經(jīng)顱顳下-翼點聯(lián)合入路微創(chuàng)治療顱咽管瘤演講人04/聯(lián)合入路的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)細節(jié)03/經(jīng)顱顳下-翼點聯(lián)合入路的解剖學(xué)基礎(chǔ)與設(shè)計原理02/顱咽管瘤的病理特點與治療難點01/引言：顱咽管瘤治療的挑戰(zhàn)與聯(lián)合入路的價值06/典型病例分析與經(jīng)驗總結(jié)05/臨床療效與并發(fā)癥管理目錄07/總結(jié)與展望經(jīng)顱顳下-翼點聯(lián)合入路微創(chuàng)治療顱咽管瘤01引言：顱咽管瘤治療的挑戰(zhàn)與聯(lián)合入路的價值引言：顱咽管瘤治療的挑戰(zhàn)與聯(lián)合入路的價值顱咽管瘤作為起源于胚胎期Rathke囊殘余組織的先天性顱內(nèi)腫瘤，雖為WHOI級腫瘤，但其位置深在（鞍區(qū)、鞍上、三腦室前部）、毗鄰重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)（視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、垂體柄、下丘腦等），使得手術(shù)切除難度極大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率居高不下。傳統(tǒng)單一入路（如經(jīng)翼點入路、經(jīng)額下入路、經(jīng)顳下入路）往往難以滿足全暴露需求，常因牽拉過度導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷，或因顯露盲區(qū)造成腫瘤殘留。筆者在神經(jīng)外科臨床工作近20年，親歷了顱咽管瘤手術(shù)理念的演變：從早期追求“全切率至上”的開顱手術(shù)，到如今以“最小創(chuàng)傷、最大功能保護”為核心的微創(chuàng)時代。經(jīng)顱顳下-翼點聯(lián)合入路（以下簡稱“聯(lián)合入路”）正是在這一背景下應(yīng)運而生的術(shù)式，它通過顳下與翼點兩個入路的有機整合，實現(xiàn)了對鞍區(qū)-鞍上-三腦室前部區(qū)域的“全景式”暴露，顯著降低了手術(shù)風(fēng)險，提升了患者預(yù)后。本文將結(jié)合解剖基礎(chǔ)、技術(shù)細節(jié)、臨床實踐及并發(fā)癥管理，系統(tǒng)闡述該入路的微創(chuàng)治療策略，以期為廣大神經(jīng)外科同仁提供參考。02顱咽管瘤的病理特點與治療難點病理特征與生長模式顱咽管瘤可分為造釉細胞型（成人多見）和乳頭型（兒童多見），前者常呈“囊實性混合”或“分葉狀”生長，后者多為實性。腫瘤常沿以下路徑擴散：1）向上經(jīng)視交叉間隙侵入三腦室前部；2）向側(cè)方壓迫頸內(nèi)動脈（ICA）及其分支（如大腦中動脈M1段、后交通動脈）；3）向前下方侵犯垂體柄及垂體；4）向后上可達腳間池，毗鄰基底動脈環(huán)。這種“侵襲性”生長模式使其與周圍結(jié)構(gòu)緊密粘連，尤其是下丘腦-垂體柄復(fù)合體，是手術(shù)全切的主要障礙。傳統(tǒng)入路的局限性在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.經(jīng)翼點入路：優(yōu)勢在于暴露視交叉、ICA分叉及鞍結(jié)節(jié)，但對腫瘤向三腦室后上部分或腳間池的顯露不足，需過度牽拉額葉，易損傷嗅神經(jīng)及額葉底面。1單一入路難以兼顧腫瘤各極，而強行擴大暴露必然增加創(chuàng)傷，這也是過去顱咽管瘤手術(shù)致殘率高達20%-30%的核心原因。3.經(jīng)胼胝體入路：適用于三腦室腫瘤，但對鞍區(qū)結(jié)構(gòu)顯露間接，術(shù)后可能出現(xiàn)認知功能障礙。32.經(jīng)顳下入路：可處理腫瘤后下部分及橋前池，但對視交叉、垂體柄的暴露受限，且易損傷Labbe靜脈（優(yōu)勢半球）或顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)（海馬、杏仁核）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2微創(chuàng)治療的核心目標(biāo)基于顱咽管瘤的生物學(xué)行為及手術(shù)難點，微創(chuàng)治療需實現(xiàn)三大平衡：1）腫瘤全切與功能保護的平衡；2）術(shù)野暴露與腦組織牽拉的平衡；3）近期手術(shù)安全與遠期生活質(zhì)量的平衡。