終末期糖尿病終末期營(yíng)養(yǎng)支持方案演講人01終末期糖尿病終末期營(yíng)養(yǎng)支持方案02終末期糖尿病的代謝特征與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估基礎(chǔ)03終末期糖尿病營(yíng)養(yǎng)支持的核心原則：從“標(biāo)準(zhǔn)化”到“個(gè)體化”04具體營(yíng)養(yǎng)支持方案：分場(chǎng)景、個(gè)體化的“實(shí)戰(zhàn)路徑”05常見(jiàn)并發(fā)癥的營(yíng)養(yǎng)管理：從“被動(dòng)處理”到“主動(dòng)預(yù)防”06倫理與心理支持：營(yíng)養(yǎng)支持中的“人文溫度”07總結(jié)與展望：終末期糖尿病營(yíng)養(yǎng)支持的“核心要義”目錄01終末期糖尿病終末期營(yíng)養(yǎng)支持方案終末期糖尿病終末期營(yíng)養(yǎng)支持方案一、引言：終末期糖尿病的營(yíng)養(yǎng)支持——從“生命維持”到“生命質(zhì)量”的守護(hù)作為一名深耕糖尿病臨床管理十余年的醫(yī)者，我曾在病房里遇見(jiàn)太多令人心痛的場(chǎng)景：一位患2型糖尿病28年的老人，因終末期腎病每周3次透析，因嚴(yán)重胃癱無(wú)法進(jìn)食10余公斤，家人執(zhí)著地要求“用胃管把營(yíng)養(yǎng)打進(jìn)去”，卻不知他因腹脹、誤吸已反復(fù)肺炎3次；一位年輕母親，1型糖尿病合并自主神經(jīng)病變，她最大的愿望不是“活多久”，而是“能陪孩子過(guò)一次生日”——當(dāng)她通過(guò)少量定制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)重新嘗到米粥的甜味時(shí)，眼里閃爍的光芒讓我深刻意識(shí)到：終末期糖尿病的營(yíng)養(yǎng)支持，從來(lái)不是冰冷的“公式計(jì)算”，而是對(duì)“人”的全面照護(hù)。終末期糖尿病終末期營(yíng)養(yǎng)支持方案終末期糖尿病是糖尿病自然進(jìn)展的終末階段，常合并微血管病變（如糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變）、大血管病變（如冠心病、周圍動(dòng)脈疾?。?、神經(jīng)病變（如胃輕癱、自主神經(jīng)功能障礙）等多系統(tǒng)并發(fā)癥，患者常處于“惡液質(zhì)-營(yíng)養(yǎng)不良-代謝紊亂”的惡性循環(huán)中。此時(shí)，營(yíng)養(yǎng)支持的核心目標(biāo)已從“糾正營(yíng)養(yǎng)不良”轉(zhuǎn)向“緩解癥狀、改善生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期”，甚至“維護(hù)尊嚴(yán)”。本文將從代謝特征、評(píng)估方法、支持原則、具體方案、并發(fā)癥管理及倫理考量六個(gè)維度，系統(tǒng)構(gòu)建終末期糖尿病的營(yíng)養(yǎng)支持體系，為臨床實(shí)踐提供兼具科學(xué)性與人文性的參考。02終末期糖尿病的代謝特征與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估基礎(chǔ)終末期糖尿病的復(fù)雜代謝紊亂：營(yíng)養(yǎng)支持的“底層邏輯”終末期糖尿病的代謝紊亂遠(yuǎn)非“血糖升高”這么簡(jiǎn)單，而是涉及糖、蛋白質(zhì)、脂肪、電解質(zhì)及激素的全方位失衡，理解這些特征是制定營(yíng)養(yǎng)方案的基石。1.糖代謝的“極端不穩(wěn)定性”：胰島β細(xì)胞功能近乎耗竭，胰島素分泌絕對(duì)不足；同時(shí)，外周組織（肌肉、脂肪）胰島素抵抗加重，且胰高血糖素、皮質(zhì)醇等升糖激素分泌異常。