終末期患者肝腎功能不全的藥師用藥調(diào)整策略演講人04/終末期患者用藥調(diào)整的核心原則03/終末期肝腎功能不全的病理生理基礎(chǔ)與藥物代謝動(dòng)力學(xué)改變02/引言：終末期患者肝腎功能不全的臨床挑戰(zhàn)與藥師角色01/終末期患者肝腎功能不全的藥師用藥調(diào)整策略06/腎功能不全患者的用藥調(diào)整策略05/肝功能不全患者的用藥調(diào)整策略08/藥師的全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)與實(shí)踐07/終末期患者特殊人群的用藥考量目錄01終末期患者肝腎功能不全的藥師用藥調(diào)整策略02引言：終末期患者肝腎功能不全的臨床挑戰(zhàn)與藥師角色引言：終末期患者肝腎功能不全的臨床挑戰(zhàn)與藥師角色在終末期患者的綜合管理中，肝腎功能不全是最常見的合并癥之一。這類患者因肝臟代謝能力下降、腎臟排泄功能障礙，藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄（ADME）過(guò)程發(fā)生顯著改變，極易導(dǎo)致藥物蓄積、不良反應(yīng)增加，甚至誘發(fā)多器官功能衰竭。作為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）中藥物治療管理的核心成員，藥師需從“藥品供應(yīng)者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸委煕Q策參與者”，基于終末期患者的病理生理特點(diǎn)，制定個(gè)體化、精準(zhǔn)化的用藥調(diào)整策略，以平衡療效與安全性，提升患者生活質(zhì)量。我曾接診一位62歲男性患者，乙肝肝硬化失代償期（Child-PughC級(jí)）合并CKD4期，因“腹脹、少尿3天”入院。初始治療方案包含呋塞米40mgbid、螺內(nèi)酯20mgtid、頭孢曲松2gqd、地西泮5mgqn。藥師在重整用藥時(shí)發(fā)現(xiàn)：①螺內(nèi)酯與呋塞米劑量配比不當(dāng)（呋塞米:螺內(nèi)酯=40:60，引言：終末期患者肝腎功能不全的臨床挑戰(zhàn)與藥師角色理想比例為40:100），易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂；②地西泮主要經(jīng)肝臟代謝，Child-PughC級(jí)患者半衰期延長(zhǎng)3-5倍，可能誘發(fā)肝性腦?。虎垲^孢曲松經(jīng)腎膽雙途徑排泄，CKD4期時(shí)需減量至1gqd。經(jīng)調(diào)整方案（呋塞米20mgbid、螺內(nèi)酯40mgtid、頭孢曲松1gqd、停用地西泮），患者3天后腹脹減輕，尿量增加，血鉀從3.0mmol/L升至4.2mmol/L，未出現(xiàn)意識(shí)障礙。這個(gè)案例讓我深刻認(rèn)識(shí)到：終末期患者的用藥調(diào)整不僅是“減量”或“停藥”，更需要基于病理生理的精準(zhǔn)判斷、多維度風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和多學(xué)科協(xié)作，才能實(shí)現(xiàn)“既治其標(biāo)，更顧其本”的治療目標(biāo)。03終末期肝腎功能不全的病理生理基礎(chǔ)與藥物代謝動(dòng)力學(xué)改變肝臟功能不全對(duì)藥物處置的影響肝臟是藥物代謝與排泄的主要器官，其功能受損可通過(guò)多種機(jī)制改變藥物PK行為：肝臟功能不全對(duì)藥物處置的影響肝臟代謝功能減退肝臟含有CYP450（如CYP3A4/5、CYP2C9）、UGT（葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶）等代謝酶，終末期肝硬化時(shí)，肝細(xì)胞大量壞死、酶活性顯著下降（如CYP3A4活性可降至正常的30%-50%），同時(shí)肝纖維化導(dǎo)致肝竇毛細(xì)血管化，藥物與肝細(xì)胞接觸面積減少。