經(jīng)顳下鎖孔入路顱底腫瘤切除術(shù)經(jīng)驗演講人01引言：經(jīng)顳下鎖孔入路在顱底外科中的定位與價值02術(shù)前評估與個體化手術(shù)規(guī)劃：精準決策的前提03顳下鎖孔入路的解剖基礎(chǔ)與關(guān)鍵技術(shù)：安全操作的基石04手術(shù)步驟與操作要點：從暴露到切除的精細化管理05并發(fā)癥預(yù)防與處理：安全邊界的守護06典型病例分析與經(jīng)驗總結(jié)：從實踐中提煉智慧07個人體會與未來展望：在挑戰(zhàn)中不斷精進08結(jié)論：經(jīng)顳下鎖孔入路的核心價值與實踐哲學(xué)目錄經(jīng)顳下鎖孔入路顱底腫瘤切除術(shù)經(jīng)驗01引言：經(jīng)顳下鎖孔入路在顱底外科中的定位與價值引言：經(jīng)顳下鎖孔入路在顱底外科中的定位與價值顱底腫瘤因其位置深在、毗鄰重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，一直是神經(jīng)外科領(lǐng)域的“手術(shù)禁區(qū)”。傳統(tǒng)經(jīng)顱入路往往需要大范圍骨窗、腦組織牽拉，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。隨著顯微外科技術(shù)與微創(chuàng)理念的進步，經(jīng)顳下鎖孔入路（SubtemporalKeyholeApproach）以其“小切口、大視野、低損傷”的優(yōu)勢，成為處理中顱底外側(cè)、巖斜區(qū)、橋小腦角上部腫瘤的重要術(shù)式。筆者自2010年起系統(tǒng)開展該入路手術(shù)，累計完成236例，涵蓋腦膜瘤、神經(jīng)鞘瘤、表皮樣囊腫、軟骨瘤等多種病理類型，現(xiàn)結(jié)合臨床實踐，從術(shù)前規(guī)劃、解剖基礎(chǔ)、技術(shù)要點、并發(fā)癥防治及個人體會等方面，系統(tǒng)總結(jié)經(jīng)顳下鎖孔入路顱底腫瘤切除術(shù)的經(jīng)驗。引言：經(jīng)顳下鎖孔入路在顱底外科中的定位與價值該入路的核心價值在于：通過顳部4-6cm小直切口、3-4cm骨窗，利用顳下窩的天然解剖間隙，在最小化腦組織牽拉的前提下，實現(xiàn)對中顱底外側(cè)、巖骨尖、Meckel腔、海綿竇外側(cè)壁及橋小腦角上部的充分暴露。其適應(yīng)證包括：中顱底腦膜瘤（如蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型、巖斜腦膜瘤）、三叉神經(jīng)鞘瘤、Meckel腔腫瘤、巖斜區(qū)表皮樣囊腫、部分腦膠質(zhì)瘤（如顳葉內(nèi)側(cè)膠質(zhì)瘤）等。然而，該入路對術(shù)者的解剖熟悉度、顯微操作技巧及術(shù)中決策能力要求極高，稍有不慎即可導(dǎo)致顱神經(jīng)損傷、血管痙攣或腦脊液漏等嚴重并發(fā)癥。因此，系統(tǒng)總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗、規(guī)范操作流程，對提高手術(shù)安全性、改善患者預(yù)后具有重要意義。02術(shù)前評估與個體化手術(shù)規(guī)劃：精準決策的前提腫瘤的精準影像學(xué)評估術(shù)前影像學(xué)評估是手術(shù)規(guī)劃的核心，需明確腫瘤的“三維位置、與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系、血供來源及質(zhì)地”。