更棘手的是，終末期患者常合并感染、心衰等應(yīng)激狀態(tài)，進(jìn)一步導(dǎo)致“應(yīng)激性高血糖”——空腹血糖可能波動(dòng)在8-20mmol/L，餐后血糖甚至可達(dá)30mmol/L以上；而腎功能不全時(shí)，胰島素滅活減少，又易發(fā)生“低血糖”，且低血糖癥狀常被自主神經(jīng)病變掩蓋（如無(wú)心悸、出汗），直接威脅生命。終末期糖尿病的復(fù)雜代謝紊亂：營(yíng)養(yǎng)支持的“底層邏輯”2.蛋白質(zhì)-能量消耗的“不可逆性”：長(zhǎng)期高血糖、炎癥反應(yīng)（IL-6、TNF-α等升高）及胰島素缺乏導(dǎo)致肌肉蛋白分解加速、合成障礙，呈現(xiàn)“惡液質(zhì)樣表現(xiàn)”：骨骼肌萎縮（尤其下肢）、內(nèi)臟蛋白下降（如白蛋白<30g/L）、體重下降（6個(gè)月內(nèi)非自愿體重丟失>10%）。但需注意，終末期糖尿病的“體重下降”并非單純脂肪分解，肌肉丟失更顯著，這直接影響患者活動(dòng)能力及免疫力。3.脂肪代謝的“雙刃劍”效應(yīng)：胰島素不足抑制脂蛋白脂酶活性，導(dǎo)致甘油三酯（TG）清除障礙，血TG常升高（>2.26mmol/L）；同時(shí)，脂肪組織大量分解，產(chǎn)生游離脂肪酸（FFA），增加肝臟酮體生成，若合并感染或饑餓，易誘發(fā)“糖尿病酮癥酸中毒（DKA）”或“高血糖高滲狀態(tài)（HHS）”。但過(guò)度限制脂肪又會(huì)導(dǎo)致必需脂肪酸缺乏，影響細(xì)胞膜穩(wěn)定性。終末期糖尿病的復(fù)雜代謝紊亂：營(yíng)養(yǎng)支持的“底層邏輯”4.電解質(zhì)與酸堿平衡的“連鎖失衡”：糖尿病腎病終末期（CKD5期）時(shí)，腎臟排鉀、排磷能力下降，易出現(xiàn)“高鉀血癥”（>5.5mmol/L）、“高磷血癥”（>1.78mmol/L），誘發(fā)心律失常、繼發(fā)性甲旁亢；同時(shí)，胰島素缺乏抑制鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，加重高鉀；而代謝性酸中毒（陰離子間隙增大）又促進(jìn)骨骼鈣鹽釋放，進(jìn)一步加重骨質(zhì)疏松。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：精準(zhǔn)識(shí)別“誰(shuí)需要支持”“支持到何種程度”營(yíng)養(yǎng)支持不是“一刀切”，需通過(guò)多維度評(píng)估明確患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、缺乏程度及代謝狀態(tài)，為個(gè)體化方案提供依據(jù)。1.主觀評(píng)估：傾聽(tīng)患者的“身體語(yǔ)言”：（1）病史與癥狀：重點(diǎn)關(guān)注近期體重變化（6個(gè)月內(nèi)下降>5%或1個(gè)月下降>2%為高危）、食欲（采用“食欲視覺(jué)模擬評(píng)分VAS”）、消化道癥狀（惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉或便秘）、咀嚼/吞咽困難（如合并腦卒中或面神經(jīng)病變）。（2）主觀整體評(píng)估（SGA）：通過(guò)體重變化、飲食變化、消化道癥狀、活動(dòng)能力、皮下脂肪/肌肉消耗、應(yīng)激反應(yīng)6個(gè)維度，將患者分為“營(yíng)養(yǎng)良好”“中度營(yíng)養(yǎng)不良”“重度營(yíng)養(yǎng)不良”三級(jí)，終末期糖尿病常為“重度營(yíng)養(yǎng)不良”。2.客觀評(píng)估：用數(shù)據(jù)捕捉“隱形危機(jī)”：營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：精準(zhǔn)識(shí)別“誰(shuí)需要支持”“支持到何種程度”（1）人體測(cè)量：-體重：理想體重（IBW）=身高（cm）-105，實(shí)際體重占IBW80%-90%為輕度營(yíng)養(yǎng)不良，70%-80%為中度，<70%為重度；-體質(zhì)指數(shù)（BMI）：終末期患者BMI目標(biāo)宜放寬至20-23kg/m2（非肥胖者），避免過(guò)度追求“正?！