醫(yī)院診斷書標(biāo)準(zhǔn)格式與范文總3.主訴與現(xiàn)病史主訴：患者就診的核心訴求，需用簡(jiǎn)潔語(yǔ)言概括主要癥狀、持續(xù)時(shí)間，如“間斷腹痛3天，加重1天”“發(fā)熱伴咳嗽2日”?，F(xiàn)病史：圍繞主訴展開，記錄癥狀發(fā)展過(guò)程、伴隨癥狀、診療經(jīng)過(guò)（如曾自行服藥、外院就診情況），需體現(xiàn)時(shí)間線與癥狀關(guān)聯(lián)性，避免主觀推斷（如“患者訴……”“查體發(fā)現(xiàn)……”）。示例（現(xiàn)病史）：患者3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈陣發(fā)性，無(wú)放射痛，伴惡心、未嘔吐，自行服用“胃藥”（具體不詳）后癥狀稍緩解。1天前腹痛加重，呈持續(xù)性鈍痛，伴反酸、噯氣，遂來(lái)我院就診。4.既往史與個(gè)人史（可選）若病情與既往疾病相關(guān)（如糖尿病患者并發(fā)感染），需簡(jiǎn)要記錄既往重大疾病、手術(shù)史、過(guò)敏史；個(gè)人史（如吸煙、飲酒史）僅在與現(xiàn)病相關(guān)時(shí)補(bǔ)充（如肺部疾病需記錄吸煙史）。示例：既往有“2型糖尿病”病史5年，規(guī)律服用“二甲雙胍”，血糖控制可；否認(rèn)藥物過(guò)敏史。5.體格檢查記錄與現(xiàn)病相關(guān)的陽(yáng)性體征及關(guān)鍵陰性體征，體現(xiàn)“視觸叩聽”或?qū)？茩z查結(jié)果，數(shù)據(jù)需準(zhǔn)確（如“體溫38.5℃，心率96次/分，律齊”“腹部平軟，上腹部壓痛（+），無(wú)反跳痛及肌緊張”）。注意：避免記錄與現(xiàn)病無(wú)關(guān)的冗余體征，突出針對(duì)性。6.輔助檢查列出與診斷相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)等檢查結(jié)果，需標(biāo)注檢查項(xiàng)目、時(shí)間、結(jié)果（如“____血常規(guī)：白細(xì)胞12.3×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%；腹部B超：膽囊壁毛糙，余未見明顯異?！保?。若檢查未完成或結(jié)果待回報(bào)，需注明“待查”或“結(jié)果未歸”。7.初步診斷/最終診斷診斷需遵循ICD編碼原則（國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)），按主次順序排列（主要診斷在前，并發(fā)癥、伴隨病在后），名稱規(guī)范（如“急性胃炎”“2型糖尿病糖尿病腎?。á笃冢保?。若為“初步診斷”，需標(biāo)注“？”或“待查”（如“腹痛原因待查：急性胰腺炎？”）；最終診斷需明確、肯定。8.診療建議針對(duì)診斷提出治療方案（如“禁食水、抑酸、補(bǔ)液對(duì)癥治療”）、隨訪要求（如“3天后復(fù)查血常規(guī)”）、休息建議（如“建議臥床休息1周”），需具體、可操作。9.醫(yī)師簽名與蓋章診斷書需由具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師手寫簽名（電子簽名需符合醫(yī)療系統(tǒng)規(guī)范），并加蓋醫(yī)師個(gè)人執(zhí)業(yè)章（或科室章），確保責(zé)任可追溯。10.醫(yī)院公章與日期文書末尾需加蓋醫(yī)院行政公章（或醫(yī)療專用章），標(biāo)注出具日期，日期需與就診、診斷時(shí)間邏輯一致，避免涂改。二、診斷書范文示例（門診場(chǎng)景）以下為一份符合規(guī)范的門診診斷書實(shí)例，需結(jié)合實(shí)際病情調(diào)整內(nèi)容：---醫(yī)療診斷證明書姓名：張XX性別：男年齡：32歲科室：呼吸內(nèi)科就診日期：2024年9月5日主訴：發(fā)熱、咳嗽伴咳痰3天，氣促1天。現(xiàn)病史：患者3天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.7℃，伴干咳，無(wú)痰。自行服用“布洛芬”退熱后體溫反復(fù)。1天前咳嗽加重，咳黃色黏痰，量約5-10ml/日，伴活動(dòng)后氣促，無(wú)胸痛、咯血，遂來(lái)我院就診。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病病史；否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。