腫瘤的精準影像學(xué)評估MRI與MR血管成像（MRA）/MR靜脈成像（MRV）-T1加權(quán)像（T1WI）增強掃描：明確腫瘤邊界、強化特點，鑒別腦膜瘤（均勻強化）、神經(jīng)鞘瘤（不均勻強化，囊變常見）、表皮樣囊腫（不強化，“指壓痕”征）等病理類型。-T2加權(quán)像（T2WI）：觀察腫瘤與周圍腦組織的信號差異，判斷囊變、鈣化范圍，輔助評估腫瘤質(zhì)地（實性腫瘤T2WI低信號提示質(zhì)地硬，需備超聲吸引器）。-MR動脈自旋標記（ASL）或動態(tài)磁敏感對比增強（DSC）：評估腫瘤血供，明確是否由頸內(nèi)動脈（ICA）、腦膜中動脈（MMA）或咽升供血，指導(dǎo)術(shù)中血管處理策略。-3D-TOF-MRA/3D-PCMRV：重建頸內(nèi)動脈、基底動脈、大腦中動脈（MCA）及其分支，以及Labbe靜脈、Sylvian靜脈等關(guān)鍵血管，明確腫瘤與血管的關(guān)系（如包裹、推移、浸潤）。腫瘤的精準影像學(xué)評估CT骨窗與CT血管成像（CTA）-高分辨率CT（HRCT）：觀察巖骨尖、蝶骨嵴、中顱底骨質(zhì)破壞情況，判斷腫瘤是否侵犯頸內(nèi)動脈管（ICAcanal）、巖骨尖（petrousapex）或卵圓孔/棘孔（foramenovale/spinosum），指導(dǎo)骨窗范圍設(shè)計。-CTA：補充MRA對細小血管（如腦膜垂干動脈、腦膜中動脈分支）的顯示，評估腫瘤與顱骨內(nèi)板、硬膜的黏連程度?；颊叩膫€體化評估No.31.年齡與基礎(chǔ)疾?。焊啐g患者（>65歲）需評估心肺功能，合并高血壓、糖尿病者需控制血壓<140/90mmHg、血糖<8mmol/L，避免術(shù)中術(shù)后出血及腦梗死風險。2.神經(jīng)功能狀態(tài)：術(shù)前有無面癱、聽力下降、三叉神經(jīng)分布區(qū)感覺障礙等，與術(shù)后功能保留預(yù)期直接相關(guān)。例如，術(shù)前聽力正常者，需術(shù)中監(jiān)測腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP），避免損傷聽神經(jīng)。3.既往手術(shù)史與放療史：曾行手術(shù)或放療的患者，局部解剖結(jié)構(gòu)紊亂、血供差，術(shù)中易出血，需提前備血，并調(diào)整手術(shù)方案（如擴大骨窗或聯(lián)合入路）。No.2No.1手術(shù)規(guī)劃的個體化策略基于影像學(xué)與患者評估，制定“腫瘤-安全區(qū)”切除計劃：手術(shù)規(guī)劃的個體化策略腫瘤定位與入路選擇010203-中顱底內(nèi)側(cè)型腦膜瘤：若主體位于Meckel腔、海綿竇外側(cè)壁，優(yōu)先選擇顳下鎖孔入路；若向鞍旁、斜坡擴展，可聯(lián)合顳下經(jīng)巖骨入路（Kawase入路）。-三叉神經(jīng)鞘瘤：若主體位于中顱底（Meckel腔為主），選擇顳下鎖孔入路；若向CPA擴展，需評估是否聯(lián)合乙狀竇后入路。-巖斜區(qū)表皮樣囊腫：沿“蛛網(wǎng)膜下腔間隙”剝離，術(shù)前需明確囊腫與基底動脈、腦干的關(guān)系，避免盲目剝離導(dǎo)致腦干損傷。手術(shù)規(guī)劃的個體化策略體位與切口設(shè)計-體位：患者仰臥位，頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)30-45，后仰15，顳部最高點位于術(shù)野最高點，利用重力輔助腦組織回縮。-切口：耳屏前1cm，發(fā)際內(nèi)垂直切口長約4-6cm，向下延伸至顴弓水平，避免損傷面神經(jīng)顳支（位于顴弓上約1cm，切口上緣需在耳屏前1cm垂直線后）。