睂?dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不足；-肌肉量：采用生物電阻抗法（BIA）或握力計(jì)（男性握力<30kg、女性<20kg提示肌少癥）。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：精準(zhǔn)識(shí)別“誰(shuí)需要支持”“支持到何種程度”（2）生化指標(biāo)：-蛋白質(zhì)：前白蛋白（半衰期2-3天，反映近期營(yíng)養(yǎng)）<0.15g/L、轉(zhuǎn)鐵蛋白（半衰期8-10天）<2.0g/L提示蛋白質(zhì)缺乏；但需注意，終末期患者常合并炎癥，白蛋白（半衰期20天）可能因“消耗性低蛋白血癥”下降，不能作為唯一營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)；-血糖：糖化血紅蛋白（HbA1c）反映近3個(gè)月平均血糖，但終末期貧血（Hb<90g/L）或輸血后可導(dǎo)致結(jié)果假性降低，需聯(lián)合果糖胺（反映近2-3周血糖）評(píng)估；-電解質(zhì)：血鉀、磷、鈣、鎂需每周監(jiān)測(cè)，尤其透析患者。3.功能評(píng)估：衡量營(yíng)養(yǎng)支持的“實(shí)際獲益”：（1）日?；顒?dòng)能力（ADL）：采用Barthel指數(shù)，評(píng)分<60分提示重度依賴，需結(jié)合營(yíng)養(yǎng)支持改善功能；營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：精準(zhǔn)識(shí)別“誰(shuí)需要支持”“支持到何種程度”（2）生活質(zhì)量（QoL）：采用糖尿病特異性量表（DSQOL），關(guān)注“精力”“飲食滿意度”“社會(huì)參與”等維度，營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)優(yōu)先提升相關(guān)評(píng)分。03終末期糖尿病營(yíng)養(yǎng)支持的核心原則：從“標(biāo)準(zhǔn)化”到“個(gè)體化”終末期糖尿病營(yíng)養(yǎng)支持的核心原則：從“標(biāo)準(zhǔn)化”到“個(gè)體化”基于代謝特征與評(píng)估結(jié)果，終末期糖尿病營(yíng)養(yǎng)支持需遵循五大原則，這些原則是平衡“營(yíng)養(yǎng)需求”與“代謝風(fēng)險(xiǎn)”的關(guān)鍵。目標(biāo)導(dǎo)向：明確“支持是為了什么”終末期患者的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)需根據(jù)預(yù)期生存期、癥狀嚴(yán)重程度及個(gè)人意愿分層設(shè)定：-預(yù)期生存期>3個(gè)月：以“改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、維持功能”為目標(biāo)，能量需求25-30kcal/kgd（實(shí)際體重，下同），蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kgd（合并腎病時(shí)調(diào)整）；-預(yù)期生存期1-3個(gè)月：以“緩解癥狀、預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良加重”為目標(biāo)，能量20-25kcal/kgd，蛋白質(zhì)1.0-1.2g/kgd；-預(yù)期生存期<1個(gè)月：以“舒適照護(hù)”為目標(biāo)，若患者無(wú)進(jìn)食欲望，無(wú)需強(qiáng)制營(yíng)養(yǎng)支持，優(yōu)先控制惡心、疼痛等癥狀。