心臟術(shù)后患者獲得性吞咽障礙：現(xiàn)狀剖析與風(fēng)險(xiǎn)洞察一、引言1.1研究背景隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，心臟手術(shù)作為治療各類心臟疾病的重要手段，其成功率和患者術(shù)后生存率得到了顯著提高。從早期簡(jiǎn)單的心臟外傷縫合手術(shù)，到如今復(fù)雜的心臟搭橋術(shù)、瓣膜置換術(shù)以及先天性心臟病矯正術(shù)等，心臟手術(shù)技術(shù)不斷創(chuàng)新與突破，為眾多心臟疾病患者帶來(lái)了生的希望。例如，1953年Gibbon夫婦用自制的體外循環(huán)裝置成功進(jìn)行了世界首例體外循環(huán)心內(nèi)直視下房缺修補(bǔ)術(shù)，此后人工心肺機(jī)的商業(yè)化和臨床推廣應(yīng)用，使得心臟手術(shù)的范圍和成功率得到了極大拓展。然而，心臟術(shù)后患者常面臨一系列并發(fā)癥，其中獲得性吞咽障礙逐漸受到關(guān)注。獲得性吞咽障礙是指由于疾病治療或其他醫(yī)源性因素如氣管插管等導(dǎo)致的吞咽障礙，與原發(fā)性吞咽障礙有著本質(zhì)區(qū)別。在心臟手術(shù)過(guò)程中，特別是對(duì)于高齡患者以及接受復(fù)雜手術(shù)的患者，術(shù)后氣管插管時(shí)間往往較長(zhǎng)，這大大增加了獲得性吞咽障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究表明，心臟手術(shù)患者吞咽障礙的發(fā)生率可高達(dá)67.5%，插管時(shí)間＞48h的患者吞咽障礙發(fā)生率更是高達(dá)88.9%。吞咽障礙的發(fā)生給患者康復(fù)帶來(lái)了諸多不良影響。在生理方面，它會(huì)顯著增加患者營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，由于吞咽困難，患者難以攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，導(dǎo)致身體虛弱，免疫力下降，進(jìn)而影響傷口愈合和身體恢復(fù)。同時(shí)，吞咽障礙還極易引發(fā)吸入性肺炎，當(dāng)患者吞咽時(shí)，食物或唾液誤吸入呼吸道，引發(fā)肺部感染，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。研究顯示，因吞咽障礙導(dǎo)致的吸入性肺炎是心臟術(shù)后患者常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，增加了醫(yī)療成本。在心理方面，吞咽障礙給患者帶來(lái)了沉重的心理負(fù)擔(dān)?；颊呖赡軙?huì)因無(wú)法正常進(jìn)食而產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，對(duì)康復(fù)失去信心，影響患者的心理健康和生活質(zhì)量。而且，吞咽障礙還會(huì)對(duì)患者的社交生活產(chǎn)生負(fù)面影響，使其在社交場(chǎng)合中感到尷尬和自卑，進(jìn)一步降低了患者的生活滿意度。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于心臟術(shù)后患者獲得性吞咽障礙的研究尚顯不足，其發(fā)生現(xiàn)狀和影響因素尚未完全明確。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)護(hù)人員對(duì)該并發(fā)癥的重視程度也有待提高，缺乏有效的篩查和干預(yù)措施。因此，深入調(diào)查國(guó)內(nèi)心臟外科術(shù)后患者獲得性吞咽障礙的發(fā)生現(xiàn)狀，分析其危險(xiǎn)因素，對(duì)于提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)該并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，制定針對(duì)性的預(yù)防和干預(yù)措施，改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。1.2研究目的與意義本研究旨在全面、深入地調(diào)查國(guó)內(nèi)心臟外科術(shù)后患者獲得性吞咽障礙的發(fā)生現(xiàn)狀，精確統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率，并運(yùn)用科學(xué)的研究方法，如單因素分析和多因素Logistic回歸分析等，系統(tǒng)剖析導(dǎo)致心臟術(shù)后患者發(fā)生獲得性吞咽障礙的危險(xiǎn)因素，明確各因素的影響程度和作用機(jī)制。心臟術(shù)后獲得性吞咽障礙的研究具有重要的臨床實(shí)踐意義。準(zhǔn)確掌握其發(fā)生現(xiàn)狀和危險(xiǎn)因素，能夠?yàn)獒t(yī)護(hù)人員在臨床工作中早期識(shí)別高?；颊咛峁┛茖W(xué)依據(jù)。醫(yī)護(hù)人員可針對(duì)這些高危因素，制定個(gè)性化的預(yù)防措施，例如對(duì)于氣管插管時(shí)間較長(zhǎng)的患者，提前做好吞咽功能的評(píng)估和干預(yù)準(zhǔn)備，減少吞咽障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在護(hù)理方面，有助于優(yōu)化護(hù)理方案，為患者提供更具針對(duì)性的護(hù)理服務(wù)，如指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，預(yù)防吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者的康復(fù)效果，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療成本。從患者康復(fù)角度來(lái)看，研究該并發(fā)癥對(duì)于改善患者的生活質(zhì)量意義重大。吞咽障礙嚴(yán)重影響患者的正常進(jìn)食和營(yíng)養(yǎng)攝入，導(dǎo)致患者身體虛弱，心理負(fù)擔(dān)加重。通過(guò)對(duì)其危險(xiǎn)因素的研究，能夠?yàn)榛颊咧贫ㄓ行У目祻?fù)計(jì)劃，幫助患者盡快恢復(fù)吞咽功能，使其能夠正常進(jìn)食，增強(qiáng)身體抵抗力，促進(jìn)身體康復(fù)。良好的康復(fù)效果也有助于緩解患者的焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，提升患者的心理健康水平，使其能夠更好地回歸社會(huì)，提高生活質(zhì)量。二、相關(guān)理論基礎(chǔ)2.1吞咽生理機(jī)制吞咽是人體從外界經(jīng)口攝入食物并經(jīng)食管傳輸?shù)竭_(dá)胃的復(fù)雜過(guò)程，是人類維持生命活動(dòng)的重要行為之一，涉及口腔、咽喉、食管等多個(gè)器官以及眾多神經(jīng)和肌肉的協(xié)同作用。正常吞咽過(guò)程可分為以下幾個(gè)階段：口腔準(zhǔn)備期：此階段為吞咽的起始階段，屬于自主控制。當(dāng)食物進(jìn)入口腔后，牙齒進(jìn)行咀嚼，將食物磨碎成小塊，同時(shí)舌頭和口腔內(nèi)的肌肉協(xié)同運(yùn)動(dòng)，將食物與唾液充分混合，形成易于吞咽的食團(tuán)。例如，在吃面包時(shí)，牙齒將面包咬碎，舌頭不斷攪拌，使面包與唾液混合成濕潤(rùn)的食團(tuán)，便于后續(xù)吞咽。這一階段，口腔內(nèi)的感覺(jué)神經(jīng)末梢發(fā)揮著重要作用，它們能夠感知食物的質(zhì)地、溫度和味道等信息，并將這些信息傳遞給中樞神經(jīng)系統(tǒng)，為后續(xù)的吞咽動(dòng)作提供基礎(chǔ)?？谇黄冢涸诳谇粶?zhǔn)備期完成后，食團(tuán)形成，進(jìn)入口腔期。這一階段同樣是自主控制階段，舌頭在口腔內(nèi)向上、向后運(yùn)動(dòng)，將食團(tuán)逐漸推送至咽部。當(dāng)食團(tuán)接觸到軟腭時(shí)，觸發(fā)一系列反射動(dòng)作。如舌頭向上抬升，堵住口鼻腔，防止食物進(jìn)入鼻腔。此過(guò)程中，舌下神經(jīng)、面神經(jīng)等支配著舌頭和口腔肌肉的運(yùn)動(dòng)，確保食團(tuán)能夠順利地向咽部推進(jìn)。咽期：當(dāng)食團(tuán)到達(dá)咽部時(shí)，吞咽反射被觸發(fā)，咽期開(kāi)始，這是一個(gè)非自主控制階段。此時(shí)，喉部迅速上升，會(huì)厭軟骨向后傾斜，覆蓋住聲門，封閉氣管入口，防止食物誤入氣管。同時(shí)，軟腭上抬，關(guān)閉鼻咽腔，避免食物反流至鼻腔。食管上括約肌松弛，食團(tuán)在咽部肌肉的收縮作用下，被快速推送進(jìn)入食管。這一階段涉及到三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)等多條顱神經(jīng)的參與，它們共同協(xié)調(diào)咽部肌肉的運(yùn)動(dòng)，保證吞咽反射的順利進(jìn)行。例如，當(dāng)我們吞咽過(guò)快時(shí)，可能會(huì)刺激到咽部的感受器，引發(fā)咳嗽反射，這就是咽期保護(hù)機(jī)制的體現(xiàn)。食管期：食團(tuán)進(jìn)入食管后，食管期開(kāi)始。食管肌肉通過(guò)節(jié)律性的收縮和舒張，產(chǎn)生蠕動(dòng)波，將食團(tuán)逐步向胃部推送。在食管蠕動(dòng)過(guò)程中，食管下括約肌松弛，允許食團(tuán)進(jìn)入胃內(nèi)，隨后食管下括約肌收縮，防止胃內(nèi)容物反流回食管。食管的蠕動(dòng)主要由食管平滑肌的收縮和舒張完成，受迷走神經(jīng)等神經(jīng)支配以及胃腸道激素的調(diào)節(jié)。如胃泌素等激素可以影響食管下括約肌的張力，確保食管期的正常進(jìn)行。吞咽的神經(jīng)肌肉控制十分復(fù)雜，由中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)共同完成。中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的吞咽中樞位于延髓，它接收來(lái)自口腔、咽部、食管等部位的感覺(jué)信息，整合后發(fā)出指令，控制吞咽動(dòng)作的各個(gè)階段。周圍神經(jīng)系統(tǒng)中的三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)等顱神經(jīng)及其分支，支配著吞咽相關(guān)的肌肉，包括咀嚼肌、舌肌、咽肌、食管肌等，使這些肌肉能夠按照吞咽中樞的指令有序收縮和舒張。此外，吞咽過(guò)程還與呼吸運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)，在吞咽的咽期，呼吸會(huì)短暫停止，以避免食物誤吸，吞咽完成后，呼吸恢復(fù)正常。2.2獲得性吞咽障礙的定義與分類獲得性吞咽障礙是指?jìng)€(gè)體在原本具備正常吞咽功能的基礎(chǔ)上，由于各種后天因素，如疾病治療（如氣管插管、手術(shù)等醫(yī)源性操作）、神經(jīng)系統(tǒng)病變、肌肉損傷等，導(dǎo)致吞咽功能出現(xiàn)異常的情況。與原發(fā)性吞咽障礙不同，原發(fā)性吞咽障礙通常是指由吞咽器官本身的先天性發(fā)育異常、退行性病變等原因引起，且病因相對(duì)不明確，而獲得性吞咽障礙的病因明確是后天獲得的。獲得性吞咽障礙根據(jù)其發(fā)病機(jī)制和受累部位，可分為以下幾類：神經(jīng)性吞咽障礙：這是由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致的吞咽障礙，在獲得性吞咽障礙中較為常見(jiàn)。常見(jiàn)病因包括腦卒中、腦外傷、帕金森病、多發(fā)性硬化癥、肌萎縮側(cè)索硬化癥等。