǎng)素；4.臨終前期：若患者出現(xiàn)吞咽困難、消化道出血、多器官衰竭，營養(yǎng)支持應(yīng)以“舒適護(hù)理”為核心，避免強(qiáng)行喂養(yǎng)。多學(xué)科協(xié)作原則-藥師：調(diào)整藥物與營養(yǎng)液的相互作用（如嗎啡與腸內(nèi)營養(yǎng)劑可能減少吸收）；04-心理師：評估患者進(jìn)食意愿，緩解焦慮情緒。05-護(hù)士：實施營養(yǎng)輸注，記錄不良反應(yīng)；03-營養(yǎng)師：制定個體化配方，監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)；02營養(yǎng)支持需由腫瘤科醫(yī)生、臨床營養(yǎng)師、護(hù)士、藥師、心理師及家屬共同參與：01人文關(guān)懷原則終末期患者的營養(yǎng)支持不僅是技術(shù)問題，更是“生命尊嚴(yán)”的體現(xiàn)。需充分尊重患者自主權(quán)：若患者明確拒絕營養(yǎng)支持，應(yīng)以緩解癥狀（如使用促胃腸動力藥改善食欲）為主，避免強(qiáng)迫喂養(yǎng)；對于食欲不振但希望嘗試進(jìn)食的患者，可提供“小份、多樣、色香味俱佳”的食物，滿足心理需求。05終末期患者癌因性疲勞的具體營養(yǎng)支持策略終末期患者癌因性疲勞的具體營養(yǎng)支持策略基于上述原則，營養(yǎng)支持策略需涵蓋“膳食調(diào)整、特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品、腸內(nèi)外營養(yǎng)、營養(yǎng)素補充”四大維度，重點解決“能量不足、蛋白質(zhì)缺乏、炎癥反應(yīng)、微量元素失衡”四大問題。膳食調(diào)整：優(yōu)化食物結(jié)構(gòu)與進(jìn)食模式對于尚有經(jīng)口進(jìn)食意愿及能力的患者，膳食調(diào)整是基礎(chǔ)：1.能量供給：采用“間接測熱法（金標(biāo)準(zhǔn)）”或“公式計算（如25-30kcal/kg/d）”確定目標(biāo)量，避免過度喂養(yǎng)（目標(biāo)量>35kcal/kg/d可能加重代謝負(fù)擔(dān)）。對于終末期體重明顯下降者，可適當(dāng)降低至20-25kcal/kg/d，優(yōu)先保證蛋白質(zhì)供給。2.蛋白質(zhì)供給：目標(biāo)量為1.2-1.5g/kg/d（合并感染、壓瘡時可增加至2.0g/kg/d），以“優(yōu)質(zhì)蛋白+支鏈氨基酸”為核心：-優(yōu)質(zhì)蛋白來源：雞蛋、魚蝦、瘦肉（雞肉、牛肉）、乳清蛋白（易消化吸收）；-支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸）：激活mTOR通路，促進(jìn)肌肉合成，推薦補充含高支鏈氨基酸的蛋白粉（如乳清蛋白粉，每日20-30g）。膳食調(diào)整：優(yōu)化食物結(jié)構(gòu)與進(jìn)食模式3.脂肪調(diào)整：控制總脂肪供能比20%-30%，增加ω-3多不飽和脂肪酸（EPA+DHA）比例（如深海魚油、亞麻籽油），其抗炎作用可降低IL-6、TNF-α水平，緩解疲勞。推薦劑量：EPA+DHA0.2-0.3g/d（避免>1g/d，可能增加出血風(fēng)險）。4.碳水化合物優(yōu)化：供能比50%-55%，以復(fù)合碳水化合物為主（如燕麥、糙米、薯類），避免精制糖（如蔗糖、果糖）引起的血糖波動。對于合并呼吸功能障礙者，可適當(dāng)降低至45%，減少CO2生成。膳食調(diào)整：優(yōu)化食物結(jié)構(gòu)與進(jìn)食模式5.