途徑選擇：“如果有腸道功能，優(yōu)先腸內(nèi)”腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）與腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）的選擇需遵循“腸道功能優(yōu)先”原則，具體見(jiàn)表1。表1終末期糖尿病營(yíng)養(yǎng)支持途徑選擇途徑選擇：“如果有腸道功能，優(yōu)先腸內(nèi)”|臨床場(chǎng)景|首選途徑|備選途徑|理由||-----------------------------|--------------------|--------------------|--------------------------------------------------------------------------||經(jīng)口攝入不足（<50%目標(biāo)量）但腸道功能完整|口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）|鼻胃管/鼻腸管|ONS口感好、患者接受度高；鼻腸管減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)（尤其胃輕癱患者）||胃輕癱、反復(fù)嘔吐誤吸|鼻腸管/空腸造口|PN|空腸喂養(yǎng)繞過(guò)胃，降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)；PN僅用于腸道功能衰竭時(shí)|途徑選擇：“如果有腸道功能，優(yōu)先腸內(nèi)”|臨床場(chǎng)景|首選途徑|備選途徑|理由||短腸綜合征、腸梗阻|PN|EN（遠(yuǎn)端腸道喂養(yǎng)）|PN提供完全營(yíng)養(yǎng)支持；若殘留腸道>100cm，可嘗試EN輔助||終末期肝衰、嚴(yán)重腹脹|PN|限制性EN+PN|腸內(nèi)喂養(yǎng)加重肝衰時(shí)，需PN聯(lián)合，逐步過(guò)渡|注：無(wú)論何種途徑，均需定期評(píng)估耐受性（如EN時(shí)監(jiān)測(cè)胃殘留量，PN時(shí)監(jiān)測(cè)肝功能、血脂）。配比調(diào)整：精準(zhǔn)平衡“糖、蛋白質(zhì)、脂肪”1.碳水化合物：“控總量、調(diào)來(lái)源、穩(wěn)速度”：-總量：供比45%-55%（非肥胖者），避免過(guò)高導(dǎo)致高血糖；-來(lái)源：以復(fù)合碳水為主（如膳食纖維、全麥糊），避免簡(jiǎn)單糖（葡萄糖、蔗糖）；-速度：EN時(shí)采用“持續(xù)輸注”（20-30ml/h起始，逐步遞增），避免一次性大量攝入致血糖驟升；PN時(shí)葡萄糖輸注速率≤4mg/kgmin，必要時(shí)聯(lián)合胰島素（按1U:4-6g葡萄糖比例）。2.蛋白質(zhì)：“量體裁衣，避負(fù)平衡”：-非腎病者：1.2-1.5g/kgd，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主（乳清蛋白、雞蛋、瘦肉），乳清蛋白吸收率高，且富含支鏈氨基酸（BCAA），有助于合成肌肉；配比調(diào)整：精準(zhǔn)平衡“糖、蛋白質(zhì)、脂肪”-糖尿病腎?。–KD3-5期非透析）：0.6-0.8g/kgd，復(fù)方α-酮酸（開同）聯(lián)合低蛋白飲食，延緩腎衰進(jìn)展；-透析患者：1.2-1.5g/kgd，血液透析者需補(bǔ)充必需氨基酸（EAA），腹膜透析者需增加蛋白質(zhì)0.2g/kgd（因腹透液丟失蛋白質(zhì)）。3.脂肪：“優(yōu)化結(jié)構(gòu)，控量提質(zhì)”：-總量：供比20%-30%，TG>5.64mmol/L時(shí)暫限脂肪（<20%）；-結(jié)構(gòu)：中鏈甘油三酯（MCT）占比30%-50%（無(wú)需膽鹽乳化，吸收快），ω-3多不飽和脂肪酸（魚油）占比5%-10%（抗炎、改善胰島素抵抗）；避免反式脂肪（如植脂末）。