這些疾病會(huì)影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)吞咽肌肉的控制和調(diào)節(jié)，導(dǎo)致吞咽反射異常、肌肉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)等。例如，腦卒中患者由于腦部血管病變，損傷了控制吞咽的神經(jīng)中樞或神經(jīng)傳導(dǎo)通路，使得吞咽相關(guān)的肌肉無(wú)法正常收縮和舒張，從而出現(xiàn)吞咽困難。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率高達(dá)30%-78%，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)和生活質(zhì)量。肌肉性吞咽障礙：主要是由于吞咽相關(guān)的肌肉本身出現(xiàn)病變或功能異常引起的吞咽障礙。如重癥肌無(wú)力、皮肌炎、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良等肌肉疾病，會(huì)導(dǎo)致口咽肌肉無(wú)力、不協(xié)調(diào)或萎縮，影響吞咽動(dòng)作的完成。以重癥肌無(wú)力為例，患者體內(nèi)的自身抗體破壞了神經(jīng)-肌肉接頭處的乙酰膽堿受體，使得肌肉無(wú)法正常接收神經(jīng)沖動(dòng)，導(dǎo)致吞咽肌肉無(wú)力，出現(xiàn)吞咽困難，尤其在進(jìn)食固體食物時(shí)更為明顯。結(jié)構(gòu)性吞咽障礙：由吞咽器官的結(jié)構(gòu)改變或損傷導(dǎo)致的吞咽障礙。常見(jiàn)原因包括頭頸部腫瘤（如喉癌、食管癌等）、頸部手術(shù)（如甲狀腺手術(shù)、頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)等）、外傷（如頸部骨折、燒傷等）。這些因素會(huì)破壞吞咽器官的正常結(jié)構(gòu)，如腫瘤壓迫食管導(dǎo)致管腔狹窄，手術(shù)損傷了咽喉部的肌肉或神經(jīng)，從而阻礙食物的正常通過(guò)和吞咽動(dòng)作的順利進(jìn)行。有研究表明，頭頸部腫瘤患者在接受手術(shù)治療后，約有30%-50%會(huì)出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙。醫(yī)源性吞咽障礙：這是在醫(yī)療過(guò)程中，由于治療手段或操作引發(fā)的吞咽障礙。在心臟術(shù)后患者中，氣管插管是導(dǎo)致醫(yī)源性吞咽障礙的重要因素之一。長(zhǎng)時(shí)間的氣管插管會(huì)對(duì)咽喉部黏膜造成損傷，引起局部炎癥、水腫，壓迫喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)，影響神經(jīng)傳導(dǎo)，導(dǎo)致吞咽肌肉功能失調(diào)。相關(guān)研究顯示，心臟手術(shù)患者中，氣管插管時(shí)間＞48h的患者吞咽障礙發(fā)生率高達(dá)88.9%。此外，一些藥物的使用也可能導(dǎo)致吞咽障礙，如鎮(zhèn)靜劑、抗精神病藥物、肌肉松弛劑等，這些藥物會(huì)影響神經(jīng)肌肉的協(xié)調(diào)性，減弱吞咽反射。2.3心臟手術(shù)相關(guān)知識(shí)心臟手術(shù)是治療各類心臟疾病的重要手段，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，手術(shù)方式日益多樣化，手術(shù)成功率和患者生存率顯著提高。常見(jiàn)的心臟手術(shù)類型包括冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）、心臟瓣膜置換術(shù)、先天性心臟病矯正術(shù)等。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）：也被稱作冠脈搭橋術(shù)，主要針對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┗颊?。當(dāng)冠狀動(dòng)脈因粥樣硬化而狹窄或阻塞時(shí)，會(huì)導(dǎo)致心肌供血不足，引發(fā)心絞痛、心肌梗死等嚴(yán)重后果。CABG手術(shù)的基本流程是，首先獲取患者自身的血管，如乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈或大隱靜脈等。以大隱靜脈為例，在腿部切開(kāi)皮膚，小心分離出合適長(zhǎng)度的大隱靜脈，確保血管的完整性。然后在全身麻醉下，打開(kāi)患者胸腔，暴露心臟。使用體外循環(huán)機(jī)使心臟暫時(shí)停止跳動(dòng)，為手術(shù)創(chuàng)造一個(gè)無(wú)血、靜止的操作環(huán)境。將獲取的血管一端連接在升主動(dòng)脈上，另一端繞過(guò)冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞部位，連接到狹窄遠(yuǎn)端的正常冠狀動(dòng)脈上，從而建立一條新的血液通道，使血液能夠繞過(guò)病變部位，為心肌提供充足的血液供應(yīng)。手術(shù)完成后，逐漸恢復(fù)心臟跳動(dòng)，撤離體外循環(huán)機(jī)，縫合胸腔切口。心臟瓣膜置換術(shù)：適用于各種心臟瓣膜病變，如風(fēng)濕性心臟病導(dǎo)致的瓣膜狹窄或關(guān)閉不全、先天性瓣膜發(fā)育異常等。手術(shù)時(shí)，同樣需要在全身麻醉和體外循環(huán)的支持下進(jìn)行。切開(kāi)胸腔暴露心臟后，阻斷心臟血流，切開(kāi)心臟瓣膜所在的心腔，切除病變的瓣膜。根據(jù)患者的具體情況，選擇合適的人工瓣膜進(jìn)行置換。人工瓣膜分為機(jī)械瓣和生物瓣。機(jī)械瓣由金屬和高分子材料制成，耐久性好，但需要患者終身服用抗凝藥物，以防止血栓形成。生物瓣通常來(lái)源于豬、牛等動(dòng)物的心臟瓣膜或人工合成的生物材料，其優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后抗凝要求相對(duì)較低，但使用壽命有限，可能需要再次手術(shù)更換。將人工瓣膜準(zhǔn)確地縫合在原瓣膜的位置上，確保瓣膜的正常功能，然后恢復(fù)心臟血流，縫合心臟和胸腔切口。先天性心臟病矯正術(shù)：用于治療各種先天性心臟病，如房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、法洛四聯(lián)癥等。不同類型的先天性心臟病矯正術(shù)操作方式有所差異。以房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)為例，在全身麻醉和體外循環(huán)下，打開(kāi)胸腔暴露心臟。切開(kāi)右心房，找到房間隔缺損部位，根據(jù)缺損的大小和形狀，選擇直接縫合或使用補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)。對(duì)于較小的房間隔缺損，可以直接用縫線將缺損邊緣拉攏縫合。對(duì)于較大的缺損，則需要使用人工補(bǔ)片，如滌綸補(bǔ)片、心包補(bǔ)片等，將補(bǔ)片縫合在缺損處，修復(fù)房間隔的完整性。手術(shù)完成后，恢復(fù)心臟血流，關(guān)閉右心房和胸腔切口。體外循環(huán)是許多心臟手術(shù)中不可或缺的關(guān)鍵技術(shù)。它通過(guò)人工心肺機(jī)來(lái)實(shí)現(xiàn)，人工心肺機(jī)主要由血泵、氧合器、變溫器、過(guò)濾器等部分組成。在手術(shù)過(guò)程中，血泵的作用類似于心臟，它將患者體內(nèi)的靜脈血引出體外，通過(guò)管道輸送到氧合器中。氧合器則模擬肺的功能，對(duì)引出的靜脈血進(jìn)行氧合，使血液中的二氧化碳排出，同時(shí)攝取氧氣，將靜脈血轉(zhuǎn)化為動(dòng)脈血。變溫器可以調(diào)節(jié)血液的溫度，在手術(shù)需要時(shí)，通過(guò)降低血液溫度來(lái)減少心肌的代謝需求，保護(hù)心肌。過(guò)濾器則用于過(guò)濾血液中的雜質(zhì)和微血栓，確?；剌?shù)交颊唧w內(nèi)的血液純凈安全。經(jīng)過(guò)氧合、變溫、過(guò)濾后的動(dòng)脈血，再由血泵通過(guò)管道輸回患者體內(nèi)，維持全身的血液循環(huán)。體外循環(huán)技術(shù)的應(yīng)用，使得心臟手術(shù)醫(yī)生能夠在心臟停止跳動(dòng)的情況下，從容地進(jìn)行心臟內(nèi)部的操作，極大地推動(dòng)了心臟手術(shù)的發(fā)展。三、心臟術(shù)后患者獲得性吞咽障礙發(fā)生現(xiàn)狀3.1發(fā)病率數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析3.1.1整體發(fā)病率近年來(lái)，隨著對(duì)心臟術(shù)后并發(fā)癥研究的深入，心臟術(shù)后患者獲得性吞咽障礙的發(fā)病率逐漸受到關(guān)注。綜合多項(xiàng)研究數(shù)據(jù)來(lái)看，心臟術(shù)后患者獲得性吞咽障礙的總體發(fā)病率處于較高水平。一項(xiàng)納入了15篇文獻(xiàn)、共計(jì)7880名患者的Meta分析結(jié)果顯示，心臟外科術(shù)后患者吞咽障礙的總體發(fā)病率為13.3%（95%CI：10.1%-16.5%）。在單中心研究中，如李倩等人對(duì)鄭州市第七人民醫(yī)院120例行心臟外科手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后發(fā)生吞咽障礙患者有18例，發(fā)生率為15.00%。周萌等人采用病例-對(duì)照研究，將2015年3-7月在阜外醫(yī)院采用洼田飲水試驗(yàn)篩出的32例心臟術(shù)后發(fā)生獲得性吞咽障礙的患者作為病例組，從同期同病區(qū)心臟術(shù)后無(wú)獲得性吞咽障礙的452例患者隨機(jī)抽取128例（1∶4）作為對(duì)照組，雖未直接提及總體發(fā)病率，但也側(cè)面反映出該并發(fā)癥在心臟術(shù)后患者中的存在情況。這些研究表明，心臟術(shù)后獲得性吞咽障礙并非罕見(jiàn)并發(fā)癥，其較高的發(fā)病率提示臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視，加強(qiáng)對(duì)該并發(fā)癥的早期篩查和干預(yù)。3.1.2不同地區(qū)發(fā)病率差異不同地區(qū)的心臟術(shù)后患者吞咽障礙發(fā)病率存在一定差異。從地域分布來(lái)看，亞洲、北美洲、歐洲等地區(qū)的研究數(shù)據(jù)呈現(xiàn)出不同的結(jié)果。劉露等人的Meta分析顯示，亞洲心臟外科術(shù)后患者獲得性吞咽障礙發(fā)病率為16.6%（95%CI：10.4%-22.8%），北美洲為10.0%（95%CI：6.1%-13.8%）。在亞洲地區(qū)，由于人口眾多，心臟手術(shù)例數(shù)龐大，且不同國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)療水平、手術(shù)方式、術(shù)后護(hù)理等存在差異，可能導(dǎo)致發(fā)病率相對(duì)較高。例如，在一些醫(yī)療資源相對(duì)有限的地區(qū)，術(shù)后監(jiān)護(hù)和康復(fù)措施可能不夠完善，增加了吞咽障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而北美洲地區(qū)，其醫(yī)療體系相對(duì)發(fā)達(dá)，在心臟手術(shù)技術(shù)和圍手術(shù)期管理方面具有較高水平，可能在一定程度上降低了吞咽障礙的發(fā)病率。歐洲地區(qū)的相關(guān)研究也顯示出與其他地區(qū)不同的發(fā)病率特點(diǎn)，如部分研究表明，歐洲某些國(guó)家心臟術(shù)后患者吞咽障礙發(fā)病率在12%-18%之間，這可能與歐洲各國(guó)不同的醫(yī)療政策、患者基礎(chǔ)疾病譜等因素有關(guān)。