終末期腎病透析患者的疫苗接種建議演講人01終末期腎病透析患者的疫苗接種建議02終末期腎病透析患者的免疫特點(diǎn)與疫苗接種的必要性終末期腎病透析患者的免疫特點(diǎn)與疫苗接種的必要性終末期腎病（End-StageRenalDisease,ESRD）患者因腎臟排泄功能障礙、代謝毒素蓄積、透析相關(guān)炎癥反應(yīng)及營養(yǎng)不良等因素，普遍存在免疫功能受損，表現(xiàn)為細(xì)胞免疫（如T細(xì)胞數(shù)量減少、功能減退）和體液免疫（如抗體產(chǎn)生能力下降、抗體持續(xù)時(shí)間縮短）雙重缺陷。透析過程本身，尤其是血液透析中與透析膜、管路的接觸，以及腹膜透析中的腹腔微環(huán)境改變，會(huì)進(jìn)一步激活炎癥通路，加劇免疫失衡。這種“尿毒癥相關(guān)免疫缺陷”使ESRD患者成為各類病原體的易感人群，感染相關(guān)并發(fā)癥（如肺炎、敗血癥、病毒性肝炎等）是導(dǎo)致該患者群體住院率、病死率增加的主要原因之一。疫苗接種作為預(yù)防傳染病的有效手段，對(duì)ESRD透析患者具有重要臨床價(jià)值。然而，由于患者免疫應(yīng)答能力低下，常規(guī)疫苗接種方案可能無法產(chǎn)生足夠的保護(hù)性抗體，且部分疫苗（如減毒活疫苗）在免疫抑制狀態(tài)下存在安全風(fēng)險(xiǎn)。終末期腎病透析患者的免疫特點(diǎn)與疫苗接種的必要性因此，針對(duì)ESRD透析患者的疫苗接種需結(jié)合其獨(dú)特的病理生理特點(diǎn)，制定個(gè)體化、精細(xì)化的策略，以平衡免疫保護(hù)效果與安全性。本課件將從免疫基礎(chǔ)、疫苗選擇、接種時(shí)機(jī)、不良反應(yīng)管理及多學(xué)科協(xié)作等維度，系統(tǒng)闡述ESRD透析患者的疫苗接種建議，為臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。03疫苗接種的核心原則疫苗接種的核心原則ESRD透析患者的疫苗接種需遵循“安全優(yōu)先、個(gè)體評(píng)估、循證決策、全程監(jiān)測(cè)”四大原則，以確保接種效益最大化、風(fēng)險(xiǎn)最小化。安全性優(yōu)先：避免減毒活疫苗的使用ESRD患者常存在T細(xì)胞功能缺陷和吞噬細(xì)胞活性降低，接種減毒活疫苗可能導(dǎo)致疫苗株過度增殖，引發(fā)嚴(yán)重感染。例如，麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹（MMR）疫苗、水痘疫苗、卡介苗（BCG）及鼻噴流感減毒活疫苗（LAIV）等，在透析患者中均屬禁忌。所有推薦疫苗應(yīng)為滅活疫苗或重組亞單位疫苗，如滅活流感疫苗（IIV）、肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）、乙肝疫苗（HBV）等。個(gè)體評(píng)估：基于免疫狀態(tài)與合并癥的分層決策接種前需全面評(píng)估患者的免疫狀態(tài)、合并癥、用藥情況及透析充分性。具體包括：1.免疫狀態(tài)評(píng)估：通過檢測(cè)血清白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4+T細(xì)胞比例等指標(biāo)初步評(píng)估免疫功能；對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者（如近期發(fā)生感染、反復(fù)使用免疫抑制劑），可考慮檢測(cè)疫苗接種后抗體滴度，以判斷免疫應(yīng)答效果。2.