微量營(yíng)養(yǎng)素：“查缺補(bǔ)漏，精準(zhǔn)干預(yù)”終末期患者常因飲食限制、吸收障礙丟失微量營(yíng)養(yǎng)素，需重點(diǎn)補(bǔ)充：-維生素：維生素B1（100mg/日，肌注，預(yù)防腳氣病）、維生素B12（500μg/日，口服或肌注，糾正神經(jīng)病變）、維生素D（800-2000IU/日，聯(lián)合鈣劑，防治骨質(zhì)疏松）；-礦物質(zhì)：鉀（根據(jù)血鉀調(diào)整，透析者避免高鉀飲食）、磷（限磷<800mg/日，磷結(jié)合劑如碳酸鈣進(jìn)餐時(shí)服用）、鎂（2-4mmol/日，糾正低鎂血癥）；-抗氧化劑：維生素C（100-200mg/日）、維生素E（100-200IU/日），減輕氧化應(yīng)激。癥狀管理：“為營(yíng)養(yǎng)支持‘清障’”-厭食：甲地孕酮（160mg，qd）或地塞米松（2mg，qd，短期），改善食欲。05-腹脹：西甲硅油（30mg，tid，餐后）或益生菌（雙歧桿菌三聯(lián)活菌，2粒，tid）；03惡心、嘔吐、腹脹、便秘等癥狀是影響營(yíng)養(yǎng)攝入的主要障礙，需同步管理：01-便秘：乳果糖（15-30ml，qd）或聚乙二醇（10g，qd），避免濫用瀉藥；04-胃輕癱：甲氧氯普胺（10mg，餐前30分鐘）或莫沙必利（5mg，餐前），嚴(yán)重者用紅霉素（3mg/kgd，靜滴）；0204具體營(yíng)養(yǎng)支持方案：分場(chǎng)景、個(gè)體化的“實(shí)戰(zhàn)路徑”經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)支持：從“想吃”到“能吃”“吃好”對(duì)于經(jīng)口攝入不足但無(wú)吞咽困難的患者，經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)支持是首選，核心是“提升能量密度、改善口感、順應(yīng)患者偏好”。1.口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）：-選擇標(biāo)準(zhǔn)：低血糖指數(shù)（GI<55）、高蛋白（15%-20%）、含膳食纖維（7-10g/1000kcal）；如“安素”“全安素”（調(diào)整碳水化合物為麥芽糊精+玉米淀粉，緩釋糖類）；-用法用量：200-400ml/次，2-3次/日，替代部分正餐或兩餐間加餐；避免與藥物同服（間隔30分鐘以上）；-案例：一位68歲女性，2型糖尿病、胃輕癱，每日經(jīng)口攝入約800kcal，予ONS（250ml，含300kcal、18g蛋白）每日2次，1周后能量攝入達(dá)1400kcal，惡心癥狀減輕。經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)支持：從“想吃”到“能吃”“吃好”-食材選擇：軟爛、易消化（如粥、面、碎肉、蔬菜泥），避免油炸、辛辣；01-少食多餐：每日6-8餐，每餐主食<50g（生重），避免餐后血糖驟升；03-烹飪方式：蒸、煮、燉為主，控制油（<25g/日）、鹽（<5g/日）；02-偏好尊重：若患者想吃甜食，可少量代糖（如赤蘚糖醇，不影響血糖），但需監(jiān)測(cè)血糖。042.膳食指導(dǎo)“個(gè)性化”：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）方案：從“管飼”到“精準(zhǔn)喂養(yǎng)”當(dāng)經(jīng)口攝入不足>50%且腸道功能存在時(shí)，需啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，核心是“途徑選擇、配方調(diào)整、輸注管理”。1.