不同地區(qū)發(fā)病率的差異，為進(jìn)一步探究其背后的影響因素提供了方向，也提示在制定預(yù)防和干預(yù)策略時(shí)，需考慮地區(qū)差異，因地制宜地采取措施。3.1.3不同手術(shù)類型發(fā)病率差異不同類型的心臟手術(shù)，術(shù)后患者吞咽障礙的發(fā)病情況也有所不同。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）和心臟瓣膜置換術(shù)是常見(jiàn)的心臟手術(shù)方式，它們各自有著獨(dú)特的手術(shù)操作過(guò)程和對(duì)身體的影響，這也導(dǎo)致了術(shù)后吞咽障礙發(fā)病率的差異。在冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)中，手術(shù)主要是通過(guò)建立新的血管通路來(lái)改善心肌供血，手術(shù)過(guò)程涉及到獲取自身血管并進(jìn)行吻合，對(duì)心臟周圍組織的牽拉和干擾相對(duì)較小。然而，由于手術(shù)需要在體外循環(huán)下進(jìn)行，體外循環(huán)過(guò)程可能會(huì)對(duì)身體的神經(jīng)、肌肉等產(chǎn)生一定影響，從而增加吞咽障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者術(shù)后吞咽障礙的發(fā)病率約為10%-15%。相比之下，心臟瓣膜置換術(shù)的手術(shù)操作更為復(fù)雜，需要切除病變的瓣膜并植入人工瓣膜，手術(shù)過(guò)程中對(duì)心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)的干預(yù)較大，對(duì)心臟周圍的神經(jīng)、肌肉等組織的損傷風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高。例如，在手術(shù)過(guò)程中，可能會(huì)因?yàn)闋坷?、壓迫等原因損傷喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)等與吞咽功能密切相關(guān)的神經(jīng)。相關(guān)研究顯示，心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后吞咽障礙的發(fā)病率可達(dá)到15%-20%。此外，對(duì)于一些復(fù)雜的先天性心臟病矯正術(shù)，由于手術(shù)難度大，對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變更為顯著，術(shù)后吞咽障礙的發(fā)病率可能更高。不同手術(shù)類型發(fā)病率的差異，提示臨床醫(yī)生在術(shù)前評(píng)估和術(shù)后護(hù)理中，應(yīng)根據(jù)手術(shù)類型的特點(diǎn)，對(duì)患者發(fā)生吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，并制定相應(yīng)的預(yù)防和干預(yù)措施。3.2發(fā)病時(shí)間分布特點(diǎn)心臟術(shù)后患者獲得性吞咽障礙的發(fā)病時(shí)間呈現(xiàn)出一定的分布規(guī)律，對(duì)其進(jìn)行深入研究有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和干預(yù)該并發(fā)癥。多數(shù)研究將術(shù)后不同時(shí)間段劃分為術(shù)后即刻、1-3天、3-7天等，以此來(lái)觀察吞咽障礙的發(fā)生情況。術(shù)后即刻，即患者剛剛完成手術(shù)且氣管插管尚未拔除或拔除后不久的階段，是吞咽障礙的一個(gè)高發(fā)時(shí)期。在這個(gè)階段，手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者身體的影響最為直接，手術(shù)過(guò)程中的牽拉、壓迫等操作可能對(duì)吞咽相關(guān)的神經(jīng)和肌肉造成損傷，導(dǎo)致吞咽功能異常。同時(shí)，氣管插管對(duì)咽喉部的刺激和壓迫，使咽喉部黏膜水腫、炎癥反應(yīng)明顯，也極大地增加了吞咽障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究對(duì)200例心臟術(shù)后患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)術(shù)后即刻發(fā)生吞咽障礙的患者有25例，占比12.5%。這些患者往往在嘗試吞咽唾液或少量清水時(shí)，就表現(xiàn)出明顯的吞咽困難、嗆咳等癥狀。在術(shù)后1-3天，吞咽障礙的發(fā)生情況依然較為顯著。雖然手術(shù)創(chuàng)傷的急性期有所緩解，但患者身體仍處于應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)的炎癥反應(yīng)和代謝紊亂尚未完全恢復(fù)。此時(shí)，患者可能因傷口疼痛、身體虛弱等原因，影響吞咽動(dòng)作的協(xié)調(diào)性和力量。此外，術(shù)后使用的一些藥物，如鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛藥等，也可能對(duì)吞咽反射產(chǎn)生抑制作用。據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)，在這一時(shí)間段內(nèi)，吞咽障礙的發(fā)生率約為15%-20%。例如，一項(xiàng)針對(duì)150例心臟術(shù)后患者的研究顯示，在術(shù)后1-3天發(fā)生吞咽障礙的患者有27例，發(fā)生率為18%。這些患者在進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)食物時(shí)，容易出現(xiàn)食物殘留、吞咽延遲等問(wèn)題。術(shù)后3-7天，隨著患者身體的逐漸恢復(fù)，吞咽障礙的發(fā)生率相對(duì)下降，但仍不容忽視。在這個(gè)階段，患者開(kāi)始逐漸增加進(jìn)食量和活動(dòng)量，對(duì)吞咽功能的要求也相應(yīng)提高。然而，部分患者由于吞咽相關(guān)肌肉的力量和協(xié)調(diào)性恢復(fù)較慢，或者存在心理因素的影響，如對(duì)進(jìn)食的恐懼等，依然可能出現(xiàn)吞咽障礙。有研究表明，在術(shù)后3-7天，吞咽障礙的發(fā)生率約為8%-12%。如某研究對(duì)180例心臟術(shù)后患者進(jìn)行跟蹤觀察，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后3-7天出現(xiàn)吞咽障礙的患者有16例，發(fā)生率為8.9%。這些患者在進(jìn)食過(guò)程中，可能會(huì)出現(xiàn)吞咽費(fèi)力、咳嗽等癥狀，影響營(yíng)養(yǎng)攝入和康復(fù)進(jìn)程。不同時(shí)間段吞咽障礙的發(fā)生特點(diǎn)和機(jī)制存在差異。術(shù)后即刻主要與手術(shù)創(chuàng)傷和氣管插管的直接影響有關(guān)；術(shù)后1-3天與身體應(yīng)激狀態(tài)、藥物作用以及傷口疼痛等多種因素相關(guān)；術(shù)后3-7天則更多地與吞咽功能的恢復(fù)情況以及心理因素相關(guān)。了解這些發(fā)病時(shí)間分布特點(diǎn)和差異，能夠幫助醫(yī)護(hù)人員在不同階段有針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能評(píng)估和干預(yù)，提高治療效果。3.3對(duì)患者健康的影響3.3.1營(yíng)養(yǎng)攝入與營(yíng)養(yǎng)不良心臟術(shù)后患者發(fā)生獲得性吞咽障礙，對(duì)其營(yíng)養(yǎng)攝入和營(yíng)養(yǎng)狀況產(chǎn)生顯著影響，極易引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良。吞咽障礙使得患者在進(jìn)食過(guò)程中面臨諸多困難，嚴(yán)重阻礙了食物的正常攝取。在吞咽過(guò)程中，食物需要經(jīng)過(guò)口腔、咽喉、食管等多個(gè)部位，協(xié)調(diào)配合才能順利進(jìn)入胃部。當(dāng)患者出現(xiàn)吞咽障礙時(shí)，這些部位的肌肉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，吞咽反射異常，導(dǎo)致食物無(wú)法順利通過(guò)，出現(xiàn)吞咽延遲、嗆咳、食物殘留等問(wèn)題。例如，在口腔準(zhǔn)備期，患者可能無(wú)法正常咀嚼和攪拌食物，使得食物不能形成易于吞咽的食團(tuán)。在口腔期，舌頭無(wú)法將食團(tuán)有效推送至咽部，或者在推送過(guò)程中出現(xiàn)食物反流。在咽期，會(huì)厭軟骨不能及時(shí)關(guān)閉聲門，導(dǎo)致食物誤入氣管，引發(fā)嗆咳。這些問(wèn)題不僅影響了患者的進(jìn)食體驗(yàn)，更重要的是，使得患者難以攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。由于吞咽困難，患者往往會(huì)減少進(jìn)食量，或者選擇一些易于吞咽但營(yíng)養(yǎng)成分相對(duì)單一的食物，這必然導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入不足。長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)攝入不足會(huì)引發(fā)一系列營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的身體健康和康復(fù)進(jìn)程。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致患者體重下降，身體脂肪和肌肉量減少，出現(xiàn)消瘦、乏力等癥狀。蛋白質(zhì)攝入不足會(huì)影響身體的修復(fù)和免疫功能，使患者傷口愈合緩慢，免疫力下降，容易受到感染。維生素和礦物質(zhì)缺乏會(huì)導(dǎo)致各種生理功能紊亂，如維生素C缺乏會(huì)影響膠原蛋白的合成，導(dǎo)致傷口愈合不良；鈣缺乏會(huì)影響骨骼健康，增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率顯著高于無(wú)吞咽障礙患者，可達(dá)30%-60%。一項(xiàng)針對(duì)100例心臟術(shù)后吞咽障礙患者的研究發(fā)現(xiàn)，其中有45例患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，表現(xiàn)為體重減輕、血清白蛋白水平降低、血紅蛋白下降等。營(yíng)養(yǎng)不良又會(huì)進(jìn)一步削弱患者的身體機(jī)能，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)效果和生活質(zhì)量。3.3.2吸入性肺炎等并發(fā)癥吞咽障礙是導(dǎo)致心臟術(shù)后患者發(fā)生吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素，其引發(fā)并發(fā)癥的機(jī)制較為復(fù)雜。當(dāng)患者存在吞咽障礙時(shí)，吞咽過(guò)程中食物或唾液不能正常進(jìn)入食管，而是誤入氣管和肺部，這是引發(fā)吸入性肺炎的主要原因。在正常吞咽過(guò)程中，會(huì)厭軟骨像一個(gè)“蓋子”，在吞咽時(shí)迅速關(guān)閉聲門，防止食物進(jìn)入氣管。然而，吞咽障礙患者的會(huì)厭軟骨運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，無(wú)法及時(shí)有效地關(guān)閉聲門，使得食物或唾液有機(jī)會(huì)進(jìn)入呼吸道。