合并癥篩查：合并未控制糖尿病、活動(dòng)性自身免疫病、惡性腫瘤或心力衰竭的患者，感染風(fēng)險(xiǎn)更高，需優(yōu)先接種保護(hù)性疫苗；但若合并急性感染、透析中低血壓或嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，應(yīng)暫緩接種，待病情穩(wěn)定后再行評(píng)估。3.用藥史評(píng)估：長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素（潑尼松≥20mg/天，持續(xù)≥2周）、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（如他克莫司、環(huán)孢素）、生物制劑（如TNF-α抑制劑）等免疫抑制藥物的患者，需調(diào)整接種時(shí)機(jī)——通常建議在免疫抑制劑減量至最低有效劑量時(shí)接種，或咨詢?？漆t(yī)師制定方案。循證決策：基于指南與最新臨床證據(jù)疫苗接種方案需參考國際權(quán)威指南（如美國腎臟病基金會(huì)（NKF）、歐洲腎臟協(xié)會(huì)-歐洲透析與移植協(xié)會(huì)（ERA-EDTA）、世界衛(wèi)生組織（WHO））及中國相關(guān)共識(shí)，結(jié)合患者所在地區(qū)的流行病學(xué)特點(diǎn)（如流感季節(jié)、肺炎球菌血清型分布）制定。例如，我國《終末期腎病患者疫苗接種專家共識(shí)（2022年版）》明確指出，透析患者應(yīng)優(yōu)先接種流感疫苗、肺炎球菌疫苗、乙肝疫苗及新冠疫苗，并根據(jù)年齡和暴露風(fēng)險(xiǎn)考慮其他疫苗。全程監(jiān)測(cè)：接種前后的風(fēng)險(xiǎn)防控接種前需詳細(xì)詢問過敏史（尤其對(duì)疫苗成分如雞蛋白、甲醛等的過敏史），簽署知情同意書；接種后需留觀30分鐘，警惕急性過敏反應(yīng)（如過敏性休克）；接種后1-2周內(nèi)監(jiān)測(cè)患者體溫、局部反應(yīng)（紅腫、疼痛）及全身癥狀（如乏力、肌痛），對(duì)透析患者需特別關(guān)注接種后透析中的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性（如血壓、心率變化）。04各類疫苗的接種建議各類疫苗的接種建議ESRD透析患者需常規(guī)接種的疫苗主要包括流感疫苗、肺炎球菌疫苗、乙肝疫苗、新冠疫苗，并根據(jù)暴露風(fēng)險(xiǎn)考慮帶狀皰疹疫苗、破傷風(fēng)疫苗等。以下分述各類疫苗的接種細(xì)節(jié)。流感疫苗：降低呼吸道感染的關(guān)鍵防線11.疫苗類型：首選滅活流感疫苗（IIV），肌肉注射劑型（0.5ml/劑）；鼻噴流感減毒活疫苗（LAIV）因含活病毒，禁用于透析患者。22.接種時(shí)機(jī)：每年流感季節(jié)前（北半球?yàn)?-10月）完成接種；若錯(cuò)過最佳時(shí)機(jī)，整個(gè)流感季內(nèi)（通常至次年3-4月）均可接種。對(duì)于新開始透析或透析方案調(diào)整的患者，應(yīng)在病情穩(wěn)定后盡早接種。33.接種劑量與頻率：6個(gè)月及以上人群僅需接種1劑，無需因年齡或腎功能調(diào)整劑量；每年需接種新流行株疫苗，既往接種后產(chǎn)生的抗體滴度隨時(shí)間快速下降，尤其透析患者，每年重復(fù)接種是維持保護(hù)力的關(guān)鍵。44.特殊人群：合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、心力衰竭或糖尿病的透析患者，因流感后繼發(fā)肺炎風(fēng)險(xiǎn)更高，需優(yōu)先接種；若近期接種過其他疫苗（如肺炎球菌疫苗），建議間隔2周以上再接種流感疫苗，避免免疫應(yīng)答疊加。