例如，高ExtractionRatio藥物（如普萘洛爾、利多卡因）的首過(guò)效應(yīng)從正常的70%降至20%以下，生物利用度升高3-5倍，易導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩、中樞抑制；而低ExtractionRatio藥物（如華法林、苯妥英鈉）代謝速率減慢，半衰期延長(zhǎng)，需警惕蓄積中毒。肝臟功能不全對(duì)藥物處置的影響肝臟排泄功能障礙肝臟通過(guò)膽汁排泄藥物（如地高辛、利福平），終末期患者因膽汁淤積（膽紅素升高、γ-GT增高）、肝內(nèi)膽管阻塞，藥物排泄延遲。例如，利福平在肝硬化患者中的膽汁排泄量減少50%，血藥濃度升高，可能加重肝損傷；而肝腸循環(huán)藥物（如地高辛）因腸道菌群失調(diào)、膽汁酸分泌減少，腸肝循環(huán)減弱，需調(diào)整維持劑量。肝臟功能不全對(duì)藥物處置的影響低蛋白血癥與游離藥物濃度升高終末期肝硬化患者常合并低蛋白血癥（白蛋白<30g/L），藥物與血漿蛋白結(jié)合率下降，游離藥物濃度升高。例如，華法林與白蛋白結(jié)合率高達(dá)99%，低蛋白血癥時(shí)游離華法林濃度增加，即使總濃度在正常范圍，也可能導(dǎo)致INR升高、出血風(fēng)險(xiǎn)增加。腎臟功能不全對(duì)藥物處置的影響腎臟是藥物排泄的主要器官，腎功能不全（GFR下降）主要通過(guò)以下機(jī)制影響藥物PK：腎臟功能不全對(duì)藥物處置的影響腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降GFR是評(píng)估腎功能的核心指標(biāo)，終末期CKD患者GFR<15ml/min時(shí)，主要經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)排泄的藥物（如氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素）排泄減少，半衰期延長(zhǎng)。例如，慶大霉素在正常腎功能者中的半衰期為2-3小時(shí)，而CKD5期患者可延長(zhǎng)至48-72小時(shí)，若未減量易導(dǎo)致急性腎損傷（AKI）。腎臟功能不全對(duì)藥物處置的影響腎小管分泌與重吸收功能異常腎小管通過(guò)有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)體（OATs）和有機(jī)陽(yáng)離子轉(zhuǎn)運(yùn)體（OCTs）分泌藥物（如青霉素類、利尿劑），終末期患者轉(zhuǎn)運(yùn)體表達(dá)下調(diào)，藥物分泌減少；同時(shí)，酸中毒時(shí)弱酸性藥物（如水楊酸類）重吸收增加，易蓄積中毒。例如，呋塞米在酸中毒環(huán)境中的腎小管重吸收率從20%升至40%，利尿效果減弱，需增加劑量或聯(lián)用堿化劑。腎臟功能不全對(duì)藥物處置的影響透析對(duì)藥物清除的影響血液透析（HD）和腹膜透析（PD）可通過(guò)彌散、對(duì)流、吸附清除藥物，但清除率受藥物分子量、蛋白結(jié)合率、透析膜特性影響。例如，萬(wàn)古霉素（分子量1485Da，蛋白結(jié)合率55%）在HD中的清除率為40%-50%，需透析后補(bǔ)充劑量；而肝素（分子量3000-30000Da）主要被吸附在透析膜上，HD中清除較少，無(wú)需調(diào)整劑量。