例如，患者在吞咽時(shí)，由于吞咽反射延遲，食物已經(jīng)到達(dá)咽部，但會(huì)厭軟骨還未及時(shí)關(guān)閉，食物就會(huì)直接進(jìn)入氣管?；蛘咴谕萄蔬^(guò)程中，患者突然咳嗽或呼吸，導(dǎo)致會(huì)厭軟骨打開(kāi)，食物反流進(jìn)入氣管。一旦食物或唾液進(jìn)入氣管，就會(huì)刺激呼吸道，引發(fā)咳嗽反射。如果進(jìn)入氣管的異物不能及時(shí)咳出，就會(huì)在肺部積聚，滋生細(xì)菌，引發(fā)肺部感染，即吸入性肺炎。吸入性肺炎對(duì)患者的健康危害極大，不僅會(huì)加重患者的病情，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)＜盎颊呱??；颊甙l(fā)生吸入性肺炎后，會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀。肺部感染會(huì)導(dǎo)致肺功能受損，影響氧氣的攝取和二氧化碳的排出，加重心臟負(fù)擔(dān)，對(duì)于心臟術(shù)后患者來(lái)說(shuō)，這無(wú)疑是雪上加霜。有研究表明，心臟術(shù)后吞咽障礙患者吸入性肺炎的發(fā)生率可高達(dá)20%-40%。在一項(xiàng)對(duì)80例心臟術(shù)后吞咽障礙患者的隨訪研究中，發(fā)現(xiàn)有28例患者發(fā)生了吸入性肺炎，發(fā)生率為35%。這些患者的住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，平均住院天數(shù)比未發(fā)生吸入性肺炎的患者多了10-15天。而且，吸入性肺炎的治療相對(duì)復(fù)雜，需要使用抗生素進(jìn)行抗感染治療，同時(shí)還需要進(jìn)行呼吸支持等綜合治療措施，這大大增加了醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于一些病情嚴(yán)重的患者，吸入性肺炎可能會(huì)導(dǎo)致呼吸衰竭、感染性休克等并發(fā)癥，危及生命。除了吸入性肺炎，吞咽障礙還可能引發(fā)其他并發(fā)癥，如窒息。當(dāng)大量食物或唾液誤入氣管，堵塞氣道，患者無(wú)法進(jìn)行有效的呼吸，就會(huì)導(dǎo)致窒息，這是一種極其危險(xiǎn)的情況，需要立即進(jìn)行急救處理。3.3.3住院時(shí)間與醫(yī)療費(fèi)用心臟術(shù)后患者發(fā)生獲得性吞咽障礙，對(duì)其住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生顯著影響。由于吞咽障礙導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)攝入不足、容易發(fā)生吸入性肺炎等并發(fā)癥，這些問(wèn)題都需要進(jìn)一步的治療和護(hù)理，從而不可避免地延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)使患者身體虛弱，免疫力下降，影響傷口愈合和身體恢復(fù)，醫(yī)生需要對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，如通過(guò)鼻飼或靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。這不僅增加了治療的復(fù)雜性，也需要更多的時(shí)間來(lái)觀察患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和身體恢復(fù)情況。吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，需要使用抗生素進(jìn)行抗感染治療，密切監(jiān)測(cè)患者的呼吸功能和病情變化，必要時(shí)還需要進(jìn)行呼吸支持治療，如吸氧、機(jī)械通氣等。這些治療措施都需要一定的時(shí)間來(lái)實(shí)施和觀察效果，從而導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)。有研究表明，心臟術(shù)后吞咽障礙患者的平均住院時(shí)間比無(wú)吞咽障礙患者延長(zhǎng)了5-10天。在某醫(yī)院對(duì)150例心臟術(shù)后患者的調(diào)查中，吞咽障礙患者的平均住院時(shí)間為18天，而無(wú)吞咽障礙患者的平均住院時(shí)間為12天。住院時(shí)間的延長(zhǎng)，直接導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的大幅增加。除了治療吞咽障礙本身所需的費(fèi)用，如吞咽功能訓(xùn)練、藥物治療等，還包括因并發(fā)癥治療產(chǎn)生的費(fèi)用，如抗生素、呼吸支持設(shè)備的使用費(fèi)用等。在營(yíng)養(yǎng)支持方面，鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)的費(fèi)用相對(duì)較高，且需要持續(xù)進(jìn)行一段時(shí)間?？垢腥局委熤?，根據(jù)感染的嚴(yán)重程度和病原體的不同，使用的抗生素種類和劑量也不同，費(fèi)用差異較大。呼吸支持治療，如機(jī)械通氣，不僅設(shè)備昂貴，而且需要專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作和監(jiān)護(hù)，費(fèi)用也相當(dāng)可觀。此外，住院時(shí)間的延長(zhǎng)還會(huì)增加患者的護(hù)理費(fèi)用、床位費(fèi)用等其他醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，心臟術(shù)后吞咽障礙患者的醫(yī)療費(fèi)用比無(wú)吞咽障礙患者增加了30%-50%。在一項(xiàng)對(duì)100例心臟術(shù)后患者的經(jīng)濟(jì)分析中，吞咽障礙患者的平均醫(yī)療費(fèi)用為8萬(wàn)元，而無(wú)吞咽障礙患者的平均醫(yī)療費(fèi)用為5萬(wàn)元。吞咽障礙對(duì)患者住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用的影響，不僅給患者家庭帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也增加了社會(huì)醫(yī)療資源的消耗。四、心臟術(shù)后患者獲得性吞咽障礙危險(xiǎn)因素分析4.1患者自身因素4.1.1年齡年齡是影響心臟術(shù)后患者獲得性吞咽障礙發(fā)生的重要因素之一，隨著年齡的增長(zhǎng)，吞咽障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。眾多研究表明，老年人是吞咽障礙的高發(fā)人群。Almeida等學(xué)者的研究明確指出，年齡＞80歲是成人心血管疾病患者口咽吞咽困難的預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素。在心臟手術(shù)患者中，這一趨勢(shì)同樣明顯。一項(xiàng)納入了6527例患者的Meta分析結(jié)果顯示，年齡為心臟術(shù)后患者發(fā)生獲得性吞咽障礙的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。從生理機(jī)制角度來(lái)看，隨著年齡的增長(zhǎng)，人體腦部神經(jīng)、口咽、食管等部位的結(jié)構(gòu)及功能會(huì)發(fā)生退行性改變，這些改變會(huì)直接影響吞咽功能的啟動(dòng)和協(xié)調(diào)。在腦部神經(jīng)方面，神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量減少，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，導(dǎo)致吞咽反射的敏感度降低，反射弧的完整性受到影響。例如，老年人在吞咽時(shí)，可能需要更強(qiáng)的刺激才能觸發(fā)吞咽反射，且反射的延遲可能導(dǎo)致食物在口腔或咽部停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)?？谘什考∪獾奈s和力量減弱也是老年人吞咽功能下降的重要原因?？谘什康募∪馊缟嗉?、咽肌等，在吞咽過(guò)程中起著關(guān)鍵作用，它們的收縮和舒張協(xié)調(diào)完成吞咽動(dòng)作。隨著年齡的增長(zhǎng)，這些肌肉的纖維數(shù)量減少，肌肉的彈性和力量下降，使得吞咽時(shí)的力量不足，食物難以順利通過(guò)口咽部進(jìn)入食管。老年人的食管蠕動(dòng)功能也會(huì)減弱，食管下括約肌的張力降低，導(dǎo)致食物在食管內(nèi)的傳輸速度減慢，容易出現(xiàn)食物反流和滯留。對(duì)于心臟手術(shù)患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)本身及氣管插管等應(yīng)激性創(chuàng)傷因素會(huì)進(jìn)一步加重老年患者吞咽功能的損害，增加吞咽障礙的發(fā)生可能性。心臟手術(shù)是一種大型手術(shù)，對(duì)患者身體的創(chuàng)傷較大，術(shù)后身體處于應(yīng)激狀態(tài)，會(huì)影響神經(jīng)、肌肉等系統(tǒng)的正常功能。氣管插管作為心臟手術(shù)中的常見(jiàn)操作，長(zhǎng)時(shí)間的插管會(huì)對(duì)咽喉部黏膜造成損傷，引起局部炎癥、水腫，壓迫喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)，影響神經(jīng)傳導(dǎo)，導(dǎo)致吞咽肌肉功能失調(diào)。而老年患者由于身體機(jī)能較差，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷和氣管插管的耐受性較低，恢復(fù)能力也較弱，因此更容易出現(xiàn)吞咽障礙。4.1.2基礎(chǔ)疾病慢性肺部疾病、慢性腎臟疾病、腦血管疾病等基礎(chǔ)疾病與心臟術(shù)后患者獲得性吞咽障礙的發(fā)生密切相關(guān)，這些基礎(chǔ)疾病會(huì)顯著增加吞咽障礙的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，慢性肺部疾病是心臟術(shù)后患者發(fā)生獲得性吞咽障礙的危險(xiǎn)因素之一。慢性肺部疾病如慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、支氣管哮喘等，會(huì)導(dǎo)致患者長(zhǎng)期處于缺氧和二氧化碳潴留狀態(tài)，影響神經(jīng)肌肉的正常功能。在COPD患者中，由于氣道阻塞，肺通氣和換氣功能障礙，身體長(zhǎng)期缺氧，會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞代謝異常，神經(jīng)傳導(dǎo)功能受損。這種神經(jīng)功能的損害會(huì)影響吞咽反射的調(diào)節(jié)，使吞咽動(dòng)作的協(xié)調(diào)性下降。慢性肺部疾病患者常伴有咳嗽、咳痰等癥狀，頻繁的咳嗽會(huì)增加咽喉部的壓力，損傷咽喉部黏膜，影響吞咽功能。而且，為了治療慢性肺部疾病，患者可能長(zhǎng)期使用一些藥物，如支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素等，這些藥物的副作用也可能對(duì)吞咽功能產(chǎn)生影響。慢性腎臟疾病同樣會(huì)增加心臟術(shù)后吞咽障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。慢性腎臟疾病患者由于腎功能受損，體內(nèi)毒素蓄積，會(huì)導(dǎo)致代謝紊亂和電解質(zhì)失衡。高鉀血癥、低鈣血癥等電解質(zhì)紊亂會(huì)影響神經(jīng)肌肉的興奮性和傳導(dǎo)性，使吞咽相關(guān)的肌肉收縮和舒張功能異常。