配方選擇：-標(biāo)準(zhǔn)型糖尿病專用配方：碳水化合物以緩釋淀粉（如抗性淀粉、麥芽糊精）為主，供比45%-50%，添加膳食纖維（如燕麥β-葡聚糖），蛋白質(zhì)以乳清蛋白為主（占比20%-25%），脂肪添加MCT和魚油；如“瑞代”“百普力（糖尿病型）”；-高蛋白配方：適用于肌少癥、透析患者，蛋白質(zhì)供比20%-25%，如“瑞高”；-低磷配方：適用于CKD3-5期患者，磷<100mg/1000kcal，如“腎安”；-勻漿膳：適用于吞咽障礙但需經(jīng)口/管飼混合飲食者，將食物打碎（過(guò)濾后），保證能量密度1.5kcal/ml。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）方案：從“管飼”到“精準(zhǔn)喂養(yǎng)”2.輸注管理：-起始劑量：初始速率20-30ml/h，濃度8%-10%（如500mlEN+500ml水），若耐受良好，每日遞增10-20ml/h，目標(biāo)速率80-120ml/h；-體位：喂養(yǎng)時(shí)抬高床頭30-45，喂養(yǎng)后保持30分鐘，預(yù)防誤吸；-監(jiān)測(cè)：每日記錄出入量、胃殘留量（每4小時(shí)1次，>200ml暫停輸注），每周監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)、白蛋白。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）方案：從“管飼”到“精準(zhǔn)喂養(yǎng)”3.并發(fā)癥防治：-腹瀉：常見(jiàn)原因包括滲透壓過(guò)高、脂肪吸收不良、菌群失調(diào)，可降低濃度（5%）、添加蒙脫石散（3g，tid）、益生菌；-堵管：每次喂養(yǎng)前后用溫開水20-30ml沖管，避免輸注藥物（若需用藥，碾碎后用溫水溶解）。腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）方案：最后防線中的“精準(zhǔn)藝術(shù)”當(dāng)腸道功能衰竭（如短腸綜合征、腸梗阻）或EN不耐受/禁忌時(shí)，PN是“生命線”，但需警惕高血糖、肝損、感染等風(fēng)險(xiǎn)。1.配方設(shè)計(jì)：-能量：20-25kcal/kgd，脂肪供比30%-40%（20%中/長(zhǎng)鏈脂肪乳，100-250ml/日），葡萄糖供比50%-60%，起始速率2-3mg/kgmin，逐步遞增；-蛋白質(zhì)：1.0-1.2g/kgd（非腎病者），選用含支鏈氨基酸（BCAA）的氨基酸溶液（如“15-氨基酸”），腎病者選用“腎病氨基酸”；-電解質(zhì)：根據(jù)血鉀、磷、鎂調(diào)整，每日補(bǔ)鉀3-4mmol/kg、磷0.08-0.12mmol/kg、鎂0.3-0.4mmol/kg；腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）方案：最后防線中的“精準(zhǔn)藝術(shù)”-微量營(yíng)養(yǎng)素：添加復(fù)合維生素（水溶性+脂溶性）、微量元素（鋅、銅、硒，鋅促進(jìn)傷口愈合）。2.輸注方式：-中心靜脈途徑：首選PICC或輸液港，避免外周靜脈（易致靜脈炎）；嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日更換敷料；-持續(xù)輸注：采用“輸液泵”24小時(shí)勻速輸注，避免血糖波動(dòng)；-監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)血糖（q4h-6h）、肝功能（q3d）、血脂（q1w），每周監(jiān)測(cè)前白蛋白、C反應(yīng)蛋白（評(píng)估炎癥狀態(tài)）。05常見(jiàn)并發(fā)癥的營(yíng)養(yǎng)管理：從“被動(dòng)處理”到“主動(dòng)預(yù)防”常見(jiàn)并發(fā)癥的營(yíng)養(yǎng)管理：從“被動(dòng)處理”到“主動(dòng)預(yù)防”終末期糖尿病常合并多種并發(fā)癥，營(yíng)養(yǎng)支持需與并發(fā)癥管理“聯(lián)動(dòng)”，形成“1+1>2”的效果。