呼吸系統(tǒng)常見疾病診斷與模擬考試題一、呼吸系統(tǒng)疾病診斷概述呼吸系統(tǒng)疾病是臨床常見病、多發(fā)病，其診斷需結(jié)合病史采集（癥狀特點(diǎn)、誘因、既往史等）、體格檢查（肺部啰音、呼吸音變化等）、輔助檢查（影像學(xué)、肺功能、病原學(xué)檢測(cè)等）綜合判斷。準(zhǔn)確的診斷是制定合理治療方案的前提，而通過模擬考試鞏固診斷知識(shí)，可有效提升臨床思維與鑒別診斷能力。二、常見呼吸系統(tǒng)疾病及診斷要點(diǎn)（一）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）核心診斷線索：①慢性咳嗽、咳痰、進(jìn)行性加重的呼吸困難（活動(dòng)后明顯）；②肺功能檢查：吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV?/FVC＜0.7（持續(xù)氣流受限的金標(biāo)準(zhǔn)）；③胸部CT可見肺氣腫、肺大皰或支氣管壁增厚等征象（輔助排除其他疾?。?。鑒別要點(diǎn)：需與支氣管哮喘（哮喘多為發(fā)作性、可逆性氣流受限，COPD氣流受限呈進(jìn)行性、不完全可逆）、支氣管擴(kuò)張（反復(fù)膿痰、咯血，影像學(xué)見支氣管擴(kuò)張征象）等鑒別。（二）支氣管哮喘核心診斷線索：①反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣等有關(guān)，可自行緩解或經(jīng)治療緩解；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性（吸入沙丁胺醇后FEV?增加≥12%且絕對(duì)值≥200ml），或支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性（提示氣道高反應(yīng)性）；③晝夜PEF變異率≥20%（動(dòng)態(tài)肺功能監(jiān)測(cè)支持診斷）。鑒別要點(diǎn)：與心源性哮喘（多有心臟病史，咳粉紅色泡沫痰，雙肺濕啰音為主）、COPD（見上述）等鑒別。（三）社區(qū)獲得性肺炎（CAP）核心診斷線索：①急性起病，發(fā)熱、咳嗽、咳痰（可為膿性痰或血痰）、胸痛；②胸部X線/CT示肺部浸潤(rùn)性陰影（排除非感染性疾病如肺水腫、肺栓塞）；③外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（或降低，如重癥肺炎）、C反應(yīng)蛋白（CRP）升高；④病原學(xué)檢測(cè)（痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、肺炎支原體/衣原體核酸檢測(cè)等）明確病原體（輔助指導(dǎo)治療）。常見病原體：肺炎鏈球菌（青壯年、無基礎(chǔ)疾病者多見）、肺炎支原體（兒童、青少年多見）、流感嗜血桿菌（老年、有基礎(chǔ)疾病者多見）等。（四）肺結(jié)核核心診斷線索：①慢性低熱（午后明顯）、盜汗、乏力、消瘦、咳嗽、咳痰（可伴咯血）；②胸部X線/CT示上葉尖后段、下葉背段為主的浸潤(rùn)、空洞或結(jié)節(jié)影（典型部位）；③結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）強(qiáng)陽(yáng)性（輔助提示感染），痰抗酸桿菌涂片/培養(yǎng)陽(yáng)性（確診金標(biāo)準(zhǔn)）；④干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA）陽(yáng)性（輔助鑒別潛伏感染與活動(dòng)性結(jié)核）。鑒別要點(diǎn)：與肺炎（抗感染治療后吸收快，結(jié)核吸收慢且易留纖維化）、肺癌（多為孤立結(jié)節(jié)/腫塊，伴縱隔淋巴結(jié)腫大，病理活檢可鑒別）等鑒別。（五）原發(fā)性支氣管肺癌核心診斷線索：①無誘因的刺激性咳嗽、痰中帶血、胸痛、消瘦（尤其中老年、長(zhǎng)期吸煙者）；②胸部CT示肺內(nèi)結(jié)節(jié)/腫塊（可伴分葉、毛刺、胸膜牽拉等惡性征象），或縱隔淋巴結(jié)腫大；③病理活檢（經(jīng)皮肺穿刺、支氣管鏡活檢等）找到癌細(xì)胞（確診金標(biāo)準(zhǔn)）；④腫瘤標(biāo)志物（如CEA、NSE、CYFRA21-1等）升高（輔助提示，但非確診依據(jù)）。鑒別要點(diǎn)：與肺結(jié)核球（邊緣光整、內(nèi)有鈣化，周圍衛(wèi)星灶）、炎性假瘤（抗感染治療后縮?。┑辱b別。三、模擬考試題（一）選擇題（每題1分，共5題）1.患者男性，65歲，吸煙40年，反復(fù)咳嗽、咳痰10年，活動(dòng)后氣短3年。肺功能檢查：吸入沙丁胺醇后FEV?/FVC=0.65，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值60%。該患者最可能的診斷是：A.支氣管哮喘B.慢性阻塞性肺疾病C.支氣管擴(kuò)張D.肺炎2.青年女性，反復(fù)發(fā)作喘息2年，多在春季接觸花粉后發(fā)作，可自行緩解。肺功能檢查：FEV?占預(yù)計(jì)值85%，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)FEV?增加15%，絕對(duì)值250ml。該患者診斷主要依據(jù)是：A.癥狀特點(diǎn)B.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性C.過敏原接觸史D.家族哮喘史3.老年男性，高熱、咳嗽、咳膿性痰3天，胸部X線示右肺中葉大片狀致密影。最可能的病原體是：A.肺炎支原體B.肺炎鏈球菌C.金黃色葡萄球菌D.銅綠假單胞菌4.患者低熱、盜汗、咳嗽3個(gè)月，胸部CT示左肺上葉尖段空洞，痰抗酸桿菌涂片陽(yáng)性。