肺炎球菌疫苗：預(yù)防侵襲性肺炎球菌感染的基石肺炎球菌是透析患者社區(qū)獲得性肺炎和敗血癥的主要病原體，推薦聯(lián)合接種肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）和肺炎球菌結(jié)合疫苗（PCV13），以獲得更廣譜和持久的保護(hù)。1.疫苗類型與序貫策略：-PCV13（13價(jià)肺炎球菌結(jié)合疫苗）：覆蓋13種血清型，可誘導(dǎo)T細(xì)胞依賴性免疫，產(chǎn)生免疫記憶，適合免疫功能低下人群。-PPV23（23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗）：覆蓋23種血清型，但多糖抗原刺激抗體產(chǎn)生能力較弱，尤其對(duì)透析患者效果有限。-推薦序貫方案：從未接種肺炎球菌疫苗的成年透析患者，先接種1劑PCV13，至少8周后再接種1劑PPV23；若既往已接種PPV23，需在≥1年后接種PCV13，兩劑間隔至少8周。若既往僅接種PCV13，可在≥1年后接種PPV23。肺炎球菌疫苗：預(yù)防侵襲性肺炎球菌感染的基石2.接種時(shí)機(jī)：建議在透析開始前完成基礎(chǔ)免疫（若患者預(yù)計(jì)將在3個(gè)月內(nèi)開始透析）；已透析患者應(yīng)在病情穩(wěn)定時(shí)（如無感染、無發(fā)熱）接種，避免與透析日重疊（推薦非透析日接種，減少局部反應(yīng)對(duì)透析的影響）。3.加強(qiáng)接種：PPV23常規(guī)無需加強(qiáng)，但若接種后≥5年且再次感染肺炎球菌風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在（如脾切除、免疫缺陷），可考慮再接種1劑PPV23，兩次PPV23接種間隔至少5年，且總劑次不超過3劑。乙肝疫苗：阻斷血液透析傳播的核心措施透析患者因血液暴露風(fēng)險(xiǎn)高（如血管通路建立、透析器復(fù)用等，HBV感染率可達(dá)普通人群10-20倍），是乙肝疫苗接種的優(yōu)先人群，但需注意其免疫應(yīng)答率較低（約50%-70%）。1.疫苗類型：重組乙肝疫苗（如漢遜酵母、CHO細(xì)胞表達(dá)疫苗），肌肉注射（20μg/劑，0.5ml/劑）。2.接種方案：-基礎(chǔ)免疫：0、1、6月三劑程序；若患者免疫功能極差（如CD4+T細(xì)胞<200/μl），可考慮0、1、2、12月四劑程序，提高應(yīng)答率。-接種部位：三角肌深部注射，避免臀部注射（脂肪厚影響吸收）。乙肝疫苗：阻斷血液透析傳播的核心措施3.免疫應(yīng)答評(píng)估：完成基礎(chǔ)免疫后1-2個(gè)月檢測(cè)乙肝表面抗體（抗-HBs）滴度：-抗-HBs≥10mIU/ml：提示有保護(hù)力，建議每1-2年監(jiān)測(cè)一次，若滴度降至<10mIU/ml，需加強(qiáng)接種1劑（20μg）。-抗-HBs<10mIU/ml：視為無應(yīng)答，需重新接種1劑（20μg），1個(gè)月后再次檢測(cè)；仍無應(yīng)答者，建議定期監(jiān)測(cè)HBV標(biāo)志物，必要時(shí)使用乙肝免疫球蛋白（HBIG）被動(dòng)免疫（如暴露后預(yù)防）。4.特殊人群：透析中心工作人員、家屬等密切接觸者，建議同時(shí)接種乙肝疫苗，形成“群體免疫屏障”。新冠疫苗：降低COVID-19重癥與死亡的重要手段ESRD透析患者是COVID-19重癥和死亡的高危人群，需優(yōu)先接種新冠疫苗，且可能需要額外劑次以維持保護(hù)力。1.疫苗類型：優(yōu)先選用滅活疫苗（如國藥、科興）或重組亞單位疫苗（如智飛龍科馬）；mRNA疫苗（如輝瑞、莫德納）雖未在透析患者中大規(guī)模試驗(yàn)，但現(xiàn)有證據(jù)顯示其安全性良好，可在無其他選擇時(shí)使用（需評(píng)估過敏風(fēng)險(xiǎn)）。