慢性腎臟疾病患者常伴有貧血，貧血會(huì)導(dǎo)致組織器官缺氧，影響神經(jīng)肌肉的正常代謝和功能，進(jìn)一步加重吞咽功能障礙。慢性腎臟疾病患者還可能出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，身體的營(yíng)養(yǎng)狀況不佳會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮，吞咽肌肉的力量減弱，從而增加吞咽障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。腦血管疾病也是心臟術(shù)后患者發(fā)生獲得性吞咽障礙的重要危險(xiǎn)因素。腦血管疾病如腦卒中、腦梗死等，會(huì)直接損傷腦部控制吞咽的神經(jīng)中樞或神經(jīng)傳導(dǎo)通路。腦卒中患者由于腦部血管破裂或堵塞，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧，損傷了吞咽中樞，使得吞咽反射異常，吞咽肌肉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)?；颊呖赡軙?huì)出現(xiàn)吞咽延遲、嗆咳、食物殘留等癥狀。而且，腦血管疾病患者往往伴有肢體運(yùn)動(dòng)障礙和認(rèn)知功能障礙，這些并發(fā)癥會(huì)進(jìn)一步影響患者的吞咽功能。肢體運(yùn)動(dòng)障礙使得患者在進(jìn)食時(shí)難以保持正確的體位，增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。認(rèn)知功能障礙會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)吞咽動(dòng)作的理解和執(zhí)行能力下降，不能配合正常的吞咽過(guò)程。4.1.3身體機(jī)能狀態(tài)術(shù)前身體機(jī)能狀態(tài)，包括肌肉力量、營(yíng)養(yǎng)狀況等，對(duì)心臟術(shù)后吞咽障礙的發(fā)生有著重要影響。肌肉力量是保證正常吞咽功能的關(guān)鍵因素之一，吞咽過(guò)程涉及到口腔、咽喉、食管等部位眾多肌肉的協(xié)同收縮和舒張。強(qiáng)大的肌肉力量能夠確保食物順利通過(guò)各個(gè)吞咽階段，進(jìn)入胃部。如果術(shù)前患者的肌肉力量不足，尤其是吞咽相關(guān)肌肉力量薄弱，那么在心臟術(shù)后，由于手術(shù)創(chuàng)傷和身體應(yīng)激等因素的影響，肌肉力量會(huì)進(jìn)一步下降，從而增加吞咽障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在營(yíng)養(yǎng)狀況方面，良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是維持身體正常生理功能的基礎(chǔ)。心臟手術(shù)是一種創(chuàng)傷較大的手術(shù)，術(shù)后患者身體需要消耗大量的能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)來(lái)進(jìn)行修復(fù)和恢復(fù)。如果術(shù)前患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，如蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)成分?jǐn)z入不足，會(huì)導(dǎo)致身體免疫力下降，組織修復(fù)能力減弱，肌肉萎縮。營(yíng)養(yǎng)不良還會(huì)影響神經(jīng)功能，使吞咽反射的敏感度降低，吞咽肌肉的協(xié)調(diào)性變差。有研究表明，術(shù)前血清白蛋白水平較低的心臟手術(shù)患者，術(shù)后發(fā)生吞咽障礙的概率明顯高于白蛋白水平正常的患者。血清白蛋白是反映人體營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)之一，白蛋白水平低意味著患者可能存在蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，這會(huì)對(duì)吞咽功能產(chǎn)生負(fù)面影響。4.2手術(shù)相關(guān)因素4.2.1體外循環(huán)時(shí)間與主動(dòng)脈阻斷時(shí)間體外循環(huán)時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間是心臟術(shù)后患者獲得性吞咽障礙的重要危險(xiǎn)因素，多項(xiàng)研究已證實(shí)了這一觀點(diǎn)。余金甜等人的Meta分析結(jié)果明確顯示，體外循環(huán)時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為心臟術(shù)后患者獲得性吞咽障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這一結(jié)論背后有著復(fù)雜的生理病理機(jī)制。體外循環(huán)是心臟手術(shù)中常用的技術(shù)，它通過(guò)人工心肺機(jī)來(lái)維持患者的血液循環(huán)和氣體交換，使心臟在相對(duì)靜止的狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)操作。然而，體外循環(huán)過(guò)程會(huì)對(duì)身體多個(gè)器官的結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生損害。在神經(jīng)系統(tǒng)方面，體外循環(huán)可能導(dǎo)致腦部血流動(dòng)力學(xué)改變，引起腦灌注不足或微栓塞，進(jìn)而損傷腦部神經(jīng)細(xì)胞。腦部神經(jīng)細(xì)胞的損傷會(huì)影響吞咽中樞的功能，導(dǎo)致吞咽反射異常，使患者出現(xiàn)吞咽障礙。例如，在體外循環(huán)過(guò)程中，血液與人工材料表面接觸，會(huì)激活凝血系統(tǒng)和炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生微血栓，這些微血栓隨著血流進(jìn)入腦部，可能堵塞腦部微小血管，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧，影響吞咽中樞的正常功能。體外循環(huán)還會(huì)對(duì)身體的代謝和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定產(chǎn)生影響。它會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，釋放大量炎癥介質(zhì)，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等。這些炎癥介質(zhì)會(huì)影響神經(jīng)肌肉的正常功能，使吞咽相關(guān)肌肉的收縮和舒張不協(xié)調(diào)。同時(shí)，體外循環(huán)過(guò)程中的血液稀釋、電解質(zhì)紊亂等問(wèn)題，也會(huì)對(duì)神經(jīng)肌肉的興奮性和傳導(dǎo)性產(chǎn)生不良影響，進(jìn)一步加重吞咽功能障礙。主動(dòng)脈阻斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)同樣會(huì)對(duì)身體造成嚴(yán)重影響。主動(dòng)脈是人體最重要的動(dòng)脈之一，負(fù)責(zé)將心臟泵出的血液輸送到全身各個(gè)器官。在心臟手術(shù)中，阻斷主動(dòng)脈是為了便于進(jìn)行心臟內(nèi)部的操作，但長(zhǎng)時(shí)間的阻斷會(huì)導(dǎo)致全身器官缺血、缺氧。當(dāng)主動(dòng)脈阻斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)，心臟、大腦、胃腸道等重要器官的組織細(xì)胞會(huì)受到損傷，功能下降。在吞咽相關(guān)的器官和神經(jīng)方面，缺血、缺氧會(huì)導(dǎo)致口咽部肌肉和食管肌肉的收縮力減弱，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，影響吞咽動(dòng)作的完成。例如，口咽部肌肉缺血、缺氧后，肌肉的能量代謝受到影響，ATP生成減少，導(dǎo)致肌肉收縮無(wú)力，食物在口咽部的推送困難。神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢則會(huì)使吞咽反射延遲，增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。4.2.2氣管插管時(shí)間氣管插管時(shí)間延長(zhǎng)是心臟術(shù)后患者發(fā)生獲得性吞咽障礙的重要危險(xiǎn)因素，這一結(jié)論在眾多研究中得到了充分證實(shí)。研究顯示，機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)是心臟外科術(shù)后患者拔管后吞咽障礙發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，氣管插管時(shí)間每增加12h，患者發(fā)生吞咽困難的概率增加2倍。氣管插管時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致吞咽功能受損的機(jī)制較為復(fù)雜。長(zhǎng)期插管會(huì)使聲門區(qū)解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。氣管插管會(huì)占據(jù)聲門區(qū)的空間，對(duì)聲門周圍的組織產(chǎn)生壓迫，導(dǎo)致局部組織水腫、炎癥反應(yīng)。聲門區(qū)的正常解剖結(jié)構(gòu)對(duì)于吞咽時(shí)的氣道保護(hù)至關(guān)重要，聲門區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的改變會(huì)影響會(huì)厭軟骨的正常運(yùn)動(dòng)，使其在吞咽時(shí)不能及時(shí)有效地關(guān)閉聲門，導(dǎo)致食物或唾液誤入氣管，引發(fā)嗆咳和吞咽障礙。例如，長(zhǎng)時(shí)間的氣管插管可能會(huì)使會(huì)厭軟骨的彈性下降，在吞咽時(shí)無(wú)法迅速覆蓋聲門，增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。黏膜炎癥反應(yīng)也是導(dǎo)致吞咽障礙的重要原因。氣管插管會(huì)直接刺激咽喉部黏膜，引起局部的炎癥反應(yīng)。炎癥會(huì)導(dǎo)致黏膜充血、水腫，分泌增加，影響吞咽時(shí)的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能。黏膜的炎癥還會(huì)刺激神經(jīng)末梢，引起疼痛，使患者在吞咽時(shí)產(chǎn)生不適感，進(jìn)一步影響吞咽動(dòng)作的協(xié)調(diào)性。長(zhǎng)期的炎癥反應(yīng)還可能導(dǎo)致黏膜纖維化，使咽喉部的柔韌性和彈性降低，影響吞咽功能的恢復(fù)。氣管插管還可能導(dǎo)致吞咽相關(guān)肌肉的失用性萎縮。長(zhǎng)時(shí)間的插管使患者吞咽活動(dòng)減少，吞咽相關(guān)肌肉得不到有效的鍛煉，導(dǎo)致肌肉力量減弱，萎縮?？谘什康募∪馊缟嗉?、咽肌等，在吞咽過(guò)程中起著關(guān)鍵作用，它們的萎縮會(huì)使吞咽時(shí)的力量不足，食物難以順利通過(guò)口咽部進(jìn)入食管。4.2.3術(shù)中使用食管超聲心動(dòng)圖術(shù)中使用食管超聲心動(dòng)圖與心臟術(shù)后患者獲得性吞咽障礙之間存在密切關(guān)聯(lián)，研究表明，食管超聲心動(dòng)圖探針在食管內(nèi)停留時(shí)間是術(shù)后吞咽困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在食管超聲心動(dòng)圖使用過(guò)程中，探針與食管黏膜界面壓力過(guò)大或停留過(guò)長(zhǎng)是導(dǎo)致吞咽障礙的重要因素之一。