04終末期患者用藥調(diào)整的核心原則個(gè)體化原則：基于病理生理分級(jí)的精準(zhǔn)用藥終末期患者的肝腎功能損害程度差異顯著，需結(jié)合客觀指標(biāo)制定個(gè)體化方案：個(gè)體化原則：基于病理生理分級(jí)的精準(zhǔn)用藥肝功能不全的Child-Pugh分級(jí)與藥物調(diào)整Child-Pugh分級(jí)包含白蛋白、膽紅素、凝血酶原時(shí)間（PT）、腹水、肝性腦病5項(xiàng)指標(biāo)，A級(jí)（5-6分）、B級(jí)（7-9分）、C級(jí)（≥10分）對(duì)應(yīng)不同的藥物調(diào)整策略（表1）。例如，C級(jí)患者應(yīng)避免使用主要經(jīng)CYP3A4代謝的藥物（如阿托伐他汀），若必須使用，劑量應(yīng)從常規(guī)10mg減至5mgqd；而普伐他?。ㄖ饕?jīng)腎排泄70%）在肝功能不全時(shí)無(wú)需調(diào)整，更適合肝硬化患者。個(gè)體化原則：基于病理生理分級(jí)的精準(zhǔn)用藥腎功能不全的CKD分期與劑量計(jì)算CKD分期基于GFR（KDIGO2012指南）：CKD1期（GFR≥90）、CKD2期（GFR60-89）、CKD3期（GFR30-59）、CKD4期（GFR15-29）、CKD5期（GFR<15）。藥物劑量調(diào)整需根據(jù)GFR采用“減量法”或“延長(zhǎng)間隔法”。例如，萬(wàn)古霉素在CKD4期的劑量調(diào)整為1gq24h，CKD5期（未透析）為1gq48h；而血液透析患者需根據(jù)透析清除率補(bǔ)充劑量（如萬(wàn)古霉素透析后補(bǔ)充0.5g）。循證原則：指南、說(shuō)明書與臨床證據(jù)的綜合應(yīng)用指南與共識(shí)的優(yōu)先參考國(guó)內(nèi)外指南（如KDIGO《慢性腎病臨床實(shí)踐指南》、AASLD《肝硬化實(shí)踐指南》、中國(guó)《終末期肝病臨床營(yíng)養(yǎng)指南》）為藥物調(diào)整提供了循證依據(jù)。例如，KDIGO指南明確指出，CKD4-5期患者應(yīng)避免使用二甲雙胍（乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)），而《肝硬化患者疼痛管理專家共識(shí)》推薦，終末期患者疼痛首選芬太尼透皮貼（主要經(jīng)肝代謝，活性代謝物少）。循證原則：指南、說(shuō)明書與臨床證據(jù)的綜合應(yīng)用藥物說(shuō)明書的“肝腎功能不全用藥”解讀藥品說(shuō)明書是法律依據(jù)，需重點(diǎn)關(guān)注“用法用量”“禁忌”“注意事項(xiàng)”中關(guān)于肝腎功能不全的描述。例如，伊曲康唑說(shuō)明書要求“Child-PughC級(jí)患者禁用”，因其CYP3A4代謝完全受抑制，可導(dǎo)致嚴(yán)重肝毒性；而左氧氟沙星說(shuō)明書提示“腎功能不全者需根據(jù)CrCl調(diào)整劑量（CrCl30-50ml/min時(shí)劑量減半）”。循證原則：指南、說(shuō)明書與臨床證據(jù)的綜合應(yīng)用藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué)（PK/PD）數(shù)據(jù)的整合對(duì)于缺乏指南推薦的藥物，需參考PK/PD數(shù)據(jù)制定方案。例如，終末期患者使用抗凝藥時(shí)，需監(jiān)測(cè)INR（華法林）或抗Xa活性（低分子肝素），同時(shí)結(jié)合GFR、白蛋白水平調(diào)整劑量，避免出血或血栓事件。