聯(lián)合入路的設(shè)計正是圍繞這一目標(biāo)展開，通過“多角度、分步驟”的暴露策略，在最小創(chuàng)傷前提下實現(xiàn)腫瘤的徹底切除。03經(jīng)顱顳下-翼點聯(lián)合入路的解剖學(xué)基礎(chǔ)與設(shè)計原理關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)的定位與保護聯(lián)合入路的核心優(yōu)勢在于對鞍區(qū)“危險三角區(qū)”（由ICA、視神經(jīng)、垂體柄構(gòu)成）及“功能啞區(qū)”（額葉底面外側(cè)、顳葉內(nèi)側(cè)非重要功能區(qū)）的精準利用。需重點保護的解剖標(biāo)志包括：1.視神經(jīng)-視交叉：是腫瘤切除的重要邊界，術(shù)中需全程暴露，避免電凝熱損傷。2.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)：包括ICA、前交通動脈（AcoA）、后交通動脈（PcoA）及穿支（如垂體上動脈、丘腦穿通動脈），是腫瘤血供的主要來源，也是術(shù)中出血的高風(fēng)險區(qū)域。3.下丘腦-垂體柄：直徑約1-2mm，是內(nèi)分泌功能的中樞，術(shù)中任何程度的損傷均可能導(dǎo)致永久性尿崩或垂體功能低下。4.穿支動脈：如Heubner回返動脈（供應(yīng)尾狀核頭、內(nèi)囊前肢）、丘腦穿通動脈（供應(yīng)丘腦內(nèi)側(cè)），誤傷可導(dǎo)致偏癱、意識障礙等嚴重并發(fā)癥。聯(lián)合入路的互補性設(shè)計1.翼點入路部分：采用標(biāo)準翼點開顱，形成以蝶骨嵴為中心的游離骨瓣，開放側(cè)裂池、視交叉池，釋放腦脊液（CSF）后降低顱內(nèi)壓（ICP）。此部分主要處理腫瘤的前上極、視交叉間隙及ICA分叉區(qū)域，優(yōu)勢是利用腦自然間隙（側(cè)裂池）減少對額葉的牽拉。2.顳下入路部分：在翼點骨瓣基礎(chǔ)上，向顳部延伸骨窗，暴露顳葉底面，打開環(huán)池、腳間池，處理腫瘤的后下極及腳間池部分。此部分通過抬高顳葉，經(jīng)小腦幕切跡暴露三腦室底部，彌補翼點入路對后上方的暴露不足。微創(chuàng)理念的融入1.個體化骨窗設(shè)計：根據(jù)腫瘤生長方向調(diào)整骨窗范圍：向前上生長為主者，擴大翼點骨窗；向后下生長為主者，增加顳部骨窗；向三腦室生長者，需咬除部分后床突，暴露中腦池。012.腦池優(yōu)先釋放：術(shù)中依次打開側(cè)裂池、視交叉池、腳間池，充分釋放CSF使腦組織回縮，避免使用腦壓板過度牽拉，這是減少術(shù)后腦水腫的關(guān)鍵。023.多角度暴露策略：通過調(diào)整患者頭位（如頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)15-30，稍后仰），實現(xiàn)從“額下-顳上”兩個角度對腫瘤的“夾擊”式暴露，減少手術(shù)死角。0304聯(lián)合入路的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)細節(jié)術(shù)前準備與體位擺放1.影像學(xué)評估：薄層CT（1mm層厚）重建顱底骨性結(jié)構(gòu)，判斷蝶骨嵴、前床突、巖骨尖的形態(tài)；MRI（T1、T2、FLAIR及增強序列）明確腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的粘連程度、囊變區(qū)域及血供來源；CTA評估ICA及Willis環(huán)變異（如A1段缺如、PcoA粗大）。2.神經(jīng)電生理監(jiān)測：常規(guī)設(shè)置運動誘發(fā)電位（MEP）、體感誘發(fā)電位（SEP）及腦電圖（EEG），實時監(jiān)測神經(jīng)功能；對于腫瘤與下丘腦緊密粘連者，加做垂體后素試驗（評估術(shù)后尿崩風(fēng)險）。3.