微量營養(yǎng)素強(qiáng)化：-維生素D：終末期患者缺乏率>80%，與肌力下降、疲勞程度相關(guān)，推薦補充800-1000IU/d，監(jiān)測血鈣（避免高鈣血癥）；-維生素B族（B1、B6、B12）：參與能量代謝，推薦復(fù)合維生素B片（每日1片）；-鐵：合并貧血者（Hb<90g/L）補充口服鐵劑（如琥珀酸亞鐵，100mg/d），同時補充維生素C（促進(jìn)吸收）；-鋅、鎂：鋅參與蛋白質(zhì)合成，鎂調(diào)節(jié)肌肉神經(jīng)興奮性，推薦氧化鋅（15mg/d）、氧化鎂（300mg/d）。膳食調(diào)整：優(yōu)化食物結(jié)構(gòu)與進(jìn)食模式6.進(jìn)食模式優(yōu)化：-少食多餐：每日6-8餐，每餐200-300ml，避免胃潴留加重腹脹；-食物性狀調(diào)整：吞咽困難者采用“軟食、糊狀、勻漿膳”，如將蔬菜打成泥、肉類煮軟撕碎；-增強(qiáng)食欲：添加少量調(diào)味品（如檸檬汁、姜汁），改善食物色香味；餐前30分鐘飲用少量開胃湯（如山楂陳皮湯）。特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品（FSMP）的應(yīng)用當(dāng)膳食無法滿足60%目標(biāo)需求時，需啟動FSMP。針對CRF的FSMP需具備“高蛋白、高能量、抗炎、易消化”特點：1.腫瘤全營養(yǎng)配方食品：-組方特點：蛋白質(zhì)供能比20%-25%（含乳清蛋白、支鏈氨基酸），脂肪供能比30%-35%（含MCT、ω-3脂肪酸），碳水化合物供能比40%-45%，添加膳食纖維（低FODMAP型，減少腹脹）；-適用人群：經(jīng)口攝入不足、無嚴(yán)重胃腸道功能障礙者，每日補充400-800ml（替代1-2餐）。特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品（FSMP）的應(yīng)用2.針對性配方：-含ω-3脂肪酸的配方：如“瑞能”（含EPA+DHA1.5g/1000ml），適用于炎癥反應(yīng)明顯者（CRP>10mg/L）；-含左旋肉堿的配方：左旋肉堿促進(jìn)脂肪酸進(jìn)入線粒體氧化供能，推薦劑量1-2g/d，適用于肌肉消耗明顯者；-低負(fù)荷配方：如“雅培益力佳”（緩釋碳水化合物、低血糖指數(shù)），適用于合并糖尿病、呼吸功能障礙者。腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的選擇腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）是首選，符合生理功能、保護(hù)腸道屏障、減少感染風(fēng)險；但當(dāng)EN無法滿足需求或存在EN禁忌時，選擇腸外營養(yǎng)（PN）。腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的選擇腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的實施-途徑選擇：-鼻胃管：適用于預(yù)計EN時間<4周者，避免鼻咽部不適；-鼻腸管：適用于胃潴留、誤吸風(fēng)險高者（如腦轉(zhuǎn)移、吞咽困難），X線確認(rèn)尖端位于空腸；-經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）：預(yù)計EN時間>4周者，避免鼻管相關(guān)并發(fā)癥（如鼻黏膜壞死、管腔堵塞）。-輸注方式：-間歇性輸注：每日4-6次，每次200-300ml，類似正常進(jìn)食模式，適用于胃腸道功能較好者；腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的選擇腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的實施-持續(xù)性輸注：泵控制20-80ml/h，適用于胃腸道耐受性差者（如放射性腸炎、腸梗阻術(shù)后），逐漸增量至目標(biāo)量。