多學(xué)科協(xié)作原則：醫(yī)生、護(hù)士、藥師、營(yíng)養(yǎng)師的聯(lián)動(dòng)終末期患者的用藥管理需MDT共同參與，藥師在其中扮演“信息整合者”和“方案優(yōu)化者”角色：多學(xué)科協(xié)作原則：醫(yī)生、護(hù)士、藥師、營(yíng)養(yǎng)師的聯(lián)動(dòng)多學(xué)科病例討論（MDT）的實(shí)踐價(jià)值例如，一位肝硬化ChildB級(jí)、CKD3期患者合并肺部感染，醫(yī)生擬用莫西沙星（400mgqd），藥師指出：莫西沙星主要經(jīng)肝腎雙途徑排泄（腎排泄45%，肝代謝45%），ChildB級(jí)時(shí)肝代謝功能下降，腎排泄需根據(jù)GFR調(diào)整（GFR40ml/min時(shí)劑量應(yīng)減至400mgq48h）；同時(shí)，莫西沙星可能延長(zhǎng)QT間期，需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。最終團(tuán)隊(duì)改為頭孢曲松（2gqd，主要經(jīng)膽汁排泄），并監(jiān)測(cè)血常規(guī)與肝腎功能，患者感染控制未出現(xiàn)不良反應(yīng)。多學(xué)科協(xié)作原則：醫(yī)生、護(hù)士、藥師、營(yíng)養(yǎng)師的聯(lián)動(dòng)藥師與護(hù)士的協(xié)作：用藥執(zhí)行與監(jiān)護(hù)護(hù)士是藥物執(zhí)行的直接環(huán)節(jié)，藥師需與護(hù)士共同制定用藥監(jiān)護(hù)計(jì)劃。例如，終末期患者使用袢利尿劑時(shí)，護(hù)士需監(jiān)測(cè)尿量、體重、電解質(zhì)（鉀、鈉），藥師則根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整劑量（如呋塞米20mgbid后尿量仍<1000ml/24h，可增至40mgbid，但需補(bǔ)鉀至4.0mmol/L以上）。風(fēng)險(xiǎn)最小化原則：不良反應(yīng)預(yù)警與規(guī)避腎毒性、肝毒性藥物的識(shí)別與替換終末期患者應(yīng)避免使用明確肝毒性（如對(duì)乙酰氨基酚、四環(huán)素類）或腎毒性（如氨基糖苷類、造影劑）藥物，必要時(shí)替換為替代藥物。例如，CKD4期患者鎮(zhèn)痛時(shí)，應(yīng)避免使用非甾體抗炎藥（NSAIDs，如布洛芬），可選用對(duì)乙酰氨基酚（<2g/d）或阿片類藥物（如羥考酮，主要經(jīng)肝代謝，腎排泄少）。風(fēng)險(xiǎn)最小化原則：不良反應(yīng)預(yù)警與規(guī)避藥物相互作用的篩查與管理終末期患者常多重用藥（平均6-10種），藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)顯著。例如，華法林（CYP2C9底物）與氟康唑（CYP2C9抑制劑）聯(lián)用，華法林清除率下降50%，INR可升至4.0以上，需將華法林劑量從3mg/d減至1.5mg/d，并每日監(jiān)測(cè)INR。藥師可通過(guò)藥物相互作用數(shù)據(jù)庫(kù)（如Micromedex、Lexicomp）進(jìn)行實(shí)時(shí)篩查，提前干預(yù)。風(fēng)險(xiǎn)最小化原則：不良反應(yīng)預(yù)警與規(guī)避老年患者多重用藥的精簡(jiǎn)策略終末期老年患者（>65歲）常合并多重用藥，可采用“Beers標(biāo)準(zhǔn)”或“STOPP/START工具”評(píng)估不適當(dāng)用藥。