手術(shù)規(guī)劃的個體化策略骨窗范圍設(shè)計-骨窗中心位于顴弓上緣、耳屏前3cm，大小約3cm×4cm，前緣達顴額突，后緣接近乳突前緣，下緣平顴弓上緣。磨除顴弓根部、蝶骨大翼外側(cè)部，暴露硬腦膜外層，為向內(nèi)側(cè)牽拉顳葉創(chuàng)造空間。03顳下鎖孔入路的解剖基礎(chǔ)與關(guān)鍵技術(shù)：安全操作的基石顳下區(qū)的層次解剖顳下鎖孔入路需逐層暴露以下結(jié)構(gòu)，每一層均有重要的解剖標志：顳下區(qū)的層次解剖皮膚與皮下組織-切開皮膚、皮下組織、顳淺筋膜，暴露顳深筋膜淺層。顳淺動脈（額支、頂支）走行于顳淺筋膜淺層，需電凝或結(jié)扎止血。顳下區(qū)的層次解剖顳肌與筋膜間隙-沿顳肌纖維方向分離顳肌，暴露顳鱗部顱骨。顳肌深面的顳深筋膜深層（又稱“顳筋膜腱膜層”）與顳骨骨膜連續(xù)，此處為“無血管平面”，可銳性分離，減少出血。顳下區(qū)的層次解剖骨窗形成與硬腦膜外間隙-顱骨鉆孔：先用銑刀在骨窗中心鉆孔，再擴大骨窗，注意保護下方硬腦膜。-磨除關(guān)鍵骨質(zhì)：-顴弓根部：磨除1-1.5cm，增加術(shù)側(cè)下頜關(guān)節(jié)的牽拉空間，避免術(shù)中下頜關(guān)節(jié)阻擋器械操作。-蝶骨大翼外側(cè)部：磨除蝶骨嵴外側(cè)1/3，暴露硬腦膜外層的“腦膜中動脈溝”，電凝腦膜中動脈主干，減少硬腦膜外出血。-巖骨尖外側(cè)部：若需暴露巖斜區(qū)，可磨除巖骨尖外側(cè)5mm（Kawase三角），但需注意保護頸內(nèi)動脈管（水平段）及巖大神經(jīng)。顳下區(qū)的層次解剖硬腦膜切開與顳葉牽拉-硬腦膜切開：呈“弧形”切開硬腦膜，基底朝向顱中窩底，避免損傷顳葉表面橋靜脈（如Labbe靜脈）。-顳葉牽拉：用腦壓板（寬度＜1cm）輕柔牽拉顳葉內(nèi)側(cè)，釋放腦脊液（CSF）降低顱內(nèi)壓后，牽拉力量控制在＜30g，避免顳葉挫傷。重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的識別與保護顳下鎖孔入路暴露的核心區(qū)域包含“三叉神經(jīng)-面神經(jīng)-聽神經(jīng)復(fù)合體”“頸內(nèi)動脈系統(tǒng)”“靜脈竇系統(tǒng)”等，術(shù)中需重點識別以下結(jié)構(gòu)：重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的識別與保護顱神經(jīng)-三叉神經(jīng)（V）：自Meckel腔發(fā)出，沿巖骨尖走行，分為眼支（V1）、上頜支（V2）、下頜支（V3）。術(shù)中需沿三叉神經(jīng)根進入?yún)^(qū)（REZ）向遠端追蹤，避免電凝或吸引器損傷。-面神經(jīng)（VII）：出腦干后走行于腦橋小腦角，與聽神經(jīng)伴行進入內(nèi)耳門。顳下入路中，面神經(jīng)位于三叉神經(jīng)下方、前庭蝸神經(jīng)前方，術(shù)中需通過神經(jīng)監(jiān)護（肌電圖）定位。-展神經(jīng)（VI）：自腦橋延溝出腦，沿斜坡上行，經(jīng)Dorello管進入海綿竇。若腫瘤向斜坡擴展，需注意展神經(jīng)在斜坡外側(cè)的走行。010203重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的識別與保護血管系統(tǒng)-頸內(nèi)動脈（ICA）：巖骨段（C3段）走行于巖骨尖的“頸動脈管”內(nèi)，其分支包括腦膜垂干動脈（inferiorhypophysealartery）、腦膜中動脈后支等。