體格檢查：體溫38.2℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓120/80mmHg。雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及細(xì)濕啰音；心率92次/分，律齊，無(wú)雜音；腹軟，無(wú)壓痛。輔助檢查：2024-09-05血常規(guī)：白細(xì)胞13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88%；胸部CT（臨時(shí)報(bào)告）：右下肺斑片狀高密度影，考慮炎癥。初步診斷：社區(qū)獲得性肺炎（右下肺）診療建議：1.抗感染治療：莫西沙星片0.4gqd口服，療程7天；2.對(duì)癥治療：氨溴索口服液10mltid口服（化痰）；3.休息建議：建議臥床休息5天，避免勞累、受涼；4.隨訪：服藥3天后復(fù)查血常規(guī)，1周后復(fù)查胸部CT；若體溫持續(xù)＞38.5℃或氣促加重，及時(shí)復(fù)診。醫(yī)師簽名：李XX（手寫）醫(yī)師執(zhí)業(yè)章：□□□□□□醫(yī)院公章：XX市第一人民醫(yī)院（紅色公章）日期：2024年9月5日---三、診斷書撰寫與使用注意事項(xiàng)1.診斷準(zhǔn)確性與客觀性診斷需基于病史、體格檢查、輔助檢查的綜合判斷，避免“經(jīng)驗(yàn)性診斷”或“推測(cè)性診斷”（如無(wú)依據(jù)的“疑似XX病”需謹(jǐn)慎使用）。若為“待查”診斷，需明確下一步檢查方向（如“腹痛待查：建議完善腹部增強(qiáng)CT明確病因”）。2.信息完整性與規(guī)范性患者基本信息需與身份證、醫(yī)?？ㄒ恢?，避免錯(cuò)別字（如“姓名”“性別”等關(guān)鍵字段）。輔助檢查結(jié)果需標(biāo)注時(shí)間、項(xiàng)目、具體數(shù)值（如“2024-09-05血糖：6.8mmol/L”），避免模糊表述（如“血常規(guī)異?！保?.時(shí)效性與有效期診斷書需在就診后72小時(shí)內(nèi)出具（急診、重癥可縮短），長(zhǎng)期慢性病的診斷書需注明“病情穩(wěn)定，診斷長(zhǎng)期有效”（如高血壓、糖尿?。?。短期病假建議（如感冒、急性胃腸炎）的有效期通常為“自就診日起3-7天”，需與病情嚴(yán)重程度匹配。4.蓋章與簽名要求診斷書需同時(shí)具備醫(yī)師簽名（或電子簽名）、醫(yī)師執(zhí)業(yè)章、醫(yī)院公章，缺一不可（部分醫(yī)院要求科室章+醫(yī)院章）。手寫簽名需清晰可辨，避免代簽（代簽需注明“代簽人”及授權(quán)關(guān)系，僅限緊急情況）。5.隱私保護(hù)與信息安全四、常見問(wèn)題解答1.診斷書可以修改嗎？診斷書原則上不允許涂改，若需修正（如輔助檢查結(jié)果補(bǔ)充、診斷調(diào)整），需由原醫(yī)師重新出具，并注明“原診斷書作廢”，同時(shí)保留修改痕跡（如紅筆標(biāo)注“修改”+簽名+日期）。2.診斷書丟失后如何補(bǔ)辦？患者可攜帶身份證、就診卡至原就診科室，向醫(yī)師說(shuō)明情況后，經(jīng)核對(duì)病歷系統(tǒng)信息，可重新出具診斷書（需標(biāo)注“補(bǔ)辦”及原就診日期）。3.不同醫(yī)院的診斷書格式通用嗎？診斷書格式需符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，核心模塊（患者信息、診斷、建議、簽名蓋章）需一致，但部分醫(yī)院會(huì)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)增加內(nèi)容（如兒科診斷書含“生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估”）。跨醫(yī)院使用時(shí)，需確保信息完整、蓋章有效。4.診斷書可以作為病假證明嗎？診斷書的“診療建議”中明確標(biāo)注“建議休息X天”時(shí)，可作為病假證明使用，但需注意：病假時(shí)長(zhǎng)需與病情嚴(yán)重程度匹配（如感冒建議休息3天，骨折建議休息3個(gè)月）；部分單位要求診斷書需加蓋“病假專用章”，需提前咨詢醫(yī)院是否提供。5.電子診斷書與紙質(zhì)診斷書效力相同嗎？若電子診斷書包含醫(yī)師電子簽名、醫(yī)院電子公章（符合《電子簽名法》要求），與紙質(zhì)診斷書具有同等法律效力，可用于請(qǐng)假、理賠等場(chǎng)景。結(jié)語(yǔ)醫(yī)院診斷書的規(guī)范撰寫是