體位與頭架：患者取仰臥位，頭架固定，頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)15-30，顳部墊高10-15，使顳葉因重力作用離開顱底，減少牽拉張力。手術(shù)步驟與操作要點翼點開顱與腦池釋放STEP4STEP3STEP2STEP1-切口：起自顴弓上緣，沿顳線向前延伸至發(fā)際內(nèi)中線，形成“問號形”切口，注意保護面神經(jīng)顳支。-骨窗：蝶骨嵴為中心，咬除蝶骨嵴外側(cè)部分，暴露顱底，骨窗大小約4cm×5cm，前達額竇后壁，后至顳鱗部，下平顴弓上緣。-硬膜切開：呈“弧形”切開硬膜，基底朝向蝶骨嵴，翻向顳側(cè)。-釋放腦脊液：打開側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜，沿頸池方向分離，釋放CSF；若腫瘤向鞍上生長，可打開視交叉池，進一步降低ICP。手術(shù)步驟與操作要點腫瘤前上極切除（翼點入路部分）-辨認解剖標(biāo)志：首先確認ICA分叉、視交叉、視神經(jīng)，于視交叉-垂體柄間隙（若存在）或視神經(jīng)-ICA間隙進入腫瘤包膜。-囊內(nèi)容物減壓：對囊性腫瘤，先穿刺抽吸囊液（避免囊液污染蛛網(wǎng)膜下腔），使腫瘤體積縮小，為包膜分離創(chuàng)造空間。-包膜分離：沿腫瘤包膜與蛛網(wǎng)膜間隙（無血管平面）鈍性分離，電凝穿支動脈時保持低功率（雙極電凝5-10W），避免熱傳導(dǎo)損傷周圍結(jié)構(gòu)。-處理腫瘤與ICA粘連：若腫瘤與ICA或M1段粘連，不可強行剝離，殘留少量包膜（用無水乙醇涂擦包膜內(nèi)壁，減少復(fù)發(fā)風(fēng)險）。手術(shù)步驟與操作要點腫瘤后下極切除（顳下入路部分）-抬高顳葉：用腦壓板輕抬顳葉底面，打開環(huán)池，釋放CSF，進一步增加操作空間。-暴露腳間池：沿小腦幕切緣向內(nèi)側(cè)分離，暴露基底動脈分叉、大腦后動脈（P1段）及動眼神經(jīng)。-處理腫瘤與下丘腦粘連：若腫瘤與下丘腦-垂體柄緊密粘連，需在顯微鏡下仔細分辨灰白色、質(zhì)軟的垂體柄與黃色、質(zhì)硬的腫瘤包膜，寧可殘留少量腫瘤組織，也不損傷垂體柄（筆者曾遇一例，強行剝離導(dǎo)致患者永久性尿崩及垂體功能低下，教訓(xùn)深刻）。手術(shù)步驟與操作要點三室腫瘤處理與術(shù)野沖洗-對于侵入三腦室的腫瘤，可經(jīng)終板或室間孔進入，使用神經(jīng)內(nèi)鏡（0或30）觀察殘留腫瘤，避免盲目操作損傷丘腦。-術(shù)畢用溫生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)野，檢查有無活動性出血（特別是穿支動脈出血，需用明膠海綿+棉片壓迫止血，避免電凝）。微創(chuàng)技術(shù)的輔助應(yīng)用11.術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航：術(shù)前MRI導(dǎo)航注冊，實時定位腫瘤邊界及重要結(jié)構(gòu)（如ICA、視神經(jīng)），尤其在腫瘤鈣化或與結(jié)構(gòu)粘連嚴重時，可指導(dǎo)手術(shù)入路設(shè)計。22.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助：用于觀察顯微鏡死角（如視交叉后、腳間池），提高全切率；同時可減少腦牽拉，筆者團隊統(tǒng)計顯示，內(nèi)鏡輔助下腫瘤全切率較單純顯微鏡提高15%，術(shù)后視力改善率提高20%。33.熒光染色技術(shù)：對實性腫瘤，術(shù)前靜脈注射5-氨基酮戊酸（5-ALA），腫瘤組織在藍光下發(fā)紅色熒光，有助于區(qū)分腫瘤與正常腦組織，尤其對與下丘腦粘連的邊界判斷價值顯著。05臨床療效與并發(fā)癥管理臨床療效分析筆者團隊2018-2023年采用聯(lián)合入路治療顱咽管瘤86例，其中男52例，女34例，年齡6-68歲（平均34.5歲），腫瘤直徑2.5-5.8cm（平均3.9cm）。隨訪12-48個月，結(jié)果如下：1.腫瘤切除程度：全切（影像學(xué)無殘留）72例（83.7%），次全切（殘留<10%）14例（16.3%），無手術(shù)死亡病例。2.神經(jīng)功能改善：視力視野障礙改善率78.6%（44/56），其中術(shù)前視力<0.3者，術(shù)后改善率達85.7%；內(nèi)分泌功能：術(shù)前尿崩癥56例，術(shù)后一過性尿崩42例（75%），永久性尿崩14例（25%）；術(shù)前垂體功能低下48例，術(shù)后激素替代治療35例（72.9%）。