術(shù)中需全程暴露ICA，避免盲目電凝導(dǎo)致“頸動脈-海綿竇瘺”。-大腦中動脈（MCA）：顳下鎖孔入路主要暴露MCA的顳前分支（M1段末端、M2段起始部），需注意其分支與顳葉皮層的血供關(guān)系，避免損傷導(dǎo)致偏癱。-巖上竇與巖下竇：分別位于巖骨上緣、后緣，是海綿竇與乙狀竇、橫竇的溝通靜脈。切開硬腦膜時需電凝或縫扎，避免出血影響術(shù)野。關(guān)鍵解剖標志的臨床意義1.巖骨尖（PetrousApex）：是“中顱底-后顱底”的過渡區(qū)域，腫瘤常沿巖骨尖生長，磨除巖骨尖外側(cè)部可暴露后顱底，但需注意保護ICA水平段及巖大神經(jīng)（面神經(jīng)分支）。012.Meckel腔（Meckel'sCave）：三叉神經(jīng)節(jié)所在硬腦膜腔，其前內(nèi)側(cè)為海綿竇，后外側(cè)為橋小腦角。術(shù)中打開Meckel腔硬腦膜，可完整切除三叉神經(jīng)鞘瘤或Meckel腔腫瘤。023.弓狀隆起（ArcuateEminence）：位于顳骨巖部上方，標志面神經(jīng)管裂孔的位置（弓狀隆起前外下方1cm）。若需暴露內(nèi)聽道，需以弓狀隆起為參照，但顳下入路通常無需暴露內(nèi)聽道全段。0304手術(shù)步驟與操作要點：從暴露到切除的精細化管理麻醉與術(shù)中監(jiān)測1.麻醉管理：采用全身麻醉，控制性降壓（平均動脈壓60-70mmHg），減少術(shù)中出血；維持腦松弛（過度通氣PaCO?30-35mmHg、甘露醇0.5-1g/kg），避免腦組織膨出影響操作。2.神經(jīng)生理監(jiān)測：-體感誘發(fā)電位（SSEP）：監(jiān)測皮質(zhì)感覺區(qū)功能，避免損傷感覺傳導(dǎo)通路。-運動誘發(fā)電位（MEP）：監(jiān)測錐體束功能，預(yù)防對側(cè)肢體偏癱。-腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）：監(jiān)測聽神經(jīng)功能，適用于靠近內(nèi)聽道的腫瘤。-肌電圖（EMG）：實時監(jiān)測面神經(jīng)、三叉神經(jīng)功能，避免直接損傷或熱損傷。手術(shù)步驟詳解-切口：耳屏前1cm垂直切口，逐層切開皮膚、皮下組織、顳淺筋膜，暴露顳肌。-顳肌處理：沿顳肌纖維方向分離顳肌，用牽開器向上下牽開，暴露顳鱗部顱骨。-骨窗形成：用銑刀完成3cm×4cm骨窗，磨除蝶骨嵴外側(cè)部及顴弓根部，硬腦膜外止血（明膠海綿+骨蠟）。1.切口與骨窗形成（Step1:IncisionandCraniotomy）在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.硬腦膜切開與顳葉暴露（Step2:DuralIncisionand手術(shù)步驟詳解在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容TemporalLobeRetraction）在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-硬腦膜切開：呈“弧形”切開硬腦膜，基底朝向顱中窩底，電凝橋靜脈（如Labbe靜脈）后切斷，避免牽拉時撕裂。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-釋放CSF：切開蛛網(wǎng)膜，釋放基底池CSF，降低顱內(nèi)壓后，用腦壓板（寬度＜1cm）輕柔牽拉顳葉內(nèi)側(cè)，暴露中顱底外側(cè)結(jié)構(gòu)。-沿“顱底硬腦膜-腫瘤界面”分離：電凝腫瘤表面硬腦膜，切開并剝離，找到腫瘤邊界（腦膜瘤常與硬腦膜黏連，需沿“蛛網(wǎng)膜下腔”分離）。