2.基礎(chǔ)免疫與加強(qiáng)策略：-基礎(chǔ)免疫：2劑次，間隔3-4周（滅活疫苗）或1個(gè)月（重組亞單位疫苗）。-加強(qiáng)接種：基礎(chǔ)免疫后3-6個(gè)月，接種1劑加強(qiáng)針；建議優(yōu)先選用同源加強(qiáng)（同類型疫苗）或異源加強(qiáng)（如滅活疫苗+mRNA疫苗），以增強(qiáng)免疫應(yīng)答。-額外劑次：對(duì)于免疫功能低下患者（如透析患者），部分指南推薦在基礎(chǔ)免疫后1-2個(gè)月再接種第3劑（即“第3劑基礎(chǔ)免疫”而非加強(qiáng)針），以提高初始應(yīng)答率。新冠疫苗：降低COVID-19重癥與死亡的重要手段3.接種時(shí)機(jī)：若患者近期確診COVID-19，建議在康復(fù)后3-6個(gè)月接種，避免急性感染期免疫應(yīng)答低下；透析中若出現(xiàn)發(fā)熱、低血壓等反應(yīng)，應(yīng)暫緩接種。其他疫苗：根據(jù)暴露風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化選擇1.帶狀皰疹疫苗：50歲以上透析患者因細(xì)胞免疫功能減退，帶狀皰疹發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加（較普通人群增加2-3倍）。推薦接種重組帶狀皰疹疫苗（RZV，Shingrix），非減毒活疫苗，安全性較好；接種程序?yàn)?劑，間隔2個(gè)月。若患者近期正在使用免疫抑制劑，建議在藥物減量后接種，接種期間無需停用透析。2.破傷風(fēng)疫苗：所有透析患者應(yīng)確保基礎(chǔ)免疫（白喉-破傷風(fēng)類毒素疫苗，DT）完善，若超過10年未接種加強(qiáng)針，需接種1劑破傷風(fēng)類毒素疫苗（Td或Tdap，后者含百日咳成分）；若發(fā)生外傷，按常規(guī)破傷風(fēng)免疫程序處理（傷口污染嚴(yán)重者需注射破傷風(fēng)免疫球蛋白）。3.人乳頭瘤病毒（HPV）疫苗：對(duì)于年齡≤26歲、未感染HPV的透析患者，尤其是腎移植前患者，推薦接種HPV疫苗（9價(jià)優(yōu)先），預(yù)防宮頸癌及癌前病變；接種程序?yàn)?劑（0、2、6月），無需調(diào)整腎功能狀態(tài)。其他疫苗：根據(jù)暴露風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化選擇4.甲肝疫苗：若患者生活在甲肝流行區(qū)或從事高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)（如透析中心工作人員），建議接種滅活甲肝疫苗（2劑，間隔6個(gè)月）。05特殊人群的接種策略特殊人群的接種策略ESRD透析患者合并癥多、病情復(fù)雜，部分特殊群體需針對(duì)性調(diào)整接種方案。老年透析患者（≥65歲）01020304老年患者常合并動(dòng)脈硬化、認(rèn)知功能障礙及多重用藥，接種前需評(píng)估心功能、肝腎功能及藥物相互作用。例如：-流感疫苗和肺炎球菌疫苗與其他藥物的相互作用風(fēng)險(xiǎn)低，可常規(guī)接種；-若需接種帶狀皰疹疫苗，需確認(rèn)無帶狀皰疹急性發(fā)作史（建議在發(fā)作后12個(gè)月接種）；-避免在透析后立即接種（此時(shí)患者處于疲勞、低容量狀態(tài)，可能增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)）。