例如，一位82歲CKD4期患者長(zhǎng)期服用地高辛（0.125mgqd）、硝苯地平緩釋片（30mgqd）、阿司匹林（100mgqd），藥師評(píng)估后建議：①地高辛在CKD4期需減量至0.0625mgqd（避免蓄積中毒）；②硝苯地平為CYP3A4底物，老年患者酶活性下降，劑量減至15mgqd（避免低血壓）；③阿司匹林在CKD4期可能加重出血風(fēng)險(xiǎn)，若無(wú)明確適應(yīng)癥（如冠心病）可停用。05肝功能不全患者的用藥調(diào)整策略按藥物代謝途徑分類的調(diào)整策略主要經(jīng)肝臟代謝（CYP450酶系）的藥物（1）CYP3A4/5底物：他汀類（阿托伐他汀、辛伐他汀）、鈣通道阻滯劑（硝苯地平、氨氯地平）、苯二氮?類（地西泮、阿普唑侖）。-調(diào)整原則：Child-PughA級(jí)無(wú)需調(diào)整；B級(jí)劑量減50%；C級(jí)避免使用或換用非CYP3A4底物（如普伐他汀、非洛地平）。-案例：一位ChildB級(jí)肝硬化患者使用阿托伐他?。?0mgqd）治療高膽固醇血癥，2周后出現(xiàn)肌痛（CK200U/L），藥師將劑量減至5mgqd，并改為普伐他?。?0mgqd），肌痛緩解。（2）CYP2C9底物：華法林、NSAIDs（雙氯芬酸、塞來(lái)昔布）。-調(diào)整原則：ChildB級(jí)華法林劑量減30%-50%，INR目標(biāo)維持在1.5-2.0（肝硬化患者凝血功能異常，過(guò)高INR增加出血風(fēng)險(xiǎn)）；NSAIDs在ChildC級(jí)禁用，避免誘發(fā)消化道出血。按藥物代謝途徑分類的調(diào)整策略主要經(jīng)肝臟代謝（CYP450酶系）的藥物（3）CYP2D6底物：β受體阻滯劑（美托洛爾、比索洛爾）、三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林）。-調(diào)整原則：美托洛爾在ChildB級(jí)劑量減50%（從50mgbid減至25mgbid），因CYP2D6活性下降，可能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)緩；三環(huán)類抗抑郁藥易導(dǎo)致口干、便秘，終末期患者建議換用SSRI（如舍曲林，主要經(jīng)CYP2D6代謝，但活性代謝物少）。按藥物代謝途徑分類的調(diào)整策略主要經(jīng)肝臟排泄（膽汁排泄）的藥物（1）肝腸循環(huán)藥物：地高辛、利福平、地高辛。-調(diào)整原則：肝硬化患者肝腸循環(huán)減弱，地高辛半衰期從36小時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)，劑量需從0.125mgqd減至0.0625mgqd；利福平在ChildC級(jí)禁用，因其可加重肝損傷。（2）OATP介導(dǎo)的排泄藥物：他汀類（阿托伐他?。⒖股兀ɡ２纪。?。-調(diào)整原則：阿托伐他汀通過(guò)OATP1B1轉(zhuǎn)運(yùn)至肝細(xì)胞，肝硬化時(shí)OATP1B1表達(dá)下調(diào)，肝攝取減少，血藥濃度升高，ChildB級(jí)劑量減至10mgqd，ChildC級(jí)禁用。按藥物代謝途徑分類的調(diào)整策略肝血流依賴型藥物（1）高ExtractionRatio藥物（>70%）：普萘洛爾、利多卡因、嗎啡。-調(diào)整原則：肝硬化時(shí)肝血流減少50%，首過(guò)效應(yīng)減弱，生物利用度升高，普萘洛爾劑量從40mgbid減至10mgbid，避免誘發(fā)低血壓；嗎啡活性代謝物（嗎啡-6-葡萄糖醛酸）在腎功能不全時(shí)蓄積，肝硬化患者應(yīng)換用芬太尼透皮貼（75μgq72h）。（2）低ExtractionRatio藥物（<30%）：華法林、苯妥英鈉、地高辛。-調(diào)整原則：肝血流減少對(duì)低ExtractionRatio藥物影響較小，但需結(jié)合代謝功能調(diào)整劑量（如苯妥英鈉在ChildC級(jí)劑量減30%，監(jiān)測(cè)血藥濃度）。