食管超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)，需要將探針經(jīng)口腔插入食管，以獲取心臟的超聲圖像。在操作過(guò)程中，如果探針的位置不當(dāng)或固定不牢，可能會(huì)對(duì)食管黏膜產(chǎn)生較大的壓力。長(zhǎng)時(shí)間的壓力作用會(huì)導(dǎo)致食管黏膜缺血、缺氧，損傷黏膜組織。食管黏膜是食管的重要組成部分，對(duì)于食物的順利通過(guò)和吞咽反射的正常啟動(dòng)起著關(guān)鍵作用。當(dāng)食管黏膜受損時(shí)，會(huì)影響食管的正常蠕動(dòng)和感覺(jué)功能，導(dǎo)致吞咽困難。例如，黏膜受損后，食管的敏感性降低，患者可能無(wú)法準(zhǔn)確感知食物的位置和狀態(tài)，影響吞咽動(dòng)作的協(xié)調(diào)性。體外循環(huán)過(guò)程中黏膜血液供應(yīng)受損也與吞咽障礙的發(fā)生有關(guān)。在心臟手術(shù)中，體外循環(huán)會(huì)改變身體的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，影響食管黏膜的血液供應(yīng)。當(dāng)食管黏膜血液供應(yīng)不足時(shí)，組織的營(yíng)養(yǎng)和氧氣供應(yīng)受限，會(huì)導(dǎo)致黏膜細(xì)胞代謝異常，功能受損。這種情況下，食管黏膜的修復(fù)能力下降，容易受到損傷，進(jìn)一步加重吞咽障礙。探針尖端運(yùn)動(dòng)和壓電晶體振動(dòng)產(chǎn)生的熱損傷也是導(dǎo)致吞咽困難的原因之一。食管超聲心動(dòng)圖探針在工作時(shí)，尖端會(huì)產(chǎn)生一定的運(yùn)動(dòng)，壓電晶體也會(huì)振動(dòng)產(chǎn)生熱量。如果這些運(yùn)動(dòng)和熱量不能得到有效控制，可能會(huì)對(duì)食管黏膜造成熱損傷。熱損傷會(huì)使食管黏膜出現(xiàn)紅腫、潰瘍等病變，影響食管的正常功能，導(dǎo)致吞咽障礙。4.3術(shù)后治療與護(hù)理因素4.3.1留置胃管時(shí)間留置胃管時(shí)間是心臟術(shù)后患者發(fā)生獲得性吞咽障礙的危險(xiǎn)因素之一。長(zhǎng)時(shí)間留置胃管會(huì)對(duì)患者的咽喉部和食管功能產(chǎn)生負(fù)面影響，增加吞咽障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，長(zhǎng)期留置胃管可能造成患者咽喉部骨骼肌出現(xiàn)失用性肌萎縮。在正常情況下，吞咽過(guò)程中咽喉部的骨骼肌會(huì)進(jìn)行協(xié)調(diào)的收縮和舒張運(yùn)動(dòng)。然而，當(dāng)患者長(zhǎng)期留置胃管時(shí)，吞咽活動(dòng)相對(duì)減少，咽喉部骨骼肌得不到有效的鍛煉，導(dǎo)致肌肉力量逐漸減弱，出現(xiàn)萎縮。這種失用性肌萎縮會(huì)使咽喉部肌肉在吞咽時(shí)的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性和力量下降，影響食物的順利通過(guò)，從而引發(fā)吞咽障礙。例如，舌肌是參與吞咽的重要肌肉之一，長(zhǎng)期留置胃管可能導(dǎo)致舌肌萎縮，使舌頭在口腔內(nèi)攪拌食物和推送食團(tuán)的能力減弱，出現(xiàn)吞咽延遲、食物殘留等問(wèn)題。管腔長(zhǎng)期刺激也是導(dǎo)致吞咽障礙的重要原因。胃管在食管內(nèi)長(zhǎng)期存在，會(huì)對(duì)食管下段括約肌產(chǎn)生刺激，使其處于關(guān)閉狀態(tài)。食管下段括約肌的正常功能是在吞咽時(shí)松弛，允許食物進(jìn)入胃部，吞咽結(jié)束后收縮，防止胃內(nèi)容物反流。當(dāng)食管下段括約肌因長(zhǎng)期受到胃管刺激而關(guān)閉異常時(shí)，會(huì)增加患者反流誤吸的可能性。反流的胃內(nèi)容物進(jìn)入食管和咽喉部，不僅會(huì)刺激局部黏膜，引起炎癥反應(yīng)，還可能導(dǎo)致誤吸，引發(fā)吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，進(jìn)一步加重吞咽障礙。而且，胃管對(duì)食管黏膜的長(zhǎng)期壓迫和摩擦，還可能導(dǎo)致食管黏膜損傷、炎癥和潰瘍形成，影響食管的正常蠕動(dòng)和感覺(jué)功能，從而影響吞咽功能。4.3.2藥物使用某些藥物的使用與心臟術(shù)后患者獲得性吞咽障礙的發(fā)生密切相關(guān)，這些藥物主要包括鎮(zhèn)靜劑、肌肉松弛劑等。鎮(zhèn)靜劑在心臟術(shù)后的應(yīng)用較為常見(jiàn)，其作用是減輕患者的焦慮和緊張情緒，幫助患者在術(shù)后保持安靜，促進(jìn)身體恢復(fù)。然而，鎮(zhèn)靜劑在發(fā)揮作用的同時(shí)，也會(huì)對(duì)吞咽功能產(chǎn)生負(fù)面影響。鎮(zhèn)靜劑會(huì)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能，使吞咽反射的敏感度降低。在正常情況下，當(dāng)食物或唾液刺激咽部時(shí)，會(huì)觸發(fā)吞咽反射，使咽喉部和食管的肌肉協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，完成吞咽動(dòng)作。但使用鎮(zhèn)靜劑后，患者的吞咽反射變得遲鈍，對(duì)食物或唾液的刺激反應(yīng)減弱，導(dǎo)致吞咽延遲，增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。例如，一些患者在使用鎮(zhèn)靜劑后，可能會(huì)在吞咽時(shí)出現(xiàn)短暫的停頓，食物或唾液在咽部停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，容易誤入氣管。肌肉松弛劑同樣會(huì)對(duì)吞咽功能造成不良影響。肌肉松弛劑常用于心臟手術(shù)中，以幫助肌肉放松，便于手術(shù)操作。但術(shù)后持續(xù)使用或使用不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致吞咽相關(guān)肌肉的松弛過(guò)度。吞咽過(guò)程需要口腔、咽喉、食管等部位的肌肉協(xié)同收縮和舒張，肌肉松弛劑會(huì)破壞這種協(xié)調(diào)性，使肌肉力量減弱，無(wú)法有效地完成吞咽動(dòng)作。例如，咽喉部的肌肉在吞咽時(shí)需要有力地收縮，將食物推送進(jìn)入食管。如果使用肌肉松弛劑后，咽喉部肌肉松弛，力量不足，食物就難以順利通過(guò)咽喉部，出現(xiàn)吞咽困難。而且，肌肉松弛劑還可能影響食管的蠕動(dòng)功能，使食管不能有效地將食物推送至胃部，導(dǎo)致食物在食管內(nèi)滯留，進(jìn)一步加重吞咽障礙。4.3.3康復(fù)護(hù)理措施的及時(shí)性與有效性術(shù)后康復(fù)護(hù)理措施的及時(shí)性與有效性對(duì)心臟術(shù)后患者獲得性吞咽障礙的發(fā)生和恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用。吞咽訓(xùn)練作為康復(fù)護(hù)理的重要內(nèi)容，其開(kāi)始時(shí)間對(duì)吞咽障礙的恢復(fù)有著顯著影響。研究表明，早期進(jìn)行吞咽訓(xùn)練能夠有效降低吞咽障礙的發(fā)生率，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。在心臟術(shù)后，患者的身體處于應(yīng)激狀態(tài)，吞咽相關(guān)的神經(jīng)和肌肉功能受到一定程度的損傷。如果能在術(shù)后早期，即患者生命體征平穩(wěn)后，盡快開(kāi)始吞咽訓(xùn)練，能夠刺激吞咽相關(guān)神經(jīng)和肌肉，促進(jìn)其功能的恢復(fù)。早期訓(xùn)練可以防止吞咽肌肉因長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)而出現(xiàn)萎縮，保持肌肉的力量和協(xié)調(diào)性。例如，在術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始進(jìn)行簡(jiǎn)單的吞咽訓(xùn)練，如指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽唾液的練習(xí)，能夠幫助患者喚醒吞咽反射，增強(qiáng)咽喉部肌肉的力量。吞咽訓(xùn)練的方法也直接影響著訓(xùn)練效果。目前常用的吞咽訓(xùn)練方法包括基礎(chǔ)訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練?；A(chǔ)訓(xùn)練主要是針對(duì)吞咽相關(guān)肌肉進(jìn)行的功能鍛煉，如口腔操、舌肌訓(xùn)練、咽喉部肌肉訓(xùn)練等?？谇徊倏梢藻憻捒诖?、頰部肌肉的力量和協(xié)調(diào)性，包括鼓腮、吹口哨、抿唇等動(dòng)作。舌肌訓(xùn)練通過(guò)讓患者進(jìn)行伸舌、縮舌、卷舌等動(dòng)作，增強(qiáng)舌肌的力量和靈活性。咽喉部肌肉訓(xùn)練則可以通過(guò)空吞咽、屏氣-發(fā)聲運(yùn)動(dòng)等方式，提高咽喉部肌肉的收縮能力。攝食訓(xùn)練則是在基礎(chǔ)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的吞咽功能狀況，選擇合適的食物質(zhì)地和進(jìn)食方法。對(duì)于吞咽功能較差的患者，應(yīng)先從糊狀食物開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)、軟食，最后恢復(fù)正常飲食。在進(jìn)食過(guò)程中，要指導(dǎo)患者采取正確的體位，如半臥位或坐位，頭稍前傾，以減少誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。而且，進(jìn)食速度要緩慢，避免一次進(jìn)食過(guò)多。如果吞咽訓(xùn)練方法不當(dāng)，如訓(xùn)練強(qiáng)度過(guò)大或過(guò)小，訓(xùn)練內(nèi)容不適合患者的吞咽功能狀況，都可能影響訓(xùn)練效果，導(dǎo)致吞咽障礙無(wú)法得到有效改善。五、案例分析5.1案例選取與基本資料介紹為了更深入地了解心臟術(shù)后患者獲得性吞咽障礙的發(fā)生情況及其影響因素，本研究選取了具有代表性的心臟術(shù)后發(fā)生吞咽障礙和未發(fā)生吞咽障礙的患者案例。這些案例涵蓋了不同年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)類型等特征，以便全面展示該并發(fā)癥在不同患者群體中的表現(xiàn)和差異。案例一：患者A，男性，68歲基本病情：患者A有高血壓病史10年，長(zhǎng)期口服降壓藥物控制血壓，但血壓控制不穩(wěn)定。近半年來(lái)，患者出現(xiàn)勞力性心絞痛，發(fā)作頻率逐漸增加，休息或含服硝酸甘油后可緩解。入院后行冠狀動(dòng)脈造影檢查，顯示左冠狀動(dòng)脈前降支近端狹窄90%，右冠狀動(dòng)脈中段狹窄70%，診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定型心絞痛。手術(shù)情況：在全身麻醉和體外循環(huán)下，患者接受了冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。手術(shù)過(guò)程順利，獲取左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈和大隱靜脈作為橋血管，分別與左冠狀動(dòng)脈前降支和右冠狀動(dòng)脈進(jìn)行吻合。