-并發(fā)癥預(yù)防：-腹脹、腹瀉：降低輸注速度，添加益生菌（如雙歧桿菌，0.5-1g/d）、蒙脫石散保護(hù)腸黏膜；-誤吸：輸注時抬高床頭30-45，檢查胃殘余量（每4小時1次，>200ml暫停輸注）。腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的選擇腸外營養(yǎng)（PN）的應(yīng)用-適應(yīng)證：-腸梗阻（機(jī)械性、麻痹性）；-嚴(yán)重放射性腸炎、腸瘺；-EN無法滿足60%目標(biāo)量且無腸道功能恢復(fù)可能者。-配方制定：-能量：20-25kcal/kg/d，脂肪供能比20%-30%（中/長鏈脂肪乳，如力能?）；-氨基酸：1.2-1.5g/kg/d，含支鏈氨基酸（如復(fù)方氨基酸18AA-Ⅱ）；腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的選擇腸外營養(yǎng)（PN）的應(yīng)用231-葡萄糖：供能比50%-60%，監(jiān)測血糖（目標(biāo)8-10mmol/L），避免高血糖加重疲勞；-電解質(zhì)、維生素、微量元素：根據(jù)血常規(guī)、電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整（如低鉀血癥時補充氯化鉀，低鎂時補充硫酸鎂）。-輸注途徑：經(jīng)中心靜脈（PICC、CVC）輸注，避免外周靜脈滲漏。營養(yǎng)素補充劑：針對性緩解疲勞除基礎(chǔ)營養(yǎng)支持外，部分特殊營養(yǎng)素對緩解CRF有直接作用，需在營養(yǎng)師指導(dǎo)下使用：1.ω-3多不飽和脂肪酸（EPA+DHA）：通過抑制NF-κB通路減少炎癥因子釋放，改善肌肉蛋白合成。Meta分析顯示，補充EPA+DHA（2g/d，持續(xù)8周）可顯著降低CRF評分（約30%）。2.左旋肉堿：促進(jìn)脂肪酸β氧化，改善能量代謝。終末期患者左旋肉堿缺乏率>60%，補充1-2g/d可提高肌力、減少疲勞。3.輔酶Q10：參與線粒體呼吸鏈電子傳遞，改善細(xì)胞能量產(chǎn)生。研究顯示，輔酶Q10（100mg/d，12周）可降低CRF評分，尤其對化療相關(guān)疲勞有效。4.β-羥基-β-甲基丁酸（HMB）：亮氨酸代謝產(chǎn)物，抑制肌肉蛋白分解，促進(jìn)合成。推薦劑量3g/d，適用于惡液質(zhì)患者，可增加瘦體重0.5-1kg/月。營養(yǎng)素補充劑：針對性緩解疲勞5.中藥制劑：如黃芪注射液（益氣扶正）、參麥注射液（益氣養(yǎng)陰），可改善食欲、增強(qiáng)體力，但需注意藥物相互作用（如與華法林聯(lián)用可能增加出血風(fēng)險）。06營養(yǎng)支持的實施與監(jiān)測：動態(tài)調(diào)整與效果評價營養(yǎng)支持的實施與監(jiān)測：動態(tài)調(diào)整與效果評價營養(yǎng)支持是一個“動態(tài)評估-干預(yù)-再評估”的過程，需通過嚴(yán)密監(jiān)測及時調(diào)整方案，避免無效或過度干預(yù)。營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估工具1.PG-SGA（患者主觀整體評估）：終末期患者首選，包括患者自評（體重變化、癥狀、飲食攝入）和醫(yī)護(hù)人員評估（疾病與營養(yǎng)需求、體格檢查），評分≥9分需立即營養(yǎng)干預(yù)。2.NRS2002（營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002）：適用于住院患者，結(jié)合BMI、近期體重變化、進(jìn)食量、疾病嚴(yán)重度評分≥3分提示存在營養(yǎng)風(fēng)險。3.疲勞評估：采用Piper疲乏量表（PFS）或Brief疲勞量表（BFS），0-10分評分，≥4分需干預(yù)。監(jiān)測指標(biāo)體系1.