特殊類型肝功能不全的用藥考量肝硬化并發(fā)癥的用藥調(diào)整（1）肝性腦?。菏走x乳果糖（15-30mltid，調(diào)整至每日2-3次軟便），避免使用鎮(zhèn)靜藥（如地西泮）、巴比妥類（誘發(fā)肝性腦?。?；若患者躁動(dòng)，可選用小劑量奧氮平（2.5mgqn，主要經(jīng)CYP1A2代謝，肝功能不全時(shí)無(wú)需調(diào)整）。（2）腹水：利尿劑使用原則為“體重減輕每日不超過(guò)0.5kg，腹水消失后改為間歇用藥”，呋塞米20mg+螺內(nèi)酯40mgqd，根據(jù)尿量、電解質(zhì)調(diào)整（如血鉀<3.5mmol/L時(shí)，螺內(nèi)酯劑量增至80mgqd）；避免過(guò)度利尿誘發(fā)肝腎綜合征（HRS）。（3）肝腎綜合征（HRS）：首選特利加壓素（1mgq4hiv，最大劑量12mg/d），聯(lián)用白蛋白（20-40g/d），特利加壓素通過(guò)收縮內(nèi)臟血管改善腎血流，但需監(jiān)測(cè)血壓（避免收縮壓<90mmHg）。123特殊類型肝功能不全的用藥考量急性肝功能衰竭（ALF）的用藥策略ALF患者藥物代謝能力完全喪失，需“極簡(jiǎn)用藥”：-解毒劑：N-乙酰半胱氨酸（NAC）用于對(duì)乙酰氨基酚過(guò)量，負(fù)荷劑量150mg/kgiv（>1小時(shí)），維持劑量50mg/kgq4h，共72小時(shí)；-抗感染：優(yōu)先選用經(jīng)腎排泄的抗生素（如頭孢他啶2gq8h，避免肝毒性藥物）；-避免藥物：鎮(zhèn)靜藥、NSAIDs、氨基糖苷類（加重肝損傷）。06腎功能不全患者的用藥調(diào)整策略基于腎功能分級(jí)的劑量調(diào)整方法腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）的計(jì)算與分期GFR是腎功能評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，常用CKD-EPI公式（2009）：-男性：GFR=186×(Scr/88.4)^(-1.154)×(年齡)^(-0.203)-女性：GFR=186×(Scr/88.4)^(-1.154)×(年齡)^(-0.203)×0.742例如，一位70歲男性，Scr180μmol/L，GFR=186×(180/88.4)^(-1.154)×(70)^(-0.203)=35ml/min，屬于CKD3b期。基于腎功能分級(jí)的劑量調(diào)整方法常見藥物劑量調(diào)整公式（1）減量法：維持量=常規(guī)維持量×(患者GFR/正常GFR)。例如，萬(wàn)古霉素常規(guī)維持量1gq12h（GFR100ml/min），CKD3b期（GFR30ml/min）維持量=1×(30/100)=0.3gq12h，即300mgq12h。（2）延長(zhǎng)間隔法：給藥間隔=常規(guī)間隔×(正常GFR/患者GFR)。例如，頭孢曲松常規(guī)1gq24h，CKD5期（GFR10ml/min）間隔=1×(100/10)=10，即1gq10d。（3）負(fù)荷量與維持量分離：負(fù)荷量無(wú)需調(diào)整（基于分布容積），維持量根據(jù)GFR調(diào)整。例如，達(dá)肝素鈉（低分子肝素）負(fù)荷量5000IUiv，維持量5000IUqd（GFR>30ml/min），2500IUqd（GFR10-30ml/min），CKD5期禁用。010302按藥物排泄途徑分類的調(diào)整策略1.主要經(jīng)腎臟排泄（>90%）的藥物（1）抗菌藥物：-氨基糖苷類（慶大霉素、阿米卡星）：CKD3期劑量減50%，q24h；CKD4-5期減50%，q48h或q72h，需監(jiān)測(cè)血藥濃度（谷濃度<1mg/L）。