首選治療方案是：A.莫西沙星抗感染B.異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇（HRZE）C.糖皮質(zhì)激素抗炎D.手術(shù)切除病灶5.中年男性，刺激性咳嗽2個(gè)月，痰中帶血，胸部CT示右肺上葉孤立結(jié)節(jié)（直徑2cm），邊緣毛刺狀。下一步最關(guān)鍵的檢查是：A.腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)B.支氣管鏡活檢C.胸部增強(qiáng)CTD.痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查（二）病例分析題（10分）病例摘要：患者女性，58歲，主訴“咳嗽、咳痰伴氣短2年，加重1周”入院。2年來反復(fù)咳嗽，咳白色黏痰，晨起明顯，活動(dòng)后氣短逐年加重，曾診斷“支氣管炎”，間斷服用“止咳藥”。1周前受涼后咳嗽加重，咳黃痰，氣短明顯，夜間不能平臥。既往高血壓病史10年，吸煙30年（已戒煙5年）。查體：T37.8℃，P102次/分，R24次/分，BP140/90mmHg，口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺下野可聞及細(xì)濕啰音及散在哮鳴音。血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，N85%，CRP65mg/L。胸部CT：雙肺透亮度增加，肺紋理增粗紊亂，雙下肺斑片狀滲出影。問題：1.該患者最可能的診斷是什么？（需列出主要診斷及合并癥）2.為明確診斷，還需完善哪些檢查？3.簡(jiǎn)述治療原則。四、參考答案及解析（一）選擇題答案及解析1.答案：B解析：患者老年男性，長(zhǎng)期吸煙史，慢性咳嗽咳痰+進(jìn)行性氣短，肺功能FEV?/FVC＜0.7（持續(xù)氣流受限），符合COPD診斷。哮喘多為發(fā)作性、可逆性氣流受限；支氣管擴(kuò)張以反復(fù)膿痰、咯血為特點(diǎn)；肺炎為急性起病，無慢性病史。2.答案：B解析：支氣管哮喘診斷的核心是可逆性氣流受限，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性（FEV?增加≥12%且絕對(duì)值≥200ml）是重要依據(jù)。癥狀、過敏原接觸史、家族史為輔助線索，但不能單獨(dú)確診。3.答案：B解析：老年患者CAP，無特殊危險(xiǎn)因素（如機(jī)械通氣、長(zhǎng)期住院），最常見病原體為肺炎鏈球菌。支原體肺炎多為干咳、低熱；金黃色葡萄球菌肺炎常伴膿血痰、高熱；銅綠假單胞菌肺炎多見于醫(yī)院獲得性肺炎或免疫低下者。4.答案：B解析：痰抗酸桿菌陽(yáng)性提示活動(dòng)性肺結(jié)核，初治肺結(jié)核首選HRZE四聯(lián)抗結(jié)核治療（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）。莫西沙星為抗感染藥，對(duì)結(jié)核無效；糖皮質(zhì)激素不用于結(jié)核初始治療；手術(shù)僅用于藥物治療無效的局限病灶。5.答案：B解析：肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)伴毛刺征，高度懷疑肺癌，病理活檢（支氣管鏡或經(jīng)皮肺穿刺）是確診金標(biāo)準(zhǔn)。腫瘤標(biāo)志物、增強(qiáng)CT為輔助檢查；痰脫落細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性率低，不如活檢準(zhǔn)確。（二）病例分析題答案及解析1.診斷：主要診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）（依據(jù)：慢性咳嗽咳痰+氣短病史，桶狀胸、過清音，肺功能符合COPD；此次受涼后癥狀加重，咳黃痰、發(fā)熱，血常規(guī)及CRP升高，CT示肺部滲出影，提示急性加重）。合并癥：社區(qū)獲得性肺炎（受涼后急性起病，咳黃痰、發(fā)熱，血常規(guī)及CRP升高，CT示雙下肺滲出影）；高血壓?。韧∈罚?。2.需完善的檢查：肺功能檢查（穩(wěn)定期可評(píng)估氣流受限程度，急性加重期病情穩(wěn)定后完善）；痰培養(yǎng)+藥敏（明確肺炎病原體，指導(dǎo)抗生素選擇）；動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄔu(píng)估缺氧、二氧化碳潴留情況，判斷呼吸衰竭類型）；心電圖、心臟超聲（評(píng)估高血壓對(duì)心臟的影響，排除心源性氣短）。3.治療原則：抗感染：根據(jù)經(jīng)驗(yàn)（如β-內(nèi)酰胺類+喹諾酮類）或痰培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素，覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等常見病原體；支氣管舒張劑：短效β?受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）+抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨）霧化吸入，緩解氣道痙攣；糖皮質(zhì)激素：口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素（如潑尼松、甲潑尼龍），減輕氣道炎癥，縮短急性加重病程；對(duì)癥支持：止咳祛痰（如氨溴索）、氧療（鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持SpO?≥90%）、控制血壓（如