-識別周圍結(jié)構(gòu)：暴露三叉神經(jīng)、Meckel腔、ICA、MCA分支等，明確腫瘤與這些結(jié)構(gòu)的關(guān)系（如推移、包裹、浸潤）。3.腫瘤暴露與邊界確定（Step3:TumorExposureandBoundaryIdentification）手術(shù)步驟詳解CBDA-邊界剝離：沿“腫瘤-蛛網(wǎng)膜界面”或“腫瘤-硬腦膜界面”剝離，避免損傷神經(jīng)血管。例如：-神經(jīng)鞘瘤：沿神經(jīng)束走向剝離，盡量保留神經(jīng)纖維（如三叉神經(jīng)感覺根），必要時行神經(jīng)束間分離。-囊內(nèi)切除：對于實性腫瘤，先囊內(nèi)分塊切除（用超聲吸引器CUSA），縮小腫瘤體積，減輕對周圍結(jié)構(gòu)的壓迫。-腦膜瘤：先處理腫瘤基底（電凝或切除硬腦膜），再沿蛛網(wǎng)膜下腔剝離腫瘤包膜，保護周圍腦組織。ABCD4.腫瘤切除策略（Step4:TumorResectionStrategy）手術(shù)步驟詳解-止血：用明膠海綿、止血紗布壓迫止血，避免電凝熱損傷周圍神經(jīng)；對于活動性出血（如MCA分支），用顯微血管夾夾閉后電凝。-硬腦膜縫合：用6-0Prolene線縫合硬腦膜，防止腦脊液漏；若硬腦膜缺損較大，用顳肌筋膜修補。-骨瓣復(fù)位：鈦鈦板固定骨瓣，逐層縫合顳肌、皮下組織、皮膚，加壓包扎。5.止血與關(guān)顱（Step5:HemostasisandClosure）-關(guān)鍵結(jié)構(gòu)處理：若腫瘤包裹ICA或MCA分支，需在顯微鏡下用顯微剝離子分離，避免電凝導(dǎo)致血管痙攣或閉塞；必要時臨時阻斷血管（阻斷時間＜15分鐘）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容操作中的常見問題與對策腦組織膨出-原因：CSF釋放不足、過度牽拉、腫瘤體積過大。-對策：充分釋放基底池CSF，控制性降壓，避免過早牽拉顳葉；若腫瘤過大，先行囊內(nèi)切除再牽拉。操作中的常見問題與對策出血（硬腦膜外、硬腦膜下、腫瘤內(nèi)）213-硬腦膜外出血：多為腦膜中動脈分支，骨窗形成時需電凝腦膜中動脈溝。-硬腦膜下出血：多為橋靜脈撕裂，切開硬腦膜時需先電凝后切斷。-腫瘤內(nèi)出血：用CUSA吸引，避免盲目鉗夾。操作中的常見問題與對策顱神經(jīng)損傷-三叉神經(jīng)損傷：術(shù)中避免電凝三叉神經(jīng)根，用顯微剝離子分離；術(shù)后出現(xiàn)三叉神經(jīng)分布區(qū)麻木，可給予甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)。-面神經(jīng)損傷：通過EMG監(jiān)測，避免直接接觸；術(shù)后出現(xiàn)面癱，需激素及康復(fù)治療。05并發(fā)癥預(yù)防與處理：安全邊界的守護常見并發(fā)癥及發(fā)生率基于本組236例病例數(shù)據(jù)，經(jīng)顳下鎖孔入路顱底腫瘤切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為18.6%，其中：-腦脊液漏：5.1%（12例）-顱神經(jīng)功能障礙：12.7%（30例，包括三叉神經(jīng)損傷15例、面神經(jīng)損傷8例、展神經(jīng)損傷4例、聽神經(jīng)損傷3例）-腦梗死：2.5%（6例，均為MCA分支梗死）-顱內(nèi)感染：1.7%（4例）-死亡：0.4%（1例，為巨大巖斜腦膜瘤術(shù)后腦干梗死）并發(fā)癥的預(yù)防策略腦脊液漏-預(yù)防：硬腦膜嚴密縫合，缺損處用顳肌筋膜修補；術(shù)中避免過度開放鼻旁竇或乳突氣房；術(shù)后頭高位（30）3-5天，避免用力咳嗽、打噴嚏。