-β-內(nèi)酰胺類：頭孢他啶（主要經(jīng)腎排泄80%），CKD4期劑量1gq24h，CKD5期1gq48h；哌拉西林他唑巴坦（4.5gq6h），CKD4期調(diào)整為2.25gq6h，CKD5期2.25gq8h。-萬(wàn)古霉素：CKD4期1gq24h-48h，CKD5期1gq48h-72h，監(jiān)測(cè)谷濃度（10-20mg/L）。按藥物排泄途徑分類的調(diào)整策略（2）抗病毒藥物：阿昔洛韋（主要經(jīng)腎排泄95%），CKD4期劑量減至200mgq12h，CKD5期200mgq24h；更昔洛韋CKD4期禁用，CKD5期需減量并監(jiān)測(cè)骨髓抑制。2.部分經(jīng)腎臟排泄（50%-90%）的藥物（1）降壓藥：-ACEI（卡托普利、依那普利）：CKD3期起始劑量減半（如卡托普利6.25mgbid），CKD4-5期禁用（避免高鉀血癥、AKI）；-ARB（纈沙坦、氯沙坦）：CKD3期劑量減半（如纈沙坦40mgqd），CKD4-5期禁用；-利尿劑：呋塞米（主要經(jīng)腎排泄60%），CKD4-5期劑量需增加（如40mgbidq8h），因腎小管分泌功能下降，利尿效果減弱。按藥物排泄途徑分類的調(diào)整策略（2）降糖藥：-二甲雙胍：CKD3a期（GFR45-59ml/min）減量至1000mg/d，CKD3b-5期禁用（乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)）；-磺脲類（格列美脲）：主要經(jīng)腎排泄60%，CKD4期劑量減至1mgqd，CKD5期禁用；-DPP-4抑制劑（西格列?。篊KD4-5期劑量減至50mgqd，主要經(jīng)腎排泄，避免蓄積。按藥物排泄途徑分類的調(diào)整策略主要經(jīng)肝臟排泄（<10%）的藥物大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素、克拉霉素）：主要經(jīng)肝代謝，腎功能不全時(shí)無(wú)需調(diào)整劑量，但需注意肝功能狀態(tài)（如克拉霉素在肝硬化患者中需減量）；抗凝藥華法林（主要經(jīng)肝代謝，腎排泄<10%），腎功能不全時(shí)無(wú)需調(diào)整劑量，但需監(jiān)測(cè)INR（避免出血）。透析患者的用藥調(diào)整血液透析（HD）對(duì)藥物清除的影響（1）透析可清除藥物：萬(wàn)古霉素（分子量1485Da，蛋白結(jié)合率55%）、頭孢他啶（分子量454Da）、阿替普酶（分子度59000Da）。-調(diào)整策略：透析后補(bǔ)充劑量（補(bǔ)充量=（透析前谷濃度-目標(biāo)谷濃度）×分布容積）。例如，患者體重60kg，萬(wàn)古霉素透析前谷濃度15mg/L（目標(biāo)10mg/L），分布容積0.7L/kg，補(bǔ)充量=（15-10）×60×0.7=210mg，透析后立即給予210mg。（2）透析不可清除藥物：肝素（分子量3000-30000Da，吸附于透析膜）、地西泮（分子量285Da，蛋白結(jié)合率98%）、氟康唑（分子量305Da，蛋白結(jié)合率99%）。-調(diào)整策略：無(wú)需調(diào)整劑量，但需延長(zhǎng)給藥間隔（如地西泮在HD患者中調(diào)整為5mgq48h）。透析患者的用藥調(diào)整腹膜透析（PD）對(duì)藥物清除的影響PD通過(guò)腹膜彌散清除藥物，清除率低于HD（約5-10ml/min）。-調(diào)整策略：氨基糖苷類（如慶大霉素）在PD中劑量調(diào)整為40mgq24h（腹膜透析液濃度<4mg/L，避免腹膜炎）；萬(wàn)古霉素在PD中劑量調(diào)整為15-25mg/kg，每周1次，監(jiān)測(cè)血藥濃度（谷濃度15-20mg/L）。