營養(yǎng)指標(biāo)：-體重：每周測量2次（清晨空腹、排便后），較基線下降>5%需警惕營養(yǎng)不良；-人體測量：三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂圍（AC）、上臂肌圍（AMC），反映蛋白質(zhì)儲備；-實驗室指標(biāo)：白蛋白（前白蛋白更敏感，半衰期2天，<150mg/L提示蛋白質(zhì)缺乏）、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血紅蛋白。2.功能指標(biāo)：-握力：使用握力計，男性<30kg、女性<20kg提示肌力下降；-6分鐘步行試驗（6MWT）：評估活動耐力，距離<300m提示重度活動受限，與CRF嚴(yán)重程度相關(guān)。監(jiān)測指標(biāo)體系-腸內(nèi)營養(yǎng)：腹脹、腹瀉（記錄次數(shù)、性狀）、胃殘余量；01-腸外營養(yǎng)：血糖波動、肝腎功能（ALT、BUN、Cr）、電解質(zhì)紊亂（鉀、鈉、鎂）。023.不良反應(yīng)監(jiān)測：動態(tài)調(diào)整策略根據(jù)監(jiān)測結(jié)果每1-2周調(diào)整方案：-若EN耐受良好（無腹脹、腹瀉，胃殘余量<200ml），逐漸增加目標(biāo)量至全量；-若CRF評分下降>2分、握力增加>1kg，提示有效，維持當(dāng)前方案；-若CRF無改善、體重持續(xù)下降，需排查是否存在感染、疼痛、抑郁等非營養(yǎng)因素，并調(diào)整營養(yǎng)配方（如增加ω-3脂肪酸、HMB劑量）；-若出現(xiàn)無法耐受的胃腸道反應(yīng)（如嚴(yán)重腹瀉>5次/d），暫停EN，改用PN或短肽型配方。溝通與依從性管理11.與患者溝通：用通俗易懂的語言解釋營養(yǎng)支持的目的（“不是強(qiáng)迫喂飯，而是幫您有力量吃飯、走路、和家人聊天”），了解其進(jìn)食顧慮（如怕麻煩、擔(dān)心嘔吐），共同制定可接受的食物計劃。22.與家屬溝通：指導(dǎo)家屬觀察患者進(jìn)食反應(yīng)（如餐后有無腹脹、惡心），記錄飲食日記（種類、量、不良反應(yīng)），避免“過度關(guān)愛”導(dǎo)致的強(qiáng)迫喂養(yǎng)。33.依從性提升：對于拒絕EN的患者，可采用“試餐-漸增”模式，先從少量患者喜歡的食物開始，逐步過渡到營養(yǎng)配方；對于居家患者，提供便攜式輸注泵及24小時營養(yǎng)師咨詢熱線。07營養(yǎng)支持中的倫理與人文關(guān)懷：超越“生存”的“質(zhì)量”營養(yǎng)支持中的倫理與人文關(guān)懷：超越“生存”的“質(zhì)量”終末期患者的營養(yǎng)支持不僅是醫(yī)學(xué)問題，更是倫理與人文的考驗。當(dāng)疾病進(jìn)展至終末期，“延長生命”與“緩解癥狀”需平衡，而“生活質(zhì)量”應(yīng)是首要目標(biāo)。自主權(quán)與知情同意營養(yǎng)支持前需充分告知患者及家屬：-支持的目的（緩解疲勞、改善生活質(zhì)量，而非治愈疾?。?；-可能的風(fēng)險（如EN導(dǎo)致的腹脹、PN相關(guān)的感染）；-不支持的后果（疲勞加重、活動能力下降）。尊重患者選擇：若患者明確拒絕營養(yǎng)支持，應(yīng)簽署知情同意書，以“舒適護(hù)理”為核心，通過藥物（如甲地孕酮改善食欲）、中醫(yī)調(diào)理等方式緩解癥狀。舒適護(hù)理與“喂”的藝術(shù)213對于臨終前期患者，營養(yǎng)支持的目標(biāo)是“減少痛苦”而非“增加攝入”：-避免強(qiáng)行鼻飼或造瘺，以免引起鼻腔/腹部不適；-采用“少量多次”經(jīng)口喂養(yǎng)，優(yōu)先提供患者喜愛的食物（如冰淇淋、果汁），滿足味覺需求；4-關(guān)注進(jìn)食環(huán)境：安靜、私密，避免強(qiáng)迫進(jìn)食，允許患者拒絕。家屬心理支持家屬常因“喂不進(jìn)去