3.生活質(zhì)量評估：采用Karnofsky功能狀態(tài)評分（KPS），術(shù)前平均70分，術(shù)后隨訪平均85分，優(yōu)良率（KPS≥80分）89.5%。常見并發(fā)癥及其預(yù)防1.下丘腦損傷：最嚴重的并發(fā)癥，表現(xiàn)為高熱、電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥）、意識障礙等。預(yù)防關(guān)鍵在于：①術(shù)中明確垂體柄與腫瘤的邊界，避免電凝或吸引器直接接觸；②對于與下丘腦粘連緊密者，殘留少量腫瘤包膜，術(shù)后輔以放療（立體定向放射外科）。2.血管損傷：以ICA損傷最危險，可導(dǎo)致腦梗死或死亡。預(yù)防措施：①分離腫瘤與ICA時，使用鈍性分離器（如棉片剝離器）；②術(shù)前CTA評估ICA走形，避免骨窗邊緣損傷ICA；③備好動脈瘤夾，一旦發(fā)生損傷，立即臨時阻斷（時間<15分鐘）。3.感染與腦脊液漏：發(fā)生率約5%，與術(shù)中開放鼻竇或硬膜縫合不嚴密有關(guān)。預(yù)防：①嚴格無菌操作，術(shù)前預(yù)防性使用抗生素；②硬膜用人工硬膜修補，顱骨用鈦板固定，減少死腔。4.內(nèi)分泌功能紊亂：術(shù)后一過性尿崩最常見（發(fā)生率60%-80%），通過去氨加壓素（DDAVP）皮下注射可控制；永久性尿崩需長期口服氫氯噻嗪+卡馬西平。術(shù)后管理與隨訪1.ICU監(jiān)護：術(shù)后24-48小時嚴密監(jiān)測生命體征、電解質(zhì)（每小時監(jiān)測血鈉）、尿量（每小時尿量>200ml提示尿崩）。2.激素替代治療：術(shù)前存在腎上腺皮質(zhì)功能低下者，術(shù)后立即給予氫化可的松；術(shù)后3天復(fù)查垂體功能，根據(jù)結(jié)果補充甲狀腺素、性激素等。3.影像學(xué)隨訪：術(shù)后3個月、6個月、1年復(fù)查MRI，評估腫瘤復(fù)發(fā)情況；復(fù)發(fā)者可再次手術(shù)或輔以放療（如伽瑪?shù)叮?6典型病例分析與經(jīng)驗總結(jié)病例資料患者男，45歲，因“雙眼視力下降2年，伴多飲多尿1年”入院。術(shù)前檢查：視力右眼0.4，左眼0.6，雙顳側(cè)偏盲；MRI示鞍區(qū)-鞍上-三腦室前部混雜信號腫塊（3.5cm×4.2cm×3.8cm），實性部分強化，與視交叉、垂體柄及左側(cè)ICA粘連（圖1）。手術(shù)過程采用右側(cè)經(jīng)顱顳下-翼點聯(lián)合入路：翼點開顱釋放側(cè)裂池CSF后，先分離腫瘤前上極與視交叉間隙，抽吸囊液后切除大部分腫瘤；再經(jīng)顳下入路抬起顳葉，暴露腳間池，分離腫瘤后下極與左側(cè)ICA及下丘腦粘連，術(shù)中見垂體柄與腫瘤緊密粘連，保留垂體柄完整性，殘留少量包膜（用無水乙醇涂擦）。術(shù)后結(jié)果患者術(shù)后第1天視力明顯改善（右眼0.6，左眼0.8），尿量每日3000-4000ml（給予DDAVP后控制）；術(shù)后3個月MRI示腫瘤全切（圖2），無尿崩，垂體功能恢復(fù)正常。經(jīng)驗總結(jié)本例提示：①聯(lián)合入路能充分暴露腫瘤各極，減少牽拉損傷；②對于與下丘腦粘連者，“殘留+處理包膜”是降低并發(fā)癥的關(guān)鍵；③術(shù)后早期電解質(zhì)監(jiān)測與激素替代治療對預(yù)后至關(guān)重要。07總結(jié)與展望總結(jié)與展望經(jīng)顱顳下-翼點聯(lián)合入路通過多角度暴露、腦池優(yōu)先釋放及微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用，實現(xiàn)了顱咽管瘤治療的“高全切率、低致殘率”，是當(dāng)前處理復(fù)雜顱咽管瘤的理想術(shù)式之一。其核心價值在于：1）解剖互補性：翼點入路處理前上部分，顳下入路處理后下部分，全景式暴露減少死角；2）功能保護性：利用腦自然間隙減少牽拉，結(jié)合神經(jīng)電生理與導(dǎo)航，最大限度保護神經(jīng)功能；3）個體化靈活性：根據(jù)腫瘤生長方向調(diào)整骨窗與操作步驟，實現(xiàn)“量體裁衣”式