腎移植前患者01腎移植前是疫苗接種的“窗口期”，因術(shù)后需長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，此時(shí)接種疫苗可產(chǎn)生相對(duì)較好的免疫應(yīng)答。需注意：03-若需接種減毒活疫苗（如MMR、水痘），必須在移植前1個(gè)月完成（術(shù)后至少2-3年方可考慮，且需經(jīng)移植醫(yī)師評(píng)估）；04-術(shù)前未完成乙肝疫苗基礎(chǔ)免疫者，需在移植前完成并檢測(cè)抗-HBs，術(shù)后仍需監(jiān)測(cè)抗體滴度（免疫抑制劑會(huì)加速抗體衰減）。02-術(shù)前至少2周完成所有滅活疫苗接種（如流感、肺炎球菌、乙肝等），避免術(shù)后因免疫抑制延遲接種；合并糖尿病的透析患者糖尿病是ESRD的常見并發(fā)癥，且會(huì)進(jìn)一步加重免疫抑制。此類患者需優(yōu)先接種流感、肺炎球菌、乙肝及新冠疫苗，并注意：01-控制血糖穩(wěn)定（糖化血紅蛋白HbA1c≤8%）后再接種，避免高血糖狀態(tài)下免疫應(yīng)答低下；02-接種后監(jiān)測(cè)血糖（部分患者可能出現(xiàn)應(yīng)激性血糖波動(dòng)）；03-避免在同一部位重復(fù)注射（如胰島素注射區(qū)域與疫苗接種區(qū)域間隔至少2cm）。04合并出血傾向的透析患者透析患者常存在血小板減少（尿毒癥相關(guān)性血小板功能異常）或抗凝治療（如華法林、直接口服抗凝藥DOACs），接種后可能出現(xiàn)局部血腫或出血。處理措施包括：-接種前檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)（若<50×10^9/L，需糾正后再接種）；-選用細(xì)針頭（25-27G）接種，局部按壓≥10分鐘（避免揉搓）；-抗凝治療者無需停藥（除非使用治療劑量低分子肝素，需在注射后10-12小時(shí)接種）。06接種后的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與管理接種后的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與管理ESRD透析患者接種疫苗后，不良反應(yīng)發(fā)生率與普通人群無顯著差異，但因自身病情復(fù)雜，需警惕特殊反應(yīng)。常見不良反應(yīng)（發(fā)生率1%-10%）1.局部反應(yīng)：接種部位紅腫、疼痛、硬結(jié)，多在24-48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)1-3天，無需特殊處理（可冷敷緩解）；若硬結(jié)直徑＞5cm，需局部消毒并避免受壓。2.全身反應(yīng)：低熱（＜38.5℃）、乏力、肌痛、頭痛，多為一過性，可多飲水、休息；若體溫≥38.5℃，可酌情使用對(duì)乙酰氨基酚（避免布洛芬，可能加重腎功能負(fù)擔(dān)）。罕見但嚴(yán)重的不良反應(yīng)（發(fā)生率<0.01%）1.過敏性休克：多在接種后15分鐘內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為呼吸困難、血壓下降、皮疹，需立即搶救（腎上腺素0.3-0.5mg肌注，吸氧、建立靜脈通路）；透析中心需配備搶救車（含腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥等）。2.免疫介導(dǎo)不良反應(yīng)：如吉蘭-巴雷綜合征（GBS）、血小板減少性紫癜，罕見但需密切觀察；若出現(xiàn)肢體麻木、無力或皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，需立即就醫(yī)并檢測(cè)血常規(guī)、肌電圖。