（一）糖尿病腎病（DKD）：低蛋白飲食與必需氨基酸的“平衡術(shù)”-分期管理：-CKD1-2期（eGFR60-89ml/min）：蛋白質(zhì)0.8g/kgd，限鈉<2g/日；-CKD3期（eGFR30-59ml/min）：蛋白質(zhì)0.6g/kgd，復(fù)方α-酮酸0.12g/kgd，同時(shí)限磷（<800mg/日）、限鉀（<2000mg/日）；常見(jiàn)并發(fā)癥的營(yíng)養(yǎng)管理：從“被動(dòng)處理”到“主動(dòng)預(yù)防”-CKD4-5期（eGFR<30ml/ml）：透析前同CKD3期，透析后蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kgd（補(bǔ)充丟失的氨基酸）。-食物選擇：避免高磷食物（如動(dòng)物內(nèi)臟、堅(jiān)果、乳制品），以“雞蛋+牛奶+瘦肉”為主要蛋白來(lái)源，植物蛋白（如豆類）占比<50%。（二）糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）：B族維生素與抗氧化劑的“修復(fù)力”-營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：-維生素B1：100mg/日，肌注，4周/療程，改善“手套-襪套”麻木感；-維生素B12：500μg/日，口服或肌注，糾正“對(duì)稱性感覺(jué)神經(jīng)病變”；-維生素E：100-200IU/日，減輕氧化應(yīng)激對(duì)神經(jīng)的損傷；-α-硫辛酸：600mg/日，靜滴2周后改口服，緩解疼痛和麻木。常見(jiàn)并發(fā)癥的營(yíng)養(yǎng)管理：從“被動(dòng)處理”到“主動(dòng)預(yù)防”-飲食建議：增加粗糧（富含B族維生素）、深海魚（富含ω-3脂肪酸），避免飲酒（加重神經(jīng)損傷）。糖尿病足（DF）：高蛋白與微量營(yíng)養(yǎng)素的“促愈合”-能量與蛋白質(zhì)：能量30-35kcal/kgd（高分解狀態(tài)），蛋白質(zhì)1.5-2.0g/kgd（富含精氨酸、谷氨酰胺，如魚肉、雞肉），促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)；-微量營(yíng)養(yǎng)素：-維生素C：1-2g/日（分次口服），促進(jìn)膠原蛋白合成；-鋅：30-45mg/日（葡萄糖酸鋅），加速上皮修復(fù)；-維生素A：2500-5000IU/日，維持上皮完整性；-血糖控制：目標(biāo)餐后血糖<10mmol/L，空腹血糖<7-8mmol/L，避免高血糖抑制傷口愈合。惡液質(zhì)：抗炎營(yíng)養(yǎng)素與食欲刺激劑的“協(xié)同戰(zhàn)”-抗炎營(yíng)養(yǎng)素：ω-3脂肪酸（魚油，2-4g/日）、支鏈氨基酸（BCAA，3-5g/日），抑制炎癥因子（IL-6、TNF-α）釋放；1-食欲刺激：甲地孕酮（160mg，qd，2-4周）、地塞米松（2mg，qd，短期），增加饑餓感；2-運(yùn)動(dòng)干預(yù)：床上肢體活動(dòng)（如屈伸、抬腿），30分鐘/日，2次/日，延緩肌肉分解。306倫理與心理支持：營(yíng)養(yǎng)支持中的“人文溫度”倫理與心理支持：營(yíng)養(yǎng)支持中的“人文溫度”終末期糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)決策，不僅是醫(yī)學(xué)問(wèn)題，更是倫理與心理問(wèn)題。我曾遇到一位82歲患者，合并嚴(yán)重癡呆，家屬堅(jiān)持“鼻飼保命”，但患者反復(fù)誤吸、痛苦呻吟，最終在倫理委員會(huì)介入下，轉(zhuǎn)為“舒適喂養(yǎng)”（少量經(jīng)口飲食+緩解癥狀），患者家屬才說(shuō)：“我們只想著‘活’，沒(méi)想過(guò)他‘疼’?！眰惱頉Q策：尊重“患者的意愿”-預(yù)立醫(yī)療指示（ACP）：盡早與患者溝通（尤其意識(shí)清醒者），了解其“是否愿意管飼”“是否