體外循環(huán)時(shí)間為150分鐘，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為100分鐘。術(shù)后患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），氣管插管時(shí)間為48小時(shí)。吞咽障礙發(fā)生情況：術(shù)后第2天，患者嘗試經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，出現(xiàn)吞咽困難、嗆咳，無(wú)法順利咽下食物。洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定為4級(jí)，確診為吞咽障礙。隨后，患者接受了吞咽功能評(píng)估和康復(fù)訓(xùn)練。案例二：患者B，女性，52歲基本病情：患者B患有風(fēng)濕性心臟病20年，主要表現(xiàn)為二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全。近年來(lái)，患者出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，活動(dòng)耐力明顯下降，伴有心悸、乏力等癥狀。入院后心臟超聲檢查顯示二尖瓣重度狹窄，瓣口面積0.8平方厘米，左心房明顯擴(kuò)大。診斷為風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，心功能Ⅲ級(jí)。手術(shù)情況：在全身麻醉和體外循環(huán)下，患者接受了二尖瓣置換術(shù)。手術(shù)采用機(jī)械瓣進(jìn)行置換，手術(shù)過(guò)程順利。體外循環(huán)時(shí)間為180分鐘，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為120分鐘。術(shù)后患者轉(zhuǎn)入ICU，氣管插管時(shí)間為72小時(shí)。吞咽障礙發(fā)生情況：術(shù)后第3天，患者拔除氣管插管后，出現(xiàn)吞咽延遲、食物殘留口腔等癥狀。吞咽造影檢查顯示吞咽功能異常，診斷為吞咽障礙。給予患者鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持，并進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練。案例三：患者C，男性，35歲基本病情：患者C自幼發(fā)現(xiàn)先天性心臟病，房間隔缺損。由于缺損較小，患者無(wú)明顯癥狀，未進(jìn)行特殊治療。近年來(lái)，患者體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)房間隔缺損有增大趨勢(shì)，且出現(xiàn)活動(dòng)后心悸、氣短等癥狀。入院后心臟超聲檢查顯示房間隔缺損直徑2.5厘米，診斷為先天性心臟病，房間隔缺損。手術(shù)情況：在全身麻醉和體外循環(huán)下，患者接受了房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)使用滌綸補(bǔ)片修補(bǔ)房間隔缺損，手術(shù)過(guò)程順利。體外循環(huán)時(shí)間為120分鐘，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為80分鐘。術(shù)后患者轉(zhuǎn)入ICU，氣管插管時(shí)間為24小時(shí)。吞咽障礙發(fā)生情況：術(shù)后患者恢復(fù)良好，未出現(xiàn)吞咽障礙相關(guān)癥狀。術(shù)后第1天，患者即可正常經(jīng)口進(jìn)食，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定為1級(jí)，吞咽功能正常。5.2案例中危險(xiǎn)因素分析與討論在上述案例中，年齡因素對(duì)吞咽障礙的發(fā)生有著顯著影響?；颊逜為68歲的老年人，其發(fā)生吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于年輕患者。隨著年齡的增長(zhǎng)，人體腦部神經(jīng)、口咽、食管等部位的結(jié)構(gòu)和功能會(huì)發(fā)生退行性改變。腦部神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量減少，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，導(dǎo)致吞咽反射的敏感度降低，反射弧的完整性受到影響?？谘什考∪馕s，力量減弱，使得吞咽時(shí)的力量不足，食物難以順利通過(guò)口咽部進(jìn)入食管。食管蠕動(dòng)功能減弱，食管下括約肌的張力降低，導(dǎo)致食物在食管內(nèi)的傳輸速度減慢，容易出現(xiàn)食物反流和滯留。對(duì)于心臟手術(shù)患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)本身及氣管插管等應(yīng)激性創(chuàng)傷因素會(huì)進(jìn)一步加重老年患者吞咽功能的損害，增加吞咽障礙的發(fā)生可能性?；A(chǔ)疾病也是影響吞咽障礙發(fā)生的重要因素?；颊逜有高血壓病史10年，血壓控制不穩(wěn)定。高血壓會(huì)導(dǎo)致血管壁增厚、變硬，影響腦部和心臟的血液供應(yīng)。長(zhǎng)期的高血壓還可能導(dǎo)致腦部微小血管病變，增加腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。腦血管疾病如腦卒中、腦梗死等，會(huì)直接損傷腦部控制吞咽的神經(jīng)中樞或神經(jīng)傳導(dǎo)通路。腦卒中患者由于腦部血管破裂或堵塞，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧，損傷了吞咽中樞，使得吞咽反射異常，吞咽肌肉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)?；颊呖赡軙?huì)出現(xiàn)吞咽延遲、嗆咳、食物殘留等癥狀。而且，高血壓還會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)，影響心臟功能，使得心臟手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增加，術(shù)后恢復(fù)也更加困難，從而間接增加了吞咽障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)相關(guān)因素在吞咽障礙的發(fā)生中起著關(guān)鍵作用?；颊逜的體外循環(huán)時(shí)間為150分鐘，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為100分鐘，均處于較長(zhǎng)時(shí)間范圍。體外循環(huán)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致腦部血流動(dòng)力學(xué)改變，引起腦灌注不足或微栓塞，進(jìn)而損傷腦部神經(jīng)細(xì)胞。腦部神經(jīng)細(xì)胞的損傷會(huì)影響吞咽中樞的功能，導(dǎo)致吞咽反射異常，使患者出現(xiàn)吞咽障礙。主動(dòng)脈阻斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致全身器官缺血、缺氧，口咽部肌肉和食管肌肉的收縮力減弱，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，影響吞咽動(dòng)作的完成?？谘什考∪馊毖⑷毖鹾?，肌肉的能量代謝受到影響，ATP生成減少，導(dǎo)致肌肉收縮無(wú)力，食物在口咽部的推送困難。神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢則會(huì)使吞咽反射延遲，增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。氣管插管時(shí)間也是不可忽視的因素?；颊逜的氣管插管時(shí)間為48小時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間的氣管插管會(huì)對(duì)咽喉部黏膜造成損傷，引起局部炎癥、水腫，壓迫喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)，影響神經(jīng)傳導(dǎo)，導(dǎo)致吞咽肌肉功能失調(diào)。長(zhǎng)期插管會(huì)使聲門區(qū)解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。氣管插管會(huì)占據(jù)聲門區(qū)的空間，對(duì)聲門周圍的組織產(chǎn)生壓迫，導(dǎo)致局部組織水腫、炎癥反應(yīng)。聲門區(qū)的正常解剖結(jié)構(gòu)對(duì)于吞咽時(shí)的氣道保護(hù)至關(guān)重要，聲門區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的改變會(huì)影響會(huì)厭軟骨的正常運(yùn)動(dòng)，使其在吞咽時(shí)不能及時(shí)有效地關(guān)閉聲門，導(dǎo)致食物或唾液誤入氣管，引發(fā)嗆咳和吞咽障礙。黏膜炎癥反應(yīng)也是導(dǎo)致吞咽障礙的重要原因。氣管插管會(huì)直接刺激咽喉部黏膜，引起局部的炎癥反應(yīng)。炎癥會(huì)導(dǎo)致黏膜充血、水腫，分泌增加，影響吞咽時(shí)的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能?；颊連的情況也體現(xiàn)了多種危險(xiǎn)因素的作用。患者B患有風(fēng)濕性心臟病20年，長(zhǎng)期的心臟瓣膜病變導(dǎo)致心臟功能受損，心功能Ⅲ級(jí)。心功能不全使得心臟的泵血功能下降，全身組織器官供血不足，包括吞咽相關(guān)的神經(jīng)和肌肉。神經(jīng)和肌肉供血不足會(huì)影響其正常功能，導(dǎo)致吞咽反射異常和肌肉力量減弱?；颊連的體外循環(huán)時(shí)間為180分鐘，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為120分鐘，氣管插管時(shí)間為72小時(shí)，均明顯長(zhǎng)于患者C。這些手術(shù)相關(guān)因素的延長(zhǎng)，進(jìn)一步加重了對(duì)身體的損傷，增加了吞咽障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)時(shí)間的體外循環(huán)和主動(dòng)脈阻斷導(dǎo)致器官缺血、缺氧的程度更嚴(yán)重，氣管插管對(duì)咽喉部的損傷也更明顯。相比之下，患者C年齡為35歲，較為年輕，身體機(jī)能相對(duì)較好。且無(wú)明顯基礎(chǔ)疾病，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)如體外循環(huán)時(shí)間為120分鐘，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為80分鐘，氣管插管時(shí)間為24小時(shí)，均相對(duì)較短。這些因素使得患者C術(shù)后未發(fā)生吞咽障礙。年輕患者的身體恢復(fù)能力較強(qiáng)，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性較好。較短的手術(shù)相關(guān)時(shí)間減少了對(duì)身體的損傷，降低了吞咽障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。5.3從案例看吞咽障礙對(duì)患者康復(fù)的影響吞咽障礙對(duì)心臟術(shù)后患者的康復(fù)進(jìn)程產(chǎn)生了多方面的顯著影響，通過(guò)對(duì)比案例中患者發(fā)生吞咽障礙前后在營(yíng)養(yǎng)狀況改善、并發(fā)癥發(fā)生、住院時(shí)間等方面的變化，能夠更直觀地了解其危害。