甲方（來訪者）：______________________通訊地址：______________________聯(lián)系郵箱：______________________乙方（心理咨詢機(jī)構(gòu)/執(zhí)業(yè)咨詢師）：______________________資質(zhì)證明編號：______________________（機(jī)構(gòu)填統(tǒng)一社會信用代碼，個人填執(zhí)業(yè)證書編號）通訊地址：______________________聯(lián)系郵箱：______________________雙方經(jīng)平等協(xié)商，就心理咨詢服務(wù)事宜達(dá)成如下約定，以保障服務(wù)規(guī)范開展，維護(hù)雙方合法權(quán)益：一、服務(wù)內(nèi)容與形式乙方為甲方提供個體心理咨詢服務(wù)，服務(wù)圍繞甲方的心理困惑、情緒調(diào)節(jié)、認(rèn)知優(yōu)化等需求展開。具體服務(wù)形式、頻率與時長如下：服務(wù)形式：□面對面咨詢□遠(yuǎn)程視頻咨詢（需雙方確認(rèn)適用）；服務(wù)頻率：每周____次/每兩周____次；單次時長：約____分鐘；服務(wù)周期：自____年____月____日起至____年____月____日止（或服務(wù)總次數(shù)為____次）。乙方將結(jié)合心理學(xué)專業(yè)方法（如認(rèn)知行為療法、精神分析取向等）制定個性化咨詢方案，每次咨詢前做好準(zhǔn)備，過程中保持專業(yè)態(tài)度，及時反饋進(jìn)展并調(diào)整方案（如需）。甲方應(yīng)配合完成必要的心理測評、作業(yè)練習(xí)等輔助工作（如適用）。二、服務(wù)費(fèi)用與支付1.服務(wù)費(fèi)用總計(jì)人民幣____元（大寫：____________________），包含咨詢服務(wù)費(fèi)、方案設(shè)計(jì)費(fèi)，不含第三方額外費(fèi)用（如測評工具版權(quán)費(fèi)、轉(zhuǎn)介費(fèi)等，如有需另行協(xié)商）。2.支付方式：首期費(fèi)用：甲方于首次咨詢前____日支付人民幣____元；后續(xù)費(fèi)用：按【每次咨詢后當(dāng)日/每____次咨詢完成后____日內(nèi)】支付，款項(xiàng)匯至乙方指定賬戶（賬戶信息：____________________）。3.退費(fèi)說明：若甲方因自身原因提前終止服務(wù)，已付費(fèi)用扣除已服務(wù)金額及合理成本后退還；若乙方原因無法繼續(xù)服務(wù)，全額退還未服務(wù)對應(yīng)費(fèi)用。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)權(quán)利：要求乙方提供與其資質(zhì)相符的專業(yè)服務(wù)；了解咨詢方案的目標(biāo)、方法及預(yù)期效果；對服務(wù)質(zhì)量提出異議并協(xié)商調(diào)整。義務(wù)：如實(shí)提供個人心理狀況、成長經(jīng)歷等信息，無故意隱瞞或虛假陳述；按約定及時支付費(fèi)用；遵守咨詢設(shè)置（如時間、地點(diǎn)、保密要求等），如需變更咨詢時間，提前____小時通知乙方（特殊情況除外）。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)權(quán)利：要求甲方如實(shí)提供咨詢所需信息，配合咨詢過程；按約定收取服務(wù)費(fèi)用；在甲方嚴(yán)重違反咨詢設(shè)置、威脅人身安全時，可暫停或終止服務(wù)（提前告知理由，緊急情況除外）。義務(wù)：遵守《中國心理學(xué)會臨床與咨詢心理學(xué)工作倫理守則》，嚴(yán)格保護(hù)甲方隱私；確保服務(wù)由具備資質(zhì)的咨詢師提供（機(jī)構(gòu)需明確咨詢師資質(zhì)）；發(fā)現(xiàn)甲方存在自傷、傷人風(fēng)險(xiǎn)或超出咨詢范圍的情況時，及時告知并提供合理建議（如轉(zhuǎn)介醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。四、保密條款乙方對咨詢中知悉的甲方個人信息、心理狀態(tài)、咨詢內(nèi)容等嚴(yán)格保密，未經(jīng)書面同意，不得向任何第三方披露（法律法規(guī)要求或本合同約定除外）。保密例外：1.甲方存在對自身或他人的即時安全風(fēng)險(xiǎn)，乙方為履行保護(hù)義務(wù)需向相關(guān)方披露必要信息；2.因法律程序要求（如法院傳票、公安調(diào)查），乙方需提供信息（盡量隱去可識別身份細(xì)節(jié)）；3.乙方為專業(yè)督導(dǎo)或?qū)W術(shù)研究使用案例時，需先匿名化處理（去除可識別信息），且相關(guān)人員需簽署保密協(xié)議。五、違約責(zé)任1.甲方未按約定支付費(fèi)用，每逾期一日按未付金額的____%支付違約金；逾期超____日，乙方有權(quán)暫停服務(wù)，直至費(fèi)用結(jié)清（暫停期不計(jì)入服務(wù)周期）。2.甲方故意提供虛假信息或嚴(yán)重違反咨詢設(shè)置（如多次無故遲到、干擾進(jìn)程），乙方書面通知后可終止服務(wù)，已收費(fèi)用不予退還，甲方還應(yīng)賠償乙方合理損失（如督導(dǎo)、時間成本）。3.乙方違反保密義務(wù)或未按專業(yè)規(guī)范服務(wù)，甲方有權(quán)要求停止違約、退還對應(yīng)費(fèi)用，并賠償精神或經(jīng)濟(jì)損失（以實(shí)際損失為準(zhǔn)）。4.因不可抗力（如自然災(zāi)害、政府強(qiáng)制）無法履約的，雙方及時通知并協(xié)商調(diào)整或解除合同，互不擔(dān)責(zé)。六、爭議解決雙方爭議先友好協(xié)商；協(xié)商不成，任何一方可向乙方住所地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟（或約定仲裁機(jī)構(gòu)，如“提交XX仲裁委員會仲裁”）。七、其他約定1.本合同自雙方簽字（或蓋章）生效，一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。2.未盡事宜，雙方可簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。3.服務(wù)終止情形：雙方協(xié)商一致；咨詢目標(biāo)達(dá)成（乙