透析患者特殊注意事項(xiàng)1-血液透析患者：避免在透析穿刺側(cè)肢體接種疫苗（可能影響血管通路）；接種后24小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)透析中血壓（部分患者可能出現(xiàn)低血壓）；2-腹膜透析患者：注意觀察腹部體征（若接種腹壁，需警惕腹膜炎可能，表現(xiàn)為腹痛、透出液混濁）；3-長(zhǎng)期隨訪：接種疫苗后1-3個(gè)月，對(duì)關(guān)鍵疫苗（如乙肝、肺炎球菌）檢測(cè)抗體滴度，評(píng)估免疫效果，必要時(shí)加強(qiáng)接種。07多學(xué)科協(xié)作下的疫苗接種實(shí)踐多學(xué)科協(xié)作下的疫苗接種實(shí)踐ESRD透析患者的疫苗接種涉及腎內(nèi)科、感染科、透析中心、藥劑科及預(yù)防保健科等多學(xué)科協(xié)作，需建立標(biāo)準(zhǔn)化流程。腎內(nèi)科/透析中心的責(zé)任1.患者評(píng)估與教育：在透析前評(píng)估中納入疫苗接種史，建立“疫苗接種檔案”；向患者及家屬解釋接種的必要性、安全性及流程，消除顧慮（如部分患者擔(dān)心“疫苗加重腎損傷”，需強(qiáng)調(diào)滅活疫苗的安全性）；2.接種時(shí)機(jī)協(xié)調(diào)：結(jié)合透析日程安排接種時(shí)間（如非透析日上午），避免與治療沖突；3.不良反應(yīng)初步處理：透析中心配備急救藥品，對(duì)接種后出現(xiàn)輕微反應(yīng)的患者進(jìn)行觀察和處理，嚴(yán)重反應(yīng)者立即轉(zhuǎn)診至急診科。感染科/預(yù)防保健科的指導(dǎo)STEP1STEP2STEP31.方案制定：根據(jù)最新指南和流行病學(xué)數(shù)據(jù)，制定透析中心年度疫苗接種計(jì)劃（如流感季肺炎球菌疫苗與乙肝疫苗的優(yōu)先順序）；2.免疫監(jiān)測(cè)：對(duì)接種后抗體滴度低的患者，提供免疫增強(qiáng)建議（如調(diào)整透析充分性、糾正營養(yǎng)不良）；3.疫情預(yù)警：若出現(xiàn)區(qū)域性傳染病暴發(fā)（如流感、COVID-19聚集性疫情），及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急接種方案。藥劑科的保障1.疫苗管理：確保疫苗冷鏈儲(chǔ)存（如乙肝疫苗需2-8℃保存，避免凍結(jié)）；定期檢查疫苗效期，杜絕使用過期疫苗；2.藥物相互作用咨詢：解答患者關(guān)于疫苗與常用藥物（如降壓藥、降糖藥）相互作用的疑問（如流感疫苗可能短暫增強(qiáng)華法林抗凝效果，需監(jiān)測(cè)INR）?；颊吲c家屬的參與-知情同意：接種前詳細(xì)告知疫苗成分、禁忌證、可能的不良反應(yīng)及獲益，簽署知情同意書；-依從性管理：通過電話、短信或透析中心隨訪提醒患者按時(shí)接種加強(qiáng)針；-不良事件報(bào)告：指導(dǎo)患者及家屬識(shí)別接種后異常反應(yīng)（如持續(xù)高熱、呼吸困難），及時(shí)反饋至透析中心。08患者教育與長(zhǎng)期隨訪患者教育與長(zhǎng)期隨訪疫苗接種是ESRD患者長(zhǎng)期管理的重要環(huán)節(jié)，需通過持續(xù)教育提高患者依從性，并通過長(zhǎng)期隨訪維持保護(hù)效果?；颊呓逃齼?nèi)容1.疾病風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知：用通俗易懂的語言解釋“為什么透析患者更容易感染”（如“腎臟無法清除毒素，就像‘垃圾’堆積在體內(nèi)，導(dǎo)致免疫力下降”）；