透析患者的用藥調(diào)整透析患者特殊用藥（1）抗凝藥：HD患者使用肝素時(shí)，首次劑量2000-3000IUiv，維持劑量1000-1500IU/h，監(jiān)測(cè)ACT（200-250秒）；PD患者無(wú)需全身抗凝，僅透析液中含肝素（1000-2000U/L）。（2）促紅細(xì)胞生成素（EPO）：HD患者EPO劑量100-150IU/kg/wk，皮下注射，根據(jù)Hb目標(biāo)（110-120g/L）調(diào)整；PD患者劑量略低（80-120IU/kg/wk），因鐵丟失較少。（3）磷結(jié)合劑：碳酸鈣（2gtid，餐中嚼服），CKD5期患者需監(jiān)測(cè)血鈣（避免高鈣血癥）；司維拉姆（800mgtid，餐中），適用于高磷血癥合并高鈣血癥者。12307終末期患者特殊人群的用藥考量老年終末期患者的用藥調(diào)整生理特點(diǎn)與用藥風(fēng)險(xiǎn)老年患者（>65歲）肝血流量減少40%-50%，腎小球?yàn)V過(guò)率下降30%-50%，同時(shí)合并多重用藥（平均6-10種），藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較年輕患者高2-3倍。例如，一位85歲女性，CKD4期，長(zhǎng)期服用硝苯地平緩釋片30mgqd、纈沙坦80mgqd、阿司匹林100mgqd，藥師評(píng)估后建議：①硝苯地平減至15mgqd（避免低血壓）；②纈沙坦減至40mgqd（避免高鉀血癥）；③阿司匹林在CKD4期無(wú)明確適應(yīng)癥（無(wú)冠心病）可停用。老年終末期患者的用藥調(diào)整用藥原則-精簡(jiǎn)藥物：優(yōu)先使用5種以內(nèi)藥物，停用不必要藥物（如“P”類藥物，潛在不適當(dāng)藥物）；-小劑量起始：如降壓藥從常規(guī)劑量的1/2開始，根據(jù)血壓緩慢調(diào)整；-定期評(píng)估：每1-2周復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、藥物濃度。合并其他器官功能不全患者的用藥心功能不全與肝腎功能心功能不全（如心力衰竭）患者腎灌注不足，易誘發(fā)“心腎綜合征”，藥物調(diào)整需兼顧兩者：-利尿劑：呋塞米20mgivqd，根據(jù)尿量調(diào)整（目標(biāo)尿量1000-1500ml/24h），避免過(guò)度利尿加重腎損傷；-ACEI/ARB：心功能不全合并CKD3期時(shí)，起始劑量減半（如卡托普利6.25mgbid），監(jiān)測(cè)血鉀（<5.5mmol/L）和Scr（較基線升高<30%）。合并其他器官功能不全患者的用藥呼吸功能不全與肝腎慢性阻塞性肺疾?。–OPD）終末期患者常合并呼吸衰竭，使用茶堿類時(shí)需監(jiān)測(cè)血藥濃度（10-20mg/L），避免蓄積誘發(fā)心律失常；而肝腎功能不全時(shí)，茶堿半衰期延長(zhǎng)（正常8-9小時(shí)，CKD5期可達(dá)24小時(shí)），劑量需減50%。終末期患者的癥狀管理與生活質(zhì)量提升疼痛管理終末期患者疼痛發(fā)生率高達(dá)70%-80%，藥物選擇需兼顧肝腎功能：-阿片類藥物：?jiǎn)岱戎饕?jīng)肝代謝為活性代謝物（嗎啡-6-葡萄糖醛酸），腎功能不全時(shí)蓄積，誘發(fā)惡心、呼吸抑制，建議換用芬太尼透皮貼（75-100μgq72h，主要經(jīng)肝代謝，腎排泄少）；羥考酮（10mgq12h，主要經(jīng)肝代謝為去甲羥考酮，腎排泄10%），適用于輕中度疼痛。-非阿片類藥物：對(duì)乙酰氨基酚（<2g/d，避免肝毒性），適用于輕中度疼痛；避免NSA