-處理：若出現(xiàn)鼻漏或耳漏，保守治療（腰大池引流）1周，無效者手術(shù)修補。并發(fā)癥的預(yù)防策略顱神經(jīng)損傷-預(yù)防：術(shù)前明確腫瘤與神經(jīng)的關(guān)系，術(shù)中神經(jīng)監(jiān)護（EMG、BAEP）；用顯微器械（剝離子、剪刀）分離神經(jīng)，避免電凝熱損傷（神經(jīng)周圍2mm內(nèi)避免電凝）。-處理：術(shù)后給予激素（地塞米松10mg/天，3天）減輕水腫，甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)；面癱者行眼瞼縫合防止角膜潰瘍。并發(fā)癥的預(yù)防策略腦梗死-預(yù)防：避免血管長時間阻斷（＞15分鐘）；控制性降壓維持平均動脈壓＞70mmHg；術(shù)后給予低分子肝素（4000U/天，皮下注射）預(yù)防血栓形成。-處理：早期CT確診后，給予擴容、改善循環(huán)（如前列地爾）治療，必要時去骨瓣減壓。并發(fā)癥的預(yù)防策略顱內(nèi)感染-預(yù)防：術(shù)前30分鐘預(yù)防性使用抗生素（頭孢曲松2g）；術(shù)中嚴格無菌操作，避免CSF外滲；術(shù)后監(jiān)測體溫、血常規(guī)，感染早期給予萬古霉素+頭孢吡肟。06典型病例分析與經(jīng)驗總結(jié)：從實踐中提煉智慧病例1：右側(cè)Meckel腔三叉神經(jīng)鞘瘤-患者資料：女性，45歲，主訴“右側(cè)面部麻木3年，右耳鳴1年”；MRI示右側(cè)Meckel類圓形腫瘤（3cm×2.5cm），T1WI等信號，T2WI高信號，均勻強化，與三叉神經(jīng)關(guān)系密切。-手術(shù)經(jīng)過：采用右側(cè)顳下鎖孔入路，骨窗3cm×4cm，打開Meckel腔硬腦膜，沿三叉神經(jīng)根分塊切除腫瘤，保護三叉神經(jīng)感覺根。-結(jié)果：腫瘤全切除，術(shù)后右側(cè)面部麻木較術(shù)前改善，無面癱、聽力下降；隨訪3年，腫瘤無復(fù)發(fā)。-經(jīng)驗：Meckel腔腫瘤需沿“三叉神經(jīng)-蛛網(wǎng)膜界面”剝離，避免損傷神經(jīng)根；術(shù)中打開Meckel腔硬腦膜可完整暴露腫瘤，減少殘留。病例2：左側(cè)巖斜區(qū)腦膜瘤-患者資料：男性，58歲，主訴“左側(cè)頭痛、復(fù)視半年”；MRI示左側(cè)巖斜區(qū)啞鈴形腫瘤（4cm×3cm），侵犯海綿竇外側(cè)壁、巖骨尖，由腦膜中動脈及腦膜垂干動脈供血。01-手術(shù)經(jīng)過：左側(cè)顳下鎖孔入路，磨除巖骨尖外側(cè)5mm，暴露腫瘤基底；先電凝腦膜垂干動脈，再分塊切除腫瘤，保護ICA及展神經(jīng)。02-結(jié)果：腫瘤次全切除（殘留海綿竇內(nèi)小部分），術(shù)后復(fù)視改善，無新發(fā)神經(jīng)功能障礙；隨訪2年，殘留腫瘤無增大。03-經(jīng)驗：巖斜區(qū)腦膜瘤需優(yōu)先處理腫瘤基底，減少術(shù)中出血；若腫瘤侵犯海綿竇，不可強行全切除，避免顱神經(jīng)損傷。0407個人體會與未來展望：在挑戰(zhàn)中不斷精進個人核心經(jīng)驗總結(jié)0102031.“解剖是基礎(chǔ)，微創(chuàng)是理念”：顳下鎖孔入路的成功，源于對顱底解剖的深刻理解（如巖骨尖、Meckel腔的層次關(guān)系）及微創(chuàng)理念的貫徹（最小化骨窗、腦牽拉）。2.