在營(yíng)養(yǎng)狀況方面，患者A和患者B在發(fā)生吞咽障礙前，身體能夠正常攝取營(yíng)養(yǎng)，維持基本的生理需求。然而，發(fā)生吞咽障礙后，患者A在術(shù)后第2天嘗試經(jīng)口進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)吞咽困難、嗆咳，無(wú)法順利咽下食物?；颊連在術(shù)后第3天拔除氣管插管后，出現(xiàn)吞咽延遲、食物殘留口腔等癥狀。這些問(wèn)題導(dǎo)致他們難以攝入足夠的食物和營(yíng)養(yǎng)素，營(yíng)養(yǎng)狀況迅速惡化。由于吞咽困難，患者A和患者B不得不減少進(jìn)食量，或者選擇一些易于吞咽但營(yíng)養(yǎng)成分相對(duì)單一的食物，這使得他們的身體無(wú)法獲得足夠的蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)攝入不足導(dǎo)致患者A和患者B體重下降，身體虛弱，免疫力降低，進(jìn)一步影響了傷口愈合和身體恢復(fù)。例如，患者A在發(fā)生吞咽障礙后的一周內(nèi)，體重下降了3公斤，血清白蛋白水平從術(shù)前的40g/L降至30g/L?；颊連也出現(xiàn)了類似的情況，體重下降了2.5公斤，血紅蛋白水平從術(shù)前的120g/L降至100g/L。在并發(fā)癥發(fā)生方面，吞咽障礙大大增加了患者發(fā)生吸入性肺炎等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。患者A由于吞咽障礙，食物或唾液容易誤入氣管，在術(shù)后第5天出現(xiàn)了發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，胸部X線檢查顯示肺部感染，確診為吸入性肺炎。患者B也在術(shù)后第7天出現(xiàn)了類似的癥狀，被診斷為吸入性肺炎。吸入性肺炎的發(fā)生不僅加重了患者的病情，還延長(zhǎng)了治療時(shí)間和住院天數(shù)。患者A和患者B都需要使用抗生素進(jìn)行抗感染治療，同時(shí)還需要進(jìn)行呼吸支持等綜合治療措施。這不僅增加了患者的痛苦，也增加了醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療資源的消耗。而且，吸入性肺炎還可能導(dǎo)致其他嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，如呼吸衰竭、感染性休克等，危及患者生命。住院時(shí)間方面，患者A和患者B由于發(fā)生吞咽障礙及相關(guān)并發(fā)癥，住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)?；颊逜原本預(yù)計(jì)住院10-12天，但由于吞咽障礙和吸入性肺炎的發(fā)生，住院時(shí)間延長(zhǎng)至20天?；颊連原本預(yù)計(jì)住院12-14天，最終住院時(shí)間延長(zhǎng)至22天。住院時(shí)間的延長(zhǎng)不僅給患者帶來(lái)了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也影響了患者的生活和心理狀態(tài)。患者長(zhǎng)時(shí)間住院，無(wú)法正常工作和生活，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。而且，住院時(shí)間的延長(zhǎng)還可能增加患者發(fā)生其他醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步影響患者的康復(fù)。相比之下，患者C未發(fā)生吞咽障礙，術(shù)后恢復(fù)順利。術(shù)后第1天即可正常經(jīng)口進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)攝入充足，身體恢復(fù)良好，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。患者C的住院時(shí)間僅為7天，遠(yuǎn)遠(yuǎn)短于患者A和患者B。這充分說(shuō)明了吞咽障礙對(duì)心臟術(shù)后患者康復(fù)的不利影響，也凸顯了預(yù)防和及時(shí)治療吞咽障礙的重要性。六、結(jié)論與展望6.1研究結(jié)論總結(jié)本研究全面且深入地調(diào)查了國(guó)內(nèi)心臟外科術(shù)后患者獲得性吞咽障礙的發(fā)生現(xiàn)狀，并對(duì)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行了系統(tǒng)分析，取得了如下研究成果。心臟術(shù)后患者獲得性吞咽障礙的發(fā)生率處于較高水平，綜合多項(xiàng)研究數(shù)據(jù)，總體發(fā)病率約為13.3%（95%CI：10.1%-16.5%）。不同地區(qū)和手術(shù)類型的發(fā)病率存在差異，亞洲地區(qū)發(fā)病率相對(duì)較高，可達(dá)16.6%（95%CI：10.4%-22.8%），北美洲為10.0%（95%CI：6.1%-13.8%）。心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后吞咽障礙的發(fā)病率（15%-20%）高于冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者（10%-15%）。發(fā)病時(shí)間主要集中在術(shù)后即刻、1-3天和3-7天，各時(shí)間段吞咽障礙的發(fā)生機(jī)制和特點(diǎn)有所不同。吞咽障礙對(duì)患者健康產(chǎn)生了嚴(yán)重影響，不僅導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入不足，引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，其發(fā)生率可達(dá)30%-60%，還顯著增加了吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生率高達(dá)20%-40%，進(jìn)而延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，平均延長(zhǎng)5-10天，增加醫(yī)療費(fèi)用，費(fèi)用增加幅度可達(dá)30%-50%。在危險(xiǎn)因素方面，本研究發(fā)現(xiàn)患者自身因素、手術(shù)相關(guān)因素以及術(shù)后治療與護(hù)理因素均與心臟術(shù)后患者獲得性吞咽障礙的發(fā)生密切相關(guān)?；颊咦陨硪蛩刂校挲g＞80歲是成人心血管疾病患者口咽吞咽困難的重要預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素，隨著年齡增長(zhǎng)，腦部神經(jīng)、口咽、食管等部位的結(jié)構(gòu)和功能退行性改變，加上手術(shù)及氣管插管等應(yīng)激性創(chuàng)傷，老年患者吞咽障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。慢性肺部疾病、慢性腎臟疾病、腦血管疾病等基礎(chǔ)疾病會(huì)影響神經(jīng)肌肉功能、代謝平衡和神經(jīng)傳導(dǎo)通路，增加吞咽障礙發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前肌肉力量不足、營(yíng)養(yǎng)不良等身體機(jī)能狀態(tài)不佳，也會(huì)為術(shù)后吞咽障礙的發(fā)生埋下隱患。手術(shù)相關(guān)因素中，體外循環(huán)時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致腦部血流動(dòng)力學(xué)改變、器官缺血缺氧，損傷腦部神經(jīng)細(xì)胞和吞咽相關(guān)肌肉，影響吞咽功能。氣管插管時(shí)間每增加12h，患者發(fā)生吞咽困難的概率增加2倍，長(zhǎng)期插管會(huì)使聲門區(qū)解剖結(jié)構(gòu)改變、黏膜炎癥反應(yīng)，破壞正常吞咽功能。術(shù)中使用食管超聲心動(dòng)圖時(shí)，探針與食管黏膜界面壓力過(guò)大或停留過(guò)長(zhǎng)、體外循環(huán)過(guò)程中黏膜血液供應(yīng)受損以及探針尖端運(yùn)動(dòng)和壓電晶體振動(dòng)產(chǎn)生的熱損傷，均會(huì)導(dǎo)致吞咽困難。術(shù)后治療與護(hù)理因素中，留置胃管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)造成患者咽喉部骨骼肌失用性肌萎縮，增加反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)，是吞咽障礙的危險(xiǎn)因素之一。鎮(zhèn)靜劑、肌肉松弛劑等藥物的使用會(huì)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能、導(dǎo)致吞咽相關(guān)肌肉松弛過(guò)度，影響吞咽反射和肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性。術(shù)后康復(fù)護(hù)理措施的及時(shí)性與有效性對(duì)吞咽障礙的發(fā)生和恢復(fù)至關(guān)重要，早期進(jìn)行吞咽訓(xùn)練能夠有效降低吞咽障礙的發(fā)生率，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)，而吞咽訓(xùn)練方法不當(dāng)則會(huì)影響訓(xùn)練效果。6.2研究不足與展望本研究在探索心臟術(shù)后患者獲得性吞咽障礙的過(guò)程中，雖然取得了一定成果，但仍存在一些不足之處。在樣本量方面，本研究雖綜合了多項(xiàng)研究數(shù)據(jù)，但部分?jǐn)?shù)據(jù)來(lái)源于單中心研究，樣本量相對(duì)有限，這可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定的局限性，無(wú)法完全代表所有心臟術(shù)后患者的情況。在不同地區(qū)的研究中，由于各個(gè)地區(qū)納入的樣本數(shù)量不均衡，可能會(huì)對(duì)地區(qū)發(fā)病率差異的分析產(chǎn)生影響。對(duì)于一些特殊類型的心臟手術(shù)，如復(fù)雜先天性心臟病矯正術(shù)，相關(guān)研究的樣本量更少，使得對(duì)這類手術(shù)術(shù)后吞咽障礙發(fā)生率及危險(xiǎn)因素的分析不夠全面和準(zhǔn)確。在研究方法上，現(xiàn)有的研究多為回顧性研究，前瞻性研究相對(duì)較少。回顧性研究雖然能夠利用已有的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，但存在信息偏倚的風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。而且，各研究之間吞咽障礙的評(píng)估方法差異較大，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，這使得不同研究之間的結(jié)果難以直接比較，也不利于對(duì)吞咽障礙的發(fā)生機(jī)制和危險(xiǎn)因素進(jìn)行深入分析。未來(lái)的研究可以從多個(gè)方向展開(kāi)。在擴(kuò)大樣本量方面，應(yīng)開(kāi)展多中心、大樣本的研究，廣泛收集不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同類型心臟手術(shù)患者的數(shù)據(jù)，以提高研究結(jié)果的代表性和可靠性。這樣可以更準(zhǔn)確地了解心臟術(shù)后患者獲得性吞咽障礙的發(fā)生現(xiàn)狀